心血管系統(tǒng)疾病培訓(xùn)教學(xué)課件

1、心血管系統(tǒng)疾病Cardiovascular system disease 心血管系統(tǒng)你已經(jīng)學(xué)習(xí)！？ 從你開始的醫(yī)學(xué)課程重點掌握心臟：解剖 生理 病生我們一起復(fù)習(xí)心臟：解剖 生理 病生我們一起復(fù)習(xí)心臟：解剖 生理 病生我們一起復(fù)習(xí)心臟：解剖 生理 病生我們一起復(fù)習(xí)我們一起復(fù)習(xí)你即將開始學(xué)習(xí)的課程 心血管疾病診斷與治療心血管疾病診斷癥狀體征實驗室檢查輔助檢查1）呼吸困難2）胸痛3）心悸4）水腫5）發(fā)紺；心血管疾病診斷癥狀體征實驗室檢查輔助檢查望 診觸 診叩診聽診心血管疾病診斷癥狀體征實驗室檢查輔助檢查血 尿常規(guī),肝腎功能心血管危險因素：血脂 血糖 AMI:心肌損傷標(biāo)志物心力衰竭：BNP ;心血管疾

2、病診斷癥狀體征實驗室檢查輔助檢查非侵入性檢查 心電圖；心臟超聲；胸片；心臟CT 心臟 MRI；心臟核醫(yī)學(xué) 侵入性檢查 右心導(dǎo)管； 左心導(dǎo)管-冠脈造影； 心臟電生理檢查；腔內(nèi)成像技術(shù)； 心內(nèi)膜心肌活檢；心包穿刺心血管疾病診斷4. 輔助檢查心電圖心血管疾病診斷4. 輔助檢查動態(tài)心電圖心血管疾病診斷4. 輔助檢查超聲心動圖心血管疾病診斷4. 輔助檢查X-胸片心血管疾病診斷4. 輔助檢查心臟CT心血管疾病診斷4. 輔助檢查心臟MIR心血管疾病診斷4. 輔助檢查心臟核醫(yī)學(xué)心血管疾病診斷4. 輔助檢查右心導(dǎo)管檢查心血管疾病診斷4. 輔助檢查左心導(dǎo)管檢查心血管疾病診斷4. 輔助檢查冠脈造影檢查4. 輔助檢查

3、冠脈造影檢查心血管疾病診斷心血管疾病診斷4. 輔助檢查左心導(dǎo)管檢查4. 輔助檢查光學(xué)相干斷層掃描OCT檢查4. 輔助檢查光學(xué)相干斷層掃描OCT心血管疾病診斷4. 輔助檢查心肌心內(nèi)膜活檢心血管疾病診斷4. 輔助檢查心包穿刺心血管疾病治療藥物治療介入治療基因治療外科治療心血管疾病治療藥物治療介入治療基因治療外科治療埋藏式心臟起搏器植入術(shù)心血管疾病治療藥物治療介入治療基因治療外科治療心臟同步化治療心血管疾病治療藥物治療介入治療基因治療外科治療埋藏式心臟復(fù)律除顫器心血管疾病治療藥物治療介入治療基因治療外科治療射頻消融術(shù)心血管疾病重要！在臨床-內(nèi)科學(xué)是重點！？隨著人類文明的進(jìn)步 生活方式發(fā)生了巨大的變化

4、中國心血管病 2.9億2人/10成年人高血壓2.66億肺心病500萬腦卒中700萬風(fēng)心病250萬心肌梗死250萬先心病200萬心力衰竭400萬中國心血管病流行：危機(jī)與挑戰(zhàn) 觸目驚心！2012中國心血管病流行：危機(jī)與挑戰(zhàn) 全國每年死于心血管病 350萬人全國每死亡3個人中就有1人是心血管病心血管病死亡8 200人/天- 340人/小時占總死亡原因的 41%每10秒鐘心血管病死亡1人。居各種死因的 首位觸目驚心！2012心血管疾病是 第一殺手美國疾病預(yù)防與控制中心 CDC公布美國人口死因報告 心血管疾病治療水平和技術(shù)手段更新迅猛的學(xué)科不僅是，常見病 多發(fā)病更是，急危重癥疾病中的常見病驕傲的是，心血

5、管專業(yè)診斷技術(shù)高速發(fā)展的學(xué)科其實，作為心血管?？漆t(yī)生 我們站在醫(yī)學(xué)發(fā)展的前沿 因此，辛苦 更充實、滿足、驕傲 心血管疾病是 第一殺手 心力衰竭 心房顫動頑固堡壘： 21世紀(jì)心血管病領(lǐng)域重要公共衛(wèi)生難題高發(fā)病率高死亡率慢性進(jìn)行性發(fā)展高住院率心力衰竭：心力衰竭： 心血管疾病的最后大戰(zhàn)場是，心臟結(jié)構(gòu)性或功能性疾病致，心室充盈或射血能力受損一組復(fù)雜臨床綜合征Heart Failure心力衰竭心力衰竭：概念是，心臟結(jié)構(gòu)性或功能性疾病為， 臨床表現(xiàn)的一組復(fù)雜臨床綜合征 心室充盈和/或 射血功能受損不能滿足機(jī)體組織代謝需要以， 肺循環(huán)淤血和/或 體循環(huán)淤血器官、組織血液灌注不足呼吸困難活動受限體液潴留致，呼

6、吸困難，并感覺到肺里有水 “2001年7月，一個炎熱的夏天，我患了呼吸困難，我想這是因為天太熱，加上我老伴患腦血栓3年，要照顧他衣食起居，未介意。上周日的夜間，我突然憋醒，呼吸困難，但坐起約半小時緩解。以后，夜間每每發(fā)作。3小時前再發(fā)坐起沒見減輕，忙叫醒兒子并對他說，快把我送醫(yī)院。吸氧，靜脈點滴，我以為死定啦！張口喘氣，出冷汗，頻頻咳嗽，咳泡沫液，是粉色的。我不知道是怎么活過來的？！我為什么會這樣？！”后來我知道啦，這是，肺水腫，肺部充滿了水，這是，一個淹沒在水中的感覺.，可怕的瀕死感！如果我平臥位會咳嗽 憋醒！ 我有一張電動床，常常坐著或半坐著睡覺，若試著平躺著或睡著滑下平躺后，我常會醒來，

7、咳嗽不止，有時也氣喘吁吁。對我來說，平躺時咳嗽是一個嚴(yán)重的問題。我常常因睡覺的體位在早上4點鐘左右即中斷睡眠而醒來，我會經(jīng)常變換睡覺的位置再次入睡至7點起床 。以前，我喜歡8點鐘起床，近兩年再沒有過，以后也不會啦。“感覺疲憊， 做每件事都要付出很大的努力”這不是，普通的“累” 不是你想要去躺下并睡一覺的累這是，疲憊不堪的累，干點啥都很費力的累 是，稍事活動“我必須坐下”的累，“我不能再走了一 步”的累。其實，我并不想坐，尤其我有事情做時 是，在房間里做點事情，我就需要坐下休息5-10分鐘我“肝疼”我不想吃，吃點就漲 我是廚師，我喜歡吃、我會做.；1月前開始，我不想也不能吃啦，我吃一點點東西，就

8、覺得腹脹，肝疼。所以我去了肝病科就診醫(yī)生轉(zhuǎn)診我到心內(nèi)科“腿腫嗎？”：腫，白天站一天晚上脫襪子都困難；但夜間尿幾泡尿，第二天早晨就消啦?！按瓪赓M力嗎？”：快走或上樓喘，可我這么胖.現(xiàn)在我知道啦，為什么“肝疼”！我不是肝病，是心臟功能出了問題，過多的液體潴留在肝臟、在胃、在肺心力衰竭：分類左心衰竭 / 右心衰竭 / 全心衰竭急性 / 慢性 心力衰竭收縮性心力衰竭 / 舒張性心力衰竭LVEF降低心衰 / LVEF保留心衰舒張性心衰收縮性心衰 心室順應(yīng)性下降 左室舒張末壓增高 射血分?jǐn)?shù)正常 心臟大小可正常 心排血量不足 收縮末期容積增大 射血分?jǐn)?shù)降低 心臟擴(kuò)大SCENE心力衰竭：分類心力衰竭分級 NY

9、HA 心功能分級優(yōu)點：簡便易行缺點：主觀性大 患者主觀感受/ 醫(yī)生主觀評價 短時間內(nèi)變化較大/ 患者個體間差異較大心力衰竭 分期階段A：前心衰階段存在心衰高危因素尚無心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，無心衰表現(xiàn)如高血壓冠心病 糖尿病無心衰表現(xiàn)已發(fā)展成器質(zhì)性結(jié)構(gòu)性心臟病如左室肥厚 瓣膜病 心肌梗死進(jìn)行性發(fā)展有結(jié)構(gòu)性心臟病既往或目前有心衰的癥狀和（或）體征嚴(yán)格優(yōu)化內(nèi)科治療，休息仍有癥狀常伴心源性惡液質(zhì)需特殊干預(yù)階段B：前臨床心衰階段階段C：臨床心衰階段階段D：難治心衰階段NYHA 分級 與 心衰分期主觀 與 客觀NYHA心功能分級心衰分期A期：有心衰危險 但無結(jié)構(gòu)性心臟病和心衰癥狀B期：有結(jié)構(gòu)性心臟病 但無心衰

10、癥狀級：有心臟病 無明顯活動受限C期：有結(jié)構(gòu)性心臟病 既往或當(dāng)前有心衰癥狀級：一般體力活動 有心衰癥狀級：稍事活動即有心衰癥狀級：靜息時仍有心衰癥狀C期：難治性心衰 需特殊治療Figure 2. Survival curves according to HF stage 評定慢性心衰患者運動耐力和和預(yù)后要求患者在平直走廊里盡可能快走，測定6分鐘步行距離 6分鐘步行距離 450cm： 輕度心衰心功能評估六分鐘步行試驗心肌病變心臟負(fù)荷過度原發(fā)心肌損害繼發(fā)心肌損害壓力負(fù)荷過重容量負(fù)荷過重心臟舒張受限心力衰竭病因基本病因誘發(fā)因素冠狀動脈粥樣硬化心臟病原發(fā)心肌損害原發(fā)心肌損害心肌炎 心肌病心臟負(fù)荷過度心

11、臟瓣膜病壓力負(fù)荷過重高血壓病心臟舒張受限心包積液感 染心律失常原有心臟病加重容量負(fù)荷過重過勞或激動心力衰竭病因甲亢 貧血基本病因誘發(fā)因素Proposed pathophysiological mechanisms contributing to cardiac complications in patients with acute pneumonia系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)水電解質(zhì)代謝紊亂急性腎損傷靜脈輸注鹽水容量負(fù)荷過重心肌/心包細(xì)菌/病毒感染交感神經(jīng)激活促凝狀態(tài) 斑塊不穩(wěn)定 破裂低氧血癥抗心律失常藥物心力衰竭冠脈收縮心肌缺血/梗死內(nèi)皮功能紊亂氣體交換受損V/Q失調(diào)非缺血性心肌/心包損傷心律失常？心

12、臟病心力衰竭初始心肌損害心力衰竭：病理生理代償機(jī)制心室重塑 舒張功能不全體液因子改變心力衰竭：病理生理代償機(jī)制心室重塑 舒張功能不全體液因子改變Frank-starling機(jī)制神經(jīng)體液機(jī)制交感神經(jīng)+RAAS+心肌肥厚迅速啟動啟動緩慢維持心輸出量及其心功能相對正常水平心力衰竭：病理生理代償機(jī)制心室重塑 舒張功能不全體液因子改變心力衰竭發(fā)生發(fā)展基本病理機(jī)制在心臟功能受損，心腔擴(kuò)大、心肌肥厚的代償過程中心肌細(xì)胞、細(xì)胞外間質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均發(fā)生變化：心室重塑伴有胚胎基因再表達(dá)的病理性心肌細(xì)胞肥大收縮力降低 壽命縮短心肌細(xì)胞凋亡和死亡心衰走向失代償?shù)霓D(zhuǎn)則點 心肌間質(zhì)過度纖維化或降解增加心室重塑123初始

13、心肌損害？心臟病心力衰竭初始心肌損害心力衰竭：病理生理代償機(jī)制心室重塑 舒張功能不全體液因子改變心力衰竭：病理生理代償機(jī)制心室重塑 舒張功能不全體液因子改變Frank-starling機(jī)制神經(jīng)體液機(jī)制交感神經(jīng)+RAAS+心肌肥厚迅速啟動啟動緩慢維持心輸出量及其心功能相對正常水平心力衰竭：病理生理代償機(jī)制心室重塑 舒張功能不全體液因子改變心力衰竭發(fā)生發(fā)展基本病理機(jī)制在心臟功能受損，心腔擴(kuò)大、心肌肥厚的代償過程中心肌細(xì)胞、細(xì)胞外間質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均發(fā)生變化：心室重塑伴有胚胎基因再表達(dá)的病理性心肌細(xì)胞肥大收縮力降低 壽命縮短心肌細(xì)胞凋亡和死亡心衰走向失代償?shù)霓D(zhuǎn)則點 心肌間質(zhì)過度纖維化或降解增加心室順

14、應(yīng)性下降心室重塑123心力衰竭：病理生理代償機(jī)制心室重塑 舒張功能不全體液因子改變舒張性心功能不全主動舒張功能障礙 機(jī)制：心室順應(yīng)性下降及充盈障礙-左室舒末壓過高：肺循環(huán)高壓和淤血此時，心肌收縮功能尚可保持-射血分?jǐn)?shù)正常 見于，左室肥厚如高血壓 肥厚性心肌病 機(jī)制：能力供應(yīng)不足時鈣離子回攝入肌漿網(wǎng)及泵出胞外的耗能過程受損 見于，冠心病明顯缺血，出現(xiàn)收縮功能障礙前可能出現(xiàn)SCENE心力衰竭：病理生理心力衰竭：病理生理代償機(jī)制心室重塑 舒張功能不全體液因子改變1） 交感神經(jīng)-兒茶酚胺活性增強(qiáng)2）RAAS激活3）精氨酸加壓素4）利鈉肽類5）內(nèi)皮素6）細(xì)胞因子心力衰竭：病理生理代償機(jī)制心室重塑 舒張功能不全體液因子改變交感神經(jīng)-兒茶酚胺活性增強(qiáng)受體+心肌收縮力心率 CO代償周圍血管收縮心臟后負(fù)