護(hù)理核心新版制度

1、護(hù)理核心制度目錄一、護(hù)士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度二、護(hù)理質(zhì)量管理制度三、核對制度四、分級護(hù)理制度五、急救工作制度六、護(hù)理安全管理制度七、值班、交接班制度八、護(hù)理文獻(xiàn)書寫與醫(yī)療文獻(xiàn)管理制度九、醫(yī)囑執(zhí)行制度十、消毒滅菌隔離制度十一、護(hù)理缺陷管理制度十二、護(hù)理查房制度十三、護(hù)理睬診制度十四、護(hù)理病例討論制度十五、護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度護(hù)士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度（一）嚴(yán)格按照中華人民共和國護(hù)士條例執(zhí)行護(hù)士注冊執(zhí)業(yè)管理。（二）護(hù)理部嚴(yán)格審查護(hù)士資質(zhì)，未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊者不得獨(dú)立從事 護(hù)理工作。（三）嚴(yán)格遵守護(hù)士執(zhí)業(yè)范疇，嚴(yán)禁超范疇執(zhí)業(yè)。（四）未獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨(dú)立從事護(hù)理工作。（五）護(hù)士注冊管理：1、護(hù)

2、士初次注冊每年一次：（1）在中檔職業(yè)學(xué)校、一般高校護(hù)理助產(chǎn)專業(yè)畢業(yè)，獲得相應(yīng)學(xué)歷 證書。（2）參與全國護(hù)士執(zhí)業(yè)考試成績合格者。2、護(hù)士延續(xù)注冊每五年一次：（1）從事護(hù)理工作的注冊護(hù)理人員。（2）自覺遵守中華人民共和國護(hù)士條例有關(guān)規(guī)定。（3）年度考核及繼續(xù)教育學(xué)分合格者。（六）護(hù)理部或科護(hù)士長要定期檢查，嚴(yán)禁非注冊護(hù)士獨(dú)立執(zhí)業(yè)和書 寫護(hù)理記錄。護(hù)理質(zhì)量管理制度（一）有健全的護(hù)理質(zhì)量管理組織體系。對全院護(hù)理質(zhì)量行使指引、 檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責(zé)。（二）制定護(hù)理質(zhì)量原則、考核措施和持續(xù)改善方案。（三）制定年度護(hù)理質(zhì)量管理目的和措施，有年、季、月質(zhì)量分析以 及信息反饋、整治措施和效果評價。護(hù)理質(zhì)量

3、檢查成果列為護(hù)士長考核重 點(diǎn)，并與科室績效掛鉤。（四）每年定期對全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量和安全教育。（五）檢查護(hù)理質(zhì)量原則貫徹狀況，并有記錄：1、實(shí)行基本護(hù)理質(zhì)量評價原則，基本護(hù)理合格率100%。2、實(shí)行?？谱o(hù)理質(zhì)量原則，貫徹?？谱o(hù)理常規(guī)，對危重、大手術(shù)和 疑難病人作為重點(diǎn)管理，?？谱o(hù)理到位。3、危重病人有護(hù)理籌劃，措施具體，記錄完整規(guī)范，危重病人護(hù)理 合格率N95%。4、護(hù)理單元備急救車、急救器材、藥物，急救物品齊備完好率100%。5、按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）和四川省護(hù)理文獻(xiàn)書 寫規(guī)范（試行），每年有定期的護(hù)理文獻(xiàn)書寫質(zhì)量評價，合格率N95%。6、堅(jiān)持對護(hù)理人員進(jìn)行“三基”（基本理論、

4、基本知識、基本技能）、 “三嚴(yán)”（嚴(yán)格規(guī)定、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度）培訓(xùn)及考核，人人達(dá)標(biāo)，有考核記錄。7、有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案及解決程序。8、完善專項(xiàng)護(hù)理的質(zhì)量管理制度，涉及各類導(dǎo)管脫落、病人跌傷、 壓瘡等。（六）核心環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門、重要崗位有質(zhì)量原則與質(zhì)量保證措施， 如急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液凈化室、產(chǎn)房、手術(shù)室、供應(yīng)室等。（七）建立與規(guī)范護(hù)理缺陷管理制度，涉及差錯事故管理與報(bào)告制度、 投訴管理制度等。（八）建立和完善護(hù)理睬診、護(hù)理病歷討論和護(hù)理查房制度。（九）建立質(zhì)量可追溯機(jī)制，有年、季、月質(zhì)量分析、信息反饋、整 治措施、效果評價。每年定期與不定期對護(hù)理質(zhì)量原則進(jìn)行效果評價，并 體

5、目前持續(xù)改善的過程中。核對制度（一）醫(yī)囑核對制度1、轉(zhuǎn)抄和解決醫(yī)囑后應(yīng)每班核對并簽全名。2、對有疑問的醫(yī)囑必須問清晰后，方可執(zhí)行。3、急救病人時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行前護(hù)士要重述，實(shí)行時雙 人核查并簽名，并臨時保存用過的空安甑，急救結(jié)束后經(jīng)雙人核對無誤后 再棄去。4、整頓、轉(zhuǎn)抄長期醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液、注射、服藥、其他治療等） 后須經(jīng)二人核對并簽名。5、醫(yī)囑必須每班核對，辦公室護(hù)士每日與當(dāng)班護(hù)士核對并雙簽名， 護(hù)士長每周大核對一次，護(hù)士長不在時，須指定護(hù)士進(jìn)行核對并簽名。（二）服藥、注射、處置核對制度1、服藥、注射、處置必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查十對一注意”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、

6、注射、處置后查。十對：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、有效期、時 間和用法。一注意：用藥過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀測藥效及副作用，做好記錄。2、備藥前要檢查藥物質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，針劑有無裂 痕，檢查標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合規(guī)定或標(biāo)簽不清晰、不完整者， 則不得使用。3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。4、對易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問病人有無過敏史，如果是嬰幼兒 用藥需詢問父母過敏史。使用高風(fēng)險(xiǎn)藥物（高濃度電解質(zhì)、肌松劑、毒精 麻藥物、細(xì)胞毒性藥物等）時，用前須雙人核對并雙簽字，用后保存安甑 備查；用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。5、發(fā)藥、注射、輸液時，如病人提出疑問，應(yīng)及時

7、查清后方可執(zhí)行。（三）輸血核對制度1、醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血時與發(fā)血的雙方必須共同做好“三查十對”?！叭椤保汉藢徊媾溲獔?bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容；核對血袋有無 破損滲漏；查血液顏色、質(zhì)量與否正常。“十對”：對病人姓名、性別、住院號、床號、血型、血袋（瓶）號、 血液種類、劑量、血液有效期及交叉配血實(shí)驗(yàn)成果。2、輸血時由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁，仔細(xì)進(jìn)行“三查 十對”，擬定無誤后進(jìn)行輸血，并兩人簽名。3、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷 中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天，統(tǒng)一解決。（四）手術(shù)安全核查制度嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部手術(shù)安全核查制度，保證醫(yī)療安全。1、核對

8、病人：依次核對患者身份（科室、床號、病案號、姓名、性 別、年齡、）、手術(shù)方式、知情批準(zhǔn)、手術(shù)部位與標(biāo)記、麻醉安全檢查、 皮膚與否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立狀況、患者過敏史、抗菌藥 物皮試成果、術(shù)前備血狀況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。接病人之前，與病房護(hù)士核對。進(jìn)入手術(shù)間之前，與巡回護(hù)士核對。麻醉實(shí)行前、手術(shù)開始前和手術(shù)結(jié)束后病人離開之前，分別由麻 醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生和巡回護(hù)士共同核對并在手術(shù)安全核查表上簽字。2、核對無菌包外3M批示帶、包內(nèi)滅菌批示卡顯示滅菌與否合格，查 看手術(shù)器械與否齊全、完整、合用。3、手術(shù)物品核對：體腔或深部組織手術(shù)使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認(rèn)真 點(diǎn)清

9、數(shù)目。把好四關(guān)：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚 完全縫合后，清點(diǎn)數(shù)目相符。清點(diǎn)負(fù)責(zé)人：洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、主刀醫(yī)生。四清點(diǎn)時，洗 手巡回護(hù)士應(yīng)對每件物品唱點(diǎn)兩遍并精確記錄。4、手術(shù)取下的標(biāo)本由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對后，隨同病理檢查單送 檢。供應(yīng)室核對制度1、包裝器械包時，核對物品與否齊全、配套，性能與否良好，清潔 與否符合規(guī)定。2、器械、敷料消毒滅菌前，核對包裝與否符合規(guī)定，標(biāo)簽與否填寫 規(guī)范、完整。3、器械、敷料消毒滅菌后，查看滅菌批示卡變色狀況，并固定位置 放置。4、發(fā)放器械及各類無菌包時，核對名稱、數(shù)量及失效期。5、收器械時，核對名稱與物品與否相符，以及器械的質(zhì)量及清潔解 決

10、狀況。6、一次性醫(yī)療用品入室時應(yīng)核對名稱、規(guī)格、數(shù)量、有效期、失效 期、外包裝足否完好，交接、發(fā)放時實(shí)行雙簽字。（六）飲食核對制度1、每日核對醫(yī)囑后，以飲食單為根據(jù)，核對病人床前飲食卡，核對 床號、姓名及飲食的種類。2、發(fā)飲食前，核對飲食單與飲食種類與否相符。3、治療飲食、腸內(nèi)營養(yǎng)核對品名、劑量、措施。4、就餐前在病人床前再核對一次。分級護(hù)理制度患者入院后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)病情和生活自理能力擬定護(hù)理級別， 并在病人一覽表上作相應(yīng)標(biāo)記（特級以紅三角、一級蘭三角標(biāo)記、二、三 級不作標(biāo)記）。一、特級護(hù)理（一）合用對象對病情危重、隨時也許發(fā)生病情變化需要急救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；多種復(fù)雜及大手術(shù)后的患者

11、；使用呼吸機(jī)輔助呼吸并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；其她有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。（二）護(hù)理規(guī)定設(shè)專人守護(hù)，嚴(yán)密觀測病情變化，監(jiān)測生命體征。根據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施。急救藥物、器材齊備完好，隨時準(zhǔn)備急救。根據(jù)患者病情，正的確施基本護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、氣 道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)行安全措施。根據(jù)醫(yī)囑，精確測量和記錄患者生命體征、病情變化和出入量。護(hù) 理記錄至少1小時記錄一次，病情變化隨時記錄。特殊檢查、特殊治療、 特殊用藥、輸血及時記錄。護(hù)理記錄做到客觀、真實(shí)、精確、及時、完整、規(guī)范。保持患者舒服和功能體位。嚴(yán)格做到書面、口頭、床旁三交接班，交接好病人的病情、重要 治療、護(hù)理要點(diǎn)和其她特殊狀況。二、一級護(hù)理常規(guī)（一）合用對象對病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時也許發(fā)生變化的患者（二）護(hù)理規(guī)定每小時巡視患者，觀測患者病情變化。根據(jù)患者病情，測量生命體征。根據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施。根據(jù)患者病情，正的確施基本護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔