中晚期肝癌治療的困境和出路課件

1、徐克成中晚期肝癌治療困境和出路目錄 CONTENTS1/15肝癌分期標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)肝癌治療指南及效果分析如何走出肝癌治療的困境中晚期肝癌治愈案例（講述）肝癌治療的關(guān)鍵如何發(fā)現(xiàn)和治療“小肝癌”？肝癌國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)際通用的巴塞羅那分期標(biāo)準(zhǔn)，肝癌如果小于2 厘米，全身狀態(tài)和肝功能均很好，稱為很早期肝癌;如果腫瘤小于3 厘米，數(shù)目單個(gè)或不超過3個(gè)，全身狀態(tài)和肝功能較好，稱為早期;如果 肝內(nèi)腫瘤多個(gè)結(jié)節(jié)，稱為中期;如伴有有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身狀態(tài)和肝功能較差，稱為進(jìn)展期;如果全身狀態(tài)和肝功能差，則為終末期。2/151肝傳統(tǒng)肝癌治療指南及效果分析 國(guó)際通用的2015年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)肝膽腫瘤臨床實(shí)踐指南（V2

2、版）（一下 簡(jiǎn)稱指南）指南主張：A、對(duì)很早期和早期肝癌，首選手術(shù)切除或肝移植，或消融(酒精注射、冷凍或射頻);B、對(duì)中期肝癌采用經(jīng)肝動(dòng)脈化學(xué)栓塞(TACE);C、對(duì)進(jìn)展期肝癌，則主張采用分子靶向藥物索拉非尼;D、對(duì)終末期肝癌則對(duì)癥處理，無特殊治療。3/152 指南治療效果分析A、經(jīng)肝動(dòng)脈化學(xué)栓塞(TACE)常規(guī)TACE 是肝動(dòng)脈內(nèi)注入碘化油。該藥能作為載體，攜帶抗癌藥進(jìn)入肝癌細(xì)胞處，將癌細(xì)胞殺死，其本身可作為栓塞劑，將供應(yīng)肝癌組織的小血管栓塞，斷絕癌細(xì)胞的“糧草供應(yīng)”，使細(xì)胞“餓死”。 應(yīng)用此種治療后，約于60%的病例腫瘤縮小，但此法只是為“根治”性治療作準(zhǔn)備。一般只宜作2-3次，更多次后，腫

3、瘤又可長(zhǎng)大。 換句話說，該治療只是進(jìn)入其他治療的“橋梁”，其本身不能治愈肝癌。4/152C、分子靶向藥物索拉非尼索拉非尼和化療藥物聯(lián)合，不可能提高療效;其他作用于血管生成途徑的藥物，無一種顯示比索拉非尼更好的效果。索拉非尼的另一缺點(diǎn)是不良反應(yīng)多，包括腹瀉(30 %)、皮疹 等，有些病人無法忍受。近年來還發(fā)現(xiàn)，索拉非尼很易發(fā)生耐藥，即一度有效，隨后無效。而且，有研究認(rèn)為，一旦發(fā)生耐藥，腫瘤生長(zhǎng)更快，轉(zhuǎn)移更易發(fā)生。6/152如何走出肝癌治療的困境早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，會(huì)取得良好效果。但即使早期切除了腫瘤，也有40% 左右在5年內(nèi)復(fù)發(fā)。對(duì)復(fù)發(fā)的肝癌，如果僅僅單個(gè)瘤，或者在肝外單個(gè)轉(zhuǎn)移(例如轉(zhuǎn)移到肺)，

4、仍然可以手術(shù)切除或消融(相當(dāng)于“早期”肝癌)，但多數(shù)失去這樣治療的機(jī)會(huì)，成為非早期的“中期”或“進(jìn)展期”肝癌。治療非早期肝癌的出路是綜合治療和個(gè)體化治療，即按照病人全身情況和肝功能狀態(tài)，以及肝內(nèi)腫瘤大小、分布，個(gè)體化采取多種方法聯(lián)合治療。7/153（2）還有一位家住中國(guó)北方吉林省的患者，姓高。他活下來真是神奇。2004年，他肝區(qū)疼痛，到當(dāng)?shù)貦z查，發(fā)現(xiàn)是肝癌，肝內(nèi)有4個(gè)瘤子，最大的7 厘米。這是“中期”患者，預(yù)期生命不會(huì)超過一年。患者求生欲望極強(qiáng)，不遠(yuǎn)數(shù)千公里，乘火車40多個(gè)小時(shí)，來到我院，接受了TACE 和 冷凍等治療。 他活下來了。1年后，肝內(nèi)又長(zhǎng)出新的瘤子。他再來醫(yī)院，重復(fù)上述治療。4年后

5、，他來電話，說活不下去了，肺里出現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤，2個(gè)，左右各一個(gè)，像兵兵球那樣。我讓他來院，接受了肺腫瘤冷凍消融，術(shù)后，接受了聯(lián)合免疫治療。5年后，他又來電話，說肝肺里已無腫瘤，但出現(xiàn)了鼻咽癌，這是另一種腫瘤。我叫他在當(dāng)?shù)亟邮芊暖?。多年來，老高和我們結(jié)下了深厚友誼，上個(gè)月來電話，說他一切均好，要我“放心”。9/154肝癌治療的關(guān)鍵肝癌治療，關(guān)鍵在早期，在“小肝癌”時(shí)就被診斷出來。直徑小于5 厘米的單個(gè)“小肝癌”，經(jīng)過有效治療后，60%以上能生存5年以上，實(shí)際上“治愈”了。 10/155如何發(fā)現(xiàn)和治療“小肝癌”？第一，保持警惕，尤其是有乙型或丙型肝炎病毒感染和肝硬化的患者。 約于10%15%的華人有乙

6、型肝炎病毒(HBV)感染的證據(jù)，表現(xiàn)為血液中HBsAg 陽性。乙肝病毒DNA 進(jìn)入肝細(xì)胞后，可與肝細(xì)胞核內(nèi)DNA整合，引起肝DNA突變，激活癌基因，誘發(fā)肝細(xì)胞變成癌細(xì)胞。有人曾對(duì)中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)2 萬多名乙肝病毒感染的男性做了長(zhǎng)期觀察，發(fā)現(xiàn)他們患肝癌的危險(xiǎn)性是無病毒感染的男性的200 倍。由于乙肝病毒主要在分娩時(shí)從母親那里感染而來，所謂“母嬰傳播”，而病毒誘發(fā)肝細(xì)胞突變需要長(zhǎng)時(shí)間，因此肝癌常常發(fā)生在40歲以后。因此，乙肝病毒感染者，應(yīng)被認(rèn)為是肝癌的“高危者”，應(yīng)接受定期檢查，至少每6個(gè)月作一次血液甲胎蛋白(AFP)測(cè)定和超聲肝臟檢查。11/156第三，必須認(rèn)識(shí)到，有癥狀的肝癌，不一定是“晚期”。

7、前已提及，肝臟包膜有神經(jīng)。如果腫瘤長(zhǎng)在靠近包膜，即使很小，也會(huì)引起疼痛;又如腫瘤正好長(zhǎng)在大膽管附近，會(huì)很早就引起膽管阻塞，出現(xiàn)黃疸。肝癌可表現(xiàn)為“急癥”。肝癌組織很脆，組織內(nèi)常有壞死，就像爛西瓜，外部撞擊后易于破裂，引起出血，常見于巨大肝癌時(shí)。但如果腫瘤毗鄰肝臟邊緣，即使“小肝癌“，也會(huì)破裂出血。我在40年前，曾治療一名四十幾歲病人。一次他和同事在晚會(huì)上嬉鬧，一位同事從他背后攔腰抱住他。他突然大叫一聲“哎呀”，隨即倒地，變色變白，立即被送往醫(yī)院。檢查發(fā)現(xiàn)是腹腔大出血。隨即剖腹探查，發(fā)現(xiàn)是肝癌破裂。一個(gè)直徑僅3 厘米的腫瘤，正巧長(zhǎng)在肝下緣表面，表面有2 厘米裂口，不斷流血。13/156第四，采用恰當(dāng)?shù)闹委煛?小肝癌的首選治療是手術(shù)切除。中國(guó)報(bào)告，手術(shù)切除后5年生存率，在3 厘米的肝癌患者達(dá)87.5%，在3-5 厘米的腫瘤患者為65.8%。對(duì)年齡較大，或有其他疾病，不適宜作手術(shù)的患者，可做消融治療，包括在