心臟術(shù)后低心排出量綜合征

1、心臟術(shù)后低心排出量綜合征第一講：心臟術(shù)后圍手術(shù)期的液體管理原則及注意點(diǎn)重點(diǎn)1.成人每日基本生理需要量？ 2.體外循環(huán)對(duì)機(jī)體的主要影響？5條3.嬰幼兒術(shù)后液體管理措施？ 3條4.術(shù)后血鉀維持水平？ 嬰幼兒血K維持在？ mmol/L成人先心血K維持在？ mmol/L成人風(fēng)心血K維持在？ mmol/L5.予10%KCl 10ml ，則血清鉀約升高 ？ mmol/L 6. 高血鉀治療原則？4條7. 新生兒嬰幼兒：10葡萄糖酸鈣， ？ mlkg次10葡萄糖酸鈣 ？ mlkg次本講講授內(nèi)容低心排概念與其他概念的區(qū)別發(fā)生及代償機(jī)制低心排發(fā)生的病因低心排時(shí)機(jī)能的功能代謝變化防治原則護(hù)理注意點(diǎn)一、低心排概念 D

2、ecreased cardiac output normally occurs following cardiopulmonary bypass. The clinical manifestation include:Low blood pressurePoor peripheral perfusion with pale, cool extremities and diaphoresis. Pulmonary congestion and poor oxygenation Impaired renal perfusion and oliguria Metabolic acidosis. *一

3、、低心排概念 定義：體外循環(huán)心臟術(shù)后，由于手術(shù)相關(guān)的多種原因，導(dǎo)致心排血量減少組織灌注不足而引發(fā)的一系列臨床癥候群，是心臟術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。臨床表現(xiàn)： 1. 低血壓 2. 組織灌注不足表現(xiàn): 少尿、神志淡漠至昏迷 、代謝性酸中毒 3. 周?chē)苁湛s(末梢循環(huán)障礙)表現(xiàn): 面蒼、四肢濕冷、 SVR1500dyns/cm2 4. 肺充血低氧血癥 5. 心臟指數(shù)下降 CI20mmHg。是一種特殊類(lèi)型的心源性休克*（一）心源性休克：定義： 因心臟功能異常導(dǎo)致心輸出量，組織有效血液循環(huán)量急劇減少(組織灌注不足)， 以微循環(huán)功能障礙為特征，各重要器官機(jī)能代謝紊亂、結(jié)構(gòu)損害和細(xì)胞損傷的全身性病理過(guò)程。心源

4、性休克按病因分為5類(lèi)：1. 心肌收縮功能障礙： AMI40%、急性心肌炎。心肌病、藥物、過(guò)敏反應(yīng)、嚴(yán)重缺氧等2. 心室射血障礙：大的肺栓塞、乳頭肌or腱索斷裂、急性瓣膜穿孔、嚴(yán)重主、肺動(dòng)脈狹窄3. 心室充盈障礙：急性心包填塞、快速心律失常、重度MS、心臟腫瘤等4. 混合性障礙：2種以上病因，AMI并心臟破裂or乳頭肌斷裂、重度MS合并快速房顫等5.心臟術(shù)后低心排：與手術(shù)相關(guān)的心肌損傷、心臟壓塞、心律失常等臨床表現(xiàn)： 心泵功能障礙血壓下降、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)弱、少尿、神志淡漠、甚至昏迷等。特點(diǎn)：心臟排血量低、動(dòng)脈血壓下降、外周阻力高 （低排高阻型）二、與其他概念的區(qū)別： 1. 休克按病程

5、和預(yù)后分期PathogenesisLow Cardiac Output or VasodilatationDecreased perfusionMajor End-Organ DysfunctionMicrocirculatoryFailureEndothelial DamageCellular membraneInjuryCompensated hypotensionDecompensatedhypotension?可逆性休克不可逆性休克 I期（微循環(huán)缺血期）II.期（微循環(huán)淤滯期）III.期（微循環(huán)衰竭期）難治性休克DICMOFDeath致休克的動(dòng)因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌CN

6、S高級(jí)部位興奮煩躁不安汗腺分泌增加出汗腹腔內(nèi)臟、皮膚等小血管收縮，內(nèi)臟缺血尿量減少肛溫降低皮膚缺血臉色蒼白四肢冰冷心率加快心收縮力加強(qiáng)脈搏細(xì)速脈壓減少2.休克的臨床表現(xiàn)及機(jī)制休克早期微循環(huán)缺血期微循環(huán)淤血腎淤血靜脈回血皮膚淤血心輸出量腎血流量動(dòng)脈血壓腦缺血神志淡漠昏迷少尿無(wú)尿皮膚紫紺出現(xiàn)花斑靜脈塌陷大量血漿滲出II期微循環(huán)淤血期休克III期、微循環(huán)衰竭期、難治性休克期動(dòng)脈血壓進(jìn)行性下降，升壓藥無(wú)效脈搏細(xì)弱而頻速中心靜脈壓降低靜脈塌陷DIC出血征象多重要器官功能不全或衰竭表現(xiàn)。（二）心力衰竭(congestive heart failure)即在有足夠靜脈血回流的情況下，由于心臟收縮和或舒張功能

7、障礙，心排血量絕對(duì)或相對(duì)不足，以致不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要而導(dǎo)致的以循環(huán)功能障礙為主的綜合征(或病理過(guò)程)。循環(huán)功能障礙主要表現(xiàn)為 （1）. 肺淤血或和腔靜脈淤血癥候群（左心衰的特征是肺循環(huán)淤血， 右心衰的特征是體循環(huán)淤血）。 （ 2）. 動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌流不足癥候群。當(dāng)心衰呈慢性經(jīng)過(guò)時(shí)，往往伴有血容量及組織間液增多和靜脈系統(tǒng)淤血，并出現(xiàn)水腫。（三）. 心功能不全(cardiac insufficiency )： 與心衰無(wú)本質(zhì)區(qū)別，只是程度的不同，含義更為廣泛心功不全包括已有心排血量減少但尚未出現(xiàn)臨床癥狀的這一階段，即從代償?shù)绞Т鷥數(shù)娜^(guò)程。心衰一般指心功不全晚期，有明顯的臨床癥狀和體征。二、與其他

8、概念的區(qū)別： 每搏量前負(fù)荷收縮性+舒張性心輸出量心率 - 心室協(xié)同收縮 - 心室完整性 - 瓣膜功能后負(fù)荷心泵功能的決定因素三、心排血量減少的發(fā)生及代償機(jī)制=每搏量心率*（一）前負(fù)荷：Preload： refers to the left ventricular end-diastolic fiber length or end-diastolic volume. It is routinely assessed indirectly by measuring left heart filling pressures the relationship between filling press

9、ures and volumes is determined by ventricular compliance.LAP, CVP to assess preload. 前負(fù)荷增加-心腔擴(kuò)張，Starling效應(yīng)(異長(zhǎng)自身調(diào)節(jié)) ，心搏出量增加但Excessive preload 導(dǎo)致 1. increase LV wall tension, exacerbate ischemia, impair myocardial contractility 2. interstitial edema of the lungs, and hypoxemia 3. distend RV and produc

10、e systemic venous hypertension （二）后負(fù)荷：Afterload：refers to the left ventricular wall tension during systole. it is determined by both the preload and the systemic vascular resistance(SVR)Preload and SVR to assess afterload 后負(fù)荷降低，心搏出量增加 注意點(diǎn): 1. Blood pressure is related directly to the cardiac output

11、and the systemic vascular resistance BP=CO SVR 2. The presence of a satisfactory or elevated blood pressure is not necessarily a sign of good cardiac performance 3. Withdrawal of inotropic support in the hypertensive patient should be considered only after a satisfactory cardiac output has been docu

12、mented, othervise , acute deterioration may ensue （三）心肌收縮性：Myocardial contractility： refers to the intrinsic strength of myocardial contraction at constant preload and afterload. 指心肌接受有效刺激后產(chǎn)生張力和縮短的能力，是決定心輸出量最重要的因素 it can be improved by increasing preload or heart rate, decreasing the afterload, or u

13、sing inotropic medications.交感神經(jīng)興奮，心肌收縮性增強(qiáng) (等長(zhǎng)自身調(diào)節(jié))，心搏出量增加 （四）心肌舒張性心包填塞、心肌肥厚、心內(nèi)膜纖維化，心肌舒張受限，心搏出量減少 指標(biāo) 意義 正常值 低心排心衰時(shí) 心力儲(chǔ)備 CO隨機(jī)體需要增長(zhǎng)的能力 COCI 反映心泵功能(與HR、前后負(fù)荷及收縮力有關(guān)) 3.5-5.5 L/min2.5-3.5 L/min.m2 2.5 1218 RVEDPCVP 反映右室收縮功能、舒張順應(yīng)性或容量負(fù)荷大小 5-10 mm H2O 12 動(dòng)脈血壓 反應(yīng)左心泵功能和外周阻力 或N 靜脈血壓 反映右心泵功能、血管容量和血量 綜合指標(biāo)指標(biāo) 意義 正常值

14、 低心排心衰時(shí) 收縮指標(biāo)dP/dt max 等容收縮期中心室內(nèi)壓上升的最大速度 Vmax 零負(fù)荷時(shí)心肌收縮的最大速度 EF 每搏量/心室舒張末期容積 0.56-0.78 150次/分，首選西地蘭4. 調(diào)整前負(fù)荷：補(bǔ)充全血、血漿、白蛋白5 - 10 mL/kg。心肌肥厚心室腔較小，LAP可略高（15-18mmHg），心率不可過(guò)快，擴(kuò)血管利尿。 心室腔較大，LAP較低為好（12mmHg），應(yīng)降，提高心肌收縮力。5. 降低心臟后負(fù)荷：充分鎮(zhèn)靜、四肢末梢保溫、血管擴(kuò)張劑SNP。循環(huán)穩(wěn)定后可予captopril (test dose 0.15 mg/kg, 0.30.6 mg/kg q 8 hours,

15、 po)。 6. 改善心肌收縮力：多巴胺：低心排時(shí)起始劑量510g/kg/min，大劑量（8-10g/kg/min）則增加心率和外周阻力。腎上腺素：0.01- 0.05g/kg/min，用于多巴胺不能改善的低心排和低血壓者，低劑量改善心肌功能，大劑量增加外周阻力。多巴酚丁胺：低劑量（5g/kg/min）增加心率的作用不明顯，主要為正性肌力作用，且輕度降低后負(fù)荷， 用于高外周阻力低心排不伴低血壓者。米力農(nóng)：現(xiàn)成為低心排的一線用藥（尤嬰幼兒）。負(fù)荷量50g/kg， iv 10min，維持量0.3 - 0.75g/kg/min，主要用于低心排伴高SVR和高PVR、無(wú)低血壓的患者。異丙腎上腺素0.01

16、- 0.05g/kg/min用于心動(dòng)過(guò)緩、肺高壓。西地蘭0.01mg/kg/day，心率80次/分 選米力農(nóng)。低劑量去甲腎上腺素或苯腎上腺素（苯福林;去氧腎上腺素;新福林）：CO正常，但 SVR和BP低，除此之外，予適量擴(kuò)容moderate volume infusion。 7. 主動(dòng)脈球囊反搏 低心排術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng)Postoperative Nursing Care 1. Administration of Sedative, Muscle relaxant， Hypnotic or Anesthetic Drugs 慎用或小劑量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑肌松劑2. Disconnection or Ov

17、erdosage of Vasoactive Infusions. 血管活性藥物輸注的連接3. anti-arhythmias drug. 慎用或少用心律平4. Anaphylaxis/Bronchospasm 過(guò)敏反應(yīng)及氣道痙攣的及早識(shí)別5. Withdrawal of inotropic support 停用正性肌力藥物的時(shí)機(jī)6. Nursing hyperpyrexia 低心排高熱的護(hù)理*Postoperative Nursing Care Nurses are responsible for managing these risks and complications：Risk for ineffective airway clearance caused by atelectasis and hypostatic pneumonia.Risk for aspiration.Risk for decreased cardiac output.Risk for fluid volume de