德州預(yù)拌混凝土企業(yè)

1、德州市預(yù)拌混凝土企業(yè)專項(xiàng)試驗(yàn)室能力審查申請(qǐng)書企業(yè)名稱 :填報(bào)日期 :德州市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站制填表須知一、 本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計(jì)算機(jī)打印，要求字跡工整，不得涂改。二、 本表由申請(qǐng)機(jī)構(gòu)一律用中文如實(shí)逐項(xiàng)填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。如遇沒有的項(xiàng)目請(qǐng)?zhí)顚憽盁o” 。三、 本表可在德州市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站網(wǎng)站下載，填寫時(shí)如需加頁，應(yīng)用 A4 型紙。四、 本表一式三份，德州市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站、當(dāng)?shù)毓こ藤|(zhì)量監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、預(yù)拌混凝土企業(yè)各存一份。預(yù)拌混凝土企業(yè)法定代表人聲明本人（法定代表人）(身份證號(hào)碼 )鄭重聲明，本企業(yè)填報(bào)的德州市預(yù)拌混凝土企業(yè)專項(xiàng)試驗(yàn)室能力審查申請(qǐng)書及附件材料的全部

2、內(nèi)容是真實(shí)的，無任何隱瞞和欺騙行為。 本企業(yè)此次申請(qǐng)專項(xiàng)試驗(yàn)室能力審查，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本企業(yè)和本人愿意接受建設(shè)行政主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。企業(yè)法定代表人：（簽名）（企業(yè)公章）年月日附件 1-1預(yù)拌混凝土企業(yè)專項(xiàng)試驗(yàn)室能力審查提報(bào)材料表序號(hào)材料內(nèi)容提報(bào)情況備注檢測(cè)人員一覽表及資格證明（身份證、職稱證、1原件份，復(fù)印件份上崗證、勞動(dòng)合同）2設(shè)備臺(tái)賬和檢定證書原件份，復(fù)印件份3檢測(cè)項(xiàng)目參數(shù)一覽表和檢測(cè)能力分析表原件份，復(fù)印件份試驗(yàn)室內(nèi)部質(zhì)量管理體系文件（管理手冊(cè)、崗位4原件份，復(fù)印件份職責(zé)）5檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)臺(tái)帳、各檢測(cè)項(xiàng)目檢測(cè)操作規(guī)程原件份，復(fù)印件份

3、所在質(zhì)監(jiān)負(fù)責(zé)人：站意（簽名）（公章）見年月日序號(hào)材料內(nèi)容提報(bào)情況備注材料接收人：接收日期：年月日注：本表由申報(bào)企業(yè)填寫，材料接收人清點(diǎn)提報(bào)材料數(shù)量并寫明查驗(yàn)情況后簽字。附件 1-2預(yù)拌混凝土企業(yè)專項(xiàng)試驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目參數(shù)一覽表共頁第頁序號(hào)項(xiàng)目名稱標(biāo)準(zhǔn)代號(hào)標(biāo)準(zhǔn)名稱限制范圍或說明注：“序號(hào)”用阿拉伯?dāng)?shù)字1、 2 、3 填寫，產(chǎn)品下面的參數(shù)“序號(hào)”用、填寫。具備檢驗(yàn)產(chǎn)品部分參數(shù)能力的，“項(xiàng)目名稱”按能檢驗(yàn)的產(chǎn)品名稱下面續(xù)寫參數(shù)名稱填寫，參數(shù)有方法標(biāo)準(zhǔn)的，要在“標(biāo)準(zhǔn)代號(hào)”和“標(biāo)準(zhǔn)名稱”欄填寫清楚。具備檢測(cè)能力的項(xiàng)目，是指具有國家、行業(yè)、地方標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品?！跋拗品秶敝覆荒軝z測(cè)的項(xiàng)目，用“共項(xiàng)不能檢”表示；

4、“說明”是對(duì)某個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目租用儀器設(shè)備或分包的解釋。附件 1-3檢驗(yàn)?zāi)芰Ψ治霰砉岔摰陧摍z驗(yàn)儀器設(shè)備技術(shù)指標(biāo)按標(biāo)準(zhǔn)能檢項(xiàng)數(shù)序號(hào)產(chǎn)品名稱參數(shù)名稱允許變化范圍檢驗(yàn)儀器設(shè)備名稱準(zhǔn)確度等比率備注量程分辨力按標(biāo)準(zhǔn)級(jí)應(yīng)檢項(xiàng)數(shù)注：此表的填寫順序必須與附件1-2 中的檢測(cè)項(xiàng)目的排列順序一致。將檢驗(yàn)的參數(shù)逐一列出，予以分析。附件 1-4檢測(cè)人員一覽表從事崗位及業(yè)務(wù)范圍序號(hào)姓名性別身份證號(hào)碼崗位學(xué)歷職稱項(xiàng)目1項(xiàng)目2項(xiàng)目3項(xiàng)目4注：表中崗位按實(shí)際情況填寫技術(shù)負(fù)責(zé)人、檢測(cè)員、資料管理員、設(shè)備管理員。附件 1-5檢測(cè)設(shè)備臺(tái)帳檔案號(hào)名 稱規(guī)格型號(hào)量程準(zhǔn)確度分辨力制造廠名稱出廠編號(hào)啟用時(shí)間檢定周期檢定單位保管使用備注填表說明：

5、“檔案號(hào)”為內(nèi)部管理中設(shè)備分類的編號(hào)，如砼檢測(cè)用設(shè)備為第1 類（砼壓力機(jī)為1-01 、砼攪拌機(jī)為1-02 等）水泥檢測(cè)設(shè)備為第2 類（凈漿攪拌機(jī)為2-01 、膠砂攪拌機(jī)為2-02等）以次類推；“準(zhǔn)確度”為設(shè)備說明書中給出的國家計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的準(zhǔn)確度等級(jí)，通常分為、等級(jí)別，分辨力為設(shè)備所能顯示的有效的最小讀數(shù)；“啟用時(shí)間”應(yīng)具體到某一天；“檢定單位”應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況填寫，自校設(shè)備填寫“自?！?；附件 1-6預(yù)拌混凝土企業(yè)專項(xiàng)試驗(yàn)室提報(bào)材料預(yù)審表序號(hào)預(yù)審材料內(nèi)容資料審查情況檢測(cè)人員一覽表及資格證明（職稱、上1崗證、勞動(dòng)合同）檢驗(yàn)項(xiàng)目一覽表及檢測(cè)能力分析表（含2類別及檢測(cè)參數(shù)）檢測(cè)設(shè)備臺(tái)帳（須注明型號(hào)及

6、出廠編3號(hào)）設(shè)備檢定證明（檢定或校準(zhǔn)證書）內(nèi)部質(zhì)量管理體系文件（管理手冊(cè)、崗5位職責(zé)）檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)臺(tái)帳各檢測(cè)項(xiàng)目檢測(cè)操作規(guī)程預(yù)審意見：序號(hào)預(yù)審材料內(nèi)容資料審查情況預(yù)審人（簽字）：日期：附件 2-1預(yù)拌混凝土專項(xiàng)試驗(yàn)室檢測(cè)能力現(xiàn)場(chǎng)審查小組人員組成表申報(bào)材料預(yù)審情況審查意見現(xiàn)場(chǎng)審查小組人員組成人員分工現(xiàn)場(chǎng)審查組組長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)檢查擬定時(shí)間站長(zhǎng)審批意見日期：年月日附件 2-2預(yù)拌混凝土專項(xiàng)試驗(yàn)室檢測(cè)能力現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查小組人員組成表對(duì)整改報(bào)告的審查意見及復(fù)查要點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查小組人員組成人員分工現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查組組長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)檢查擬定時(shí)間站長(zhǎng)審批意見日期：年月日附件 3-1檢測(cè)人員考核記錄表考核對(duì)象考核內(nèi)容考核時(shí)間考核地點(diǎn)考核方式理論及實(shí)

7、際操作考核考核組組成考核情況：日期：考核結(jié)論考核組成員（簽字）：附件 3-2預(yù)拌混凝土專項(xiàng)試驗(yàn)室檢測(cè)能力現(xiàn)場(chǎng)審查意見項(xiàng)次123456企業(yè)名稱檢查組成員檢查內(nèi)容檢查情況現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)人員到位情況檢測(cè)人員項(xiàng)目操作技能情況檢測(cè)的項(xiàng)目和參數(shù)數(shù)量是否滿足標(biāo)準(zhǔn)要求為滿足檢測(cè)項(xiàng)目及參數(shù)要求，必備的檢測(cè)儀器設(shè)備到位情況檢測(cè)設(shè)備的檢定/ 校準(zhǔn)情況設(shè)備擺放、安裝調(diào)試及運(yùn)轉(zhuǎn)情況檢測(cè)過程中記錄、臺(tái)帳是否完整、有78效（包括檢驗(yàn)臺(tái)帳、儀器設(shè)備使用記檢測(cè)室的設(shè)施環(huán)境條件是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求現(xiàn)場(chǎng)審查意見：現(xiàn)場(chǎng)檢查組人員簽字：年月日檢查組長(zhǎng)簽字：年月日附件 4預(yù)拌混凝土專項(xiàng)試驗(yàn)室檢測(cè)能力審查整改通知單編號(hào) ：于年月日對(duì)你單位的內(nèi)部混凝土專項(xiàng)試驗(yàn)室檢測(cè)能力進(jìn)行了審查，經(jīng)審查存在下列問題：。1、針對(duì)以上提出的問題，請(qǐng)你單位進(jìn)行認(rèn)真整改。2、請(qǐng)整改完畢后，將整改報(bào)告報(bào)我站備查。通知單接收人簽字：（公章）簽發(fā)人簽字：年月日附件 5預(yù)拌混凝土企業(yè)專項(xiàng)試驗(yàn)室能力審查意見編號(hào)：被檢查