中醫(yī)護(hù)理文書(shū)課件

1、中醫(yī)護(hù)理文書(shū)外四科 李煥護(hù)士全面減負(fù)把時(shí)間還給護(hù)士把護(hù)士還給病人 目前形勢(shì)1關(guān)系到醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟的成敗2直接反映醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平3醫(yī)療費(fèi)用藥品報(bào)銷(xiāo)的憑證護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的重要性 基本要求基本要求 護(hù)理文件是醫(yī)療文件的重要組成部分，是護(hù)士記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等的客觀資料，具有法律效力，應(yīng)嚴(yán)肅對(duì)待，妥善保管。基本要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范?；疽?23護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)文字要簡(jiǎn)明扼要，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱可使用外文。藥名一律用中文或英文書(shū)寫(xiě)，不能用代替性符號(hào)或縮寫(xiě)，一種藥名不能用中英文混寫(xiě)。護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)版

2、面整潔,總的要求是文字工整、字跡清晰（正楷）、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各項(xiàng)欄目應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)齊全，內(nèi)容完整。并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名。簽名要清晰、可辨，蓋章無(wú)效。基本 要求因搶救急危重癥，未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。基本要求基本要求56逐頁(yè)填全眉欄和頁(yè)碼，所有楣欄、頁(yè)碼、時(shí)間和簽名一律不得涂改?；?要求書(shū)寫(xiě)過(guò)程中如需要修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線橫行劃在需修改的原記錄上，以保證原記錄清晰可辨，就近寫(xiě)上修改后的記錄并簽名，不得采用涂改、刀刮、剪貼、涂黑等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。每頁(yè)修改達(dá)三處及以上者應(yīng)重抄。4未注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能

3、單獨(dú)簽名，書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄應(yīng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名，簽名格式為：注冊(cè)護(hù)士/未注冊(cè)護(hù)士（實(shí)習(xí)學(xué)生）。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接受的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件?；疽?9護(hù)理電子病歷及時(shí)打印并覆蓋簽字，打印內(nèi)容要求清晰可辨?；?要求 7度、量、衡單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，24小時(shí)雙位制記錄，記錄到分鐘。護(hù)理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數(shù)值，必須與醫(yī)療記錄相符，做到“誰(shuí)實(shí)施，誰(shuí)記錄;誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)”，確保護(hù)理記錄的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。哪些是必須記錄的內(nèi)容？1、使用護(hù)理治

4、療后，仍不能解除的癥狀2、各種疾病初期癥狀、征象及合并癥的先兆3、各器官功能出現(xiàn)障礙的癥狀與征象4、經(jīng)治療護(hù)理后，改善或惡化的癥狀與征象5、情緒特別不穩(wěn)定，中度焦慮不安，過(guò)度沮喪者6、意外時(shí)間的發(fā)生經(jīng)過(guò)，如墜床、自殺等。體溫單常見(jiàn)問(wèn)題1、與病人實(shí)際情況不相符。2、格式不規(guī)范。3、漏項(xiàng)：血壓、漏化T、P4、楣欄填寫(xiě)不齊全。5、二次手術(shù)與第一次術(shù)后日期重合時(shí)，二次手術(shù)當(dāng)天寫(xiě)-0，如果沒(méi)有重合就直接在次日寫(xiě)1。6、每周未在體溫單上顯示血壓。7、清潔灌腸未顯示1/E。8、出入量體溫單記錄不準(zhǔn)確。9、入院第一天記錄大便次數(shù)。10、轉(zhuǎn)科患者，由接收科室寫(xiě)轉(zhuǎn)入。醫(yī)囑單常見(jiàn)問(wèn)題1、執(zhí)行無(wú)效醫(yī)囑2、執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范