急診危重病監(jiān)護(相關)課件

1、急診重癥患者的監(jiān)測技術 四一六醫(yī)院急診科 肖婭萍主要內容概 述 1循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護2呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護3腎功能監(jiān)護4其他器官系統(tǒng)功能監(jiān)護5危重病的營養(yǎng)監(jiān)測與支持6一、概 述危重癥監(jiān)護 通過各種監(jiān)護手段和方法對患者的病情變化適時進行生命和器官功能監(jiān)測，及時評估病情、提供生命和器官功能支持和細致的護理 通常將急危重病、急性中毒、創(chuàng)傷的危重癥監(jiān)護統(tǒng)稱為急危重癥監(jiān)護重癥監(jiān)護單元(ICU)重癥監(jiān)護單元（intensive care unit, ICU) 是專門收治危重病癥并給予精心監(jiān)測和精確治療的單位。重癥監(jiān)護單元危重癥監(jiān)護單元的分類 PICU 內科 ICU CCU SICU ICU EICU ICU的分

2、類 EICU的功能半開放的醫(yī)療環(huán)境，重在緊急搶救生命；“搶救性”重癥監(jiān)護室： 以監(jiān)護為手段，具備救治緊急情況和處置各種突發(fā)事件、挽救生命和對各種器官功能支持的能力。結構監(jiān)護區(qū)、護士站、治療室、醫(yī)生辦公室設施監(jiān)護、治療和搶救設施 功能收治急性中毒、急性危重病、嚴重慢性病急性發(fā)作、創(chuàng)傷以及未能確診但存在高危因素患者 人員醫(yī)生、護士、護工和其他輔助人員基本設置 管理完善救治方案和流程標準化和規(guī)范化的治療EICU的基本設置 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測 有創(chuàng)監(jiān)測 尿量和體溫監(jiān)測二、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測血流動力學監(jiān)測 血流動力學監(jiān)測目前已廣泛應用于急診科、手術室和ICU,成為危重病人搶救所必備的方法之一。按照監(jiān)測途徑不

3、同,可分為無創(chuàng)和有創(chuàng)二大類。急診重癥監(jiān)護常用的血流動力學監(jiān)測指標包括：心率（heart rate, HR）血壓（blood pressure, BP）中心靜脈壓（central venous pressure, CVP）心排出量（cardiac output, CO）肺動脈壓（pulmonary arterial pressure, PAP）肺動脈楔壓（pulmonary arterial wedge pressure, PAWP）肺循環(huán)血管阻力（pulmonary vascular resistance, PVR）尿量肢體溫度等多參數(shù)心電監(jiān)護儀心電監(jiān)護儀可顯示一個或多個導聯(lián)心電圖的波形或心律

4、變化，還可分析心律失常和ST段變化。具有報警和圖象凍結功能。中央監(jiān)護系統(tǒng)無創(chuàng)血壓人工測量：人工柯氏音法。柯氏最早使用的方法，就是通過袖帶加氣（圖2）壓擠血管，使血流完全堵斷，這時用聽診器聽血管的波動聲是沒有的，然后慢慢放氣至聽到脈搏聲，此時認為是高壓即收縮壓（如圖1的P1 點）。繼續(xù)放氣通過聽診器能聽到強而有力的脈搏聲，且慢慢變輕，直至聽到很平穩(wěn)較正常脈搏聲。這時認為血管完全未受擠壓（如圖1的P2點），也就是作為低壓，即舒張壓。無創(chuàng)血壓 血壓監(jiān)測能了解患者的循環(huán)情況和血流動力學狀態(tài)。在血容量及小動脈正常時，動脈血壓能可靠反映左心功能。影響血壓的因素： 心排血量、循環(huán)血容量、周圍血管阻力、血管壁

5、的彈性和血液粘滯度。優(yōu)點：無創(chuàng)傷、重復性好；操作簡便；適應癥廣；按需定時測壓，省時省力。缺點：不能夠連續(xù)監(jiān)測，不能反應實時血壓。不能夠反映每一個心動周期的血壓；不能夠顯示動脈波形；測量結果受多方面外界因素的影響（低溫、外周血管收縮、血容量不足、低血壓）；袖帶捆綁時間過長上肢神經(jīng)缺血、麻木等缺點。50mmHg時難以精確測量。心排出量（CO）即每分輸出量（左心室舒張末期容量減收縮末期容積） 每搏輸出量心率 成人約4-6LCO反映心泵功能的重要指標，通過CO測定可判斷心臟功能，診斷心力衰竭和低排綜合征，估計預后，指導治療。影響因素包括： 靜脈回流量、心肌收縮力大小、心包壓高低、心率快慢、小動脈舒縮狀

6、態(tài)等影響；以前兩者為最根本因素。方法：Fick法，染料稀釋法，溫度稀釋法等。無創(chuàng)性心功能監(jiān)測超聲心動圖監(jiān)測。胸腔阻抗法循環(huán)監(jiān)測。 有創(chuàng)性監(jiān)測肺動脈插管 有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測 中心靜脈壓 免疫功能紊亂期中心靜脈壓中心靜脈壓系指上、下腔靜脈內壓力。反應右心前負荷（血容量）與右心功能狀態(tài)的指標。亦可通過測量壓力的中心靜脈管道提供加盟通路。左心功能良好時，中心靜脈壓能提示機體血容量的多少、能夠耐受輸血、輸液速度和容量的程度；可用于危重患者靜脈輸入營養(yǎng)和提供靜脈通路。正常值及臨床意義： CVP正常值為612cmH2O。 小于25cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足， 大于15cmH2O表示右心功能不良、靜脈

7、血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力過高；血壓和中心靜脈壓的綜合判斷可指導擴容治療。頸內靜脈置管測壓鎖骨下靜脈置管測壓 中心靜脈壓與血壓之間的關系 表20-1 中心靜脈壓與血壓之間的關系補液試驗：取等滲鹽水250ml，于510分鐘內經(jīng)靜脈注入。 如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足； 如血壓不變而中心靜脈壓升高35cmH2O，則提示心功能不全有創(chuàng)動脈血壓（直接測壓）通過橈動脈、肱動脈、股動脈穿刺或外科切開置管直接測壓，首選橈動脈。通過壓力連接管和三通開關，使導管尾端壓力換能器、多功能監(jiān)護儀相連?？膳c心電圖同步顯示動脈壓力曲線。也可通過動脈置管加壓輸血，采集動脈血標本。肱動脈置管其他循環(huán)功能監(jiān)測尿量

8、衡量心功能和心排出量是否正常的重要臨床指標之一通常記24小時尿量或出入水量尿量30ml/h，提示血容量不足或心功能不全；尿量極少或無尿，提示血壓60mmHg，腎血管極度痙攣。體溫皮膚溫度主要由血液循環(huán)狀態(tài)決定，肢體溫度和色澤反應末梢灌注情況。 四肢溫暖、輕壓指甲或口唇紅潤，表明組織灌注好； 四肢冰涼、皮膚蒼白組織灌注差。 4.呼吸基本參數(shù)三、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測內容5.肺功能檢測3.動脈血氣分析2.影像學表現(xiàn)1.臨床癥狀、體征11.呼吸頻率與深度 2.經(jīng)皮血氣監(jiān)測SpO2-氧合功能PaO2 -氧合功能PaCO2-通氣功能PaO2/FiO2氧合指數(shù) -換氣功能 ARDS20023.胸肺順應性監(jiān)測靜態(tài)

9、反映肺組織彈性動態(tài)還反映氣道阻力4.氣道阻力監(jiān)測 臨床采用食道壓監(jiān)測5.彌散功能監(jiān)測多采用一氧化碳監(jiān)測6.通氣血流比值監(jiān) 測（V/Q） 37.呼氣末二氧化碳 分壓（PETCO2）反映肺泡內CO2分壓8.呼吸力學監(jiān)測 9.呼吸波形監(jiān)測10.呼吸功監(jiān)測 呼吸基本參數(shù)呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測內容影像學檢查胸部X線胸片直接獲得肺部病變的性狀復查連續(xù)對比能反映治療效果床旁超聲胸腔探查和心臟功能判定超聲引導下胸腔穿刺血氣分析 是指對血液中的氣體進行分析，主要是對血液中的O2和CO2進行分析，是監(jiān)測呼吸功能的重要手段，還能判斷酸堿平衡失調的類型、指導治療以及判斷預后，是當今臨床上不可缺少的一項檢查。血氣分析參數(shù)臨床

10、意義及正常值判斷酸堿平衡紊亂的簡易方法五看法:（一）一看pH定酸堿 pH 堿中毒； pH 酸中毒； pH正常：三種情況正常人 代償性酸堿平衡紊亂 混合性酸堿平衡紊亂（二）二看原發(fā)因素定代謝性、呼吸性 根據(jù)病史、或找出直接引起pH變化因素，確定原發(fā)性因素 原發(fā)性HCO3-或為代謝性； 原發(fā)性PaCO2或為呼吸性 若確定有困難，可看HCO3-、 PaCO2 變化率： 變化大的為原發(fā)因素判斷酸堿平衡紊亂的簡易方法（三）三看繼發(fā)性變化定單、混 注意方向、幅度 相反：混合性方向 幅度在一定范圍（代償公式算）：單純性 相同: 幅度不在一定范圍 超過：混合性 不足* *不足 急性：單純性（代償時間不足） 慢

11、性：混合性（有充分時間代償） 注意：AG代酸+代堿 AGHCO3-判斷酸堿平衡紊亂的簡易方法(四)四看AG,潛在HCO3- ,定二、三重 定二重：AG16,代酸； 如肺心病+腹瀉：pH7.12 , PaCO284.6 HCO3-26.6 Na+137 Cl-85 AG=25.4 呼酸合并代酸 定三重： 原發(fā)性變化，定呼酸或呼堿 AG，定AG型代酸， 潛在HCO3-預測HCO3-定代堿判斷酸堿平衡紊亂的簡易方法（五）五看癥狀、體征和實驗室檢查，驗證診斷準確性 酸中毒：淡漠、嗜睡、肌張力、腱反射、 偏低，血清k+ 堿中毒：躁動、抽搐、腦功能障礙、血清k+、 血清Cl-腎功能監(jiān)測1.尿量2.尿比重3

12、.尿常規(guī)和生化尿量與尿液血腎功能四、腎功能監(jiān)測1.血尿素 2.血肌酐 3.BUN/SCr腎小管重吸收功能的評價尿鈉濃度和鈉排泄分數(shù)尿/血滲透壓比值尿蛋白含量尿糖 凝血功能腦胃腸道肝臟五、其他器官系統(tǒng)功能監(jiān)測內分泌系統(tǒng)肝功能監(jiān)測主要指標：血清膽紅素肝臟排泄功能血清白蛋白肝臟合成功能凝血酶原時間（PT）肝臟合成功能凝血因子、均在肝臟合成谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）膽酶分離現(xiàn)象 急性重癥肝損傷患者，黃疸進行性加重、酶活性進行性降低，提示肝細胞壞死嚴重，預后不佳。胃腸道功能監(jiān)測評估要點：有無惡心、嘔吐、嘔血，嘔吐量。大便的性狀和量。有無黃疸和出血傾向。腹部癥狀和體征。有無肝脾腫大和腹水，

13、腸鳴音的變化情況。凝血功能監(jiān)測。胃腸道粘膜pH值監(jiān)測。腦功能監(jiān)測嚴密觀察神志、瞳孔大小、對光反射及眼球運動顱內壓監(jiān)測成人正常平臥時1.332.0KPa(1015mmHg)高熱（T39）時予以冰帽、冰袋降溫 降低細胞代謝及耗氧腦電圖監(jiān)測 了解大腦的功能和狀態(tài)；診斷癲癇等腦血流圖監(jiān)測 反映腦功能狀態(tài)六、危重病營養(yǎng)監(jiān)測和支持1 營養(yǎng)狀態(tài)與評估 2 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持目的 供給細胞代謝所需要的能量，維持組織器官結構和功能；通過營養(yǎng)素的藥理作用調理代謝紊亂，調節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉歸。 營養(yǎng)支持時機選擇 危重病患者，營養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定（血流動力學、呼吸功能穩(wěn)定包括藥物、呼吸機等治療措施控制下）的情況下才能進行。 早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的結局。在生命體征穩(wěn)定的前提下，危重病患者應在入ICU后24-72小時開始營養(yǎng)支持。 預計3天不能恢復正?？诜嬍车牟∪硕家邮苣c內營養(yǎng)支持。營