普米可令舒在外科的應(yīng)用課件

1、 布地奈德混懸液在胸外科圍手術(shù)期的應(yīng)用價值中山大學(xué)附屬第三(d sn)醫(yī)院胸心外科谷力加第一頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用胸腔(xingqing)內(nèi)負(fù)壓消失生理無效腔和分流增加 氣管(qgun)粘膜糜爛 肺膨脹不全氣管(qgun)插管機(jī)械通氣麻醉藥高濃度氧 減弱肺血管 收縮反應(yīng) 抑制呼吸功能 氣道粘膜 機(jī)械性損傷導(dǎo)致呼吸屏障破壞 全身麻醉對肺功能的影響麻醉時間3小時，術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯增加第二頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用 開胸手術(shù)(shush)對肺功能的影響應(yīng)激反應(yīng)開胸后，胸腔(xingqing)內(nèi)負(fù)壓消失術(shù)后疼痛(tngtng)術(shù)中牽拉咳嗽乏力、分泌物潴留細(xì)胞因子水平明顯升

2、高擠壓和捻搓肺牽拉擴(kuò)張作用消失 肺泡萎陷肺不張和肺炎等并發(fā)癥 ARDS 肺水腫第三頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用手術(shù)麻醉對肺功能(gngnng)的影響術(shù)后VC,FVC,FEV1的變化率上腹部手術(shù)對肺功能(gngnng)的影響 中華麻醉學(xué)雜志1994，14（1）第四頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用 氣管(qgun)內(nèi)麻對肺功能的影響更大上腹部(f b)手術(shù)對肺功能的影響 中華麻醉學(xué)雜志1994，14（1）第五頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用全麻術(shù)后醫(yī)院(yyun)感染構(gòu)成比氣管插管全麻術(shù)后醫(yī)院感染(gnrn)危險因素研究中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2002年第12卷第1期醫(yī)院(yyun

3、)感染率為1179第六頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥發(fā)病率 （胸部(xin b)和上腹部手術(shù)）Respir Med. 1996;90(1):25-33肺部并發(fā)癥肺炎(fiyn)占16%支氣管炎(zh q un yn)占15%肺栓塞占1%其它并發(fā)癥肺不張占1.7%支氣管痙攣占1%第七頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用圍術(shù)期肺部并發(fā)癥的種類(zhngli)肺不張,肺水腫肺部感炎，支氣管炎(zh q un yn)呼吸衰竭甚至(shnzh)ARDSCOPD、哮喘加重支氣管痙攣肺栓塞death第八頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用Chest 1999;115;58S-6

4、3SThe incidence of Postoperative Pulmonary Complication 1.thoracotomy and lung resection is about 30%2.cardiac surgical procedure is about 40%3.Esophagectomy is about 25-50%第九頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用肺部并發(fā)癥的判定(pndng)標(biāo)準(zhǔn) (1) 發(fā)熱( 體溫38持續(xù)超過24h) 或血WBC 11109/ L (2) 有下列癥狀之一: 呼吸急促( 呼吸頻率25/ min, 持續(xù)超過24h) , 咳嗽伴痰量增 多,

5、 顏色改變, 排除心源性因素 (3) 有肺部特異性指標(biāo)之一: 新出現(xiàn)的肺部體征( 羅音、呼吸音減弱(jinru)或管樣呼吸音) , 低氧血癥( 血氧飽和度 92%, 持續(xù)超過24h) , 排除心源性因素 (4) 有實驗室或X線證據(jù)之一: 胸片新出現(xiàn)的浸潤、實變、不張影像或痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。 第十頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用 肺部并發(fā)癥的判定(pndng)標(biāo)準(zhǔn)(1) 、(2) 、(3) 同時出現(xiàn) (1) 、(2)、(3) 至少有一個(y )出現(xiàn)合并(4) 時即診斷為術(shù)后肺部并發(fā)癥。第十一頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥對預(yù)后(yhu)的影響第十二頁，共五十二頁。

6、普米可令舒在外科的應(yīng)用 圍術(shù)期肺部并發(fā)癥對預(yù)后(yhu)的影響Ann Surg. 2011 Aug;254(2):368-74.Rueth NM 總結(jié)3996例 期非小細(xì)胞肺癌病人，將發(fā)生肺部并發(fā)癥和未發(fā)生的兩組回顧性對比分析(fnx)結(jié)果顯示： 總的肺部并發(fā)癥發(fā)生率36.6% 5年生存率是70.9%和78.9%, (P 0.001) OS明顯差于未發(fā)生組(P 0.001)第十三頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥顯著延長患者住院(zh yun)時間Jaume Canet, Llus Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonar

7、y Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 50P 0.001第十四頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用圍手術(shù)(shush)期肺部并發(fā)癥顯著延長患者住院時間Jaume Canet, Llus Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 50術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的

8、頻率(pnl)與住院天數(shù)的關(guān)系第十五頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用圍手術(shù)(shush)期肺部并發(fā)癥顯著增加患者死亡率97年Moossa AR,報道： 美國Mayo 醫(yī)院統(tǒng)計, 大約(dyu)25%的術(shù)后死亡和肺部并發(fā)癥有關(guān)第十六頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥顯著(xinzh)增加患者死亡率 （1464 例分析）Jaume Canet, Llus Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesio

9、logy 2010; 113:1338 50第十七頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥顯著(xinzh)增加患者死亡率Jaume Canet, Llus Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 50術(shù)后出現(xiàn)(chxin)肺部并發(fā)癥頻率與死亡率的關(guān)系第十八頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用預(yù)防圍手術(shù)(shush)期肺部并發(fā)癥發(fā)生的策略第十九頁，共五十二頁。普

10、米可令舒在外科的應(yīng)用預(yù)防(yfng)圍手術(shù)期肺并發(fā)癥的目標(biāo)目標(biāo)： 維護(hù)肺功能，讓患者安全渡過圍手術(shù)階段，保護(hù)手術(shù)成果策略： 術(shù)前評估 有效干預(yù) 為防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，圍手術(shù)期保護(hù)措施應(yīng)從(yn cn)術(shù)前開始，并貫穿術(shù)中和術(shù)后。 第二十頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用術(shù)前評估(pn )認(rèn)真詢問病史 注意點(diǎn)：咳嗽、咳痰、呼吸困難、吸煙史、疾病誘發(fā)和緩解因素、治療史詳細(xì)體格檢查 體型與外貌、呼吸情況(呼吸頻率、呼吸模式)、有無桶狀胸、胸部聽診、肺部叩診、頸靜脈怒張，肝頸返流征(+)、心臟聽診術(shù)前肺功能評估 手術(shù)(shush)風(fēng)險、手術(shù)(shush)范圍評估第二十一頁，共五十二頁。普米可令舒

11、在外科的應(yīng)用術(shù)前準(zhǔn)備(zhnbi)戒煙 術(shù)前至少應(yīng)禁煙2周呼吸鍛煉 進(jìn)行呼吸鍛煉、自主深呼吸、咳嗽。 營養(yǎng)支持 糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質(zhì)失衡其他 綜合(zngh)治療夾雜癥，積極創(chuàng)造條件手術(shù)第二十二頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用術(shù)前準(zhǔn)備(zhnbi)呼吸道準(zhǔn)備清潔呼吸道廓清氣道： 霧化吸入 - 糖皮質(zhì)激素 （霧化三天） - 祛痰藥：沐舒坦（靜推三天） - 支氣管擴(kuò)張劑 （霧化三天）體位引流胸背部拍擊(pi j)體液平衡：輸液、利尿第二十三頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用控制(kngzh)感染急性上呼吸道感染者應(yīng)在治療(zhlio)好轉(zhuǎn)后施行手術(shù)大量痰液者應(yīng)于痰液減少后2周再

12、行手術(shù)慢性呼吸道疾病者，為防治肺部感染，術(shù)前3天應(yīng)用沐舒坦,聯(lián)合抗生素使用, 合理應(yīng)用抗生素治療是關(guān)鍵：痰培養(yǎng)加藥敏試驗第二十四頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用術(shù)中管理(gunl)縮短麻醉和手術(shù)時間手術(shù)操作微創(chuàng)化保證氣道通暢并維持足夠的通氣量維護(hù)循環(huán)穩(wěn)定 規(guī)范術(shù)中輸液其他： 處理骨折應(yīng)輕柔，以免脂肪(zhfng)栓塞 第二十五頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用術(shù)后處理(chl)保持呼吸道通暢有效鎮(zhèn)痛 合理應(yīng)用有效抗生素（必要時加做深部氣道痰培養(yǎng)和藥敏試驗）及時發(fā)現(xiàn)和處理外科相關(guān)并發(fā)癥：張力性氣胸等其他：術(shù)后COPD鼻導(dǎo)管(dogun)吸氧流量3 L/min維持液體出入量平衡采取減輕腹

13、脹的措施、及時拔除胃管第二十六頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用術(shù)后處理(chl)：保持呼吸道通暢 盡早開始霧化吸入 支氣管擴(kuò)張劑：利于痰液排出，解除水腫和支氣管痙攣，盡量保持氣道的通暢 方案： 選用(xunyng)支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素及祛痰藥物 糖皮質(zhì)激素（普米克令舒） 祛痰藥（沐舒坦） 2受體激動劑激勵式肺量測定法 預(yù)防粘液栓、防止術(shù)后肺不張主要手段鼓勵主動咳嗽、拍擊胸壁，體位引流國外醫(yī)學(xué)(yxu)呼吸系統(tǒng)分冊 2003;23(2):76-8.第二十七頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用布地奈德在胸外科圍手術(shù)(shush)期的應(yīng)用第二十八頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用糖皮

14、質(zhì)激素結(jié)構(gòu)細(xì)胞。炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞-淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞 樹突狀細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞氣道平滑肌腺體 細(xì)胞因子介質(zhì) 滲漏 受體 腺體分泌 數(shù)量（凋亡） 細(xì)胞因子 數(shù)量 細(xì)胞因子 數(shù)量糖皮質(zhì)激素(GCS)的抗炎作用(zuyng)機(jī)制第二十九頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用(CHEST 2006; 130:13011311)FIGURE 1. Effect of 880 g of Corticosteroids on airway mucosal blood flow (Qaw) in 10 subjects without asthma and 10 subjects with asth

15、ma over a 90-min observation period. Data are mean valuesSE. BSL=baseline; mcL=microliters. Re-printed by permission from Kumar et al. 16 3035404550556065BSL306090NormalAsthmatic* P= .01 vs. BSL* * P= .01 vs. BSLQaw (mcL-min-1mL-1)* *ICS 對氣道粘膜(zhn m)血流量的影響第三十頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(j s) 霧化(w hu)吸入細(xì)

16、胞(xbo)粘附因子血管內(nèi)皮細(xì)胞裂隙減少炎癥區(qū)域血管減少收縮微血管局部炎癥反應(yīng)減少炎癥細(xì)胞滾動滲出減少第三十一頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用32目前認(rèn)為GCs的作用(zuyng)存在二種機(jī)制地塞米松經(jīng)典機(jī)制 胞內(nèi)受體(intracellular glucocorticoid receptor, iGR) 需要數(shù)日或周起效, 可持續(xù)(chx)控制氣道炎癥.布地奈德非經(jīng)典機(jī)制 膜受體(membrane glucocorticoid receptor, mGR)介導(dǎo)的特異性作用 快速起效, 可在幾分鐘內(nèi)控制急性喘息、咳嗽和呼吸困難等癥狀.第三十二頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用既往的霧

17、化(w hu)藥物及缺點(diǎn) 地塞米松(d si m sn)+慶大霉素+-糜蛋白酶 第三十三頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用地塞米松是全身(qun shn)性激素，需在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化，起效慢，而氣道上皮細(xì)胞中含豐富的11羥基類固醇脫氫酶，使地塞米松迅速失活.地塞米松水溶性高，脂溶性小,霧化吸入氣道后在氣道局部滯留時間短，肺組織攝取極少.地塞米松也可被超聲波或加熱破壞，結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，失去藥理作用.地塞米松 故局部吸入不起作用地塞米松(d si m sn)第三十四頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用1.霧化吸入慶大霉素氣道上皮藥物濃度過低，不能抗感染.2.細(xì)菌(xjn)長期處于亞抑菌狀態(tài)，產(chǎn)生耐藥.

18、3.刺激氣道上皮炎癥反應(yīng).慶大霉素慶大霉素第三十五頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用1.-糜蛋白酶沒有霧化(w hu)劑型.2.該藥對視網(wǎng)膜毒性較強(qiáng),霧化時容易接觸眼睛造成損傷.3.該藥遇血液迅速失活,不能用于咽部、肺部手術(shù)患者.4.有報道該藥對肺組織有損傷. 5.對支氣管造成鱗狀上皮化-糜蛋白酶第三十六頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用普米克令舒小檔案(dng n)化學(xué)名：吸入用布地奈德混懸液1990年首次在歐洲上市1999年在中國上市，是目前唯一經(jīng)SFDA批準(zhǔn)可用于霧化吸入的糖皮質(zhì)激素安全性好，美國FDA批準(zhǔn)的為孕期B類用藥5歲以下兒童(r tng)唯一可用的霧化吸入型糖皮質(zhì)激素全

19、球BUD治療時間10.141億治療日(到2007年6月30日)第三十七頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用普米克令舒藥理作用糖皮質(zhì)激素控制(kngzh)氣道高反應(yīng)性減少參加(cnji)炎癥的細(xì)胞個數(shù)降低平滑肌對組胺(z n)的反應(yīng)抑制膽堿能受體活性干擾和阻斷炎癥細(xì)胞的浸潤抑制炎癥介質(zhì)的生成與釋放第三十八頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用非經(jīng)典途徑是糖皮質(zhì)激素快速(kui s)改善癥狀的機(jī)理Song IH, Buttgereit F.Non-genomic glucocorticoid effects to provide the basis for new drug developmen

20、ts. Mol Cell Endocrinol. 2006;246(1-2):142-6Mendes ES, Pereira A, Dantal I, et al. Comparative bronchial vasonconstrictive efficacy of inhales glucocorticosteroids. Eur Respir J.2003;21(6):989-93第三十九頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用高劑量激素才可能啟動非經(jīng)典途徑(tjng)，快速起效劉曉鳴，盧思廣.糖皮質(zhì)激素膜受體的研究進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)(yxu)兒科學(xué)分冊.2004；31（4）：221-223B

21、uttgereit F et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 2002;61;718-722Buttgereit F et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids 2002;67: 529-534第四十頁，共五十二頁。普

22、米可令舒在外科的應(yīng)用普米克令舒局部(jb)抗炎強(qiáng)度是地塞米松的1000倍藥物水溶性相對(xingdu)親脂性 GSC受體親和力 皮膚變(mg/ml)log K(0)大鼠人肺 白作用周身用氫化可的松2902.810.13強(qiáng)的松龍2002.410.1地塞米松1002.61*11局部用BDP/BMP0.1/104.9/4.42.3/15.30.4/13.5600/450布地奈德143.77.89.4980氟替卡松0.14.518181200*以地塞米松(d si m sn)的強(qiáng)度為1*卞如濂 2004年五月版糖皮質(zhì)激素特性比較第四十一頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用布地奈德是唯一(wi y)F

23、DA批準(zhǔn)的霧化吸入糖皮質(zhì)激素11.Szefler SJ,et al.Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population: worldwide experience.Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93:8390. 2.楊媛華，中國(zhn u)醫(yī)學(xué)論壇報. 2009FDA批準(zhǔn)可用于霧化吸入的糖皮質(zhì)激素布地奈德二丙酸倍氯米松地塞米松曲安奈德XXX糖皮質(zhì)激素的注射劑型如地塞米松、氫化可的松等經(jīng)呼吸道局部霧化吸入時，產(chǎn)生的霧化顆粒較大，達(dá)不到35m的有效顆粒，因

24、而藥物只能沉積在大氣道。由于其結(jié)構(gòu)中無親脂性基團(tuán)，因而與糖皮質(zhì)激素受體的親和力較低，局部抗炎作用弱。其水溶性較大，與氣道黏膜(ninm)組織結(jié)合較少，肺內(nèi)沉積率低，很難產(chǎn)生療效 2。第四十二頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用大劑量短期使用普米克令舒對血漿皮質(zhì)醇濃度無顯著(xinzh)量效影響Wilson AM,et al.Systemic Bioactivity profiles of oral prednisolone and nebulized budesonide in adult asthmatics.Chest.1998;114:1022-7.普米克令舒用法(yn f)用量詳見說

25、明書研究結(jié)果顯示：強(qiáng)的松龍具有顯著的劑量依賴性血漿皮質(zhì)醇抑制作用（P0.0001),而霧化(w hu)普米克令舒即使4mg/天時未產(chǎn)生血漿皮質(zhì)醇抑制作用，耐受性良好。 (入選患者平均年齡34.7歲)第四十三頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用 布地奈德圍手術(shù)(shush)期的應(yīng)用方法： Behr和Phillips報道在手術(shù)前應(yīng)用布地奈德周以上機(jī)制和結(jié)論： 通過抑制、-、白三烯等炎癥介質(zhì)的釋放，抑制中性粒細(xì)胞趨化和吸附等作用，可有效(yuxio)改善術(shù)前肺功能。檢測指標(biāo)： 秒用力呼氣量是判斷激素治療后肺功能改善更加靈敏的指標(biāo) 第四十四頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用 布地奈德圍手術(shù)(sh

26、ush)期的應(yīng)用張海燕報道：對照組 拔管前給予地塞米松注射液靜脈注射1次，劑量1-5mg，觀察組 拔管前氣道痙攣發(fā)30min給予普米克令舒霧化吸入，拔管后即刻吸入1次，然后30min吸入1次，共3次計量0.5-5mg/次，觀察指標(biāo) 氣道痙攣發(fā)生率；喉頭水腫發(fā)生率；氣道痙攣消失時間；喉頭水腫消失時間結(jié)果： P0.05差異無統(tǒng)計學(xué)意義結(jié)論： 普米克令舒霧化吸入可代替靜脈用地塞米松防治氣管(qgun)插管后的氣道炎癥 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新2012年1月第9卷1期第四十五頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用 布地奈德圍手術(shù)(shush)期的應(yīng)用廖培嬌報道： 兩組病人術(shù)后體溫 血液細(xì)胞計數(shù)變化(binhu)無

27、顯著差異方法：60例病人隨機(jī)分為對照組（ 噴喉方霧化吸入 ）實驗組 采用布地奈德 進(jìn)行霧化吸入檢測指標(biāo)： 術(shù)后痰液中IL8、TNF-a 水平結(jié)果：1、第4天實驗組均降至術(shù)前水平，而對照組未明顯下降 2、同時間點(diǎn)比較 實驗組較對照組水平低 .實驗組在痰液量、咳嗽、咳痰癥狀改善方面優(yōu)于對照組。結(jié)論： 采用布地奈德 霧化吸入在改善上腹部術(shù)后病人術(shù)后咳嗽 咳痰癥狀 減輕術(shù)后氣道炎癥反應(yīng)方面具有顯著療效 建議臨床推廣應(yīng)用第四十六頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用 布地奈德圍手術(shù)(shush)期的應(yīng)用胡歡喜報道觀察組給予普米克令舒+沐舒坦，對照組給予沐舒坦。觀察指標(biāo)術(shù)后出現(xiàn)咽喉(ynhu)痛、喉水腫、

28、聲嘶和癥狀緩解時間結(jié)果:觀察組并發(fā)癥癥狀緩解時間明顯短于對照組（ P0.05 ）第四十七頁，共五十二頁。普米可令舒在外科的應(yīng)用 布地奈德圍手術(shù)(shush)期的應(yīng)用德國專家Blkbas S 前瞻性對比研究46例需要手術(shù)的合并COPD肺癌病人術(shù)前應(yīng)用布地奈德后對肺功能改善情況 方法： 手術(shù)前1周 第一組：噻托溴銨+福莫特羅 +布地奈德 (GR1) 第二組：噻托溴銨+福莫特羅 (GR2) 均衡(jnhng)檢驗： 年齡、身高、體重、吸煙史和COPD分期（ P0.05 ）研究結(jié)果顯示：1、 GR1 (n=24) vsGR2 (n=22). FEV1 (2.0L vs 1.7L p=0.031) 、 增加 FEV1 (0.31L vs 0.10L p=0.02)2、GR1 (n=24) vsGR2 (