普仁神外護(hù)理和查房護(hù)理安全課件

1、腦出血病人的護(hù)理安全查房 神經(jīng)外科定義腦出血 原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血稱(chēng)為腦出血，占急性腦血管病的20%-30%。其中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%。機(jī)制高血壓腦內(nèi)A硬化微血管瘤破裂 出血高血壓血管痙攣 壞死、破裂70腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。出血血腫顱內(nèi)容積 腦疝腦干死亡腦組織水腫顱內(nèi)壓病情介紹 現(xiàn)病史 患者陳某，男，48歲，既往體健，6月4日19：30分因“突發(fā)頭痛伴嘔吐，并意識(shí)不清一小時(shí)”入院。急診CT提示：“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室”。 入院查體 T:36.5,P:80次/分R:21次/分BP: 170/89mmHg 神志呈昏迷狀，呼之不應(yīng)，雙瞳左3mm右

2、4.5mm，對(duì)光反射消失，左側(cè)肢體偏癱，右側(cè)肢體肌力約為3-4級(jí)，刺痛肢體回縮，雙側(cè)肢體肌張力偏高，遵醫(yī)囑給予止血敏止血，甘露醇脫水等對(duì)癥支持治療，并完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，密切觀察病情變化。 診療經(jīng)過(guò) 于6月5日凌晨一時(shí)在全麻下行患者在全麻下行右顳開(kāi)顱探查術(shù)+腦內(nèi)血腫顯微清除術(shù)，顱內(nèi)畸型血管切除術(shù)，去骨瓣減壓術(shù)，右顳骨部分切除術(shù)，氣管切開(kāi)術(shù) 術(shù)中診斷：“右側(cè)基底節(jié)區(qū)及丘腦出血；腦干出血，高血壓病3級(jí)極高危組” 術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療.于6月9日轉(zhuǎn)入普通病房.遵醫(yī)囑給予脫水止血預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及癲癇營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥療留置鼻胃管和尿管各一根。術(shù)后護(hù)理1 嚴(yán)密觀察病情變化：防止顱內(nèi)壓及血壓突然增高 2

3、皮膚護(hù)理：加強(qiáng)翻身、叩背3 合理使用脫水及血管活性藥物4 切口護(hù)理 ，及相關(guān)管道的維護(hù)5 飲食護(hù)理6 肢體功能康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理安全問(wèn)題再出血：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)靜脈炎：與脫水藥物的使用有關(guān)感染的危險(xiǎn)：與氣管切開(kāi)，留置尿管，胃管等導(dǎo)管的護(hù)理有關(guān)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，左側(cè)肢體癱瘓有關(guān)潛在的肌肉僵硬.萎縮:與左側(cè)肢體偏癱有關(guān)用藥安全藥物與血管藥物外滲及護(hù)理對(duì)策 常用液體種類(lèi)等滲透壓血液的滲透壓是285毫摩爾/升生理鹽水和5%葡萄糖的滲透壓接近血液滲透壓該兩種液體不影響水分子在血管細(xì)胞的流動(dòng)作為液體或溶劑都可保持穩(wěn)定狀態(tài)高滲透壓滲透壓高于340毫摩爾/升將血管細(xì)胞中水分子吸出來(lái)，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞

4、萎縮直至壞死10%葡萄糖不可用來(lái)作溶劑高滲液體或藥物高于600毫摩爾/升，在周邊靜脈使用會(huì)導(dǎo)致靜脈炎低滲透壓滲透壓低于240毫摩爾/升滅菌注射用水，0.45%鹽水水分子被吸入血管內(nèi)壁的細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞過(guò)多的吸入水分子-漲破-靜脈炎PH值的定義 pH即溶液中氫離子的濃度指數(shù)，也就是通常意義上溶液酸堿程度的衡量標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)學(xué)上定義 pH為氫離子濃度的常用對(duì)數(shù)負(fù)值，即：pH=-lgH+.PH值與靜脈治療血液PH值為7.35-7.45pH7.0為酸性，9.0為強(qiáng)堿性超過(guò)正常范圍的藥物均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜.pH 8.0-使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性增加滲出與外滲的分級(jí)及處理 大范圍外滲 輸入的藥液為刺激性大的藥

5、液，如在四肢，局部制動(dòng)，抬高患肢，用50%的硫酸鎂或95%的酒精持續(xù)濕敷，配合理療，局部封閉，亦可用相對(duì)應(yīng)的藥物相拮抗，如縮血管藥物多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素等外滲可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，鈣劑可用50%的硫酸鎂、山莨菪堿（654-2）濕敷，也可用新鮮馬鈴薯切片外敷。 滲出與外滲的分級(jí)及處理小范圍外滲（1）外滲的藥液對(duì)組織刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、輔助治療的藥液，可以用濕熱敷，或用95%的酒精、50%的硫酸鎂濕敷，腫脹很快就會(huì)消退；如果所剩的藥液不多，可以一邊觀察，一邊濕敷，如不再繼續(xù)外滲，可以堅(jiān)持到輸液完成。（2） 輸入的藥液為血管活性藥，局部腫脹雖不明顯，但發(fā)紅、蒼白

6、、疼痛明顯的，必須立即更換注射部位，局部可用95%酒精持續(xù)濕敷，紅腫也會(huì)很快消失。滲出與外滲的分級(jí)及處理藥液外滲引起局部水皰 水皰小未破潰的盡量不要刺破，可用無(wú)醇碘伏外涂;水皰大的，碘伏消毒后用無(wú)菌注射器抽去水皰里的滲出液，再用不含醇的碘伏外涂、外敷,也有介紹用雞蛋清外敷的。水泡直徑2cm局部消毒 選用5ml注射器在水泡最低處抽吸另取5ml注射器，抽取1%碘伏注入水泡內(nèi)，注入量以填滿(mǎn)原水泡，局部無(wú)腫脹疼痛等不適感為宜5-10min后用無(wú)菌干棉球輕輕按壓，使水泡表皮緊貼創(chuàng)面保持局部干燥和痂皮完整新型敷料 液體外滲的處理 在穿刺點(diǎn)及靜脈走向部位發(fā)生紅、腫、疼痛、靜脈條索狀改變或硬結(jié)時(shí)，粘貼超薄水膠

7、體敷料。局部的腫脹、疼痛、條索樣變、硬結(jié)及組織水腫逐漸逐漸消失，35d摘除敷料，局部皮膚恢復(fù)正常。導(dǎo)管的評(píng)估及評(píng)價(jià)評(píng)估內(nèi)容：留置時(shí)間、部位、深度、固定、是否通暢、局部情況、護(hù)理措施、健康宣教等 評(píng)價(jià)：對(duì)于各種導(dǎo)管至少每班評(píng)估記錄一次，有情況隨時(shí)評(píng)估、記錄 評(píng)估內(nèi)容應(yīng)及時(shí)記錄于病情護(hù)理記錄單上，發(fā)生導(dǎo)管滑脫，拔除各類(lèi)導(dǎo)管必須及時(shí)記錄。 患者管道脫落防范與管理welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience1評(píng)估患者發(fā)生管道脫落的危險(xiǎn)因素，做好防范指導(dǎo)，提高患者的自我防范意識(shí)。 2向

8、患者及家屬說(shuō)明各種管道的使用目的及注意事項(xiàng)，告知適宜的活動(dòng)體位及重要性。 3各類(lèi)管道標(biāo)識(shí)清楚，妥善固定與安置。 4必要時(shí)采取保護(hù)性約束，加強(qiáng)巡視，隨時(shí)了解患者病情及檢查約束部位，認(rèn)真做好記錄，嚴(yán)格交接班。根據(jù)情況酌情安排家屬陪伴一旦發(fā)生管道脫落，立即啟動(dòng)以下程序:welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience1)立即報(bào)告醫(yī)生迅速采取措施，避免或減輕對(duì)患者造成損害或損害加重。 (2)認(rèn)真記錄患者管道脫落的經(jīng)過(guò)、病情變化及處理過(guò)程，做好交接班。 (3)立即向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，及時(shí)填寫(xiě)“護(hù)

9、理不良事件上報(bào)表”，上報(bào)護(hù)理部。 (4)護(hù)士長(zhǎng)組織科室人員認(rèn)真討論、分析原因，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與安全管理組定期進(jìn)行分析及預(yù)警，制訂防范措施，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。（一）將專(zhuān)制約束帶按需要約束部位約束患者的四肢或胸部。（二）一般躁動(dòng)的患者，為了防止患者自行拔管，應(yīng)將約束帶系于兩側(cè)的床欄上。（三）極度躁動(dòng)患者將約束帶系于床沿，打結(jié)系于床旁。（四）約束帶松緊為肢體與帶之間能放進(jìn)12指為宜，約束時(shí)肢體到打結(jié)處留有余地，一般1015cm，原則以不能拔導(dǎo)管為宜。正確使用保護(hù)性約束工具應(yīng)用保護(hù)性約束 1根據(jù)病情對(duì)患者實(shí)施保護(hù)性約束，如各類(lèi)插管、引流管，精神異常、意識(shí)障礙、治療不配合等患者。 2告知清

10、醒患者或家屬，說(shuō)明目的和必要性，取得患者及家屬的理解和配合，保證患者就診安全。 3注意保護(hù)約束側(cè)的肢體皮膚，做好局部皮膚的護(hù)理，防止不必要的損傷。 4對(duì)昏迷或精神障礙患者，若家屬不同意保護(hù)性約束則需要簽字注明。患者皮膚壓瘡評(píng)估與報(bào)告1經(jīng)評(píng)估患者屬于壓瘡危險(xiǎn)人群，應(yīng)按要求填寫(xiě)“壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表”，根據(jù)評(píng)估結(jié)果提起預(yù)警并制訂防范措施。 2發(fā)現(xiàn)患者皮膚壓瘡，如是院外帶來(lái)，科室均應(yīng)填寫(xiě)“壓瘡上報(bào)表”并在24h內(nèi)向護(hù)理部上報(bào)，則院內(nèi)發(fā)生壓瘡應(yīng)在12h內(nèi)。3密切觀察患者皮膚變化，積極采取護(hù)理措施，促進(jìn)壓瘡恢復(fù)，并準(zhǔn)確填寫(xiě)“壓瘡觀察記錄單”4患者轉(zhuǎn)科時(shí)，將危險(xiǎn)因素評(píng)分表、壓瘡觀察記錄單轉(zhuǎn)交給轉(zhuǎn)入科室，做到

11、床頭交接。 5科室出現(xiàn)疑難高危壓瘡病例，可向護(hù)理部申請(qǐng)全院會(huì)診，管理組24小時(shí)內(nèi)組織護(hù)士長(zhǎng)到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行會(huì)診，并做好會(huì)診記錄，科室備案。6患者出院時(shí)，將危險(xiǎn)因素評(píng)分表、壓瘡觀察記錄單上護(hù)理部，科室只做登記。7有壓瘡治療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施?；颊叩?、墜床防范與管理 1 評(píng)估患者發(fā)生跌倒、墜床的危險(xiǎn)因素并記錄，做好防范指導(dǎo)，提高患者的自我防范意識(shí)。2 及時(shí)告知患者及家屬預(yù)防跌倒、墜床的重要意義，使其積極配合。3 對(duì)存在跌倒、墜床危險(xiǎn)因素的患者，及時(shí)制訂防范計(jì)劃與措施，做好交接班。 4 加強(qiáng)巡視，對(duì)高危患者如意識(shí)不清、躁動(dòng)不安、視力障礙、年老體弱、兒童、孕婦、行動(dòng)不便及偏癱患者應(yīng)重點(diǎn)防護(hù)，并告知家屬陪伴

12、。 5 保持病室環(huán)境、地面、通道、照明等設(shè)施的安全性及功能完好。一旦發(fā)生跌倒、墜床，積極采取處理措施：(1)護(hù)士應(yīng)及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，本著患者安全第一的原則，與醫(yī)生一起迅速采取救助措施。 (2)記錄病情及應(yīng)急處理過(guò)程，認(rèn)真做好交接班。(3)值班護(hù)士須立即向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，護(hù)士長(zhǎng)定期組織科室人員認(rèn)真討論、分析原因，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。 (4)及時(shí)填寫(xiě)“患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表表”，上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部。 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與安全管理組定期進(jìn)行分析及預(yù)警，制訂防范措施，不斷改進(jìn) 護(hù)理人員不能正確認(rèn)識(shí)安全管理的重要性，例如不能全面領(lǐng)會(huì)護(hù)理的核心制度，對(duì)規(guī)章制度不能徹底執(zhí)行；對(duì)患者的病情觀察不認(rèn)真，不能對(duì)患者的治療起到積極的正面作用

13、，甚至產(chǎn)生患者死亡或者永遠(yuǎn)失去部分功能的嚴(yán)重后果.有些新參加工作的護(hù)理人員業(yè)務(wù)能力還不強(qiáng)，專(zhuān)業(yè)知識(shí)掌握不牢，不能有效的對(duì)一些特殊疾病進(jìn)行健康宣教，與患者或者家屬的溝通存在問(wèn)題.進(jìn)行業(yè)務(wù)操作時(shí)不嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)范，對(duì)常見(jiàn)故障排除不力.有些護(hù)士職業(yè)道德教育不夠，護(hù)理人員缺編嚴(yán)重或者搭班分工不當(dāng)，護(hù)理人員長(zhǎng)期超負(fù)荷工作導(dǎo)致精神和體力都處于疲勞狀態(tài)，護(hù)理質(zhì)量下降引發(fā)安全事故.總結(jié) 護(hù)理工作必須得到患者及其家屬的支持與配合，只有護(hù)患雙方相互理解、相互配合才能取得良好的護(hù)理效果.如果患者及家屬對(duì)護(hù)理工作有抵觸情緒，必然造成安全隱患.墜床：神經(jīng)外科患者多數(shù)有意識(shí)不清、焦躁、抽搐等癥狀存在，如果床欄防護(hù)失效或者

14、沒(méi)有給予有效的約束，都有可能使患者從床上墜下而造成受傷.跌倒：神經(jīng)外科患者大多有肢體運(yùn)動(dòng)能力弱、行動(dòng)受限等問(wèn)題，如果護(hù)理或者陪護(hù)人員未在患者身邊攙扶，或者患者自己走過(guò)濕滑、有障礙物的地面時(shí)，非常容易造成患者摔倒受傷.總結(jié) 走失：一部分神經(jīng)外科患者存在精神障礙，如果家屬陪護(hù)未能盡到責(zé)任，有可能發(fā)生患者走出醫(yī)院、不知所蹤的事故. 皮膚受傷：神經(jīng)外科患者行動(dòng)不便長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不能及時(shí)補(bǔ)充都引起患者自身免疫功能下降；患者認(rèn)知、感知能力差，大小便不能自控、相關(guān)檢查時(shí)對(duì)患者體位處置不當(dāng)?shù)榷伎赡軐?dǎo)致患者皮膚受傷，嚴(yán)重時(shí)產(chǎn)生壓瘡.許多患者對(duì)甘露醇等脫水劑的依賴(lài)使用，引起血管和皮膚受到強(qiáng)烈刺激，當(dāng)患者有不自主的動(dòng)作