踝關節(jié)骨折的護理(骨一科四月份護理查房)課件

1、 踝關節(jié)骨折骨一科焦淑穎 踝關節(jié)由脛骨遠端、腓骨遠端和距骨體構成。踝關節(jié)的穩(wěn)定性由骨結(jié)構、韌帶、關節(jié)囊所決定。踝關節(jié)骨折時最常見的關節(jié)內(nèi)骨折，多見于青壯年。脛骨遠端內(nèi)側(cè)突出部分為內(nèi)踝，后緣呈唇狀突起為后踝，腓骨遠端突出部分為外踝。內(nèi)踝、外踝和脛骨下端關節(jié)面構成踝穴，包容距骨體。距骨體前寬后窄，踝關節(jié)背伸時，距骨體和穴適用性較好，踝關節(jié)穩(wěn)定，反之，則踝關節(jié)不穩(wěn)定而容易扭傷引起踝關節(jié)骨折。 踝部骨折踝部骨折 踝部骨折是最常見的成人骨折之一，踝關節(jié)由遠端腓骨，脛骨及距骨穹隆組成。骨性結(jié)構和下脛腓聯(lián)合韌帶穩(wěn)定下脛腓關節(jié)。韌帶復合體的主要作用是維持脛腓骨間的組成關系，并對抗軸向，旋轉(zhuǎn)以及前后向的應力。下

2、脛腓韌帶由4條韌帶組成，下脛腓前韌帶（AITFL），下脛腓后韌帶（PITFL），下脛腓橫韌帶（TITFL），骨間膜韌帶（IOL）. 病史及體格檢查 伴有或者不伴有下脛腓聯(lián)合損傷的踝部骨折病人常表現(xiàn)相同。疼痛，瘀斑，明顯腫脹，外踝腫脹，同時有負重時踝關節(jié)不穩(wěn)。病人常報告扭曲暴力（導致?lián)p傷），可以與運動有關或無關。觸診時常有壓痛和捻發(fā)音。 常有內(nèi)踝腫脹，顯示三角韌帶損傷或內(nèi)踝骨折。一些特殊的檢查可以幫助診斷下脛腓聯(lián)合損傷，但是更常用于診斷不伴外踝骨折的下脛腓聯(lián)合損傷。擠壓試驗是在小腿中段擠壓脛腓骨，在踝關節(jié)水平產(chǎn)生疼痛。一個更可靠的檢查是外旋試驗，將患者的足外旋，在踝關節(jié)水平產(chǎn)生疼痛。 此種骨折多

3、由間接暴力造成，如足于內(nèi)翻或外翻時負重，由高處墜落足在內(nèi)翻、外翻或跖屈位著地。直接暴力引起的少見。 病因 根據(jù)受傷時足的姿態(tài)和致傷方向及骨折部位可分為五型。分型 3、內(nèi)翻外旋型 傷力先造成外踝斜骨折，在韌帶聯(lián)合水平位，向上延伸，使脛骨后唇骨折，最后撕脫內(nèi)踝，形成三踝骨折。 4、外翻外旋型 受傷時內(nèi)踝撕脫患者，接著造成下脛腓關節(jié)分離，腓骨發(fā)生斜骨折或粉碎骨折。 5、垂直壓縮型 常由垂直暴力引起，足的位置使負重力的分配不一，包括單純的前后唇骨折和脛骨遠端關節(jié)面骨折。 （一） 非手術治療及手術前護理 1、 評估 踝穴的解剖復位、早期恢復踝關節(jié)的活動范圍是治療踝關節(jié)骨折的基本原則。踝關節(jié)骨折也包括一系

4、列的骨折和軟組織。評估其骨折方式、移位和粉碎情況、軟組織損傷程度以及相關的全身因素如年齡、身體狀況以及骨質(zhì)疏松等情況。對局部皮膚情況、軟組織致腫脹、骨折畸形及神經(jīng)血管等情況作初步評估以后，受傷的踝關節(jié)應暫時固定以減少不適，防止軟組織或關節(jié)的進一步損傷。如果骨折明顯不穩(wěn)定，應復位固定以獲得較滿意的位置。骨折臨時對位以后，就可靈活掌握切開復位內(nèi)固定的時機，可以在軟組織明顯腫脹以前進行，如果腫脹已經(jīng)非常明顯，則應在腫脹消退以后進行，一般在1周以內(nèi)。粉碎性骨折，骨質(zhì)丟失及嚴重的軟組織損傷，需要延期內(nèi)固定時，應先制動及外固定架固定直到能安全的手術。 護理 2、 心理護理 因為疼痛，活動動能障礙，患者心情

5、變得煩躁不安，鼓勵患者積極配合治療，學會自我調(diào)節(jié)。3、 合理營養(yǎng) 長期臥床，要合理安排飲食，以促進骨折早期愈合，平時要多喝水，多吃新鮮水果，提高自身免疫力。4、 完善術前各項化驗，檢查。 護理 5、 體位 因踝部骨折腫脹較甚 ，應將患肢置于高于心臟的支架后枕頭上，促進回流，以利腫脹消退。6、 預防踝部壓瘡 踝部軟組織少，在夾板或石膏固定前，應在骨突處襯棉墊，防止踝部發(fā)生壓迫性潰瘍。行外固定后，應仔細傾聽病人主訴，是否有骨折處以外的疼痛，以便及時發(fā)現(xiàn)異常。7、 功能鍛煉 早期功能鍛煉，有促進功能恢復的作用，且對進入關節(jié)面的骨折端有“模造塑形”作用。骨折復位固定后即可作小腿肌肉收縮活動及足趾屈伸活

6、動；34周后可做踝關節(jié)屈伸活動；去除外固定后，加強踝關節(jié)功能鍛煉并逐漸負重行走。 護理 1、妥善安置病人，遵醫(yī)囑正確位。2、抬高患肢，高于心臟水平1520cm，促進血液循環(huán)以利消腫。踝關節(jié)的局部腫脹將持續(xù)數(shù)月，適當適用小鎮(zhèn)藥物。3、病情觀察（1）觀察滲血情況 因踝部手術中止血困難，術后滲血較多，應及時更換敷料，保持其清潔干燥，防止傷口感染。若有活動性出血者 及時通知醫(yī)生進行處理。（2）密切觀察肢體遠端搏動及感覺、活動，有無血管神經(jīng)損傷。 （二） 術后護理 (3)創(chuàng)傷性關節(jié)炎 創(chuàng)傷性關節(jié)炎可能跟原發(fā)軟骨損傷、感染后病理變化或復位不良導致的病灶關節(jié)壓力過高的關節(jié)軟骨損害有關。有時出現(xiàn)一前方骨贅，引

7、起疼痛，并限制背伸，切除骨贅，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。更多情況下?lián)p害相當廣泛，關節(jié)面已無可挽救，并限制背伸，切除骨贅癥狀明顯好轉(zhuǎn)。更多情況下?lián)p害相當廣泛，關節(jié)面已無可挽救，這時，穿合適的鞋、減少活動、間斷的支具保護及鎮(zhèn)痛或抗炎治療均難以改善癥狀，應考慮行踝關節(jié)融合固定術。融合時，去除軟骨，保留并修整大都分軟骨下骨，以3枚大的套管螺絲釘固定于踝中立位。 術后并發(fā)癥的護理 4畸形愈合 畸形愈合常見于踝關節(jié)骨折后石膏固定治療。只要患者的全身及局部狀況能耐受手術，骨質(zhì)能允許穩(wěn)定固定，關節(jié)軟石膏沒有明顯破壞，畸形愈合應予以糾正。負重攝片對畸形愈合的評估非常有用。撬開骨折端，先復位距骨，在復位踝關節(jié)。盡管骨質(zhì)缺損需

8、要骨移植，通常仍可應用標準的固定方法，右時需要支持鋼板把持。 骨不連比較罕見，通常是由堅強固定引起的，有時需要骨移植，特別是當有骨缺損示。吸煙者骨折愈合更加困難，應盡可能戒煙。 術后并發(fā)癥的護理 麻醉消退后，即對腫脹足背進行按摩，并鼓勵病人主動活動足趾、踝背伸屈和膝關節(jié)伸屈等活動。以促進血液循環(huán)，減輕水腫，促進功能恢復，但是應限制踝關節(jié)跖屈，以免影響骨折處穩(wěn)定。雙踝骨折從第2周開始，加大踝關節(jié)自主活動范圍，并輔以被動活動。被動活動時，只能做背伸及跖屈活動，不能旋轉(zhuǎn)及翻轉(zhuǎn)，以免導致骨折不愈合；2周后可扶拐下地輕負重步行；三踝骨折對上述活動步驟可稍晚1周，以預防踝關節(jié)僵硬。對于有骨質(zhì)疏松、粉碎性骨折或有明顯關節(jié)面骨折者，應進行不負重練習，通常3個月以后進行負重練習。 功能鍛煉 1.告訴病人踝關節(jié)骨折后腫脹出現(xiàn)早且廣泛，應及時到醫(yī)院整復，不能拖延時間，否則，關節(jié)腫脹后會影響復位效果。當出現(xiàn)張力性水皰時，則會延誤手術時機。2.傷后早期限制踝關節(jié)跖屈，以免影響骨折穩(wěn)定。3.病人能行走時，可將鞋底外側(cè)墊高0.5cm，以便患足處于輕度翻位，維持踝關節(jié)的穩(wěn)定。 4.對于下脛腓聯(lián)合分離術后的病人，告知病人術后70天-3個月去除下脛腓聯(lián)合固定螺釘，期間患肢禁負重。健康教育 5.宜高熱量、高鈣、高