重型肝炎的中西醫(yī)診斷及治療課件

1、重型肝炎的中西醫(yī)診斷及治療課件重型肝炎的中西醫(yī)診斷及治療課件定 義 多種致病因子作用下，肝臟短期內(nèi)大量壞死和凋亡導(dǎo)致肝功能衰竭的一類綜合征，臨床表現(xiàn)病情重、發(fā)展快、病死率高。定 義 多種致病因子作用下，肝臟病 因多種肝炎病毒 如:甲、乙、丙、丁、戊巨細(xì)胞病毒 EB病毒 皰疹病毒、腺病毒、登革熱病毒等藥物、毒物：撲熱息痛、抗結(jié)核藥等其它：如酒精損傷、自身免疫性肝病、部分惡性腫瘤等病 因多種肝炎病毒 如:甲、乙、丙、丁、戊病 因我國急性或亞急性重型肝炎主要由HBV感染所致。在急性乙肝中可有1%-3%發(fā)生急性或亞急性重肝，占重肝的90%左右，其中合并HAV感染最高可達10%、合并HCV感染最高可達3

2、0%、合并HDV感染可因地而異(2%-30%)。病 因我國急性或亞急性重型肝炎主要由HBV感染所致。全國重型肝炎病因分布全國重型肝炎病因分布發(fā)病機理病毒直接損傷(HDV)免疫損傷和凋亡 細(xì)胞免疫：CD8+CTL、Fas/FasL 體液免疫 細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失衡 其它：凝血系統(tǒng)激活、外周血淋巴細(xì)胞激 活誘導(dǎo)細(xì)胞死亡（AICD）等內(nèi)毒素血癥發(fā)病機理病毒直接損傷(HDV)細(xì)胞凋亡在重型肝炎發(fā)病機理中的作用肝細(xì)胞壞死是導(dǎo)致肝功能衰竭的主要原因凋亡是肝細(xì)胞壞死最重要的先決條件肝細(xì)胞凋亡與肝細(xì)胞死亡密切相關(guān)細(xì)胞凋亡在重型肝炎發(fā)病機理中的作用肝細(xì)胞壞死是導(dǎo)致肝功能衰竭引起肝細(xì)胞壞死凋亡的主要機制細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)平衡

3、失調(diào)氧自由基的產(chǎn)生，使肝細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化肝細(xì)胞膜內(nèi)外離子濃度平衡失調(diào)（鈣離子失衡導(dǎo)致內(nèi)質(zhì)網(wǎng)氧化應(yīng)激）線粒體功能障礙引起肝細(xì)胞壞死凋亡的主要機制細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)平衡失調(diào)內(nèi)毒素血癥 病毒性肝炎肝枯否細(xì)胞功能革蘭陰性細(xì)菌感染內(nèi)毒素血癥單核巨噬細(xì)胞等TNF及其他前炎癥因子肝損傷內(nèi)毒素血癥 病毒性肝炎肝枯否細(xì)胞病理改變 急重肝：壞死面積肝實質(zhì)的2/3，或亞大塊壞 死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞的重度變性壞死2/3者，多不能存活 。亞重肝： 亞大塊壞死；網(wǎng)狀纖維塌陷，膠原纖維沉積；殘留肝細(xì)胞增生成團；膽小管增生和淤膽。慢重肝： 慢性肝病的病變背景上，出現(xiàn)大塊性（全小葉性）或亞大塊性新鮮的肝實質(zhì)壞死病理改變 急重

4、肝：壞死面積肝實質(zhì)的2/3，或亞大塊壞 實驗室檢測PT和PTA： PTA171mol/L 或17. 134.2 mol/L /d的速度升高AST/ ALT ：存活者 0. 310. 63 之間 死亡者 1. 2 實驗室檢測PT和PTA： PTA 2mmol/ L ,是預(yù)后兇險的指標(biāo) AFP實驗室檢測血漿膽固醇 ：重肝時下降 重型肝炎臨床診斷極度乏力、嚴(yán)重消化道癥狀、腹脹或腹水黃疸進行性加深(SB)171mol/L或每天上升17 mol/L 以上 明顯出血傾向PTA100或符合以下三條者 （1）年齡40歲 （2）非甲非乙型肝炎，氟烷或藥物性 （3）從黃疸出現(xiàn)至II度昏迷7天 （4）PT50 （5

5、）T-Bil300mol/L。肝移植標(biāo)準(zhǔn) 英國皇家學(xué)院標(biāo)準(zhǔn)（非對乙酰氨基酚病因）： PT肝移植標(biāo)準(zhǔn) Clichy 標(biāo)準(zhǔn)：（北歐應(yīng)用較多）昏迷或神志不清（相當(dāng)于肝性腦病 3-4級）V因子20%(年齡30歲)或V因子30歲)。 肝移植標(biāo)準(zhǔn) Clichy 標(biāo)準(zhǔn)：（北歐應(yīng)用較多）肝移植標(biāo)準(zhǔn)2000年日本急性肝功衰竭研究會等提出的指征 1、黃疸至腦病發(fā)生間期14天； 2、腦病出現(xiàn)時TBil20mg/dl； 3、腦病出現(xiàn)時CT肝容積80 6080 4060 135 125135 120125 120判斷重型肝炎患者預(yù)后的4 項獨立危險因素 總分5 ,為判斷重型肝炎患者死亡的臨界值 預(yù)后分析 指 標(biāo) 分 預(yù)

6、后分析年齡性別：小于2歲及大于60歲者差，男性預(yù)后更差 黃疸及凝血酶原活動度（PTA ）：黃疸越高PTA越低預(yù)后越差。 病原及病型：肝炎病毒混合感染（HBV 與HAV、HDV、HEV或HCV，可二型、三型甚至四型）者病情更重、病死率更高。 其它影響預(yù)后因素 預(yù)后分析年齡性別：小于2歲及大于60歲者差，男性預(yù)后更差 其預(yù)后分析有無并發(fā)癥：有嚴(yán)重并發(fā)癥者預(yù)后差淋巴細(xì)胞源性趨化因子2（LECT2 ）：升高者預(yù)后差白介素-12 ：隨病情好轉(zhuǎn)逐漸升高預(yù)后分析有無并發(fā)癥：有嚴(yán)重并發(fā)癥者預(yù)后差評價與展望重型肝炎的中醫(yī)藥治療效果是肯定的，大量資料表明，采用中西醫(yī)結(jié)合治療較單純西藥治療療效高，但要注意辨證用藥。 提倡內(nèi)外合治，多途徑給藥，除內(nèi)服外，還可中藥外敷、針灸、穴位注射、穴位敷藥、中藥灌腸等多種療法，以充分發(fā)揮中藥的治療作用，提高臨床療效。 評價與展望重型肝炎的中醫(yī)藥治療效果是肯定的，大量資料表明，評價與展