支氣管哮喘51338 課件

1、支氣管哮喘2022/9/131GINA對(duì)支氣管哮喘的定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞參與的慢性氣道炎癥，在易感者中此種炎癥可引起反復(fù)的喘息、氣促、胸悶和/或咳嗽等病癥，多在夜間和/或凌晨發(fā)作，此類病癥常伴有廣泛而多變的通氣受限，但可部分地自然緩解或經(jīng)治療緩解，此種病癥還有氣道對(duì)多種刺激因子反響性增高。2022/9/132哮喘的標(biāo)準(zhǔn)化治療哮喘的流行病學(xué)哮喘的發(fā)病機(jī)制哮喘的診斷及咳嗽變異性哮喘哮喘治療指南-GINA哮喘治療常見問題吸入激素應(yīng)用原那么2022/9/133哮喘流行病學(xué)哮喘是興旺國家中開展最快 ,受累人群最多的醫(yī)療問題之一。其患病率和死亡率均一直上升歐美

2、國家 10左右 亞洲國家 5左右全世界哮喘患者超過一億伍千萬。我國哮喘發(fā)病率也有逐年增加的趨勢(shì) 2022/9/1345至34歲哮喘病人死亡率 (每100,000人) Beasley, et al. Lancet 1998; 9(351): 1406.2022/9/135Prevalence of asthma symptoms (%)prevalence of asthma symptoms(%)UKNew ZealandAustraliaRepublic of IrelandCanadaPeruCosta RicaBrazilUSAParaguayUruguayPanamaKuwaitSou

3、th AfricaMaltaFinlandLebanonKenyaGermanyFranceJapanThailandSwedenHong KongPhilippinesBelgiumAustriaIranArgentinaEstoniaNigeriaSpainChileSingaporeMalaysiaPortugalUzbekistanOmanItalyPakistanLatviaPolandAlgeriaSouth KoreaMoroccoMexicoEthiopiaIndiaTaiwanRussiaChinaGreeceGeorgiaRomaniaAlbaniaIndoesia0 51

4、0 15 20 25 30 35 40China世界兒童哮喘發(fā)病率2022/9/136全球哮喘起病年齡情況0102030405060708090100ABCDEFGHIJKLMN百分比A:0B:1C:2D:3E:4F:5G:6H:7I:8J:9K:10L:11M:12N:13起病年齡2022/9/137 哮喘是一種炎癥性疾病 氣道炎癥是所有類型的哮喘的共同病理根底 氣道炎癥存在于哮喘的所有時(shí)段 炎癥是病癥和氣道高反響性的根底 哮喘將通過抑制炎癥而得到控制哮喘的發(fā)病機(jī)制2022/9/138粘液分泌過多嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞 抗原Th2 細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出水腫形成中性粒細(xì)胞粘 液 栓巨噬細(xì)

5、胞/樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大 / 增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活哮喘的現(xiàn)代觀點(diǎn)Barnes PJ2022/9/139哮喘的本質(zhì)平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道2022/9/1310炎癥過程Barnes PJ粘液腺增生水腫平滑肌肥大及收縮中性粒細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞浸潤基底膜增后粘液栓上皮脫落2022/9/1311哮喘病人正常人氣道炎癥2022/9/1312Acute on chronic inflammation慢 性 炎 癥結(jié) 構(gòu) 改 變急性炎癥發(fā)作激素療效反響時(shí)間哮喘炎癥開展過程短效B2沖動(dòng)劑全身激素吸入型激素吸入激素

6、長效B2沖動(dòng)劑茶堿2022/9/13132022/9/13142022/9/1315哮喘的診斷肺功能檢查診斷哮喘哮喘評(píng)價(jià)氣流受阻導(dǎo)致的各種病癥2022/9/1316診斷哮喘病癥病癥發(fā)作性呼吸困難喘憋胸悶咳嗽反復(fù)發(fā)作夜間加重季節(jié)性和家族史2022/9/1317診斷哮喘 -肺功能直接評(píng)價(jià)氣流受限-支氣管舒張可逆試驗(yàn)-峰值流速變異率間接評(píng)價(jià)氣道高反響性-氣道激發(fā)試驗(yàn)-運(yùn)動(dòng)激發(fā)的氣道反響性(兒童)2022/9/1318氣流受限的評(píng)價(jià)FEV1FEV1重復(fù)性好，難掌握，取決于用力情況FEV1 1L ， 結(jié)果不可靠 FVC重復(fù)性好，難掌握，取決于用力情況FEV1/FVC 75% ( 20%， 診斷哮喘的標(biāo)準(zhǔn)

7、方法簡單價(jià)格相對(duì)廉價(jià)點(diǎn)擊放映2022/9/1320哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)間歇發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)2022/9/13212002年版GINA方案未用藥哮喘病人嚴(yán)重度分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)白天癥狀夜間癥狀肺功能一級(jí)間歇發(fā)作白天癥狀1次/周偶爾急性發(fā)作2次FEV1或PEF預(yù)計(jì)值的80PEF或FEV1變異率1次/周但2次/月FEV1或PEF預(yù)計(jì)值的80PEF或FEV1變異率2030三級(jí)中度持續(xù)每日有癥狀急性發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)和睡眠每日需用短效B2受體激動(dòng)劑1次/周FEV1或PEF為預(yù)計(jì)值的6080PEF或FEV1變異率30%四級(jí)重度持續(xù)每日有癥狀急性發(fā)作頻繁頻繁體力活動(dòng)受限FEV1或PEF為預(yù)計(jì)值的60PEF或F

8、EV1變異率302022/9/1322病程對(duì)布地奈德療效影響024681012 5ASTHMA DURATION (year)at start of inhaled BudesonideANNUAL CHANGE in% PREDICTED FEV1哮喘早期干預(yù)的重要性2022/9/1323哮喘嚴(yán)重度和醫(yī)藥費(fèi)用的關(guān)系24%30%33%10%3%2%8%20%30%40%極嚴(yán)重嚴(yán)重中度輕度極輕病人所占比例總費(fèi)用所占比例哮喘早期干預(yù)的重要性2022/9/1324哮喘成功治療應(yīng)該：控制病癥預(yù)防發(fā)作保持正常的肺功能防止不可逆的氣流受限維持正常的活動(dòng)水平(包括運(yùn)動(dòng))防止藥物副作用減少死亡率哮喘治療指南-

9、GINA2022/9/1325 哮喘管理方案- 6 局部教育評(píng)價(jià)和監(jiān)護(hù)哮喘防止誘因急性發(fā)作的治療方案規(guī)律隨訪建立個(gè)人診治方案2022/9/1326 一 級(jí) 二 級(jí) 三 級(jí) 四 級(jí) 降 級(jí) 治 療間 歇 發(fā) 作輕 度 持 續(xù) 中 度 持 續(xù)嚴(yán) 重 持 續(xù)適級(jí)開始治療哮喘控制至少 3個(gè)月降級(jí)治療 哮喘長期治療 - 分級(jí)方案2022/9/13272002年版GINA方案已用藥哮喘病人嚴(yán)重度分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)目前治療用藥級(jí)別間歇發(fā)作用藥輕度持續(xù)用藥中度持續(xù)用藥用藥后的臨床癥狀和肺功能實(shí)際嚴(yán)重程度分級(jí)一級(jí)間歇發(fā)作白天癥狀1次/周短暫加重夜間癥狀1次/周但2次/月但1次/周80FEV!60%預(yù)計(jì)值80PEF60

10、個(gè)人最佳值中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)四級(jí)重度持續(xù) 每日有癥狀癥狀持續(xù)加重夜間癥狀頻繁FEV160預(yù)計(jì)值PEF60個(gè)人最佳值重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)2022/9/1328哮喘的藥物治療速效吸入型2受體沖動(dòng)劑短效口服2受體沖動(dòng)劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長效2沖動(dòng)劑口服長效2沖動(dòng)劑白三烯調(diào)節(jié)劑甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多羅米鈉全身激素減量療法快速緩解用藥長期控制用藥GINA 20022022/9/1329哮喘用藥原那么支氣管擴(kuò)張劑-不逆轉(zhuǎn)氣道炎癥，氣道高反響性 僅用于緩解病癥抗炎藥物是目前最有效的哮喘控制藥物 糖皮質(zhì)激素是最強(qiáng)的抗炎藥 2022/9/1330吸入型糖皮質(zhì)激素

11、是最有效的抗炎治療手段治療前吸入普米克(1200g/天3月)氣道上皮2022/9/1331GINA階梯療法-快速緩解藥物 5歲以上兒童及成人四級(jí)：嚴(yán)重持續(xù)根據(jù)病癥按需吸入b2沖動(dòng)劑，或溴化異丙托品，或口服b2沖動(dòng)劑，不超過34次/天三級(jí)：中度持續(xù)根據(jù)病癥按需吸入b2沖動(dòng)劑，或溴化異丙托品，或口服b2沖動(dòng)劑，不超過34次/天二級(jí)：輕度持續(xù)根據(jù)病癥按需吸入b2沖動(dòng)劑，或溴化異丙托品，或口服b2沖動(dòng)劑，不超過34次/天一級(jí)：間歇發(fā)作根據(jù)病癥按需吸入b2沖動(dòng)劑，或溴化異丙托品，但不超過3次/周2022/9/1332GINA階梯療法-長期預(yù)防藥物 5歲以上兒童及成人一級(jí)：間歇發(fā)作：不需用藥二級(jí)：輕度持續(xù)

12、：每日用藥治療：吸入型糖皮質(zhì)激素200500微克色甘酸鈉或Nedocromil或緩釋茶堿，可以考慮用抗白三烯藥物，但它在治療中的地位還未完全確定。2022/9/1333GINA階梯療法-長期預(yù)防藥物 5歲以上兒童及成人三級(jí)：中度持續(xù)每日用藥治療：*吸入型皮質(zhì)激素=500微克或以上以及*長效支氣管擴(kuò)張劑：長效吸入型b2沖動(dòng)劑，緩釋茶堿長效b2沖動(dòng)劑片劑或糖漿在低中劑量的激素治療時(shí)加用長效吸入型b2沖動(dòng)劑比單純?cè)黾蛹に貏┝繒r(shí)效果更好。*考慮加用抗白三烯藥物，尤其對(duì)阿斯匹林敏感的病人以及對(duì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)支氣管痙攣的預(yù)防。2022/9/1334GINA階梯療法-長期預(yù)防藥物 5歲以上兒童及成人四級(jí)：嚴(yán)重持續(xù)

13、每日的藥物治療：*吸入型皮質(zhì)激素800-2000微克或以上以及*長效支氣管擴(kuò)張劑： 長效吸入型b2沖動(dòng)劑 緩釋茶堿 長效b2沖動(dòng)劑片劑或糖漿*長期服用皮質(zhì)激素片劑或糖漿2022/9/1335 預(yù)防藥使用原那么早期用藥 (START研究)長期用藥 阻斷氣道炎癥的開展 控制病癥 改善肺功能 降低氣道的反響性 聯(lián)合用藥(抗白三烯藥物、長效2沖動(dòng)劑)2022/9/1336 哮喘治療遇到的問題 局部病人仍然控制不滿意的原因 持續(xù)接觸過敏原 感染未控制 胃食道反流 鼻竇炎 藥物的使用選擇不當(dāng) (特別是吸入藥物)2022/9/1337 藥物使用及選擇不當(dāng) 吸入激素劑量缺乏醫(yī)生處方劑量偏小病人用藥時(shí)間不夠長病

14、人病情重，無法吸入足量藥物 吸入方法不正確 病人依從性差 藥物性質(zhì)和副作用的影響2022/9/1338吸入劑量缺乏解決方法適級(jí)治療,控制不滿意者升級(jí)通過宣教,解除醫(yī)生,患者對(duì)激素的恐懼教育病人長期用藥病情重時(shí)使用霧化吸入聯(lián)合用藥2022/9/1339吸入方法不正確解決方法 耐心培訓(xùn)患者正確使用吸入裝置 使用簡便易學(xué)的裝置(如都保) 使用霧化吸入點(diǎn)擊右圖放映2022/9/1340吸入糖皮質(zhì)激素的幾個(gè)臨床問題吸入糖皮質(zhì)激素的時(shí)機(jī)吸入糖皮質(zhì)激素的劑量吸入糖皮質(zhì)激素減量停藥問題吸入糖皮質(zhì)激素存在的缺陷2022/9/1341吸入糖皮質(zhì)激素是治療哮喘的第一線藥物發(fā)病率(病癥、急性發(fā)作)生活質(zhì)量死亡率防止氣

15、道功能下降2022/9/1342吸入糖皮質(zhì)激素的時(shí)機(jī)吸入糖皮質(zhì)激素作為輕度(持續(xù))、中度及重度哮喘的第一線治療已得到公認(rèn)。1997年美國國立衛(wèi)生研究院(NIH) 出版的哮喘防治指南中指出，凡需不定期吸入支氣管擴(kuò)張劑來控制病癥的所有病人均應(yīng)推薦常規(guī)使用包括吸入糖皮質(zhì)激素在內(nèi)的抗炎治療。2022/9/1343 吸入糖皮質(zhì)激素的劑量 中國哮喘診治指南 GINA方案 (1998年) (1998年) 輕度持續(xù) =500g/天 重度持續(xù) 600g/天 800-2000g/天2022/9/1344 吸入激素減量停藥問題臨床病癥改善肺功能恢復(fù)正?；蚪咏EF 變異率 15%痰 EOS 絕對(duì)計(jì)數(shù)明顯下降或正

16、常痰 ECP 濃度明顯下降或正常BALF 中炎癥細(xì)胞數(shù)明顯減少氣道反響性下降或正常氣道粘膜活檢炎癥明顯減輕或根本正常2022/9/1345 吸入糖皮質(zhì)激素的缺陷吸入糖皮質(zhì)激素是目前治療哮喘最有效的藥物。這些治療的目標(biāo)主要集中在疾病的最終階段氣道慢性炎癥上，與高血壓降壓、糖尿病降糖的對(duì)癥處理似無本質(zhì)差異。假設(shè)把應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑視為淺層次的對(duì)癥治療，吸入糖皮質(zhì)激素可認(rèn)為僅僅是深層次的對(duì)癥治療。哮喘治療的目標(biāo)應(yīng)趨于疾病發(fā)病的起始階段。2022/9/1346 吸入激素維持劑量問題?對(duì)于低劑量吸入糖皮質(zhì)激素曾經(jīng)有過誤解，即認(rèn)為只要能控制病癥應(yīng)盡可能用低劑量維持。已有報(bào)道吸入低劑量二丙酸倍氯米松(BDP)

17、 (336g/天)4周，病人病癥及通氣功能改善，但反映氣道炎癥的指標(biāo)無好轉(zhuǎn)。因此，過份強(qiáng)調(diào)低劑量吸入糖皮質(zhì)激素可能會(huì)減弱激素的抗炎作用而最終影響療效。2022/9/1347吸入皮質(zhì)激素的劑量與療效及平安性期望的效應(yīng)不希望出現(xiàn)的作用效應(yīng)劑量有效性 : 危險(xiǎn)性比例2022/9/1348經(jīng)正規(guī)治療仍未完全控制的哮喘增加吸入激素用量 - 依從性、平安性？維持原吸入激素用量，增加茶堿 - 平安性？維持原吸入激素用量，增加抗白三烯 -價(jià)格合理？維持原吸入激素用量，增加長效 b2 沖動(dòng)劑2022/9/1349治療防止或控制激發(fā)因素STEP 1: 間歇性發(fā)作防止或控制激發(fā)因素STEP 2: 輕度持續(xù)防止或控制激發(fā)因素S