醫(yī)院醫(yī)療管理工作制度匯編

1、 醫(yī)院醫(yī)療管理工作制度匯編目 錄TOC o 1-1 h u HYPERLINK l _Toc16624 一、入出院工作制度 PAGEREF _Toc16624 h 3 HYPERLINK l _Toc1336 二、住院處工作制度 PAGEREF _Toc1336 h 4 HYPERLINK l _Toc24920 三、探視、陪伴制度 PAGEREF _Toc24920 h 4 HYPERLINK l _Toc21505 四、掛號(hào)工作制度 PAGEREF _Toc21505 h 5 HYPERLINK l _Toc8474 五、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度 PAGEREF _Toc8474 h 5 HYPE

2、RLINK l _Toc23551 六、醫(yī)院應(yīng)急管理制度 PAGEREF _Toc23551 h 6 HYPERLINK l _Toc20593 七、患者知情同意告知制度 PAGEREF _Toc20593 h 8 HYPERLINK l _Toc8356 八、醫(yī)師外出會(huì)診管理制度 PAGEREF _Toc8356 h 9 HYPERLINK l _Toc4257 九、急診服務(wù)管理制度 PAGEREF _Toc4257 h 10 HYPERLINK l _Toc9047 三、 搶救室管理制度 PAGEREF _Toc9047 h 12 HYPERLINK l _Toc30175 十一、急診觀察

3、室管理制度 PAGEREF _Toc30175 h 12 HYPERLINK l _Toc1596 十二、門診服務(wù)制度 PAGEREF _Toc1596 h 13 HYPERLINK l _Toc1402 十三、首診負(fù)責(zé)制度 PAGEREF _Toc1402 h 14 HYPERLINK l _Toc24118 十四、處方管理制度 PAGEREF _Toc24118 h 14 HYPERLINK l _Toc23116 十五、病歷書寫制度 PAGEREF _Toc23116 h 16 HYPERLINK l _Toc30231 十六、三級(jí)醫(yī)師查房制度 PAGEREF _Toc30231 h 1

4、8 HYPERLINK l _Toc18881 十七、醫(yī)療查房制度 PAGEREF _Toc18881 h 19 HYPERLINK l _Toc5135 十八、醫(yī)囑制度 PAGEREF _Toc5135 h 20 HYPERLINK l _Toc30192 十九、醫(yī)療會(huì)診制度 PAGEREF _Toc30192 h 21 HYPERLINK l _Toc7133 二十、病例討論制度 PAGEREF _Toc7133 h 24 HYPERLINK l _Toc23960 二十一、患者評(píng)估管理制度 PAGEREF _Toc23960 h 25 HYPERLINK l _Toc31571 二十二、

5、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 PAGEREF _Toc31571 h 26 HYPERLINK l _Toc16648 二十三、危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度 PAGEREF _Toc16648 h 27 HYPERLINK l _Toc31787 二十四、疑難危重病人報(bào)告及重大手術(shù)審批規(guī)定 PAGEREF _Toc31787 h 28 HYPERLINK l _Toc11058 二十五、危重病人搶救制度 PAGEREF _Toc11058 h 29 HYPERLINK l _Toc11576 二十六、危重病人管理制度 PAGEREF _Toc11576 h 31 HYPERLINK l _

6、Toc10371 二十七、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院制度 PAGEREF _Toc10371 h 32 HYPERLINK l _Toc26238 二十八、雙向轉(zhuǎn)診制度 PAGEREF _Toc26238 h 33 HYPERLINK l _Toc16683 二十九、醫(yī)療診治雙方案選擇制度 PAGEREF _Toc16683 h 34 HYPERLINK l _Toc18105 三十、醫(yī)療查對(duì)制度 PAGEREF _Toc18105 h 35 HYPERLINK l _Toc15102 三十一、值班醫(yī)師交接班制度 PAGEREF _Toc15102 h 37 HYPERLINK l _Toc15955

7、三十三、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度 PAGEREF _Toc15955 h 37 HYPERLINK l _Toc1819 三十四、有創(chuàng)診療操作管理制度 PAGEREF _Toc1819 h 39 HYPERLINK l _Toc6878 三十五、手術(shù)管理工作制度 PAGEREF _Toc6878 h 39 HYPERLINK l _Toc8690 三十六、麻醉工作管理制度 PAGEREF _Toc8690 h 44 HYPERLINK l _Toc24460 三十七、臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度 PAGEREF _Toc24460 h 45 HYPERLINK l _Toc8298 三十八、臨床

8、實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）標(biāo)本采集、運(yùn)送制度 PAGEREF _Toc8298 h 46 HYPERLINK l _Toc23101 三十九、約束器具使用制度 PAGEREF _Toc23101 h 46 HYPERLINK l _Toc15148 四十、血液凈化室工作制度 PAGEREF _Toc15148 h 47 HYPERLINK l _Toc8726 四十一、潔凈手術(shù)室醫(yī)療管理制度 PAGEREF _Toc8726 h 48 HYPERLINK l _Toc29030 四十二、患者隱私權(quán)隱私權(quán)制度 PAGEREF _Toc29030 h 49 HYPERLINK l _Toc21441 四十

9、三、 PAGEREF _Toc21441 h 51 HYPERLINK l _Toc16585 四十四、知情同意制度 PAGEREF _Toc16585 h 53 HYPERLINK l _Toc31378 四十五、臨床用血管理制度 PAGEREF _Toc31378 h 56 HYPERLINK l _Toc12970 四十六、貴重藥品、大型診療項(xiàng)目使用解釋制度 PAGEREF _Toc12970 h 57 HYPERLINK l _Toc23477 四十七、臨床合理檢查、合理治療、合理用藥制度 PAGEREF _Toc23477 h 58 HYPERLINK l _Toc10127 四十八

10、、病人隨訪制度 PAGEREF _Toc10127 h 59 HYPERLINK l _Toc32321 四十九、病房管理制度 PAGEREF _Toc32321 h 60 HYPERLINK l _Toc24021 五十、探視、陪護(hù)制度 PAGEREF _Toc24021 h 60 HYPERLINK l _Toc7370 五十一、科室檢查和報(bào)告單審核簽發(fā)制度 PAGEREF _Toc7370 h 61 HYPERLINK l _Toc27849 五十二、科室報(bào)告單取送制度 PAGEREF _Toc27849 h 61 HYPERLINK l _Toc9316 五十三、科室資料保存管理制度

11、PAGEREF _Toc9316 h 62 HYPERLINK l _Toc23614 五十四、診斷證明管理制度 PAGEREF _Toc23614 h 62 HYPERLINK l _Toc22621 五十五、內(nèi)科工作制度 PAGEREF _Toc22621 h 62 HYPERLINK l _Toc31214 五十六、外科工作制度 PAGEREF _Toc31214 h 63 HYPERLINK l _Toc25283 五十七、婦產(chǎn)科工作制度 PAGEREF _Toc25283 h 63 HYPERLINK l _Toc20574 五十八、愛嬰醫(yī)院工作制度 PAGEREF _Toc2057

12、4 h 64 HYPERLINK l _Toc10101 五十九、細(xì)胞毒性化學(xué)藥物使用管理制度 PAGEREF _Toc10101 h 64 HYPERLINK l _Toc7845 六十、ICU 病房醫(yī)師與護(hù)士配備管理制度 PAGEREF _Toc7845 h 65 HYPERLINK l _Toc28459 六十一、醫(yī)院ICU 管理制度 PAGEREF _Toc28459 h 66 HYPERLINK l _Toc6414 六十二、ICU 病人危重程度評(píng)分制度 PAGEREF _Toc6414 h 68 HYPERLINK l _Toc20470 六十三、危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的許可授

13、權(quán)制度 PAGEREF _Toc20470 h 69 HYPERLINK l _Toc14522 六十四、ICU、急診科、手術(shù)麻醉科專門監(jiān)管制度 PAGEREF _Toc14522 h 70 HYPERLINK l _Toc5222 六十五、ICU病歷書寫制度 PAGEREF _Toc5222 h 71 HYPERLINK l _Toc17446 六十六、ICU 會(huì)診制度 PAGEREF _Toc17446 h 72 HYPERLINK l _Toc7820 六十七、 ICU 醫(yī)師值班制度 PAGEREF _Toc7820 h 73 HYPERLINK l _Toc31900 六十八、 ICU

14、 醫(yī)囑制度 PAGEREF _Toc31900 h 74 HYPERLINK l _Toc23574 六十九、 ICU知情同意書制度 PAGEREF _Toc23574 h 74 HYPERLINK l _Toc19541 七十、 手術(shù)病人轉(zhuǎn)入ICU 交接制度 PAGEREF _Toc19541 h 75 HYPERLINK l _Toc7293 七十一、 ICU 病人初始評(píng)估制度 PAGEREF _Toc7293 h 76 HYPERLINK l _Toc8840 七十二、 ICU 患者轉(zhuǎn)出制度 PAGEREF _Toc8840 h 78 HYPERLINK l _Toc24911 七十三、

15、 ICU 患者檢查和治療轉(zhuǎn)運(yùn)制度 PAGEREF _Toc24911 h 78 HYPERLINK l _Toc21744 七十四、為病人提供非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)管理制度 PAGEREF _Toc21744 h 79一、入出院工作制度必須由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷來決定住院。醫(yī)師應(yīng)依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等）能夠承受的程度來決定，是否可收入住院，還是應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院診療。每一個(gè)病人從門診、急診收入院時(shí)均有完整的記錄，應(yīng)都包含有明確的住院日、入院時(shí)的病人身體狀態(tài)，精神狀況的評(píng)價(jià)，并向病人進(jìn)行說明，取得理解與同意。有急危重癥及預(yù)約手術(shù)的患者應(yīng)優(yōu)先收住。各病區(qū)可保持12張急診床位

16、。對(duì)于需收住重癥監(jiān)護(hù)病房等特殊治療患者，應(yīng)明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費(fèi)用，取得理解與同意?；颊哌\(yùn)送途中要保障其安全。危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)明確地向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級(jí)醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時(shí)可派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送?；颊叱鲈簯?yīng)由本科的主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)依結(jié)帳單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。醫(yī)師、護(hù)士有責(zé)任根據(jù)病情為出院病人給予必要的服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等信息服務(wù)。每一位出院病人都應(yīng)有出院小結(jié)

17、的副本，主要內(nèi)容有入院時(shí)情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項(xiàng)以及康復(fù)指導(dǎo)等。對(duì)出院患者由負(fù)責(zé)治療病人的醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行首次出院隨訪，必要時(shí)通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)介紹診療情況，以保持服務(wù)連貫性。病情不宜出院而病員或家屬要求自動(dòng)出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應(yīng)報(bào)請(qǐng)科主任批準(zhǔn)，則由病員或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情同意書后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。二、住院處工作制度出入院病員統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。根據(jù)病情，合理收住病員。病房無空床，不得預(yù)辦住院手續(xù)。病員憑醫(yī)師開具之住院證、門急

18、診病歷、公費(fèi)醫(yī)療證、醫(yī)療保險(xiǎn)證到住院處辦理手續(xù)，自費(fèi)者按規(guī)定預(yù)交住院費(fèi)，住院處再通知病區(qū)。危重病員可先住院后補(bǔ)辦手續(xù)。病員住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、住址、電話號(hào)碼、身份證號(hào)等病歷首頁欄目，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。傳染病員住院必須嚴(yán)格進(jìn)行衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。住院處應(yīng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。對(duì)一時(shí)不能入院的病員要耐心解釋，請(qǐng)其等床住院。病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進(jìn)行核算，開具結(jié)帳單及明細(xì)清單。病員或家屬來住院處結(jié)清后，將結(jié)帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。三、探視、陪伴制度探視病員要按規(guī)定時(shí)間，每次

19、探視要領(lǐng)取探視證（牌），每次兩人。學(xué)齡前兒童不得帶入病房。傳染病員一般不得探視和陪伴。探視危重病員，可持病危通知單，隨時(shí)給予探視。陪伴需嚴(yán)格控制，確需要陪伴者由醫(yī)師決定，值班護(hù)士發(fā)給陪伴證。陪伴停止，將證收回。探視和陪伴人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談?wù)撚械K病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準(zhǔn)吸煙。要愛護(hù)公物，節(jié)約水電。凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。四、掛號(hào)工作制度1. 門診患者，應(yīng)先掛號(hào)后診?。ㄎＶ?fù)尵壤猓?，?duì)出診的科室的各級(jí)醫(yī)師有公示欄。2.

20、 掛號(hào)室分科掛號(hào)，開診前半小時(shí)即應(yīng)掛號(hào)。3. 掛號(hào)室工作人員要態(tài)度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應(yīng)復(fù)寫入檔或?qū)⑿畔⑤斎霋焯?hào)卡。復(fù)診病員憑掛號(hào)證/卡，找出病歷，分別送至就診科室。4. 復(fù)診病員遺失掛號(hào)證/卡者，應(yīng)為其查閱記錄，找到門診號(hào)碼，抽出病案，送至就診科室。5. 同時(shí)就診兩個(gè)科室的病員，重新掛號(hào)，會(huì)診例外。6. 掛號(hào)診病當(dāng)日一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)重新掛號(hào)。7. 初診、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室，不能由病員攜帶。8. 下班前取回當(dāng)日就診病歷，依次整理上架歸檔，自行保管者將門診病歷交至患者本人。9. 按病案號(hào)及時(shí)將各種檢驗(yàn)報(bào)告

21、貼到病歷頁上。10. 掛號(hào)收入的現(xiàn)金要依照醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度存入銀行，做到帳目清楚、結(jié)算及時(shí)。五、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度（一） 崗前教育制度1. 醫(yī)院要對(duì)每年新分配到崗的職工實(shí)行上崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時(shí)間不得少于一周。2. 上崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；醫(yī)學(xué)倫 理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責(zé)；醫(yī)學(xué)文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；心肺復(fù)蘇的基本技能；當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展，以及消防安全知識(shí)與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。3. 崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。4. 其他新上崗的職工，要

22、依照本制度進(jìn)行自學(xué)和考核。5. 崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅(jiān)持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評(píng)價(jià)。（二） 在職職工規(guī)范化培訓(xùn)制度1. 根據(jù)國(guó)家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必須實(shí)行在職職工終身教育，抓緊抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴(yán)要求，進(jìn)行正規(guī)訓(xùn)練。2. 醫(yī)院對(duì)在職職工繼續(xù)教育工作，應(yīng)設(shè)專人管理，在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)計(jì)劃、組織和考核，建立技術(shù)檔案。3. 醫(yī)院和科室應(yīng)制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，以及保證計(jì)劃完成的具體措施。4. 對(duì)所有職工的培訓(xùn)，都要強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化從基本理論、基本知識(shí)和基本技能入手，可采用通過崗位實(shí)踐、脫產(chǎn)

23、進(jìn)修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實(shí)踐能力以及外語水平。5. 醫(yī)院定期檢查培訓(xùn)計(jì)劃執(zhí)行情況，至少一年一次。對(duì)培訓(xùn)人才成績(jī)突出的單位，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)。六、醫(yī)院應(yīng)急管理制度為確保在各類突發(fā)緊急事件時(shí)能以最迅速，最有效的方式，將各類安全危害降低到最小程度，醫(yī)院特制定本制度。（一）醫(yī)院應(yīng)急指揮機(jī)構(gòu)的建立為確保緊急事態(tài)發(fā)生情況下，應(yīng)急行動(dòng)的統(tǒng)一指揮和有效實(shí)施，醫(yī)院組建搶險(xiǎn)應(yīng)急指揮小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院重大緊急事態(tài)應(yīng)急行動(dòng)的全面指揮，并對(duì)指揮功能的分工及應(yīng)急事態(tài)的報(bào)警、聯(lián)絡(luò)途徑予以規(guī)定。（詳見 醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案匯編）醫(yī)院成立應(yīng)急搶險(xiǎn)行政，當(dāng)發(fā)生各突發(fā)緊急事態(tài)時(shí)，擔(dān)負(fù)應(yīng)急搶險(xiǎn)工作。（二）各級(jí)部門、人員應(yīng)急職

24、責(zé)1院長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急指揮小組成員的審批。負(fù)責(zé)院級(jí)應(yīng)急預(yù)案的審批。2. 醫(yī)院應(yīng)急搶險(xiǎn)指揮小組參與院級(jí)應(yīng)急預(yù)案的審審核。負(fù)責(zé)院級(jí)緊急事態(tài)應(yīng)急行動(dòng)的組織和指揮。參與對(duì)發(fā)生的緊急事故的原因調(diào)查。3. 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織院級(jí)各類應(yīng)急預(yù)案策劃和制定。負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急指揮小組的組建。負(fù)責(zé)組織應(yīng)急知識(shí)的培訓(xùn)。負(fù)責(zé)組織醫(yī)院應(yīng)急演練計(jì)劃和演練方案的制定并組織演練。負(fù)責(zé)組織對(duì)院級(jí)應(yīng)急預(yù)案的定期評(píng)價(jià)。負(fù)責(zé)組織對(duì)發(fā)生的緊急事故的原因調(diào)查。4. 院級(jí)緊急事態(tài)的救援搶險(xiǎn)行動(dòng)。5. 各科室醫(yī)護(hù)人員參加應(yīng)急知識(shí)的培訓(xùn)及應(yīng)急演練。參與醫(yī)院應(yīng)急救援搶險(xiǎn)行動(dòng)。（三）緊急事態(tài)的識(shí)別1. 醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室通過危險(xiǎn)源的識(shí)別及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，確認(rèn)醫(yī)院醫(yī)

25、療服務(wù)活動(dòng)過程潛在的緊急事態(tài)，為醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案的制定提供依據(jù)。2. 各臨床、醫(yī)技科室組織本科室人員通過危險(xiǎn)源的識(shí)別及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，確認(rèn)本科室醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)過程潛在的緊急事態(tài)，為科室應(yīng)急預(yù)案的制定提供依據(jù)。（四）應(yīng)急預(yù)案的制定醫(yī)務(wù)科根據(jù)緊急事態(tài)識(shí)別的結(jié)果，組織制定院級(jí)的各類應(yīng)急預(yù)案。各臨床、醫(yī)技科室根據(jù)緊急事態(tài)識(shí)別的結(jié)果，組織制定本科室的各類應(yīng)急預(yù)案。應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容應(yīng)包括：應(yīng)急搶險(xiǎn)人員的主要職責(zé)和分工；緊急情況發(fā)生時(shí)信息的傳遞和聯(lián)絡(luò)；緊急事態(tài)中各種可能出現(xiàn)的緊急情況的處理措施和方法等。（五）應(yīng)急資源的儲(chǔ)備各主管職能部門應(yīng)對(duì)可能發(fā)生緊急事態(tài)儲(chǔ)備必要的應(yīng)急物資，包括應(yīng)急所需的藥品、器材及其他相關(guān)物資。醫(yī)務(wù)科

26、應(yīng)對(duì)應(yīng)急物資的儲(chǔ)備情況定期進(jìn)行檢查，以緊急救援的需要。（六）應(yīng)急知識(shí)的培訓(xùn)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)定期組織全院性應(yīng)急知識(shí)的培訓(xùn)。各科室定期組織本科室人員進(jìn)行相關(guān)應(yīng)急知識(shí)的培訓(xùn)。（七）應(yīng)急演練醫(yī)務(wù)科應(yīng)編制演練計(jì)劃和演練方案，依據(jù)計(jì)劃組織院級(jí)應(yīng)急演練，并形成應(yīng)急演練記錄。各科室負(fù)責(zé)組織本科室的應(yīng)急演練，并形成應(yīng)急演練記錄。組織應(yīng)急演練的科室，在每次演練結(jié)束后，應(yīng)對(duì)演練的效果進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，并將分析、評(píng)價(jià)的結(jié)果記錄于應(yīng)急演練記錄。（八）應(yīng)急預(yù)案的定期性評(píng)價(jià)為確保應(yīng)急預(yù)案的可行性和適應(yīng)性，醫(yī)務(wù)科應(yīng)每年定期組織應(yīng)急預(yù)案的評(píng)價(jià)，并形成記錄。醫(yī)務(wù)科根據(jù)評(píng)價(jià)的結(jié)果，必要時(shí)組織對(duì)應(yīng)急預(yù)案的修訂。七、患者知情同意告知制度1.

27、患者知情同意即是患者對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。2. 履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，決定是口頭告知或是同時(shí)履行書面同意手續(xù)。3. 由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對(duì)不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。4. 醫(yī)務(wù)科依據(jù)醫(yī)療法規(guī)要求，負(fù)責(zé)組織相關(guān)科室編制醫(yī)院各類“知情同意書”，并對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。5. 對(duì)急診、危重患者，需實(shí)施搶救性

28、手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時(shí)，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時(shí)，應(yīng)緊急請(qǐng)示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)處，院總值班批準(zhǔn)。6. 臨床醫(yī)師在對(duì)病人初步診斷后要向病人進(jìn)行告知疾病特點(diǎn)及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對(duì)于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取得病人的理解同意后，方可實(shí)施。7. 如果病人對(duì)檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細(xì)記錄，向病人做出進(jìn)一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告。8. 如果病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實(shí)行，但應(yīng)告知可能

29、產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。9. 手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。10. 進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。11. 施行器官移植手術(shù)必須遵循國(guó)家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的規(guī)定執(zhí)行。12. 死亡病人進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國(guó)家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M(jìn)行尸檢者除外。八、醫(yī)師外出

30、會(huì)診管理制度1 醫(yī)師外出會(huì)診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動(dòng)。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，不得擅自外出會(huì)診。2 醫(yī)務(wù)管理部門接到會(huì)診邀請(qǐng)（用書面文件、或電話、或電子郵件等方式）后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診。會(huì)診影響本院（科）正常臨床工作，但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會(huì)診：（1）會(huì)診邀請(qǐng)超出本院診療科目或者是不具備相應(yīng)資質(zhì)的；（2）會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；（3）邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的；（4）衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。3 會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)

31、了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。4 醫(yī)師在會(huì)診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。5 醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。6 醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。7 醫(yī)師會(huì)診結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)在返回本單位2 個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)管理部門。8 會(huì)診費(fèi)用應(yīng)按照邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費(fèi)按照實(shí)際發(fā)生額結(jié)算。不得重復(fù)收費(fèi)，不得違

32、反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。9 醫(yī)務(wù)科應(yīng)建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案，并將醫(yī)師外出會(huì)診情況與其年度考核相結(jié)合。九、急診服務(wù)管理制度急診科實(shí)行24 小時(shí)開放，隨時(shí)應(yīng)診，節(jié)假日必須做好值班安排，確保照常接診。各相關(guān)醫(yī)技及功能科室必須及時(shí)為急診患者提供藥品、檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像等連貫性醫(yī)療服務(wù)。業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作，加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。急診科應(yīng)配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師、護(hù)士， 各臨床科室應(yīng)選派有臨床工作3 年以上的醫(yī)師參加急診工作，輪換時(shí)間不少6 個(gè)月。實(shí)習(xí)期醫(yī)師與護(hù)士不得單獨(dú)值急診班。進(jìn)修醫(yī)師至少應(yīng)

33、經(jīng)科主任批準(zhǔn)方可參加值班。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部門應(yīng)加強(qiáng)急診工作的監(jiān)督管理，定期召開聯(lián)席會(huì)議，開展協(xié)調(diào)工作。急診科應(yīng)建立急診“綠色通道”，并確?！熬G色通道”的暢通。急診會(huì)診人員接到患者通知后必須迅速到位。參與急診救治人員必須對(duì)急診病員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。疑難、危重病員應(yīng)即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視或急會(huì)診。對(duì)危重不宜搬動(dòng)的病員，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送病房。對(duì)立即須行手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。急診室各類搶救藥品及器材應(yīng)隨時(shí)確保完善，保證隨時(shí)可用，并由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢

34、查，及時(shí)補(bǔ)充、更新、修理和消毒。急診室工作人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班及記錄。急診室工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。急診室應(yīng)設(shè)立留院觀察病床，病員由急診醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，認(rèn)真寫好病歷，開好醫(yī)囑。密切觀察病情變化，及時(shí)有效地采取診治措施。急診室留觀病人的留院觀察時(shí)間一般不超過三天（72 小時(shí)）。醫(yī)院建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，急診科值班人員需將情況及時(shí)報(bào)告科主任和院領(lǐng)導(dǎo)，以便及時(shí)組織搶救。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時(shí)，并及時(shí)向院總值報(bào)告。急診病人不受地域與醫(yī)院等級(jí)的限制，對(duì)需

35、要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院，并轉(zhuǎn)院途中必須做好搶救措施。搶救室管理制度搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用。搶救室應(yīng)設(shè)有危重癥搶救流程圖。搶救室的一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。搶救室的藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。搶救室人員必須每班核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。搶救室無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時(shí)重新滅菌。搶救室每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進(jìn)行工作。每次病員搶救完畢后，主持者要及時(shí)做

36、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論和初步總結(jié)。十一、急診觀察室管理制度對(duì)不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須進(jìn)行急診觀察的病員，急診科值班人員可將病員留觀察室進(jìn)行病情觀察。急診值班醫(yī)師和護(hù)士，根據(jù)病情嚴(yán)密注意觀察、治療。凡收入觀察室的病員，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時(shí)書寫病歷，隨時(shí)記錄病情及處理經(jīng)過。急診值班醫(yī)師應(yīng)早晚各查房一次，對(duì)重病患者應(yīng)隨時(shí)觀察。主治醫(yī)師每日查房一次，及時(shí)修訂診療計(jì)劃，指出重點(diǎn)工作。急診室值班護(hù)士，隨時(shí)主動(dòng)巡視病員，按時(shí)進(jìn)行診療護(hù)理并及時(shí)記錄、反映患者情況。值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)觀察病員的臨時(shí)變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。急診值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)觀察床病員，要按時(shí)詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交接班工作并做好書面記錄。十二

37、、門診服務(wù)制度各科室科主任、副主任應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科（特別是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等科）應(yīng)確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門診工作。各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療、護(hù)理管理部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。人員調(diào)換時(shí)，應(yīng)與醫(yī)療、護(hù)理管理部門共同商量。參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員在上崗前進(jìn)行門診病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)。門診的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)是具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任，實(shí)行醫(yī)師兼管門診和病房的科室，必須安排好人力。實(shí)習(xí)人員及未授權(quán)的進(jìn)修人員應(yīng)在上級(jí)人員指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。對(duì)疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視?？浦魅?、主任醫(yī)師應(yīng)定期出

38、門診，解決疑難病例。對(duì)高燒病員、重病員、60 歲以上老人及來自遠(yuǎn)地的病員，應(yīng)優(yōu)先安排門診。對(duì)門診病員要進(jìn)行認(rèn)真檢查，并簡(jiǎn)明、扼要、準(zhǔn)確地記載病歷。主治醫(yī)師應(yīng)定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。門診檢驗(yàn)、放射等各種功能檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時(shí)。門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時(shí)，要親自操作。門診各科與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計(jì)劃地收容病員住院治療。門診科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。小兒科、內(nèi)科應(yīng)建立傳染病診室，做好疫情報(bào)告。門診標(biāo)示必須清晰、明白，設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡

39、量簡(jiǎn)化手續(xù)，有計(jì)劃地安排病員就診。門診科室應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)知識(shí)，并設(shè)置項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公示欄。門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟(jì)適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負(fù)擔(dān)。對(duì)基層或外地轉(zhuǎn)診病人，在轉(zhuǎn)回基層或原地時(shí)要提出診治意見。十三、首診負(fù)責(zé)制度1.首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)所接診病人特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。2.首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、體格檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病員應(yīng)積極治療或收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室

40、醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科治療。3.診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時(shí)收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。4.如遇危重病員需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。5.對(duì)已接診的病員，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。6.首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好交班，共同檢診患者，交接清楚病情，并做好記錄后方可離開。7.凡決定接收入院或轉(zhuǎn)院治療的急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情以及轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定，指定醫(yī)護(hù)人員護(hù)送入病房，或轉(zhuǎn)送他院。十四、處方管理制度醫(yī)師、藥師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法，

41、促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師書面寫出處方權(quán)申請(qǐng)書，并由所在科室科主任依據(jù)工作能力簽署科室意見。申請(qǐng)書交由醫(yī)務(wù)科審核并確認(rèn)其執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。處方權(quán)報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)應(yīng)符合以下要求：資格：取得普通處方權(quán)2年以上的醫(yī)師。必須參加醫(yī)務(wù)科和藥劑科組織的麻醉藥品和第一類精神藥品知識(shí)培訓(xùn)。培訓(xùn)完成后，參加相關(guān)知識(shí)考試并及格。及格分?jǐn)?shù)線為90分。不及格人員必須再次參加培訓(xùn)，2個(gè)月后繼續(xù)參加相關(guān)知識(shí)考試。處方權(quán)由醫(yī)務(wù)科登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配

42、。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過7 日用量（處方管理辦法第十九條），對(duì)于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)XX。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。處方內(nèi)容前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻?xiàng)目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)

43、藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。 急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。處方一律用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位（U）；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸

44、、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀。對(duì)違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報(bào)告院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或主管部門檢查處理。藥劑師（藥劑士）對(duì)每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)審核，定期對(duì)處方進(jìn)行用藥分析，并將意見及時(shí)向全體醫(yī)師通報(bào)；有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導(dǎo)。本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。十五、病歷書寫制度醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）要求書寫病

45、歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。門診病歷書寫的基本要求：要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初

46、步意見在病歷上填寫清楚。被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。住院病歷書寫的基本要求：住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽

47、字。若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，可由實(shí)習(xí)醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可負(fù)責(zé)，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。病員入院后，必須于小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄要及時(shí)記載，一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字?？苾?nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄

48、并簽字。手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽

49、字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。十六、三級(jí)醫(yī)師查房制度（一）科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房應(yīng)有主治醫(yī)師、經(jīng)管住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員參加；主治醫(yī)師查房應(yīng)有經(jīng)管住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任（副主任）醫(yī)師查房每周l2次，主治醫(yī)師查房每日一次，住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。新病人入院，三級(jí)醫(yī)師必須在72小時(shí)內(nèi)與之見面。（二）查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)

50、檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房中要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)，經(jīng)管的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、目前病情及所用的藥物，并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并摘要記入病程錄內(nèi)。（三）院領(lǐng)導(dǎo)以及有關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃、有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對(duì)病員的治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決。（四）查房?jī)?nèi)容：1、住院醫(yī)師查房：每日至少二次，要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病人，檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)性醫(yī)囑并開特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病人的飲食情況

51、，主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。對(duì)危重病人、應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生臨時(shí)檢查病人。危重病人應(yīng)及時(shí)填寫三聯(lián)病危通知單，一聯(lián)交家屬，一聯(lián)交質(zhì)控科，一聯(lián)留存病歷中。休息日上午必須至病區(qū)檢查所分管的病人。2、主治醫(yī)師查房（二級(jí)查房）：要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院危重、診斷未明、治療效果不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取下級(jí)醫(yī)護(hù)人員的反映；傾聽病人的陳述，檢查病歷并對(duì)治療方案及病歷書寫進(jìn)行指導(dǎo)；了解病人病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定院內(nèi)會(huì)診、轉(zhuǎn)科、出院?jiǎn)栴}。3、主任（副主任）醫(yī)師、科正副主任查房（三級(jí)查房）：要求解

52、決疑難病例，審查對(duì)新入院、危重病人的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)護(hù)人員對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作，包括國(guó)際國(guó)內(nèi)的最新進(jìn)展。如二次三級(jí)查房不能明確診斷或治療效果不佳（惡性腫瘤病人除外）應(yīng)及時(shí)組織全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行疑難、危重病人討論，如科室討論不能解決問題，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科提請(qǐng)舉行全院討論，必要時(shí)決定院外會(huì)診、轉(zhuǎn)院。4、實(shí)習(xí)醫(yī)師原則上由住院醫(yī)師帶領(lǐng)查房；進(jìn)修醫(yī)師由主治醫(yī)師帶領(lǐng)查房；帶教醫(yī)師有責(zé)任對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量和各項(xiàng)檢查治療執(zhí)行情況進(jìn)行檢查糾正，以保證病人的診療計(jì)劃及時(shí)正確完成。十七、醫(yī)療查房制度為了使醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度貫徹執(zhí)行

53、，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，全面提升醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力，高質(zhì)量的醫(yī)療大查房制度是勢(shì)在必行，制定本規(guī)定。醫(yī)院成立“醫(yī)療查房小組”小組成員應(yīng)包括院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、質(zhì)控科及其他必要相關(guān)科室負(fù)責(zé)人。查房?jī)?nèi)容包括：典型病例的討論、醫(yī)療文書的書寫；藥品及急救物品的管理、病區(qū)消毒隔離及衛(wèi)生的管理、醫(yī)療設(shè)備器械使用的管理、護(hù)理過程的管理；各種醫(yī)療規(guī)章制度的執(zhí)行與落實(shí)等。醫(yī)療查房每周一次，每次抽查一個(gè)臨床或醫(yī)技科室。 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)在每月初組織制定醫(yī)療查房計(jì)劃安排表，對(duì)每次檢查的科室做出具體安排。醫(yī)療查房計(jì)劃安排表經(jīng)分管院長(zhǎng)審閱后，由醫(yī)務(wù)科發(fā)放至醫(yī)療查房小組成員及相關(guān)科室。接受查房的臨床科室依據(jù)查房計(jì)劃安排在查房的

54、前一天將查房需要病例資料提交醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科將資料打印并發(fā)放給查房小組成員，查房小組成員對(duì)病例基本情況進(jìn)行了解和掌握。醫(yī)療查房小組成員依據(jù)查房計(jì)劃安排定期、準(zhǔn)時(shí)參XX房。科室負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)單匯報(bào)科室本周業(yè)務(wù)管理情況，提出需要協(xié)調(diào)解決的重要問題。主管醫(yī)師介紹查房病例患者的基本及治療情況。（臨床科室）查房小組成員對(duì)查房病例進(jìn)行討論，并檢查相關(guān)的病歷醫(yī)療文書。查房小組成員檢查科室現(xiàn)場(chǎng)業(yè)務(wù)管理情況。提出科室業(yè)務(wù)管理所存在的問題。醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)負(fù)責(zé)記錄查房情況，并予以保存。醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)依據(jù)查房小組的查房發(fā)現(xiàn)，對(duì)查房發(fā)現(xiàn)的問題發(fā)出改進(jìn)通知單提出改進(jìn)要求。接受查房科室依據(jù)改進(jìn)通知單提出的改進(jìn)點(diǎn)及改進(jìn)要求，在規(guī)定的期限內(nèi)組織科

55、室問題的改進(jìn)。接受查房科室對(duì)問題改進(jìn)后，將改進(jìn)結(jié)果填寫于改進(jìn)通知單的“改進(jìn)結(jié)果”欄內(nèi)，并及時(shí)反饋醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科接到科室改進(jìn)結(jié)果的反饋信息后，負(fù)責(zé)對(duì)改進(jìn)的結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證和確認(rèn)。當(dāng)改進(jìn)的結(jié)果不能滿足要求時(shí)，由責(zé)任科室重新制定整改措施，組織實(shí)施。醫(yī)務(wù)科對(duì)改進(jìn)的結(jié)果重新進(jìn)行驗(yàn)證和確認(rèn)。十八、醫(yī)囑制度下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士資格的人員，其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)囑一般在上班后二小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間

56、。醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對(duì)后，方可執(zhí)行。手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。無醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員進(jìn)行對(duì)癥處理。但遇搶救危重病人的緊急

57、情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)，護(hù)士可以針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。通過醫(yī)院HIS 系統(tǒng)下達(dá)醫(yī)囑，要有嚴(yán)格授權(quán)體制與具體執(zhí)行時(shí)間記錄。醫(yī)囑執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑必須當(dāng)日即時(shí)執(zhí)行。為了方便臨床工作，第一次執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑可取藥兩次日量。停止長(zhǎng)期醫(yī)囑無特殊情況下，醫(yī)生應(yīng)提前通知護(hù)理部，醫(yī)囑必須當(dāng)日簽字停止。特殊情況下長(zhǎng)期醫(yī)囑可立即停止（例如：轉(zhuǎn)院、病情變化、死亡等），所剩藥物退回藥房。臨時(shí)醫(yī)囑按要求即時(shí)執(zhí)行。十九、醫(yī)療會(huì)診制度（一）凡遇疑難危重病例、涉及多專業(yè)學(xué)科的跨科疾病等在診斷、搶救、治療或開展高新技術(shù)、高難度手術(shù)過程中需要上級(jí)醫(yī)師或他科指導(dǎo)或協(xié)助時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。應(yīng)邀參加會(huì)診的醫(yī)師

58、應(yīng)本著對(duì)病人負(fù)責(zé)的嚴(yán)肅態(tài)度全力配合，認(rèn)真檢診，積極提供有助于診斷和救治的意見和建議，并在會(huì)診單上做詳細(xì)記錄。（二）申請(qǐng)會(huì)診的科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，認(rèn)真填寫會(huì)診單，蓋本科室公章后送往應(yīng)邀科室。申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診醫(yī)師到達(dá)前做好充分準(zhǔn)備（如病歷，各種檢查、化驗(yàn)報(bào)告單，X光片，CT片，MRI片等以及會(huì)診中可能需要的特殊器械如骨穿包、氣切包、胸腔閉式引流瓶等）。（三）會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師或具有獨(dú)立工作能力的高年資醫(yī)師（如總住院醫(yī)師）擔(dān)任。進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)自承擔(dān)會(huì)診任務(wù)。如遇會(huì)診醫(yī)師仍無法解決的疑難問題，應(yīng)進(jìn)一步向上匯報(bào)，根據(jù)不同情況予以妥善處理，保證診療質(zhì)量。（四）會(huì)診種類

59、與實(shí)施辦法1.普通會(huì)診（1）科間會(huì)診：經(jīng)經(jīng)管主任（副主任）醫(yī)師同意并簽名后，由經(jīng)管住院醫(yī)師填寫會(huì)診單送應(yīng)邀科室。要求特殊?？茣?huì)診的輕病員，可自行攜帶會(huì)診單到有關(guān)?？茩z查。少數(shù)確需攜帶病歷前往檢查者，必須由科室醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，不得將病歷交給病員及其家屬。（2）全院會(huì)診：病情復(fù)雜或特殊，涉及科室、專業(yè)較多時(shí)可申請(qǐng)。由科主任提出應(yīng)邀科室、應(yīng)邀醫(yī)師名單和時(shí)間并在會(huì)診單上簽字后送有關(guān)科室，同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時(shí)報(bào)告分管院領(lǐng)導(dǎo)并視情況派人參加。（3）特定病房會(huì)診：由經(jīng)管主任（副主任）醫(yī)師提出，如為危重疑難病例應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，必要時(shí)報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。應(yīng)邀科室應(yīng)派主治以上醫(yī)師前往會(huì)診。（4）門診會(huì)診：由首診科室

60、醫(yī)師在門診病歷上寫明本科情況和處理意見，提出申請(qǐng)會(huì)診的科室。病員到相應(yīng)門診科室就診時(shí)，排號(hào)護(hù)士應(yīng)予以優(yōu)先安排。如病情特殊或危重，病員無法行動(dòng)時(shí)，首診科室可用電話通知，應(yīng)邀科室應(yīng)立即派人前往會(huì)診，不得推諉。（5）院外會(huì)診1）請(qǐng)外院會(huì)診：經(jīng)院內(nèi)會(huì)診后確實(shí)無法解決的疑難、危重或特殊病例及必須請(qǐng)?？漆t(yī)院會(huì)診的病例可申請(qǐng)外院會(huì)診。由經(jīng)管醫(yī)師填寫會(huì)診申請(qǐng)單及會(huì)診邀請(qǐng)函，經(jīng)科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后聯(lián)系有關(guān)單位，商定會(huì)診專家和時(shí)間。如遇急會(huì)診，申請(qǐng)科室可先與醫(yī)務(wù)科（班外時(shí)間與院總值班）電話聯(lián)系，再補(bǔ)辦會(huì)診手續(xù)。必要時(shí)可由科主任派醫(yī)師攜帶病歷，陪同病員到外院會(huì)診，或進(jìn)行書面會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診，任何人不得