醫(yī)院內肺炎預防和控制進展(學習資料)

1、醫(yī)院內肺炎預防和控制研究進展浙江蕭山醫(yī)院9/14/20221根據當前證據，預防醫(yī)院內肺炎中以下那些感控措施是有效的？門口放置踏腳墊進ICU時必須帶口罩帽子、穿隔離衣和換鞋子呼吸機螺紋管每24更換一次定期向空氣噴灑消毒劑常規(guī)進行環(huán)境微生物空氣、物表監(jiān)測定期醫(yī)務人員手指皮膚帶菌調查危重病人如無反指征，采用半臥位9/14/20222術語與定義醫(yī)院內獲得性肺炎/醫(yī)院內肺炎/院內肺炎hospital acquired pneumonia, HAPnosocomial pneumonia, NP 衛(wèi)生保健相關性肺炎Healthcare-associated Pneumonia，HCAP呼吸機相關肺炎Ven

2、tilator-associated pneumonia，VAP9/14/20223呼吸機相關肺炎VAP定義ventilator-associated pneumoniaNNIS對VAP的定義進行了嚴格的限定，即病人必須是經氣管切開或氣管插管接受支持或控制呼吸啟動MV24h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機和拔除人工氣道導管后48h內發(fā)生的肺炎。MV最初4天內發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，5天者為晚發(fā)性VAP9/14/20224醫(yī)院內肺炎的“三高 發(fā)病率，病死率，醫(yī)療花費老年人胃癌術后肺炎昏迷病人并發(fā)肺炎肺癌化療后肺炎白血病化療后肺部真菌感染器官移植后肺炎結締組織疾病激素治療期間出現(xiàn)肺炎人工氣道機

3、械通氣后并發(fā)肺炎。9/14/20225HAP發(fā)病率我國最常見的醫(yī)院感染類型在歐美等興旺國家居第23位全球范圍內發(fā)病率0.55.0Meta分析我國總體發(fā)病率2.33近十年全國醫(yī)院感染監(jiān)測網：1.0%1.5%2003年上海140所二、三級醫(yī)院：約1.59/14/20226HAP易感人群教學醫(yī)院是非教學醫(yī)院的2倍；ICU是普通病房的數倍至數十倍；胸腹部手術是其他手術的38倍；機械通氣是非機械通氣的72l倍；老年人為普通住院病人的5倍；美國骨髓移植HAP發(fā)病率20實質臟器移植后最初3個月4發(fā)生細菌性肺炎心肺22，肝17，心臟5，腎129/14/202272003年上海市院內感染監(jiān)測網HAI結果月份出院

4、病人感染人數感染率%感染次數例次發(fā)病%19330346134.9 51235.5 26588134505.2 38165.8 39635144354.6 49015.1 49442539784.2 44084.7 57979236404.6 40805.1 68428238444.6 43135.1 79444743904.6 49805.3 89637650155.2 56425.9 99956949815.0 56015.6 109322944534.8 50045.4 119540042624.5 47535.0 1210305546214.5 50874.9 總計10961105168

5、24.7 577085.3 9/14/202282003年上海市57708例次醫(yī)院感染構成情況9/14/20229上海市VAP與NNIS比較2005年ICU類型氣管插管感染例數總天數感染率CCU78379620.55 心胸ICU2301294517.77 內科ICU65225228.86 混合ICU6752727924.74 神經外科ICU196815024.05 兒科ICU32206115.53 外科ICU5082004925.34 創(chuàng)傷ICU80198440.32 呼吸ICU97510219.01 9/14/202210HAP病死率平均2050CAP56.3中國Meta分析51篇報告446

6、8例中死亡1076例，病死率為24.08感染致死病例中HAP占60VAP 2576%，歸因病死率2454危重HAP患者多死于原發(fā)病而并非肺炎。增加死亡與菌血癥(特別是銅綠和不動)、內科原發(fā)病而非外科原發(fā)病、原發(fā)病的嚴重程度、無效的抗生素治療有關9/14/202211Semin Respir Infect 9(3):140-52，1994死亡率 /10萬19001990美國肺炎死亡率變遷0204060801001201401601802001900191019201930194019501960197019801990老年人比例增加免疫抑制患者增加病原譜的改變細菌耐藥性增加美國20世紀初首位致死

7、原因年死亡率200/10萬20世紀40年代第3位死因年死亡率70/10萬過去50年死亡率無顯著下降年死亡率？/10萬9/14/202212醫(yī)療花費美國延長住院日：7-9天每例增加花費40,000美元每年增加治療費用超過20億美元上海住院日延長31天每例平均增加直接醫(yī)療費用18386.1元中山醫(yī)院抗菌藥物費用每例近1萬元9/14/202213醫(yī)院內肺炎的病原構成 病原體構成比GNB（綠膿桿菌，腸桿菌科）5070金葡菌1530厭氧菌1030流感嗜血桿菌1020肺炎鏈球菌1020軍團菌4病毒（CMV，流感，RSV，SARS ）1020真菌 10,000 CFU/ml or PBS 1000 CFU/

8、ml394 Quantitative Bronchoscopies9/14/202216發(fā)病機制與危險因素口咽和胃腔細菌吸入氣溶膠吸入直接接種與交叉污染血道播撒9/14/202217發(fā)病機制要點HAP感染源來自醫(yī)療設備、環(huán)境，通常在患者-患者和患者-醫(yī)務人員中傳播。在HAP/VAP發(fā)病中，一些宿主和治療相關因素導致宿主防御功能降低起重要作用。吸入口咽分泌物或經氣管插管套囊周圍滲漏的細菌是細菌進入下呼吸道的主要途徑。直接吸入污染氣溶膠中病原體、靜脈置管感染、細菌從胃腸道移位是少見的致病機制。氣管插管內側的細菌形成生物膜，造成遠端氣道的栓塞，在VAP發(fā)病中起重要作用。胃和鼻竇是一些定植于口咽和氣管

9、的細菌的潛在貯主，但它們的重要性尚有爭議。9/14/202218VAP的預防與控制9/14/2022191. Reduce colonisation of oropharynx and upper GITregular mouth toilet Selective decontamination of the digestive tract (SDD)avoid nasotracheal intubation in prolonged ventilation2. Prevent aspiration of oropharyngeal secretionsnurse patient in sem

10、i-recumbent positionverify position of feeding tubes routinelyadjust rate and volume of enteral feeding to avoid regurgitationuse of feeding tubes distal to pylorus e.g nasoduodenal or nasojejunal tubesuse of special ETT which allows suctioning of subglottic secretion3. Preserve gut mucosal integrit

11、yenteral feeding whenever possibleuse of sucralfate, a mucosal protective agenttreat shock and hypoxia4. Reduce contamination from exogenous sourcesproper hand-washingmaintain sterility during tracheal suctioning closed endotracheal suctioning systemuse of HME vs heated humidifierreduce frequency of

12、 circuit changes 5. Use of appropriate antibioticsVAP預防原那么9/14/2022201.降低口咽部和上消化道定植Reduce colonisation of oropharynx and upper GIT經?？谇恍l(wèi)生regular mouth toilet 選擇性消化道脫污染Selective decontamination of the digestive tract (SDD)通氣時間較長的病人防止鼻腔插管avoid nasotracheal intubation in prolonged ventilation9/14/202221

13、選擇性胃腸道脫污染預防肺炎的作用作者發(fā)表年份肺炎RR (95% CI) 死亡RR (95% CI)Aerdts19910.11(0.01-1.71)0.76(0.17-3.41)Blair1991-0.80(0.44-1.43)Brun-Bo 19890.69 (0.19-2.59)0.93(0.42-2.03)Cerra1992-1.09(0.61-1.96)Cockerill19920.75(0.17-3.24)0.57(0.25-1.28)Ferrer19930.74(0.31-1.74)1.15(0.57-2.29)Finch19922.00(0.54-7.36)1.56(0.88-2

14、.76)Flaherty19900.22(0.03-1.82)0.36(0.02-8.77)Gastine19920.81(0.50-1.30)1.14(0.87-1.50)Gaussorg1991-0.69-1.44)Godard19900.05(0.003-0.87)0.69(0.34-1.40)Hammond19921.10(0.43-2.83)1.02(0.52-2.03)Jacobs19920.13(0.007-2.37)0.73(0.44-1.19)kerver1988-0.90(0.49-1.65)Korinek19920.57(0.34-0.97)0.41(0.11-1.51)

15、Pugin19910.21(0.03-1.82)1.08(0.44-2.62)Rocha19920.32(0.15-0.68)0.48(0.26-0.89)Roldan19900.05(0.003-0.77)0.92(0.31-2.73)Sanchez19930.45(0.30-0.68)0.82(0.60-1.12)Tetteroo19900.13(0.02-1.00)1.55(0.27-8.95)Ulrich19890.29(0.14-0.61)0.58(0.36-0.95)Unertl 19870.12(0.02-0.84)0.88(0.32-2.40)Verhaegen19920.72

16、(0.47-1.10)0.93(0.59-1.46)Winter19920.16(0.05-0.59)0.83(0.58-1.19)Total0.46(0.39-0.56)0.87(0.79-0.97)9/14/202222經口腔與經鼻腔插管？VAP發(fā)病率RR 0.52 (0.24, 1.13)經口腔69/51經鼻腔1117/149VAP預防措施新證據9/14/2022232.防止口咽局部泌物吸入 Prevent aspiration of oropharyngeal secretions半臥位nurse patient in semi-recumbent position經常校正鼻飼管位子v

17、erify position of feeding tubes routinely調整進食速度和量以防止反流adjust rate & volume of enteral feeding to avoid regurgitation使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管use of feeding tubes distal to pylorus (nasoduodenal/nasojejunal) tube使用特殊的ETT管，能進行聲門下吸引use of special ETT which allows suctioning of subglottic secretion9/14/20222

18、4仰臥位與半臥位VAP發(fā)病率仰臥23半臥5VAP預防措施新證據Lancet 1999; 354:1851-58預防與胃管給食有關的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成3045度角IB9/14/202225定期檢查胃管是否正確放置和觀察腸道動力如聽腸鳴音來判別胃內容物殘留情況，調整給食量和速度，以防止返流IB9/14/202226使用氣囊上方帶側腔的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌物的引流氣囊放氣或拔除氣管插管前應確認氣囊上方的分泌物已被去除VAP預防措施方面新的證據與進展9/14/2022273. 保護胃粘膜的特性Preserve gut mucosal integrity盡可能腸內營

19、養(yǎng)enteral feeding whenever possible使用硫糖鋁，胃粘膜保護劑use of sucralfate, a mucosal protective agent治療休克和低氧血癥treat shock and hypoxia預防胃腔細菌定植：預防應急性潰瘍，要使用不會導致胃液PH升高的藥物II。不推薦常規(guī)酸化經胃管給予的食物預防肺炎III9/14/202228ICU病人使用雷尼替定和硫糖鋁預防應激性潰瘍的出血與肺炎：RCT的薈萃分析 Messori A, BMJ 2000 Nov 4;321(7269):1103-6目的：評價雷尼替定和硫糖鋁預防應激性潰瘍的效果和引起醫(yī)院

20、肺炎的危險性設計：Medline和其他數據庫抽取文章。比較5方面內容。論文質量進行評估止血效果 (A: 雷尼替定對撫慰劑; B: 硫糖鋁對撫慰劑) 醫(yī)院肺炎并發(fā)癥 (C: 雷尼替定對撫慰劑; D: 硫糖鋁對撫慰劑; E: 雷尼替定對硫糖鋁)。主要結果測量： 有臨床意義的胃腸道出血和醫(yī)院肺炎的率9/14/202229結果 A出血： 雷尼替定對撫慰劑 (5篇) 比較 398病例效果一樣，OR0.72，95% CI 0.30-1.70，P=0.46B出血：硫糖鋁對撫慰劑未做C感染：雷尼替定對撫慰劑 (3篇)比較 311例發(fā)病率無差異D感染：硫糖鋁對撫慰劑(2篇) 比較226例 發(fā)病率無差異E感染：雷

21、尼替定對硫糖鋁 (8篇)比較 1825例雷尼替定增加肺炎發(fā)病率，OR1.35， 951.07 -1.70， P=0.012). 論文質量評分 (0 10) 從E分析的5.6到A分析的 6.6結論：雷尼替定預防出血與撫慰劑一樣，但增加肺炎的危險；硫糖鋁不能取得結論性結果，因為結果來自小樣本，目前尚不能給出建議。9/14/2022304. 減少外源性污染Reduce contamination from exogenous sources適宜的手衛(wèi)生proper hand-washing氣管腔內吸引時保持遠端無菌maintain sterility during tracheal suctioni

22、ng 密閉氣管腔內吸引系統(tǒng)closed endotracheal suctioning system使用濕鼻替代加熱的濕化器use of HME vs heated humidifier減少回路管道的更換頻率reduce frequency of circuit changes9/14/202231Contamination of Hands and EnvironmentFirst cleaning, then disinfection (if appropriate)9/14/202232 控制醫(yī)院感染最簡單, 最有效, 最方便, 最經濟方法 洗 手嚴格實施正確的洗手規(guī)那么，可減少醫(yī)院感染

23、20309/14/202233 HUG: 1989-97 MRSA colonization / infection and bacteremia Harbarth S et al. J Hosp Infect 2000;46:439/14/202234肥皂含菌濃度：3103-4個/g肥皂含菌濃度：1104-5個/g肥皂含菌濃度：1106-7個/g在病區(qū)和診室，請立即停用固體肥皂！9/14/20223563所受檢醫(yī)院肥皂污染情況污染程度細菌數/克肥皂醫(yī)院數構成比極嚴重100萬3454.0嚴重11-100萬914.3中度1.110萬46.3輕微 1萬1625.4合計63100.09/14/202

24、236洗手設施配置普遍較差醫(yī)務人員對手衛(wèi)生普遍重視不夠，許多科室尤其是口腔科、ICU等重要部門仍在使用固體肥皂而非可防止二次污染的皂液，不少皂盒外觀污穢；有些部門洗手池設置不方便接近，但也沒有配備速干手消毒劑；許多口腔科醫(yī)生在接觸不同病人之間雖能更換手套，但沒有按要求進行洗手或手消毒。有1所醫(yī)院拍牙片的放射科醫(yī)生關于洗手、手消毒和戴手套的要求，概念和實際操作錯誤明顯。200年衛(wèi)生部督查結果9/14/202237病區(qū)走廊洗手池的設置9/14/202238介紹第1局部: 回憶科學文獻資料第2局部: 推薦共識意見第3局部: 推薦結果第4局部: 大規(guī)模推廣手部衛(wèi)生第5局部：給公眾的信息WHO關于醫(yī)療機

25、構中的手部衛(wèi)生指南9/14/202239洗手 已經屬于過去的行為了(手部有可見臟物時除外)酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標準9/14/202240酒精擦手的優(yōu)點比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水和毛巾9/14/202241Time constraint = major obstacle for hand hygienehandwashinghand antisepsis1 to 1.5 minalcohol-basedhand rub15 to 20 sec9/14/202242 Soap Iodophor 4%

26、 CHG 70% AlcoholAyliffe GAJ et al. J Hosp Infection 1988;11:226Efficacy of hand hygiene productsLog reduction in bacterial counts after 30 sec9/14/202243手衛(wèi)生監(jiān)測指標每張ICU病床配備酒精擦手液非接觸式水龍頭用皂液取代固體肥皂醫(yī)院的每張病床皂液的消耗量；醫(yī)院的每張病床酒精擦手液的消耗量9/14/2022442006.4.17 WHO專家Didier Pitetter參觀中山醫(yī)院9/14/202245醫(yī)院感染和耐藥菌隔離的警告標識在澳洲MRSA

27、上下作為醫(yī)院感染控制質量評價的一項重要指標9/14/202246吸痰與隔離如果預計會有呼吸道分泌物污染，那么應穿隔離衣，并在處理下一病人前更換隔離衣IB氣管切開應在無菌環(huán)境下進行IB，更換氣切套管要注意無菌技術，重置的套管要進行滅菌或高水平消毒IB如果是開放吸引系統(tǒng)，要采用一次性無菌吸引管II。去除吸引管上的分泌物，要用無菌水IB。不同病人間作吸引時，要更換整個長條吸引管，并且更換吸引瓶IB9/14/2022479/14/202248閉合式氣管內吸引系統(tǒng)9/14/202249比較閉合式和開放式氣管內吸痰系統(tǒng)預防VAPOBJECTIVE: To analyze the prevalence of

28、 VAP using a closed-tracheal suction system (CS) vs. an open system (OS). MAIN RESULTS: A total of 443 pts (210 with CS, 233 with OS) were included. There were no significant differences between groups of patients in age, sex, diagnosis groups, mortality, number of aspirations per day, and APCHE II

29、score. No significant differences: in percentage of pts who developed VAP (20.47% vs. 18.02%); in the number of VAP cases per 1000 MVDs (17.59 vs. 15.84); in the VAP incidence by MV duration; in the incidence of exogenous VAP; in the microorganisms responsible for pneumonia. Patient cost per day for

30、 the CS was more expensive than the OS (11.11 US dollars +/- 2.25 US dollars vs. 2.50 US dollars +/- 1.12 US dollars, p .001). 結論:閉合痰液吸引系統(tǒng)不能降低VAP發(fā)病率，包括外源性肺炎Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):115-99/14/2022509/14/202251VAP預防措施新證據呼吸機回路管道更換問題同一病人使用的呼吸機，其呼吸回路管道，包括接管、呼氣活瓣以及濕化器，更換時間不要過于頻繁即短于48小時的間隔IA回路管道更換 (3篇

31、)無顯著性差異9/14/202252呼吸治療及有關設備裝置消毒滅菌與維護所有要滅菌或消毒的呼吸治療及其他有關設施均先需要徹底清潔IA。直接或間接接觸下呼吸道粘膜的設施或物品，須經滅菌或高水平消毒IB。用于呼吸道的物品經化學劑消毒后，要用無菌水淋洗IB呼吸機內部機械局部，不要常規(guī)滅菌或消毒IA同一病人使用的呼吸機，其呼吸回路管道，包括接管、呼氣活瓣以及濕化器，更換時間不要過于頻繁即短于48小時的間隔IA。不同病人之間使用時，那么要經過高水平消毒IB手壓式的呼吸氣囊，在不同病人間使用時要滅菌或高水平消毒IA9/14/202253聯(lián)接呼吸機的管道上的冷凝水要定期引流、傾去，操作時要留神防止引流液流向

32、病人側，操作后要洗手IB。不要在呼吸回路的吸氣管道與濕化罐之間放置慮菌器IB霧化器：不同病人間使用，那么要更換預經滅菌或高水平消毒的霧化器IB。霧化液必須無菌，液體分裝過程要無菌操作IA。作吸入治療的霧化器，不同病人之間或同一病人使用超過24小時，要進行滅菌或高水平消毒處理IB防止用大容量的霧化器對室內空氣進行濕化，除非對其每天進行滅菌或高水平消毒處理，而且霧化液要用滅菌水IA。濕化器用水要用無菌水。9/14/202254消毒劑包裹的氣管插管在預防細菌定植中的作用在實驗室氣道模型中建立不同對MRSA, PA, AB 和產氣腸桿菌有抗菌作用的氣管插管(ETTs) ，包裹有洗必泰和碳酸銀抗菌ETT

33、和對照 ETT (未包裹用濃度108cfu/ml的菌液污染，5天孵育，管腔的遠端和近端分別采樣細菌培養(yǎng)抗菌ETT細菌定植量為1-100 cfu/管，而對照ETT達106cfu/管(P 0.001).結論：抗菌導管可有效預防VAP相關細菌在ETT上的生長J Hosp Infect. 2004 Jun;57(2):170-49/14/2022555.合理使用抗菌藥物 Use of appropriate antibiotics不要局部使用抗菌藥物不要常規(guī)使用系統(tǒng)性抗菌藥物預防肺炎IA9/14/2022566.其他 Other對估計需較長時間使用呼吸機并系肺炎球菌易感病人如老年、慢性心肺疾病、糖尿病、免疫抑制者，可采用肺炎球菌酯多糖疫苗預防感染IA9/14/202257VAP預防措施新證據Influence of airway management on VAP Cook D,et al. JAMA 1998, 279(10), 781-787搖動床的應用搖動床對靜止床 (3) OR=0.35 to 0.7895CI 0.16, 0.759/14/202258鼻面罩無創(chuàng)通氣無創(chuàng)性經面罩