美國IDSA萬古霉素治療指南和英國預(yù)防及治療耐甲氧西林金葡菌(MRSA)指南

1、美國IDSA萬古霉素治療指南和英國預(yù)防及治療耐甲氧西林金葡菌(MRSA)指南MichaelJ.Rybaketal.ClinicalInfectiousDieases2009;49:325-7F.KateGouldetal.JournalofAntimicrobialChemotherapy2009;63:849-861本幻燈片內(nèi)容全部出自于Michael J. Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:325-7以及F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;6

2、3:849-861若需全文或有其它需求請發(fā)送郵件至zian.背景介紹是由美國傳染疾病學(xué)會、美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥劑師協(xié)會和傳染病藥劑師協(xié)會達成共識的推薦指南該指南系根據(jù)萬古霉素給藥劑量、藥物濃度監(jiān)測(TDM)、患者預(yù)后的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家組關(guān)于其藥動學(xué)、藥效學(xué)和安全性的意見制定，僅用于成人患者該指南旨在完善近期發(fā)表的學(xué)術(shù)文章或指南，都是關(guān)于英國常見或新出現(xiàn)的社區(qū)耐甲氧西林金葡菌感染的抗生素治療指南針對常見MRSA感染的治療、MRSA起點的消除、外科手術(shù)部位感染的預(yù)防給出了建議英國預(yù)防及治療耐甲氧西林金葡菌(MRSA)指南美國IDSA萬古霉素治療指南Michael J. Rybak et al.Clin

3、ical Infectious Dieases 2009;49:325-7F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861美國指南推薦強度標(biāo)準(zhǔn)等級評定證據(jù)類型證據(jù)質(zhì)量評定級至少取自1個設(shè)計合理的隨機對照試驗級至少取自1個精心設(shè)計的非隨機臨床試驗；1組或病例對照分析研究(最好多于1個中心)；取自多時間序列；或取自有優(yōu)異實驗結(jié)果的非對照實驗級取自權(quán)威專家在基于臨床經(jīng)驗的意見，擁有描述性研究或?qū)＜倚〗M的報告推薦強度A等支持建議的良好證據(jù)B等支持建議的中等證據(jù)C等支持建議的次等證據(jù)Michael J. Ry

4、bak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:325-7A.強力推薦執(zhí)行的指南,且由精心設(shè)計的實驗，臨床或流行病學(xué)研究支持B.強力推薦執(zhí)行的指南,由某些實驗，臨床或流行病學(xué)研究支持但擁有很強的理論原理C.要求執(zhí)行的指南，由聯(lián)邦或州法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)或代表協(xié)會授權(quán)的既定標(biāo)準(zhǔn) .建議執(zhí)行的指南，由建議性臨床或流行病學(xué)研究(非限定性的)支持，或擁有理論原理F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861英國指南推薦強度標(biāo)準(zhǔn)兩國指南共識英國指南用藥建議 (1)F.Kat

5、e Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861藥物是否用于單一治療主要指南非預(yù)期效果說明利奈唑胺是肺炎、嚴(yán)重皮膚軟組織感染，GISA及GRSA感染5至10的骨髓抑制發(fā)生率;已存在的肝功能不全需慎用;周圍神經(jīng)病變，皮質(zhì)盲，與麻醉藥物和單胺氧化酶抑制劑的相互作用沒有對MRSA的抗生素聯(lián)合用藥治療信息，在嚴(yán)重腎損害時限制使用，建議骨關(guān)節(jié)感染最長治療時限為28天；口服制劑有出色效果萬古霉素是菌血癥、嚴(yán)重皮膚組織感染以及骨感染與氨基糖苷類聯(lián)合使用并發(fā)腎毒性非口服吸收，腎損害時需調(diào)整劑量，血藥水平低預(yù)測性說明重癥感染的

6、用藥監(jiān)測至關(guān)重要氨基糖苷類否用于預(yù)防耳毒性、尤其是腎損害；腎毒性，尤其是聯(lián)合運用萬古霉素時替考拉寧是嚴(yán)重皮膚軟組織感染、菌血癥(但裝載劑量需求及適合血藥水平不可預(yù)測)高蛋白結(jié)合力非口服吸收，腎損害時需調(diào)整劑量，血藥水平低預(yù)測性說明重癥感染的用藥監(jiān)測至關(guān)重要英國指南用藥建議 (2)F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861藥物是否用于單一治療主要指南非預(yù)期效果說明利福平從不骨和關(guān)節(jié)感染、皮膚軟組織感染;根除治療，關(guān)節(jié)、血管內(nèi)導(dǎo)管感染為主的輔助治療 可能引起夫西地酸黃疸、肝酶的變化以及與肝酶發(fā)生藥

7、物影響及誘導(dǎo)反應(yīng)治療危害是出現(xiàn)耐藥；有生物膜對抗生物體活性達托霉素是菌血癥、皮膚軟組織感染骨骼肌壞死，監(jiān)測磷酸激酶易被表面活性劑滅活，不適用于呼吸道感染，應(yīng)用于重度腎衰時需調(diào)整劑量夫西地酸否，除非局部用藥皮膚軟組織感染、運輸消除以及兼顧骨感染腸外治療引起黃疸，高蛋白結(jié)合力局部與形同用藥時出現(xiàn)耐藥，經(jīng)肝臟代謝奎奴普丁/達福普丁是保留藥物，GISA與GRSA感染關(guān)節(jié)疼痛、血小板減少、細胞色素P450等流感樣癥狀綜合征中心機構(gòu)要求用藥，沒有口服制劑萬古霉素被指南推薦用于治療G+菌包括耐藥菌，具有強抗菌作用，MRSA、青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)和氨芐西林耐藥腸球菌等所致重癥感染但是由于萬古霉素的

8、治療指數(shù)低，即治療濃度與中毒濃度范圍接近，且早期產(chǎn)品純度不高，腎毒性和耳毒性較為常見，應(yīng)用時常規(guī)進行藥物濃度監(jiān)測(TDM)，以調(diào)整給藥方案，達到安全、有效個體化用藥美國指南用藥劑量峰濃度與谷濃度避免發(fā)生耐藥血藥谷濃度與劑量調(diào)整藥物毒性監(jiān)測血藥濃度以減少中毒英國指南英國MRSA發(fā)病率及耐藥性糖肽類的使用皮膚及軟組織感染尿路感染骨與關(guān)節(jié)感染菌血癥與細菌性心內(nèi)膜炎呼吸道感染眼與中樞神經(jīng)感染運輸消除腸道運輸清除預(yù)防外科手術(shù)部位感染兩國指南萬古霉素共識點以及不同點對比Michael J. Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:325-7F.Kat

9、e Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861美國IDSA指南提出：近年來金葡菌對萬古霉素敏感性下降，即MIC有升高趨勢，治療該類病原菌所致血流感染或醫(yī)院獲得性肺炎的失敗率明顯升高；萬古霉素治療MIC為4mg/L者的失敗率可達60%英國指南提出：金葡菌對萬古霉素和替考拉寧產(chǎn)生臨床耐藥，致使糖肽類對金葡菌的MIC值升高，是考慮促成MRSA出現(xiàn)的原因，因為這種耐藥情況的出現(xiàn)，驅(qū)使了臨床應(yīng)用昂貴且不熟悉的新制劑萬古霉素用藥劑量及MRSA耐藥(1)Michael J. Rybak et al.Clinical In

10、fectious Dieases 2009;49:325-7F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861萬古霉素用藥劑量及MRSA耐藥(2)美國IDSA指南推薦：萬古霉素初始劑量應(yīng)根據(jù)患者實際體重計算，包括肥胖患者。然后根據(jù)實際血藥濃度調(diào)整劑量，以獲得目標(biāo)治療濃度。與間斷給藥方案相比，持續(xù)輸注并不能有效改善患者預(yù)后(證據(jù)等級II，推薦強度A)英國指南推薦：假設(shè)1株MRSA是氟氯西林敏感金葡菌，那么氟氯西林減量治療比選擇加大劑量治療，過程更安全，除非當(dāng)?shù)乇O(jiān)測的院內(nèi)及社區(qū)MRSA感染比例非常低，當(dāng)前

11、英國已公認該結(jié)論(推薦等級II)MRSA一旦出現(xiàn)于醫(yī)院或長期治療機構(gòu)就難以控制，兩國指南都說明MRSA的耐藥性可能隨著抗生素應(yīng)用劑量升高而升高，且并無抗生素策略能成功控制這個趨勢Michael J. Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:325-7F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861美國指南的萬古霉素峰濃度與谷濃度美國IDSA指南推薦：檢測萬古霉素谷濃度是監(jiān)測其用藥有效性最精確和最實用的方法。萬古霉素血藥谷濃度應(yīng)在第4次給藥之前，

12、即血藥濃度達穩(wěn)態(tài)時進行檢測(證據(jù)等級II，推薦強度A)為了提高藥物的組織滲透能力，以增加達到最佳血藥濃度的可能，病改善復(fù)雜性感染(如菌血癥、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、腦膜炎和醫(yī)院獲得性金葡菌肺炎)的臨床預(yù)后，推薦萬古霉素血藥谷濃度應(yīng)維持在15-20mg/L。如果MIC1mg/L，萬古霉素濃度在該范圍內(nèi)，絕大多數(shù)患者可達到AUC與MIC比值(AUC/MIC)400(證據(jù)等級III，推薦強度B)Michael J. Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:325-7英國指南提到的關(guān)于萬古霉素治療及濃度：有證據(jù)表明，高劑量的萬古霉素并不能改善腎病患者的

13、預(yù)后，造成這種結(jié)果可能與其他生物因子有關(guān)，但也說明其他制劑在治療MRSA感染時也需要像萬古霉素MIC值保持在1-4mg/L之間一樣，因此用藥物治療MRSA時需要不斷地測量其MIC值萬古霉素達到血藥高峰濃度(20-25mg/L)卻未取得預(yù)期的效果，說明高劑量和高血藥濃度并不適用于異型中敏金葡菌(hVISA)和MIC升高現(xiàn)象。實驗數(shù)據(jù)分層基于萬古霉素谷濃度和AUC，研究中MRSA致病的衛(wèi)生機構(gòu)獲得性肺炎患者不分存活和死亡患者，且未證實治療需要高血藥濃度英國指南的萬古霉素峰濃度與谷濃度F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2

14、009;63:849-861美國IDSA指南萬古霉素血藥谷濃度 應(yīng)在第4次給藥之前，即血藥濃度達穩(wěn)態(tài)時進行檢測萬古霉素血藥谷濃度應(yīng)維持在15-20mg/L如果MIC1mg/L， 萬古霉素濃度在該范圍內(nèi)，絕大多數(shù)患者可達到AUC/MIC400(證據(jù)等級III，推薦強度B)英國指南其他制劑在治療MRSA感染時也需要像萬古霉素MIC值保持在1-4mg/L之間一樣，因此用藥物治療MRSA時需要不斷地測量其MIC值血藥高峰濃度(20-25mg/L)未取得理想效果未證實治療需要高血藥濃度Michael J. Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:3

15、25-7F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861英國指南雖未給出谷濃度及用藥的具體推薦意見，但兩國指南均指出僅通過增加萬古霉素劑量無法解決MRSA耐藥及MIC升高的問題兩國萬古霉素峰濃度與谷濃度的比較兩國指南關(guān)于使用萬古霉素時的其它建議對于重癥感染者，為了快速達到AUC/MIC400可考慮予以25-30mg/kg的負荷劑量(證據(jù)等級III，推薦強度B)對于腎功能正常者(肌酐清除率為70-100ml/min) ，當(dāng)萬古霉素MIC2mg時，常規(guī)劑量不能達到AUC/MIC400，則應(yīng)考慮替代治療，

16、當(dāng)MIC1mg/L時，萬古霉素劑量為15-20mg/kg，1次/8-12小時，可達到建議的谷濃度通過監(jiān)測萬古霉素的谷濃度以減少腎毒性，特別適用于大劑量治療以維持谷濃度在15-20mg/L或具有發(fā)生腎毒性危險的患者藥物是否用于單一治療主要指南非預(yù)期效果說明萬古霉素是菌血癥、嚴(yán)重皮膚組織感染以及骨感染與氨基糖苷類聯(lián)合使用并發(fā)腎毒性非口服吸收，腎損害時需調(diào)整劑量，血藥水平低預(yù)測性說明重癥感染的用藥監(jiān)測至關(guān)重要英國指南推薦美國IDSA指南推薦Michael J. Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:325-7F.Kate Gould et a

17、l.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861兩國指南關(guān)于萬古霉素異同總結(jié)英美兩國指南同時指出：近年來金葡菌對于萬古霉素敏感性下降，即MIC有升高趨勢，且出現(xiàn)少數(shù)hVISA和VISA使用萬古霉素治療MRSA感染時，應(yīng)反復(fù)監(jiān)測血藥水平此外，英美兩國指南對萬古霉素腎毒性給予了不同解釋美國指南定義患者應(yīng)用萬古霉素數(shù)日后又多次(至少連續(xù)2-3次)明確的血清肌酐升高且無其他原因可解釋，則考慮為萬古霉素引起的腎毒性英國指南指出萬古霉素的腎毒性可能與氨基糖苷類聯(lián)合用藥有關(guān)綜合美國IDSA萬古霉素用藥指南以及英國MRSA用藥指南的結(jié)論，近年來金葡

18、菌對于萬古霉素敏感性下降，即MIC有升高趨勢，且出現(xiàn)少數(shù)hVISA和VISAIDSA指南對修改后的TDM谷濃度與安全性關(guān)系的相關(guān)資料有限，是否增加腎毒性尚有待進一步研究利奈唑胺是否可有效應(yīng)對萬古霉素帶來的問題？藥物是否用于單一治療主要指南非預(yù)期效果說明利奈唑胺是肺炎、嚴(yán)重皮膚軟組織感染，GISA及GRSA感染5至10的骨髓抑制發(fā)生率;已存在的肝功能不全需慎用;周圍神經(jīng)病變，皮質(zhì)盲，與麻醉藥物和單胺氧化酶抑制劑的相互作用沒有對MRSA的抗生素聯(lián)合用藥治療信息，在嚴(yán)重腎損害時限制使用，建議骨關(guān)節(jié)感染最長治療時限為28天；口服制劑有出色效果萬古霉素是菌血癥、嚴(yán)重皮膚組織感染以及骨感染與氨基糖苷類聯(lián)合使用并發(fā)腎毒性非口服吸收，腎損害時需調(diào)整劑量，血藥水平低預(yù)測性說明重癥感染的用藥監(jiān)測至關(guān)重要英國指南推薦萬古霉素與利奈唑胺F.Kate Gould et al