盆底綜合征-徐亮課件

1、盆底綜合征的診治瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院徐亮瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 附屬醫(yī)院瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 附屬醫(yī)院盆底綜合征是指盆底結(jié)構(gòu)包括直腸、肛提肌以及肛門內(nèi)外括約肌等神經(jīng)肌肉異常引起的幾組綜合征，含盆底松馳綜合征和盆底痙攣綜合征。如大便失禁、會(huì)陰下降綜合征、出口梗阻性便秘、慢性肛門疼痛綜合征等。臨床上主要表現(xiàn)為排便困難或失禁以及盆底壓迫感、疼痛等。這些功能障礙有時(shí)以排便困難為主，有時(shí)表現(xiàn)為大便失禁，嚴(yán)重者常異常痛苦。臨床醫(yī)生對(duì)本癥認(rèn)識(shí)不足，且病因、機(jī)理較為復(fù)雜，因此療效不佳。癥狀體征：最常見的癥狀為便秘、大便失禁、盆底壓迫感、疼痛、里急后重、排便不暢及直腸脫垂。其中便秘最含糊，大多數(shù)病人的便次是3次/天

2、3次/周，如仔細(xì)詢問(wèn)，將會(huì)提示排便困難、費(fèi)力、不暢或無(wú)便意、無(wú)法發(fā)動(dòng)排便等。如排便中有1/4時(shí)間需用力則提示盆底功能障礙。盆底壓迫感、排便不能或困難、有阻滯感也提示盆底功能障礙。瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 附屬醫(yī)院 長(zhǎng)期用力排便出現(xiàn)血便和黏液往往提示直腸脫垂,同時(shí)也有相關(guān)直腸孤立性潰瘍，但要除外腫瘤和炎癥性腸病的可能。病人常有長(zhǎng)期大便用力史。分娩是造成盆底損傷的一個(gè)重要因素，了解分娩情況、會(huì)陰切開或陰部撕傷、牽拉術(shù)、產(chǎn)程延長(zhǎng)及分娩超重兒等重要因素有助于診斷。瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 附屬醫(yī)院病因：盆底功能異常是由神經(jīng)，肌肉異常所致。病理情況下出現(xiàn)大便節(jié)制或排便功能障礙,表現(xiàn)為以排便困難為主或以大便失禁為

3、主的癥狀群。病變部位可能位于盆底，也可能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有的可能存在局部的解剖異常,例如直腸脫垂；有的病人在不同階段交替出現(xiàn)排便困難和大便失禁。但其共同點(diǎn)是肛門直腸盆底功能障礙。 常見病因：瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 附屬醫(yī)院(2)成人型巨結(jié)腸：肛門直腸交界處缺乏某些神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。(3)肛門直腸感覺障礙：長(zhǎng)期過(guò)度的用力排便可能損傷會(huì)陰神經(jīng)（支配肛門外括約肌及尿道括約肌和恥骨直腸?。斐稍谥蹦c充盈擴(kuò)張時(shí)便意遲鈍，感覺閾升高，且多伴肛門外括約肌和直腸恥骨肌對(duì)直腸充盈擴(kuò)張的反應(yīng)障礙,引起排便困難。有的伴有大便失禁。瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 附屬醫(yī)院(4)會(huì)陰下降綜合征：由盆底肌群肌力減弱引起，可能因衰老或神經(jīng)

4、受損所致。分娩時(shí)也可損傷支配恥骨直腸肌的骶神經(jīng)(S3和S4)，盆底肌群一旦減弱，任何用力都可引起會(huì)陰明顯下降，致直腸擴(kuò)張，過(guò)多的直腸黏膜突入直腸內(nèi)。病人常有排便不暢、經(jīng)常有便意感，排便常用力，肛門靜息壓和縮窄壓均較高。盆底反復(fù)的快速下降牽拉支配肛門外括約肌的會(huì)陰神經(jīng)，可導(dǎo)致神經(jīng)進(jìn)行性損傷，后期可出現(xiàn)大便失禁。瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 附屬醫(yī)院3. 直腸脫垂：表現(xiàn)為前壁黏膜脫垂，過(guò)度用力可造成直腸套疊。直腸套疊或脫垂的頂部緊緊套進(jìn)盆底而受創(chuàng)傷,引起直腸孤立性潰瘍。可引起出血、肛內(nèi)疼痛、排便障礙等。很可能是功能性出口受阻在先，由于用力排便，繼發(fā)直腸脫垂。直腸脫垂及會(huì)陰下垂都會(huì)反復(fù)牽拉并損傷陰部神經(jīng)，導(dǎo)

5、致大便失禁。瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 附屬醫(yī)院4. 慢性肛門疼痛綜合征：肛提肌綜合征、痙攣性肛門痛、尾骨痛、會(huì)陰下降綜合征、慢性特發(fā)性肛門痛。其中，痙攣性肛門痛病因是肛提肌、尾骨肌痙攣，遺傳性肛門內(nèi)括約肌肌病也可能和疼痛有關(guān)。此外，乙狀結(jié)腸收縮也可起作用。尾骨痛是功能性的,病因不清。瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 附屬醫(yī)院(1)肛提肌綜合征：與肛提肌痙攣有關(guān)，多找不到明顯原因。表現(xiàn)為肛門直腸區(qū)疼痛，程度多不重，為鈍痛或壓迫感，坐位時(shí)加重，站立位或臥位時(shí)消失，故多發(fā)生于白天。疼痛可向臀部放射，行肛門指診可觸發(fā)疼痛。部分患者與精神緊張有關(guān)。查體無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，有時(shí)可能觸及肛提肌緊張感，甚至呈索帶狀。瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)

6、學(xué)院 附屬醫(yī)院(3)尾骨痛：表現(xiàn)為下部骶骨、會(huì)陰、肛管、大腿及尾骨區(qū)的疼痛，呈持續(xù)性隱痛、燒灼感或痙攣性痛，可伴有骶尾區(qū)域壓痛，肛提肌痙攣。常因排便、坐位、尾骨創(chuàng)傷誘發(fā)，發(fā)作多在白天。多數(shù)病人精神緊張或壓抑，心理治療有一定效果。瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 附屬醫(yī)院(4)慢性特發(fā)性肛門痛：多見女性，主要表現(xiàn)為中段肛管持續(xù)性跳動(dòng)燒灼感，或間斷性，可單側(cè),向腹部、大腿、骶骨及陰道放射，可伴有盆底或脊柱手術(shù)史，多在坐位誘發(fā)，可發(fā)生在任何時(shí)間，取臥位時(shí)有時(shí)可緩解。瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 附屬醫(yī)院病理生理： 肛門直腸區(qū)域和盆底的解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，既有橫紋肌部分又有平滑肌部分，主要有：1. 直腸、肛提肌、恥骨直腸肌及

7、其支配它們的骶神經(jīng)。2. 肛門外括約肌及會(huì)陰神經(jīng)。3. 肛門內(nèi)括約?。ㄆ交。┘芭枭窠?jīng)等。這些肌群在節(jié)制排便和排便中高度協(xié)調(diào)。中樞神經(jīng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)以及內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)參加了調(diào)節(jié)。 胃腸激素可能也起一定作用。瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 附屬醫(yī)院(1)大便節(jié)制的相關(guān)因素：大便之所以能節(jié)制是由于肛管高壓帶、肛門外括約肌的縮窄壓、肛門直腸角的“閥門”作用。此外，直腸壁的順應(yīng)性和肛門直腸抑制反射在大便節(jié)制中也起調(diào)節(jié)作用。 大便節(jié)制的因素有：瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 附屬醫(yī)院肛管高壓帶：肛管在靜息時(shí)呈高壓，主要由肛門內(nèi)括約肌的持續(xù)收縮產(chǎn)生。肛門內(nèi)括約肌收縮，防止腸內(nèi)容物泄漏。肛管高壓帶和直腸內(nèi)壓之間的壓力差，是較長(zhǎng)時(shí)

8、間能節(jié)制大便的重要條件。肛門外括約肌的縮窄壓：如不能立即排便，則肛門外括約肌和盆底的恥骨直腸肌持續(xù)時(shí)間較短，不超過(guò)1min。因而，如直腸內(nèi)壓明顯增加，近端肛管的腸內(nèi)容物可能會(huì)泄漏。瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 附屬醫(yī)院肛門直腸角“閥門”的作用：靜息左側(cè)臥位時(shí)，這個(gè)角度為10218，坐位時(shí)10917，盆底肌群收縮時(shí)，盆底抬高,角度變小，起“閥門”作用。肛門直腸抑制反射：正常情況下，當(dāng)糞便進(jìn)入直腸時(shí)，會(huì)引起肛門直腸抑制反射，即肛門內(nèi)括約肌松馳，肛門外括約肌收縮。后者防止直腸內(nèi)容物排出，具有節(jié)制大便的作用。如不能立刻排便，肛門內(nèi)括約肌不再松馳。瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 附屬醫(yī)院直腸壁順應(yīng)性：直腸內(nèi)容物增加時(shí)，直

9、腸能夠被動(dòng)地適應(yīng)張力，腔內(nèi)的壓力依然很低，能有效地防止腔內(nèi)壓力超過(guò)肛內(nèi)壓,起到大便節(jié)制的作用。但如果繼續(xù)增加直腸內(nèi)容物，則會(huì)增加直腸內(nèi)壓，通常最大耐受容量為200300ml。結(jié)腸內(nèi)糞便成形的作用:排出成形便要比水樣便難度大,這也是糞便節(jié)制機(jī)制之一。而水樣便可大量進(jìn)入直腸，克服大便的節(jié)制機(jī)制，易引起失禁。在正常情況下，以上控制機(jī)制完善，不至發(fā)生大便失禁現(xiàn)象。瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 附屬醫(yī)院(2)排便的相關(guān)因素：結(jié)腸蠕動(dòng)：能推送腸內(nèi)容物至遠(yuǎn)段結(jié)腸，當(dāng)乙狀結(jié)構(gòu)腸內(nèi)容物達(dá)到一定量時(shí)，則出現(xiàn)收縮，糞便進(jìn)入直腸，直腸擴(kuò)張，引發(fā)直腸肛門抑制反射。由于肛門內(nèi)括約肌松馳，局部擴(kuò)張，直腸內(nèi)容物得以進(jìn)入肛管的近端，使

10、局部黏膜的感受器感知腸內(nèi)容物是液體、固體或氣體。如條件許可，進(jìn)入排便狀態(tài)。瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 附屬醫(yī)院診斷檢查：1. 臨床表現(xiàn)。2. 體征：查體可見會(huì)陰部瘢痕。肛門指診提示肛門松馳及收縮無(wú)力。腹部用力模擬排便時(shí)會(huì)陰向下移動(dòng)超過(guò)2cm以上。排便時(shí)見直腸脫垂于肛門外或于肛門內(nèi)觸及脫垂之直腸。瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 附屬醫(yī)院3. 輔助檢查：直腸鏡、結(jié)腸鏡肛管直腸測(cè)壓：包括肛門長(zhǎng)度、肛管靜息壓、直腸縮窄壓及排便壓力的測(cè)定。但應(yīng)注意盡管胃腸道壓力測(cè)定對(duì)診斷食管、小腸及Oddi括約肌動(dòng)力障礙性疾病及成人型巨結(jié)腸十分重要，但某些情況下直腸測(cè)壓結(jié)果與盆底綜合征的臨床情況尚有不符合之處，故應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待直腸壓力測(cè)定

11、的結(jié)果。瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 附屬醫(yī)院排糞造影：測(cè)定患者的肛直角、肛上距、腸恥距及恥骨直腸肌壓跡長(zhǎng)度和深度。如用力排時(shí)發(fā)現(xiàn)恥骨直腸肌不松馳或攣縮，直腸不增大或縮小，可見恥骨直腸壓跡及壓跡加深加寬，直腸壺腹部狹小時(shí)，可診斷盆底綜合征。結(jié)腸傳輸試驗(yàn)：可以了解結(jié)腸蠕動(dòng)功能，協(xié)助診斷。盆底電生理測(cè)定：對(duì)盆底痙攣綜合征和恥骨直腸肌肥厚有診斷意義。瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 附屬醫(yī)院治療： 由于盆底綜合征的病因、病理生理尚不十分 清楚，因此治療困難。1. 出口梗阻性便秘：對(duì)經(jīng)受過(guò)不幸事件的便秘患 者的心理狀態(tài)應(yīng)進(jìn)調(diào)節(jié)。一些患者需要應(yīng)用緩 瀉劑。給予高纖維素?zé)o效的患者應(yīng)對(duì)足量纖維 素飲食情況下的結(jié)腸通過(guò)時(shí)間重新予

12、以測(cè)定， 以明確患者是否適宜應(yīng)用高纖維素膳食。對(duì)肛 門痙攣患者可采用肉毒梭菌毒素注射治療。瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 附屬醫(yī)院2. 手術(shù)：直腸膨出，直腸脫垂可手術(shù)治療。 括約肌折疊術(shù)、直腸懸吊固定術(shù)及肛門環(huán)縮術(shù)。3. 大便失禁：如分娩或直腸肛管外傷發(fā)生肛門 外括約肌損傷至大便失禁，則括約肌成形術(shù) 及會(huì)陰體重建術(shù)常有療效。先天性脊髓發(fā)育 不良所致神經(jīng)源性大便失禁，可采取雙側(cè)髂 腰肌轉(zhuǎn)移盆底肌加強(qiáng)替代術(shù)，術(shù)后結(jié)合盆底 肌及排便反射的康復(fù)訓(xùn)練常取得良好療效。瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 附屬醫(yī)院4. 盆底松馳綜合征：盆腔緊固術(shù)、補(bǔ)中益氣湯肌電圖生物反饋療法氣囊反饋療法神經(jīng)調(diào)節(jié)法（S2-4）瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 附屬醫(yī)院預(yù)后：在考慮對(duì)盆底綜合征患者進(jìn)