心臟瓣膜疾病講稿

1、心臟瓣膜疾病講稿基礎知識血流動力學心腔內(nèi)壓力心臟解剖心臟生理超聲基礎知識瓣膜疾病分類風濕性 先天性 感染性粘液性變性退行性變性心肌病 遺傳性疾病 外傷腫瘤瓣膜疾病類型自然瓣膜 1 狹窄 解剖型 病理性 2 關閉不全 生理性 病理性 相對性機械瓣膜 1 狹窄 血栓 血管翳 心內(nèi)組織 2關閉不全 生理性關閉不全 半周漏正常房室瓣正常功能二尖瓣依靠： 1 瓣葉 2 瓣環(huán)： 3 腱索：長度、位置 4 乳頭肌：數(shù)目、位置、發(fā)育 5 心房和心室壁 6 房室連接循序正常心臟二尖瓣環(huán)舒張期 1 瓣環(huán)面積 511 4 2 ，平均 762 ，占BSA 38 07 2/ ， 收縮期期減少 34%， 2 瓣環(huán)周經(jīng)93

2、 09，收縮期期減少 13 3%，正常二尖瓣AMV長約22mm，PMV長約10關閉面積AMV占2/3 ，占1/3 前1/3瓣環(huán)是AMV附著緣 后2/3為PMV附著緣 S期瓣環(huán)縮小20-40%瓣口平均長徑26mm，短徑20mm，面積 4-6cm2MVA狹窄2.5cm有意義，而1.5cm需要手術治療。二尖瓣腱索邊緣腱索（一級腱索） 較為纖細，是乳頭肌發(fā)出的第一排腱索，數(shù)量最多，自乳頭肌發(fā)出后逐漸分支，在瓣緣處呈網(wǎng)狀，最終嵌入瓣葉游離緣，作用是防止二尖瓣脫垂。粗糙帶腱索（二級腱索、支持腱索） 為乳頭肌發(fā)出的第二排腱索，附著于瓣體游離緣內(nèi)側(cè)，組成瓣體粗狀帶，數(shù)量較一級腱索少基底部腱索（三級腱索） 是二

3、尖瓣后葉第三排腱索，直接起于左室壁或小的心室壁肌小梁，附著于瓣體基底部左室乳頭肌 前乳頭肌位于左室前側(cè)方， 70%為單根 血供來自左前降支或回旋支 發(fā)出的腱索分布于二尖瓣前、后瓣的前1/2后乳頭肌位于左室中后方 60%后乳頭肌為23根，或雖為單根，但有23個乳頭肌分支 由右冠脈供血， 10%與回旋支相關 發(fā)出腱索分布前、后葉后1/2風濕性瓣膜病Rheumatic valve disease (RHD)受累瓣膜 二尖瓣（MV）100% 主動脈瓣（AV）485% MV+AV 345% 三尖瓣（TV）122% 肺動脈瓣（PV） 65% MVAV TV or PV20%MS病理分型隔膜型：主要累及瓣葉

4、，前后交界粘連，瓣口縮小，瓣下瓣結(jié)構累及較輕漏斗型：在前者基礎上，瓣下腱索乳頭乳受累，短縮、粘連，牽引增厚瓣葉下移，并固定成漏斗狀MS 超聲分型隔膜型：瓣緣輕厚或有小結(jié)，瓣體正常瓣膜增厚型：瓣體亦厚但活動尚好漏斗型：瓣葉顯著增厚或纖維化，活動受限顯著，腱索乳頭肌短縮、增粗、融合-型特征期關閉斜率（）顯著異常 輕度mm/s 中度mm/s 重度 mm/、M同向運動AMV 運動幅度減低，瓣葉活動曲線增粗，增強運動幅度下降反映排空緩慢，前排空緩慢為口梗阻特征，可用來評價人工瓣運動幅度減低或同向運動，、上增大，單 純時，LV正常應與假性區(qū)別MS- 2 維超聲表現(xiàn)MV增厚、回聲增強，前后葉相互平行、同向、

5、運動減低、LVIT房化、半口面積縮小腱索乳頭肌增粗、短縮、融合LA/AO比例增大（正常1.33），LA、RV增大，PA增寬MS-CDFI特征LA顯色暗淡或不顯色D期MV口出現(xiàn)射流，其特點： （1）MV口血流束變細，變窄，有頻率失真，持續(xù)全D期 （2）射流呈直線狀，少數(shù)轉(zhuǎn)折，射程遠，射流后遠端呈蘑菇狀 （3）狹窄口房側(cè)出現(xiàn)血流匯聚PV、TV或MV出現(xiàn)返流。MS-PW特征LA Vmax0.5m/SMV口水平流速突然增快Vmax出現(xiàn)頻率失真LV內(nèi)有D湍流信號AV、TV血流速低于正常PA有PH征象MS -CW特征竇律呈正向雙峰，Af 時呈正向單峰峰上升陡直，峰值大于正常峰下降緩慢，峰上升、下降速度增快

6、頻譜充填，可出現(xiàn)返流 定量診斷根據(jù)瓣口面積 1 最輕2.5cm 2 輕度 3 輕中度 4 中度 5 重度 6 極重度 0.5cm MS定量診斷根據(jù)和輕度 mmHg ms中度mmHgms重度 mmHg ms正常 ms測量瓣口面積 二維 多普勒假性二尖瓣狹窄非對稱性肥厚型心肌病重度左室肥厚重度主動脈瓣關閉不全二尖瓣環(huán)鈣化重度心功能減低風濕性MS+MI超聲表現(xiàn)返流量中度以上時：狹窄的瓣葉運動幅度增加瓣口面積增大、有關閉裂隙前葉下降斜率增快巨大LA 、EF增加，AV提前關閉LV擴大，LVH（除外AS）S期LAPW有C 凹，或IAS擴張伴或伴IAS 收縮期撲動出現(xiàn) 梿枷瓣葉或脫垂D期瓣口流速減低二尖瓣關

7、閉不全（MR）MR是一組綜合征， 常見于風濕性瓣膜病 心內(nèi)膜炎 二尖瓣脫垂 腱索斷裂 瓣膜鈣化 乳頭肌功能不全 瓣環(huán)擴大等原因 先天性鑒別診斷區(qū)別正常人： 發(fā)生率10-44 其特點 （1）中心 （2）局限，瓣口1cm，或占3.5 （3）灰階淡； （4）時限 短2-3mm， MV一葉或二葉 S期CD段吊床樣下移3mm，敏感性28%，特異性99%如1+2 敏感性85%，特異性99%前葉運動幅度增加LVVO探頭位置影響（左室長軸、四腔心）MVP 2 維超聲改變及注意點直觀瓣膜形態(tài)、運動、脫垂部位較M-型準確左室長軸：準確率高四腔心切面：輕度脫垂有假陽性短軸切面：明確脫垂部位診斷：長軸+長軸MR定量診

8、斷方法返流面積返流面積與左房面積比值返流分數(shù)：返流與心搏量之比血流匯聚 返流量 計算返流口面積心肌造影 根據(jù)返流分數(shù)（RF）定量MR輕度MI RF =21%+3%中度MI RF =34%+4%重度MI RF =49%+13% 輕度FR20%中度FR=20%40%中-重度FR=40%60%重度FR60%返流分數(shù)（RF）測定根據(jù)連續(xù)方程原理無MI時AOF=MVFAOF=有效心搏（SV）MVF=返流量+AOF（總SV）結(jié)果：對照組： MVF=AOF（r=0.94）MI組 顯著AOF，與Ang對照（r=0.82）RF=LVOT SVMVF = LVOT SV MVF LVOT SV 基本方法LVOT

9、1 LVOT vti LVOT area 2 AVF vti AO area 3 無LVOT vti 用PV vti 1.33LVOT areaMVF=MVF vti MV 瓣環(huán)areaAREA r2 .14(D/2)2 0.785D2SV= VTIAREA通過血流匯聚 2 . NL 2 .NL.SYS/R-R.60返流口面積的=血流率NL尼奎斯特半球經(jīng)SYS收縮期間期R-RR-R間期分鐘返流面積定量診斷輕度中度重度MR定量標測局限性返流信號長度取決于（1）兩端壓差（2）返流量（3）瓣口面積只反映一維，二維主向上的分布受心腔大小和返流方向影響技術條件影響MVP診斷中注意的問題輕度MVP診斷：兩

10、個以上切面脫垂部位（那個瓣葉，脫垂在瓣葉的部位）脫垂面積瓣葉形態(tài)學改變與腱索斷裂鑒別關閉不全程度病因診斷隨訪中觀察主要指標:LVIDD、LVIDS、EF三尖瓣病變單純少見，風濕性常與其它兩個或三個瓣膜損害共存瓣葉活動曲線及形態(tài)同MSRA增大，IAS向左移TVA2mmHg 即可確診；5mmHg時可引起體VP增高CE聲影反射在RA滯留，顯影時間延長與Ebstein畸形、RVVO增加疾病鑒別TR二維超聲表現(xiàn)RVVO增加，IVC增寬，有S期擴張繼發(fā)性TR，瓣環(huán)常擴大，收縮不佳；（正常TR環(huán)面積最大值3.70.6cm2/m2；縮小率424%瓣葉活動幅度增加和相應的解剖改變CE：IVC、肝V出現(xiàn)造影回波C

11、DFI特征起于TV后入RA，方向不定返流束與返流程度主要為藍色著色明亮，中心有斑點或多彩全S期RVIT血流明快，其它瓣口顯色暗IVC有紅色血流信號三尖瓣返流（TR）PW特征： TV環(huán)以上水平出現(xiàn)S期射流有頻率失真RA內(nèi)出現(xiàn)ST TV-E峰值升高 IVS血流異常 重度TR，經(jīng)PV、MV、AO血流減少RCW特征全S期，TVP時可在S中、晚期頻譜形態(tài)： 右心功能正常；頂峰圓頓對稱 右心功能下降；升支緩慢RVP 正常，返流 Vmax 2-2.6m/sRVP 升高, 返流 Vmax 3m/sTR口小，有頻率失真；TR口大，頻譜窄，無失真從灰階深淺判定返流程度TR定量診斷CDFI： 級：返流束占部分RA，

12、（42） 級：返流束抵達RA后壁（48 2） 級：返流束入IVC（ 8 2）返流最大面積/RA面積比值對比D期RVIT頻譜與S期返流頻譜灰度其他同二尖瓣主動脈瓣病變主動脈瓣病變?nèi)~畸形二葉畸形四葉畸形六葉畸形單瓣畸形風濕性退行性變感染性遺傳室缺主動脈瓣畸形并存其它畸形：DAV約10-15%伴其它先天性異常，如AOC、PDA、VSD、PS、二葉或四葉、PV、先天性MR、主動脈竇瘤等。BAV的冠脈開口： （1）A型左、右冠脈開口于各竇內(nèi) （2）B型左、右冠脈開口于前竇主動脈瓣二葉畸形AV二葉畸形為最常見先天性畸形，尸檢發(fā)生率0.9-2.5% 人群檢出率2%，多見于男性；男女比為4-5：1，孤立性A

13、S或AR，75%為二葉畸形，Roberts認為臨床單純AR者二葉畸形占25%；Bonnabeen報告20-90歲的36例AV鈣化中，半數(shù)為先天DAV，因此認為孤立性二葉上引起AS、AR的重要原因主動脈瓣狹窄正常成人AVA 3 cm2，血流量200ml/S當瓣口輕度減小，血流量不變，瓣口兩端無壓差當AVA小到正常1/2（1.75 cm2 ）,為維持正常流率,瓣口兩端壓差開始明顯升高，LVP代償性升高當AVA小到正常1/4（0.75 cm2 ）為維持正常心博量，瓣口兩端壓差大幅度升高，臨床上出現(xiàn)心絞痛，呼吸困難，暈厥等癥狀（臨界性狹窄）超聲表現(xiàn)AV增厚、回聲增強，S期開放呈圓頂征，瓣葉可有ST，開

14、放幅度減低，小于AO內(nèi)徑70%升主動脈狹窄后擴張LV阻力負荷過重：LV向心性肥厚，內(nèi)徑正常或輕度擴張，合并AR時LV擴張，室壁運動增強CDFI特征 LVOT血流顯色減低，范圍縮小AVO出現(xiàn)S期射流，狹窄越重射流束越細，升主射流束增寬，狹窄輕，射流束寬射流束呈五彩鑲嵌狹窄輕，射流限于升主，鑲嵌圖限于S早中期，重者達弓部鑲嵌圖持續(xù)全S期特征LV腔血流束頻譜形態(tài)異常，LVOT血流速度下降，峰值后移Vmax在S晚期AAO出現(xiàn)湍流，有頻率失真LVDF下降，可有MICW特征頻譜呈單峰曲線，流速增快，可達7m/s；上升速度減低，峰值后移，EF延長；頻譜有充填；MV返流速度與AS射流速度呈正比。判斷AS程度

15、輕 中 重 瓣葉開放 13-16mm 7-12mm 6mm 瓣口面積 1.0cm2 0.7cm2 0.7cm2 跨瓣壓差 25mmHg 2650mmHg二維超聲表現(xiàn)長軸：AO內(nèi)徑增寬、運動增強，瓣葉開放幅度增大，D期有關閉裂隙；有AVP時，瓣體脫入LVOT，LA、LV擴大，室壁運動增強，AMV運動幅度減低短軸：AV正常關閉形態(tài)消失四腔：IVS運動增強，偏向RV側(cè)AR CDFI特點LVOT-D期返流特點：（1）起于AV環(huán)，伸入LVOT： 輕度AR返流束細 重度AR返流束寬（2）沿LVOT中部或AMV下行（3）呈五彩鑲嵌狀（4）AAO S期前向血流束增加，DAO有紅色血流鑒別診斷正常生理性返流其特點：信號弱，時限短，（D早中期）；分布局限2m/s， 即（RVP-RAP16mmHg）主動脈4葉畸形超聲表現(xiàn)2DE：大動脈短軸切面顯示主動脈竇、瓣葉數(shù)目和附著點都增多，因瓣葉數(shù)目多，瓣葉較正常三葉瓣和二葉瓣都小，尤其是副瓣。舒張期關閉線失去正?！啊弊中螒B(tài)，呈“十”字或“”征。型：收縮期瓣葉開放仍呈六邊形狀，盒正中可見一與舒張期關閉幾乎