葡萄膜炎課件

1、葡萄膜炎葡萄膜組織的解剖和生理葡萄膜又名色素膜，含有豐富的血管和色素，由虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜三部分組成 虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜都含有豐富的色素組織 ,容易產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)而發(fā)病虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜在解剖上從前向后順序相連，亦為同一血源 .眼動(dòng)脈睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈虹膜/睫狀體睫狀后短動(dòng)脈脈絡(luò)膜晶狀體懸韌帶葡萄膜組織的解剖和生理葡萄膜具有豐富的血管，對(duì)全身性疾病的影響極易產(chǎn)生反應(yīng) 葡萄膜發(fā)生炎癥后，容易波及周圍組織,并表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀/體征. 虹膜/睫狀體房水/晶狀體睫狀體平坦部前部玻璃體/周邊視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜/玻璃體葡萄膜炎的概念狹義概念：虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜的炎癥廣義概念：葡萄膜 視網(wǎng)膜 的炎癥眼內(nèi)炎

2、 視網(wǎng)膜血管 玻璃體葡萄膜炎的分類按部位分類 前葡萄膜炎 中間葡萄膜炎 后葡萄膜炎 全葡萄膜炎葡萄膜炎的病因感染性 細(xì)菌 病毒 真菌 螺旋體 原蟲 寄生蟲等葡萄膜炎的分類按病理形態(tài)分類： 肉芽腫性 非肉芽腫性葡萄膜炎的分類按病程分類急性3月慢性3月按發(fā)作情況分類突發(fā)性或隱襲性初發(fā)或復(fù)發(fā)葡萄膜炎的分類化膿性滲出性：漿液性 纖維素性睫狀充血或混合充血角膜緣周圍的表層鞏膜血管的充血角膜后沉著物（KP ）塵狀kp羊脂狀kp中等大小kp角膜后沉降物（keratic precipitates）：簡(jiǎn)稱KP，房水中的細(xì)胞和色素，受溫差的影響沉淀于角膜內(nèi)皮后表面，在下半部構(gòu)成三角形排列，即KP。 房水閃輝和房水

3、細(xì)胞房水閃輝炎癥使局部血管擴(kuò)張，通透性增加，血漿中蛋白、纖維蛋白和炎癥細(xì)胞進(jìn)入房水。使房水呈混懸液樣混濁。在裂隙燈顯微鏡細(xì)光束帶照射下，呈現(xiàn)乳白色光帶，稱Tyndall或現(xiàn)象 房水細(xì)胞血管通透性增強(qiáng),炎癥細(xì)胞游出,在裂隙燈下,可以觀察到游走的小顆粒.前房積膿房水中的白細(xì)胞等有形成分因重量的關(guān)系沉積在前房底部，呈黃白色液面，稱前房積膿（hypopyon）并發(fā)癥并發(fā)性白內(nèi)障房水性狀改變繼發(fā)性青光眼房角受阻 虹 膜后粘連低眼壓及眼球萎縮睫狀體分泌房水下降花生四烯酸產(chǎn)物細(xì)胞免疫體液免疫病原體直接破壞或毒素反應(yīng) 外傷、手術(shù)自身免疫感染自身免疫外傷、手術(shù)感染感染葡萄膜炎非甾體消炎藥糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制

4、劑抗感染中醫(yī)中藥葡萄膜炎治療治療:1. 對(duì)因治療 積極找出病因，抗生素、抗病毒等治療2. 散瞳 瞳孔散大可使痙攣的瞳孔括約肌、睫狀肌麻痹，改善循環(huán)，減輕疼痛，防止虹膜后粘連，利于病情恢復(fù)。（注意阿托品的毒副作用、瞳孔固定等） 3.抗炎：1）非甾體消炎藥（雙氯芬酸鈉、消炎痛等） 2）激素用藥 輕癥者多局部用藥。重癥者采用全身給藥 （注意保護(hù)胃黏 膜、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣等） 4.免疫抑制劑 減少激素用量或用于激素?zé)o法控制時(shí)。（注意全身毒副作用，特別是抑制生殖作用）5.治療并發(fā)癥 并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼等急閉急性結(jié)膜炎急性虹膜睫狀體炎病史可有小發(fā)作病史無(wú)明顯病史無(wú)明顯病史視力急劇下降正常中度下降眼壓升高

5、正常正常或降低充血混合充血結(jié)膜充血睫狀充血角膜后KP色素性無(wú)灰白色細(xì)胞前房淺正常正常房角閉塞開(kāi)放開(kāi)放房水可有閃輝無(wú)明顯房水閃輝瞳孔垂直、橢圓形擴(kuò)大正常縮小后粘連虹膜節(jié)段性萎縮正常水腫、紋理不清青光眼斑有無(wú)無(wú)中間葡萄膜炎概念：一類累及睫狀體平坦部、玻璃體基底部、周邊 視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的炎癥性和增殖性疾病特點(diǎn)：多發(fā)于青壯年，多累及雙眼，慢性炎癥臨床表現(xiàn)： 癥狀：發(fā)病隱襲，癥狀輕微 體征:眼前段改變輕 玻璃體及睫狀體平坦部改變玻璃體雪球樣混濁、雪堤樣改變 視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜損害 并發(fā)癥：黃斑囊樣水腫，晶狀體后囊下混濁，視網(wǎng)膜新生血管、增殖后葡萄膜炎概念：一組累及脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜和視網(wǎng) 膜血管、玻璃體的病變癥狀

6、：取決于炎癥的類型、受累部位及嚴(yán)重程度體征： 玻璃體混濁 脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜浸潤(rùn)病灶 視網(wǎng)膜血管炎 黃斑水腫 眼前段改變?nèi)咸涯ぱ?累及了虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜的炎癥叫全葡萄膜炎。治療： 1. 散瞳、激素、免疫抑制劑、光凝等 2.并發(fā)癥治療幾種常見(jiàn)的特殊葡萄膜炎Vogt-小柳原田綜合征概念：以雙側(cè)肉芽腫性全葡萄膜炎為特征的疾病，常伴有腦膜刺 激征、聽(tīng)力障礙、白癜風(fēng)、毛發(fā)變白或脫落 種族：多見(jiàn)于有色人種 亞洲人：日本 中國(guó) 西班牙人 拉丁美洲人：巴西 美國(guó)印地安人 白種人少見(jiàn)性 別： 美國(guó)：女性比男性多見(jiàn) 占55-78% 日本：女性占38%、77.5% 中國(guó)：男略多于女 年 齡：多見(jiàn)于20-50歲 季

7、節(jié)：好發(fā)于春季和秋季病因及發(fā)病機(jī)制病毒感染自身免疫 色素細(xì)胞既是抗 原又是靶組織免疫遺傳 HLA-DR4, DRw53 HLA-DQW3 HLA-DRB1* 0405 臨床表現(xiàn)前驅(qū)期（持續(xù)數(shù)天） 突然發(fā)病，腦膜刺激癥狀 嚴(yán)重者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累 少數(shù)輕度精神紊亂 腦脊液壓力暫時(shí)升高 淋巴細(xì)胞增多眼病期（持續(xù)數(shù)周）雙眼同時(shí)發(fā)?。ㄉ贁?shù)例外）癥狀：視力急劇下降 眼痛 畏光 閃光感 視物變形眼病期體征前段：急性滲出性虹膜睫狀體炎后段：視乳頭水腫充血 視網(wǎng)膜水腫 靜脈充盈紆曲 黃斑區(qū)放射狀皺折 滲出性視網(wǎng)膜脫離恢復(fù)期（持續(xù)數(shù)月至數(shù)年）炎癥逐漸消退多數(shù)患者虹膜后粘連眼底呈晚霞狀周邊網(wǎng)膜有散在性 黃白點(diǎn)狀滲出

8、灶皮膚脫色素改變慢性復(fù)發(fā)期肉芽腫性炎癥反復(fù)發(fā)作慢性全葡萄膜炎伴 前葡萄膜炎急性發(fā)作單獨(dú)后葡萄膜炎復(fù)發(fā)很少見(jiàn)眼部主要并發(fā)癥繼發(fā)性青光眼并發(fā)性白內(nèi)障視網(wǎng)膜下新生血管膜眼外表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頸強(qiáng)直 感冒樣癥狀聽(tīng) 覺(jué)：耳鳴、聽(tīng)力下降皮 膚：白發(fā)、脫發(fā)、白癲風(fēng)診 斷典型病例：病史、癥狀、體征不典型病例：參考 A:美國(guó)1978年葡萄膜炎 協(xié)會(huì)通過(guò)診斷標(biāo)準(zhǔn) B:結(jié)合有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)(1978) 1.患者沒(méi)有眼外傷及眼手術(shù)病史 2.下列4種表現(xiàn)最少出現(xiàn)3種 a.雙側(cè)慢性虹膜睫狀體炎 b.后葡萄膜炎 滲出性視網(wǎng)膜脫離 視乳頭水腫充血 晚霞狀眼底 c.中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累 腦脊液淋巴細(xì)胞增多 d.皮膚：白癲風(fēng)

9、、白發(fā)、脫發(fā)Vogt-小柳原田綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1999年,加利福尼亞)1 初次發(fā)生葡萄膜炎之前無(wú)眼球穿通傷 及內(nèi)眼手術(shù)史2 無(wú)其它眼病的臨床或?qū)嶒?yàn)室依據(jù)3 雙眼受累4 神經(jīng)聽(tīng)覺(jué)表現(xiàn)（因不同病期而異）5 皮膚、頭發(fā)改變治 療原則： 控制炎癥，保護(hù)視力藥物： 皮質(zhì)類固醇為首選藥物全身給藥：口服強(qiáng)的松 及時(shí)、足量，以后逐漸減量 維持4-6個(gè)月。局部：點(diǎn) 眼 嚴(yán)重者結(jié)膜下注射注意：毒副作用、禁忌癥、潛在感染。細(xì)胞毒性劑環(huán)磷酰胺苯丁酸氮芥硫唑嘌呤注意: 毒副作用 禁忌癥 定期查血象 肝、腎功能 免疫抑制劑環(huán)孢霉素AFK506注意毒副作用非甾體類消炎藥 口 服： 消炎痛 布洛芬 點(diǎn) 眼： 消炎痛眼水 雙氯芬酸鈉眼水 輔助用藥 維生素 中藥 局部散瞳 極為重要 早期診斷 及時(shí)合理治療 避免并發(fā)癥產(chǎn)生是防止視功能喪失的關(guān)鍵交感性眼炎概念：發(fā)生于一眼穿通傷或眼內(nèi)手術(shù)后的雙側(cè)肉芽腫性的葡萄膜炎 誘發(fā)眼，交感眼。病因：眼內(nèi)抗原暴露自身免疫臨床表現(xiàn)： 時(shí)間：多發(fā)生于2周2個(gè)月 特點(diǎn)：發(fā)病隱匿，眼底及眼外表現(xiàn)似Vogt-小柳原田綜合征脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤是成人最常見(jiàn)的原發(fā)惡性腫瘤。多發(fā)生于中年以上，平