交大內(nèi)科教學大綱

1、 內(nèi)科教學大綱1.命題以教學大綱為依據(jù)，有一定的深度、廣度，有一定的覆蓋面和側(cè)重點，既有知識記憶的內(nèi)容，也有綜合分析和應(yīng)用方面的內(nèi)容。2.試題內(nèi)容比例：掌握占70%，熟悉占20%，了解占10%。3.題型：選擇題、填空題、名詞解釋、問答題。第一篇 呼吸系統(tǒng)疾病教學大綱章節(jié)授課內(nèi)容授課時數(shù)見習時數(shù)第一章呼吸衰竭22第二章肺炎22第三章肺血栓栓塞癥自學0第四章支氣管哮喘20第五章肺結(jié)核22第六章支氣管肺癌22第七章慢性阻塞性肺疾病和肺源性心臟病32第八章間質(zhì)性肺疾病10第九章結(jié)節(jié)病自學0第十章胸腔積液10合計1510第一章 呼吸衰竭【目的要求】 一、掌握呼吸衰竭的定義、病因。二、熟悉呼吸衰竭的發(fā)病機

2、制和病理生理改變。 三、掌握呼吸衰竭時的血氣分析改變，常見的酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂的意義。 四、掌握慢性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則。 五、熟悉ALI/ARDS常見的病因，主要發(fā)病機理，主要臨床表現(xiàn)，診斷標準和搶救措施?！窘虒W內(nèi)容】概述：定義、病因和分類。二、發(fā)病機制和病理生理：結(jié)合呼吸病理生理討論缺氧和二氧化碳潴留的發(fā)生機制。缺02 和C02 潴留的發(fā)生機制： 1.肺泡通氣不足； 2.通氣 / 血流比例失調(diào)； 3.彌散障礙； 4.肺動 -靜脈樣分流； 5.氧耗量增加。 缺02 和C02 潴留對機體的影響：包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)；心臟、循環(huán)；呼吸系統(tǒng)；肝，腎和造血系統(tǒng)；酸堿平衡和電解質(zhì)影響。三、

3、臨床表現(xiàn) : 說明缺氧、二氧化碳儲留對各系統(tǒng)功能的影響。1、呼吸困難； 2、 紫紺； 3、精神、神經(jīng)癥狀；4、心血管系統(tǒng)、 消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等改變。 四、診斷：結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和動脈血氣分析作診斷。強調(diào)動脈血氣檢查（主要有氧分壓、二氧化碳分壓、實際重碳酸鹽、PH 值和剩余堿）的意義和正常值，呼吸衰竭的幾種典型酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂的診斷。 五、治療：1、建立通暢的氣道：祛痰、解痙、 清除分泌物 ,必要時建立人工氣道， 經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開。2、氧療：缺氧不伴有二氧化碳潴留的氧療、缺氧伴明顯二氧化碳滯留的氧療原則兩者給氧濃度的區(qū)別及原理 、方法及有關(guān)事項。3、增加通氣量、減少C02潴留：

4、合理應(yīng)用呼吸興奮劑，合理應(yīng)用機械通氣。4、糾正酸堿失衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂，主要有呼吸性酸中毒和代謝性酸、堿中毒的處理。 5、合理使用利尿劑。6、抗感染治療:正確使用抗生素。7、防治消化道出血及休克。8、營養(yǎng)支持療法 。 六、預(yù)防：積極治療原發(fā)病，避免錯誤給氧和使用鎮(zhèn)靜劑、利尿劑等。 【思考題】一、呼吸衰竭的定義和分類。二、呼吸衰竭的診斷標準。三、呼吸衰竭的處理原則。ALI/ARDS【教學內(nèi)容】：定義、病因。2、病理生理。3、臨床表現(xiàn)特點和診斷標準。4、處理原則：病因治療、氧療、機械通氣（重點PEEP）和其他（液體平衡、營養(yǎng)等）【思考題】ALI/ARDS的定義、病因、病理生理、臨床表現(xiàn)特點和診斷標

5、準。第二章 肺炎【目的要求】 一、熟悉肺炎的定義和分類，它是呼吸系統(tǒng)的常見病、多發(fā)?。欢?、熟悉社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎的常見病原體；三、掌握社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎、重癥肺炎的診斷標準和抗菌藥物的選擇；四、掌握肺炎球菌肺炎的病理及臨床表現(xiàn),診斷、鑒別診斷和治療。五、熟悉葡萄球菌肺炎、軍團菌肺炎、肺炎支原體肺炎、病毒性肺炎、卡氏肺囊蟲肺炎、傳染性非典型肺炎和肺部真菌感染的臨床特征、診斷要點及治療藥物的選擇原則。六、熟悉感染性休克的治療?！窘虒W內(nèi)容】 : 肺炎概述一、闡述肺炎的定義和流行病學。二、病因及發(fā)病機制： 主要取決于宿主和病原體的因素。三、分類：1、解剖分類：重點講述各型肺炎的

6、影像學特點。大葉性（肺泡性）肺炎 小葉性(支氣管性)肺炎間質(zhì)性肺炎 2、病因分類：細菌性肺炎 說明細菌是肺炎最常見的病原體。非典型病原體肺炎病毒性肺炎簡單介紹傳染性非典型肺炎（），指出的病原體就是病毒（冠狀病毒）。真菌性肺炎其他病原體所致肺炎理化因素所致肺炎 3、患病環(huán)境分類 社區(qū)獲得性肺炎講述定義、診斷標準和常見病原體。醫(yī)院獲得性肺炎講述定義、診斷標準和常見病原體。4、診斷：重點講述肺炎的診斷程序（包括確定肺炎診斷、評估嚴重程度、確定病原體）確定肺炎診斷：根據(jù)癥狀、體征和胸片檢查可確定診斷，注意與肺結(jié)核、急性肺膿腫、肺癌、肺血栓栓塞癥、非感染性肺部浸潤相鑒別。評估嚴重程度：取決于三個重要因素

7、：局部炎癥程度、肺部炎癥的播散、全身炎癥反應(yīng)程度。除此之外，下列危險因素會增加肺炎的嚴重程度和死亡危險：(1)病史：年齡65歲，存在其它基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素如COPD、糖尿病、慢性心腎功能不全、慢性肝病等。 (2)體征：呼吸頻率30次/分；脈搏 120 次/分；血壓10109/L 或 4109/L；血氣分析：PaO260mmHg，PaO2/FiO250mmHg；血 Cr106umol/L； BUN7.1mmol/L；Hb90g/L血白蛋白25g/L；有 DIC 證據(jù)X 線：病變累及一個肺葉以上，有空洞，病灶迅速擴散或有胸腔積液。講述重癥肺炎的診斷標準：(1)意識障礙； (2)呼吸頻率30次/分；

8、 (3)PaO260mmHg； PaO2/FiO2300，需行機械通氣治療；(4)血壓90/60mmHg； (5)胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48小時內(nèi)病變擴大50%； (6)少尿：尿量 70% 的病變者分別各有 25% 左右，5%-10% 有左冠動脈主干狹窄，其余約 15% 患者無明顯狹窄。四、臨床表現(xiàn)1、癥狀： 心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點、部位及放射性、疼痛性質(zhì)、發(fā)作的誘因、起止及持續(xù)時間。2、體征心絞痛發(fā)作時心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚發(fā)冷或出汗?？捎袝簳r性心尖部收縮期雜音，是乳頭肌缺血所致功能失調(diào)引起的二尖瓣關(guān)閉不全，第二心音可 逆性分裂，交替脈，肺部啰音。五

9、、實驗室及其它檢查1、X 線檢查。2、心電圖：心電圖是發(fā)現(xiàn)心肌缺血，診斷心絞痛最常用的檢查方法。靜止心電圖；心絞痛發(fā)作時心電圖，觀察發(fā)作時 ST-T 波的改變，ST 段壓低0.1mV；心電圖負荷試驗（注意適應(yīng)證及禁忌證）；心電圖連續(xù)監(jiān)測（24 小時動態(tài)心電圖）觀察 ST 段改變及心律失常。3、放射性核素檢查：201T1（鉈）及 99Tc-MBI 心肌顯象或兼做負荷試驗。掌握 201 Tl（鉈）心肌顯象在診斷心肌梗死及冠狀動脈供血不足時的臨床意義。熟悉雙嘧達莫（潘生?。┰囼?。了解用腺苷或多巴盼丁胺負荷試驗。了解 99MTC-MIBI 心肌顯象。（二）放射性核素造影，熟悉其測定左室功能的臨床意義。

10、4、心導管檢查：熟悉：選擇性冠狀動脈造影的結(jié)果：根據(jù)直徑變小的百分率將冠狀動脈狹窄分為四級：級：25-49% 級：50-74% 級：75-99%（嚴重狹窄） 級：100%（完全閉塞）5、其它檢查：超聲心動圖可探測缺血區(qū)心室壁的運動異常。血管內(nèi)超聲顯象是從血管腔內(nèi)顯示血管的橫截面，能直接觀察血管腔的形態(tài)并顯示血管壁的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)。六、心絞痛的分型診斷（掌握）：1、勞累型心絞痛：穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛2、自發(fā)性心絞痛：臥位型心絞痛、變異型心絞痛、急性冠狀動脈功能不全、梗死后心絞痛3、混合性心絞痛心絞痛嚴重程度的分級；根據(jù)加拿大心臟協(xié)會（CCS）將穩(wěn)定型心絞痛分為級。目前將

11、心絞痛分為穩(wěn)定型心絞痛。不穩(wěn)定型心絞痛。七、心絞痛的鑒別診斷1、心臟神經(jīng)官能癥 2、急性心肌梗死 3、其它疾病引起的心絞痛4、肋間神經(jīng)痛 5、不典型疼痛八、治療1、休息：發(fā)作時立即休息，一般在停止活動后癥狀即可逐步解除。2、藥物治療藥物種類及藥理作用：硝酸酯制劑：硝酸異山梨酯 亞硝酸異戊酯 長效硝酸甘油制劑。受體阻滯劑：最常用的有美托洛爾（metoprolol 倍他樂克）。鈣通道阻滯劑，常用制劑有維拉帕米 硝苯地平 地爾硫草?？寡“逅幬铮阂姷谝还?jié)動脈粥樣硬化的治療。調(diào)脂藥物：見第一節(jié)動脈粥樣硬化的治療。3、介入治療： 經(jīng)球囊導管心肌血運重建術(shù)。新型支架及新型抗血小板藥物的應(yīng)用。九、不穩(wěn)定型心

12、絞痛的治療原則急性心肌梗死【目的要求】一、掌握急性心肌梗死的病理、病理生理。二、掌握心肌梗死的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和搶救治療?！窘虒W內(nèi)容】一、病理 冠狀動脈有彌漫性粥樣硬化病變、心肌病變二、病理生理1、主要出現(xiàn)左心室舒張和收縮功能障礙的一些血流動力學變化。2、心室重構(gòu)。3、泵衰竭按Killip 分級分為 4 級，心源性休克是泵衰竭的嚴重階段，如兼有肺水腫和心源性休克 則情況更嚴重。三、臨床表現(xiàn) 臨床癥狀與梗死的大小、部位、側(cè)支情況有關(guān)。1、誘發(fā)因素 2、先兆3、癥狀：疼痛、全身癥狀、胃腸道癥狀、心律失常、低血壓和休克、心力衰竭4、體征心臟體征：心尖區(qū)第一心音減弱；可出第四心音奔馬律（心房性

13、），第三心音奔馬律（心室性）。2-3 天后可出現(xiàn)心包磨擦音（反應(yīng)性纖維素性心包炎）。心尖區(qū)可有粗糙性收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音（為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或腱索斷裂）?？捎懈鞣N心律失常。血壓：除早期血壓增高外，幾乎所有患者均有血壓降低，且可能不再恢復到病前水平。四、并發(fā)癥 掌握以下各類并發(fā)癥：1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 2、 心臟破裂 3、 栓塞4、室壁瘤形成 5、心肌梗死后綜合征五、輔助檢查1、心電圖特點。 2、心向量圖：目前臨床很少應(yīng)用。3、放射性核素檢查。 4、超聲心動圖。5、實驗室檢查：掌握特異的如血清酶（CPK-MB、AST、LDH）、血和尿肌紅蛋白增高、肌鈣蛋白 T 或 I 出現(xiàn)增高

14、。在以上所有指標中，肌鈣蛋白 T 或 I 是最特異的和敏感的心肌壞死指標。六、診斷和鑒別診斷1、診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、特征性心電圖改變，實驗檢查進行診斷。對突然發(fā)生嚴重心律失常、休克、心力衰塌的原因未明的老年患者，應(yīng)考慮本病的可能，短期內(nèi) 反復進行心電圖和血清心肌酶、肌鈣蛋白測定，動態(tài)觀察以確定診斷。對突然發(fā)生的較嚴重而持久的胸悶和胸痛者，亦應(yīng)按上法進行監(jiān)測。無病理性 Q 波的心肌梗死和小的透壁性心肌梗死，血清酶及肌鈣蛋白更有意義。2、鑒別診斷 與以下各種疾病相監(jiān)別：心絞痛、急性心包炎、急性肺動脈栓塞、急腹癥、主動脈夾層七、治療原則：保護心肌，維持心功能。挽救頻死的心肌，防止梗死擴大，縮小心

15、肌梗死范圍。及時處理心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。1、監(jiān)護和一般治療：休息、吸氧、心電、血壓監(jiān)護測、護理2、解除疼痛：盡快解除疼痛。3、再灌注治療 掌握再灌注的意義。溶栓治療（掌握）溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥溶栓藥物：尿激酶、鏈激酶為非特異性溶栓劑，對血栓部位或體循環(huán)中纖溶系統(tǒng)均有作用。t-PA（組織型纖維蛋白熔酶原激活劑）為特異性溶栓劑，對血栓部位有作用。判斷血栓溶解的方法熟悉經(jīng)皮冠狀動脈形成術(shù)（PTCA）臨床意義。熟悉冠狀動脈安置支架的臨床意義。4、消除心律失常（掌握）5、控制休克（掌握）根據(jù)休克原因，心源性或尚有周圍血管舒縮障礙或血容量不足等因素分別處理。6、治療心力衰竭（掌握）： 見

16、心力衰竭章。但需注意以下三點：洋地黃制劑可引起室性心律失常宜慎用。心肌梗死發(fā)生后 24h 內(nèi)，宜盡量避免使用洋地黃制劑。因急性心肌梗死的早期心力衰竭主要是壞死心肌間質(zhì)充血、水腫引起順應(yīng)性下降所致，并非左室舒張未期壓力增大。右心室梗死的患者，應(yīng)慎用利尿劑。7、其它治療。如極化液（GIK）治療。8、右心室梗死的處理：下壁心肌梗死伴低血壓而無左心衰竭表現(xiàn)時，宜擴張血容量，在 24 小時內(nèi)，可靜脈滴注液體 3 6/L，直到低血壓得到糾正。當肺毛楔（PCWP）達 15-18 mnHg，而血壓仍未被糾正，可用正性肌力的藥物以多巴酚丁胺為優(yōu)，不宜用利尿劑。9、并發(fā)癥處理。10、恢復期處理。八、預(yù)防 冠心病患

17、者長期口服乙酰水楊酸等抗血小板聚集的藥物以及他丁類調(diào)脂藥（針對動脈粥樣硬化）或能預(yù)防心肌梗死的發(fā)生。九、預(yù)后 預(yù)后與梗死范圍的大小，側(cè)枝循環(huán)產(chǎn)生情況及治療是否及時有關(guān)。第九章 心臟瓣膜病第一節(jié) 二尖瓣病變二尖瓣狹窄【目的要求】一、掌握二尖瓣狹窄的病因和病理、病理生理學。二、掌握二尖瓣狹窄的癥狀和體征及其并發(fā)癥。三、掌握二尖瓣狹窄的特殊診斷方法。四、掌握二尖瓣狹窄及其并發(fā)癥的內(nèi)科治療，熟悉二尖瓣狹窄外科手術(shù)治療的適應(yīng)證。【教學內(nèi)容】一、病因和病理病因：最多見的原因是風濕熱，多見于首次感染風濕熱后 2 年以上。罕見病因如瓣膜鈣化、先天性發(fā)育畸形、結(jié)締組織病、多發(fā)性骨髓瘤等。病理：風濕熱可導致四種形

18、式的二尖瓣結(jié)構(gòu)粘連、融合，導致二尖瓣狹窄；瓣膜狹窄的類型；慢性二尖瓣狹窄可導致左心房擴大及其所致的左支氣管升高、左心房壁鈣化、左心房附壁血栓形成和肺血管床的閉塞性改變。二、病理生理 掌握以下三方面的影響：1、二尖瓣狹窄瓣口面積與舒張期房室之間跨瓣壓差的關(guān)系。2、左心房壓力升高對肺循環(huán)的影響。3、肺動脈高壓對右心室的影響。三、臨床表現(xiàn)1、癥狀：一般在二尖瓣中度狹窄（瓣口1.5cm2）始有明顯癥狀。呼吸困難 咯血 咳嗽 聲音嘶啞2、體征：二尖瓣狹窄的體征。肺動脈高壓和右室擴大的體征。四、實驗室檢查 熟悉下列實驗室檢查：1、心電圖。 2、X 線：心影呈梨形，稱二尖瓣形心臟。3、超聲心動圖檢測（明確診

19、斷的可靠方法）。 4、心導管檢查的意義。五、診斷和鑒別診斷1、診斷：心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴 X 線或心電圖示左心房增大，一般可診斷為二尖瓣狹窄，超聲心動圖檢查可確診。2、鑒別診斷：、心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音，應(yīng)與相對性二尖瓣狹窄相鑒別。、Anstin-Flint 雜音。、GRAHAM-STEELL雜音。 、左房粘液瘤。六、并發(fā)癥1、心房顫動。2、急性肺水腫。 3、右心衰竭。 4、血栓栓塞5、感染性心內(nèi)膜炎。6、肺部感染。七、治療1、內(nèi)科治療：一般治療；并發(fā)癥處理 2、經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)。3、外科治療，熟悉以下三種外科治療的指征。、二尖瓣閉式分離術(shù)。、二尖瓣直視分離術(shù)。 、二尖瓣置換術(shù)。二尖

20、瓣關(guān)閉不全【目的要求】一、掌握二尖瓣關(guān)閉不全的病因和病理。二、掌握慢性二尖瓣關(guān)閉不全和急性二尖瓣關(guān)閉不全的病理生理。三、掌握慢性二尖瓣關(guān)閉不全和急性二尖瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥。四、掌握二尖瓣關(guān)閉不全的實驗室及特殊檢查。五、掌握二尖瓣關(guān)閉不全的內(nèi)科治療，熟悉二尖瓣關(guān)閉不全的外科手術(shù)治療的適應(yīng)證和禁忌證?！窘虒W內(nèi)容】一、病因和生理二尖瓣關(guān)閉與瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌的結(jié)構(gòu)功能及左室結(jié)構(gòu)功能有關(guān)，其中任何部分的異?？芍露獍觋P(guān)閉不全。二、病理生理分述急、慢性二尖瓣關(guān)閉不全的病理生理特征。三、臨床表現(xiàn)1、癥狀：慢性二尖瓣關(guān)閉不全：1、風心癥；2、二尖瓣脫垂；嚴重二尖瓣返流晚期出現(xiàn)左心衰竭，輕者

21、無癥狀。急性二尖瓣關(guān)閉不全：嚴重急性二尖瓣返流可很快出現(xiàn)左心衰竭甚至急性肺水腫和心源性休克。2、體征：慢性二尖瓣關(guān)閉不全：心尖區(qū)收縮期雜音是二尖瓣關(guān)閉不全最主要的體征。嚴重二尖瓣關(guān)閉不全的 S1 減弱或消失P2 亢進、主動脈瓣關(guān)閉提前致 S2 分裂，吸氣時明顯，S4 為最常見體征。急性二尖瓣關(guān)閉不全：心尖區(qū)返流性收縮期雜音雖遞減型、低調(diào)不如慢性者響，心尖搏動為高動力型，左心衰竭時消失，P2 亢進。四、實驗室和特殊檢查 熟悉以下實驗室和特殊檢查：1、X 線：慢性急性。2、心電圖：左房增大，左室肥厚和非特異性 ST-T 段改變。3、超聲心動圖：M型超聲二維超聲多普勒UCG多普勒彩色血流顯象。4、核

22、素心室造影。5、心導管檢查和左室造影。五、診斷和鑒別診斷 掌握：診斷：二尖瓣關(guān)閉不全主要診斷依據(jù)是心尖區(qū)收縮期雜音及左房增大，結(jié)合起病緩急、發(fā)病情況、超聲心動圖及其它實驗室檢查確定病因診斷。鑒別診斷：應(yīng)與下列情況鑒別：1、生理性雜音 2、相對性二尖瓣關(guān)閉不全 3、室間隔缺損4、主動脈瓣狹窄 5、三尖瓣關(guān)閉不全六、并發(fā)癥二尖瓣關(guān)閉不全并發(fā)癥和二尖瓣狹窄相似。體循環(huán)栓塞較二尖瓣狹窄少見。感染性心內(nèi)膜炎較二尖瓣狹窄多見。七、治療慢性二尖瓣關(guān)閉不全：內(nèi)科治療；外科治療：應(yīng)在發(fā)生不可逆的左心室功能不全之前施行，應(yīng)熟悉其適應(yīng)證和禁忌證。人工瓣膜置換術(shù)；二尖瓣修復術(shù)第二節(jié) 主動脈瓣疾病主動脈瓣狹窄【目的要求

23、】一、熟悉主動脈瓣狹窄的病因、病理生理。二、掌握主動脈瓣狹窄的臨床表現(xiàn)。三、熟悉主動脈瓣狹窄的實驗室檢查，尤其是超聲心動圖在診斷和隨訪主動脈狹窄程度的重要性。 四、掌握主動脈瓣狹窄的診斷和鑒別診斷。五、熟悉主動脈瓣狹窄的并發(fā)癥。六、掌握本病的內(nèi)科治療，熟悉本病外科手術(shù)治療的指征?！窘虒W內(nèi)容】一、病因和病理1、風濕性主動脈瓣狹窄 2、先天性畸形 3、退行性鈣化性主動脈瓣狹窄二、病理生理主要是血液動力學對左心的影響。三、臨床表現(xiàn)1、癥狀：出現(xiàn)晚，呼吸困難、心絞痛和暈厥，為典型主動脈狹窄三聯(lián)癥。2、體征：主動脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音，是典型的主動脈狹窄的雜音。四、實驗室和特殊檢查1、心電圖：左室肥厚伴

24、 ST-T 段改變 房室傳導阻滯和室內(nèi)傳導阻滯 心房顫動或室性心律失常2、X 線檢查：左室影輕度增大 常見升主動脈鈣化或升主動脈狹窄后擴張 晚期可有肺瘀血。3、超聲心動圖：為確診主動脈瓣狹窄的重要方法。M 型超聲心動圖 二維超聲心動圖 多普勒超聲心動圖 彩色多普勒4、心導管術(shù)。五、診斷和鑒別診斷1、診斷典型主動脈瓣狹窄雜音較易診斷，超聲心動圖能明確診斷并對主動脈瓣狹窄作定量分析。 2、鑒別診斷主動脈狹窄的雜音傳到胸骨左緣和心尖時，應(yīng)與下列病變相鑒別：二尖瓣關(guān)閉不全；三尖瓣關(guān)閉不全；室間隔缺損主動脈瓣狹窄與其它左室流出道梗阻疾病相鑒別：先天性主動脈瓣上狹窄；先天性主動脈瓣下狹窄常合并二尖瓣返流；

25、肥厚梗阻型心肌病。六、并發(fā)癥1、心源性猝死 2、心力衰竭 3、心律失常4、其它：感染性心內(nèi)膜炎、體循環(huán)栓塞。七、治療1、內(nèi)科治療2、外科治療：掌握適應(yīng)證。 人工瓣膜置換術(shù)；經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)八、預(yù)后已有血流動力學異常，合并心絞痛或暈厥，已有充血性心力衰竭者預(yù)后差。人工瓣膜置換術(shù)可明顯改善預(yù)后，但有癥狀者較二尖瓣病主動脈瓣關(guān)閉不全的預(yù)后差。主動脈瓣關(guān)閉不全【目的要求】一、掌握主動脈瓣關(guān)閉不全的病因、病理、病理生理。二、掌握主動脈瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)。三、熟悉主動脈瓣關(guān)閉不全的實驗室及特殊檢查。四、掌握主動脈瓣關(guān)閉不全的診斷、鑒別診斷與治療。【教學內(nèi)容】一、病因和病理慢性主動脈瓣關(guān)閉不全：風心

26、??；先天性畸形；強直性脊柱炎主動脈根部疾?。好范拘灾鲃用}炎；馬方氏綜合征（Marfart Syndrone）；強直性脊柱炎；重度高血壓或動脈粥樣硬化導致升主動脈瘤急性主動脈瓣關(guān)閉不全：感染性心內(nèi)膜炎；創(chuàng)傷；主動脈夾層；瓣葉置換術(shù)后瓣周漏及瓣膜損傷。二、病理生理 自學三、臨床表現(xiàn)1、癥狀 分述急、慢性主動脈關(guān)閉不全的癥狀。2、體征慢性主動脈關(guān)閉不全：周圍血管征常見 心尖搏動 心音 心臟雜音急性主動脈瓣關(guān)閉不全四、實驗室和特殊檢查1、心電圖2、 X 線檢查 急性者有肺瘀血和肺水腫。3、超聲心動圖4、放射性核索顯象。5、磁共震檢查。五、并發(fā)癥1、感染性心內(nèi)膜炎，是較常見危險的并發(fā)癥，導致瓣膜穿孔斷裂

27、。2、室性心律失常，預(yù)示左室功能受損。3、心力衰竭，急性者出現(xiàn)早，慢性者出現(xiàn)晚。六、治療慢性主動脈瓣關(guān)閉不全：內(nèi)科治療；外科治療：熟悉其適應(yīng)證。急性主動脈關(guān)閉不全：外科治療：采用人工瓣膜置換術(shù)或主動脈整復術(shù)為根本措施。積極內(nèi)科治療為術(shù)前過度治療措施：降低肺靜脈壓、增加心排量、穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)。第三節(jié) 三尖瓣及肺動脈瓣疾病 【自學】第四節(jié) 多瓣膜病變【目的要求】一、掌握多瓣膜病變的病因。二、熟悉多瓣膜病變的病理生理。三、熟悉多瓣膜病變的類型。四、了解多瓣膜病變的手術(shù)指征的復雜性?！窘虒W內(nèi)容】一、病因多瓣膜病變是指同時累及 2 個或 2 個以上瓣膜的病變，也稱聯(lián)合瓣膜病。同一疾病累及多個瓣膜。一

28、個瓣膜病變致血流動力學異常導致相關(guān)性狹窄和關(guān)閉不全。多種病因累及不同瓣膜。二、病理生理 自學。三、治療1、內(nèi)科治療：同單瓣膜者相似。2、外科治療：是主要的治療措施?！窘虒W方法】 講課及典型 X 線、超聲心動圖示教。見實習：選擇典型瓣膜疾病的病例，書寫病史、體格檢查、制定治療方案?！咀詫W內(nèi)容】 二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全、多瓣膜病變有關(guān) 的病理生理學。三尖瓣及肺動脈瓣疾病?！绢A(yù)習內(nèi)容】 二尖瓣病變、主動脈瓣病的實驗室及特殊檢查。第十章 感染性心內(nèi)膜炎【目的要求】一、掌握感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，診斷、鑒別診斷和治療。二、了解感染性心內(nèi)膜炎的病因，發(fā)病原理與機理。三

29、、了解感染性心內(nèi)膜炎的分類。四、了解人工瓣膜和靜脈藥癮性心內(nèi)膜炎。【教學時數(shù)】 講課：1 學時【教學內(nèi)容】一、概述了解感染性心內(nèi)膜炎的分類方法1、按病程分類 2、根據(jù)瓣膜類型分類3、以感染病原體和受累部位來命名 4、人工瓣膜和毒癮者的心肌炎自體瓣膜心內(nèi)膜炎一、病因和發(fā)病機理病原微生物類型：（了解）二、發(fā)病機理：熟悉發(fā)病與下列因素有關(guān)：1、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)病機制。血流動力學因素。 非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎。 暫時的菌血癥。細菌感染無菌性贅生物，取決于細菌進入血循環(huán)的頻數(shù)及數(shù)量，還取決于細菌粘附于血小板粘 附能力。2、急性細菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)病機制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜，而且主要是主動脈

30、瓣。三、病理1、心內(nèi)感染和局部擴散 2、贅生物碎片脫落導致栓塞3、血源性擴散 4、免疫系統(tǒng)激活。四、臨床表現(xiàn)1、全身性感染臨床表現(xiàn)2、體征心臟雜音 周圍體征 脾大 貧血五、治療1、掌握抗菌藥物治療原則。早期應(yīng)用 劑量要足療程宜長 殺菌劑監(jiān)測血清殺菌濃度，調(diào)整藥物劑量。 聯(lián)合用藥2、掌握抗生素的應(yīng)用方法3、外科手術(shù)：掌握外科治療的指征。并發(fā)癥的處理其他治療5、治療標準六、預(yù)防和預(yù)后1、預(yù)防：對有器質(zhì)性心臟病患者行器械性手術(shù)前宜預(yù)防性應(yīng)用抗生素。2、預(yù)后：病死率為 20-25%。 5 年生存率約為 50-90%，存活中約為 15%-24% 合并心功能不全或栓塞。【自學內(nèi)容】 人工瓣膜和靜脈藥癮者心

31、內(nèi)膜炎?！舅伎碱}】一、如何評價亞急性細菌性心內(nèi)膜炎患者血液培養(yǎng)的臨床意義及注意點 ?二、感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥及預(yù)后 第二節(jié) 人工瓣膜和靜脈藥癮性心內(nèi)膜炎【目的要求】 了解其病因及臨床表現(xiàn)。【教學時數(shù)】 自學。第十一章 心肌疾病【目的要求】一、掌握心肌病的定義和分類、病理、臨床表現(xiàn)和診斷要點。二、掌握病毒性心肌炎的病因、病理、臨床表現(xiàn)和診斷要點。三、了解克山病的流行病學的特點、診斷、預(yù)防要點?！窘虒W內(nèi)容】： 第一節(jié) 心肌?。ㄔl(fā)性）心肌病是指并發(fā)心功能障礙的心肌疾病，其類型以病理生理、病因和發(fā)病為基礎(chǔ)。包括：1、擴張型心肌病2、肥厚型心肌病3、限制型心肌病4、致心律失常性右室心肌病。5、未分類

32、心肌病 6、特異性心肌病擴張型心肌病一、病因 1、特發(fā)性 2、家族遺傳性二、病理 掌握擴張型心肌病的病理特點。三、臨床表現(xiàn)掌握本病以心力衰竭為主要癥狀，常有栓塞癥狀和猝死，常有第二或第四心音奔馬律和各種類型的心律失常。四、實驗室和其它檢查1、心電圖 2、X 線檢查 3、心音圖 4、超聲心動圖5、心導管檢查及心血管造影 6、放射性核素檢查 7、心內(nèi)膜心肌活檢。五、診斷和鑒別診斷1、臨床上見（l）心臟增大。（2）心律失常和充血性心力衰竭如超聲心動圖證實有心腔擴大與心臟彌漫性搏動減弱即應(yīng)考慮本病可能。2、排除其他原因明確的器質(zhì)性心臟病后方可確立診斷。六、治療1、針對充血性心力衰竭和各種心律失常的治療

33、。2、在選用洋地黃利尿劑的同時，選用受體阻滯劑，鈣拮抗劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酸抑制劑。3、重癥晚期病人合并LBBB可考慮植入 三腔或DDD 起搏器以調(diào)整心室收縮順序，改善心功能。4、外科治療：同種原位心臟移植治療內(nèi)科治療無效的終末期擴張型心肌病。七、預(yù)后此病患者一旦發(fā)生心衰，則預(yù)后不良，5 年隨訪死亡率為 35%，10 年隨訪的死亡率為 70%。膽厚型心肌病肥厚型心肌病是以心肌非對稱性肥厚，心腔變小為特征，以左心室血液充盈受阻，舒張期順應(yīng)性下降為基本病原的心肌病，常為青年型猝死的原因。一、病因原因不明，30- 50%肥厚型心肌病患者有家庭史，被認為是常染色體顯性遺傳。二、病理和病理生理：掌握本病的

34、主要病理變化為左室心肌肥厚、室腔變窄，常伴有二尖瓣葉增厚。熟悉本病的病理生理。三、臨床表現(xiàn) 掌握本病的臨床表現(xiàn)。四、實驗室和其它檢查1、胸部 X 線檢查 2、靜止心電圖及動態(tài)心電圖檢查 3、超聲心動圖檢查4、心導管檢查和心血管造影 5、心內(nèi)膜心肌活檢五、診斷鑒別診斷1、根據(jù)病人的心臟雜音特點2、勞力性胸痛和呼吸困難，暈厥3、結(jié)合典型的超聲心動圖改變（非對性肥厚，舒張期間隔的厚度與后壁之比1.3，間隔運動低下，以及 SAM 現(xiàn)象。應(yīng)與高血壓心臟病、冠心病、先天性心臟病，主動脈狹窄等相鑒別。六、治療掌握本病的治療：1、弛緩肥厚心肌防止心動過速:受體阻滯劑，鈣拮抗劑 2、植入DDD起博器 3、消融或

35、手術(shù)切除室間膈肥厚心肌七、預(yù)后 了解：成人 10 年存活 80%，小兒病例 50%，進入擴張期預(yù)后差?！咀詫W內(nèi)容】 各項實驗室檢查?！緩土曀伎碱}】各類心肌病的診斷要點及治療。限制型心肌病主要特征是心室的舒張充盈受限，以及舒張期容量低為特征一、病因 原因不明。心肌淀粉樣變性是繼發(fā)性限制型心肌病的常見病因。二、病理 其特征為心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下有數(shù)毫米的纖維性增厚，心室內(nèi)膜變厚，心室內(nèi)膜硬化，心臟舒張明顯受限。三、臨床表現(xiàn) 有心悸、呼吸困難、浮腫、肝腫大、頸靜脈怒張、吸氣時頸靜脈壓力增高，酷似縮窄性心包炎。除有心力衰竭和栓塞表現(xiàn)外，可發(fā)生猝死。四、診斷與鑒別診斷 應(yīng)與縮窄性心肌炎作鑒別。五、治療 預(yù)后

36、差。由于病因不明尚無特殊療法。對心力衰竭常規(guī)治療效果不佳，為難治性心力衰竭。 栓塞著可用抗凝治療，肝硬化出現(xiàn)前可作心臟移植。致心律失常型右室心肌病致心律失常型右室心肌病，也稱為右室心肌病。一、病因 病因未明，家族性多見，多為常染色體顯性遺傳。二、病理 右室局部或全部為纖維或脂肪組織代替，病變區(qū)室壁變薄，可伴有瘤樣擴張。三、臨床表現(xiàn) 心律失常，右心室擴大和猝死。四、治療 由于病因不明，尚無有效的治療方法。未分化類心肌病未分化類心肌病是指不適合上述類型的心肌病。第二節(jié) 特異性心肌?。ɡ^發(fā)性心肌炎）（自學）特異性心肌病是指與特異的心臟病或系統(tǒng)性疾病有關(guān)的心肌疾病。熟悉對下列三種特異性心肌病的病因、臨

37、床表現(xiàn)及治療方法。一、酒精性心肌病 二、圍產(chǎn)期心肌病 三、藥物性心肌病克山?。ㄗ詫W）了解克山病的流行病學、病因、病理、臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)防。 第三節(jié) 心肌炎【教學內(nèi)容】心肌炎是指病原微生物感染或物理化學因素引起的心肌炎癥疾病。 本節(jié)重點介紹病毒性心肌炎一、病因和發(fā)病機制1、病因：掌握引起病毒性心肌炎的主要病毒及熟悉其它引起病毒性心肌炎的病毒。2、發(fā)病機制： 了解二、病理 熟悉急性病毒性心肌炎的組織學特征。三、臨床表現(xiàn)和診斷 病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)取決于病變的廣泛程度和嚴重性。多數(shù)病例呈亞臨床型，可以完全沒有癥狀。重癥可并發(fā)嚴重心律失常、心力衰竭、心源性休克，甚至猝死。1、血液生物檢查的臨床意義

38、：掌握外周血病原學檢查的臨床意義2、掌握心電圖檢查：可有心律失常、房室傳導阻滯、束支性傳導阻滯、ST-T 改變等。3、X 線檢查。4、熟悉超聲心動圖檢查。診斷有賴于心內(nèi)膜心肌活檢：應(yīng)用心內(nèi)膜活檢標本進行病毒基因探針、原位雜交、原位 RT-PCR 檢測心肌內(nèi)病毒抗原，如有陽性結(jié)果是診斷病毒性心肌炎的確實證據(jù)。四、治療1、一般治療：急性病毒性心肌炎主要病理改變是廣泛散在心肌細胞壞死灶及周圍間質(zhì)炎癥細胞浸潤，盡早臥床休息。2、保護心肌療法 維生素 C 輔酶 Q10。3、腎上腺皮質(zhì)激素的治療對嚴重心律失常、心源性休克、心肌擴大伴急性心力衰竭等嚴重并發(fā)癥者可短期應(yīng)用皮質(zhì)激素。4、對癥治療：臨時起博等。【

39、復習思考題】一、病毒性心肌炎的病因。二、血清病毒中和抗體檢測的意義。三、心肌活檢要做些什么內(nèi)容。第十二章 心包疾病【目的要求】一、熟悉心包疾病的分類。 二、掌握急性心包炎和慢性縮窄性心包炎的病因、病理、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法的區(qū)別?！窘虒W內(nèi)容】 第一節(jié) 急性心包炎急性心包炎為心包臟層和壁層的急性炎癥，可由細菌、病毒、自身免疫、物理、化學等因素引起。常為某些疾病的一部份或為其并發(fā)癥。一、病因急性非特異性、感染、自身免疫、腫瘤、代謝疾病、物理因素、鄰近器官疾病。二、病理 熟悉：急性心包炎分為纖維蛋白性和滲出性二種類型。三、病理生理 熟悉病理生理學變化。四、臨床表現(xiàn) 掌握以下臨床表現(xiàn)。1

40、、纖維蛋白性心包炎：癥狀 心前區(qū)疼痛為主要癥狀與呼吸運動、體位有關(guān)。體征 心包磨擦音是纖維蛋白性心包炎典型體征。2、滲出性心包炎：臨床表現(xiàn)取決于積液對心臟壓塞的程度。癥狀 呼吸困難是心包積液時最突出的癥狀。體征 Ewart 征等。3、心包壓塞：心包壓塞是在大量或急驟心包積液的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的。五、實驗室檢查 掌握下列實驗室檢查。1、化驗檢查白細胞、血沉。2、X 線檢查對滲出性心包炎有一定價值。3、心電圖除 aVR 導聯(lián)外，在所有常規(guī)導聯(lián)中 ST 段里弓背向下型抬高。4、超聲心動圖：在 M 型或二維超聲心動圖中均可見液性暗區(qū)，以確定診斷。5、心包穿刺 目的及作用。6、心包活檢 有助于明確病因。六、主

41、要病因類型 掌握：1、急性非特異性心包炎 2、結(jié)核性心包炎 3、腫瘤性心包炎4、心臟損傷后綜合征 5、化膿性心包炎。七、診斷和鑒別診斷 根據(jù)上述各項實驗室檢查及臨床表現(xiàn)對病原學作出診斷。八、治療1、急性非特異性心包炎以對癥治療為主，如臥床休息、鎮(zhèn)痛藥等 糖皮質(zhì)激素能有效控制癥狀。2、結(jié)核性心包炎早期診斷及時抗結(jié)核治療 糖皮質(zhì)激素對積液的吸收與病情的改善有一定作用。3、腫瘤性心包炎治療原發(fā)病 心包穿刺或切開解除心臟壓塞 心包內(nèi)注射抗腫瘤藥物4、心臟損傷后綜合征休息對癥治療。糖皮質(zhì)激素對消除癥狀甚為有效。如有心臟壓塞，可行心包穿刺抽液。5、化膿性心包炎心包穿刺是診斷本病的主要手段 應(yīng)用有效抗生素和

42、心包切開引流為主要治療措施。九、預(yù)后 與下列因素有關(guān)。1、病因不同預(yù)后不同。2、是否早期診斷及正確治療。3、結(jié)核性心包炎如不積極治療，?？裳葑?yōu)榭s窄性心包炎。第二節(jié) 縮窄性心包炎縮窄性心包炎是指心臟被致密厚實的纖維化的心包所包圍，使之在舒張時不能充分擴張，致使心室舒張期充盈受限而產(chǎn)生的一系列循環(huán)障礙的病征。一、病因1、繼發(fā)于急性心包炎,在我國仍以結(jié)核性為常見。2、也可由化服性或創(chuàng)傷性心包炎演變而來。二、病理急性心包炎后，隨著積液逐漸吸收，可有纖維組織增生，心包增厚、粘連，壁層與臟層融合鈣化，使心臟或大血管根部受限。三、病理生理 心包縮窄引起的一系列變化。四、臨床表現(xiàn)1、癥狀：呼吸困難、疲乏、食

43、欲不振、上腹脹滿或疼痛與心搏量降低?？梢?Kussmal 征。腹水較皮下水腫出現(xiàn)得早且明顯，與心衰者相反。2、體征：心尖搏動不明顯 心界不大，無雜音 心音低沉，可聞心包扣擊音?？捎行姆款潉?脈搏無力，收縮壓降低，脈壓變小。五、實驗室檢查1、X 線檢查：心影大小正常，左右心緣變寬，主動脈弓小而難以辨認。上腔靜脈擴張，有時可見心包鈣化。2、心電圖：QRS 低電壓，T 波低平或倒置。3、超聲心動圖：心包增厚，室壁活動減弱，室間隔矛盾運動。4、右心導管檢查六、診斷 需與下列疾病鑒別。 1、肝硬化 2、充血性心力衰竭 3、結(jié)核性腹膜炎七、治療1、早期施行心包切除術(shù)，以免發(fā)展成嚴重肝硬化、心肌萎縮、心源性

44、惡液質(zhì)。2、結(jié)核性心包炎控制后，靜止后即可手術(shù)。3、術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療一年?！咀詫W】 病原及病理：【復習思考題】一、急性纖維蛋白性心包炎的診斷要點。二、急性滲出性心包炎心包壓塞的診斷要點。三、慢性縮窄性心包炎的體征與鑒別診斷要點及治療。第十三章 梅毒性心血管?。ㄗ詫W）第十四章 周圍動脈疾病（自學）【目的要求】一、了解周圍血管病的病因、發(fā)病機理。二、了解周圍血管病的臨床表現(xiàn)及治療原則。第十五章 心血管神經(jīng)癥（自學）第三篇 消化系統(tǒng)疾病教學大綱章節(jié)授課內(nèi)容授課時數(shù)見習時數(shù)第一章胃炎21第二章消化性潰瘍22第三章胃癌21第四章功能性胃腸病21第五章肝硬化 21第六章肝性腦病21第七章肝癌11第八章急

45、性胰腺炎 21第九章潰瘍性結(jié)腸炎21合計1710第一章 胃炎【目的要求】一、掌握慢性胃炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。二、熟悉胃炎的分類；急性糜爛出血性胃炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。三、了解急、慢性胃炎的發(fā)病機制；慢性胃炎的病理特征和預(yù)后?！窘虒W內(nèi)容】1、急性胃炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療措施。重點介紹急性糜爛出血性胃炎，服用非甾體類抗炎藥(NSAID)、應(yīng)激是主要病因，上消化道出血為主要表現(xiàn)，確診依賴于急診胃鏡檢查；對高危險病人應(yīng)采取預(yù)防措施。2、慢性胃炎的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和診斷。強調(diào)：幽門螺桿菌（Hp）感染是慢性胃炎主要病因；絕大多數(shù)胃炎以胃竇為主 (B型胃炎)，以胃體為主的胃炎(

46、A型)少見，前者多由Hp感染所致，而后者由自身免疫因素所致；慢性胃炎癥狀缺乏特異性，多數(shù)病人可無任何癥狀，確診依賴于胃鏡檢查和病理活檢。3、慢性胃炎的病理特征和內(nèi)鏡下表現(xiàn)。對病理診斷中炎癥、活動性、萎縮、腸化的定義作一介紹。介紹慢性胃炎的內(nèi)鏡下特征。慢性胃炎的防治措施。除對癥治療措施外，應(yīng)強調(diào)盡可能針對病因治療，如根除Hp、治療十二指腸-胃反流; 對萎縮性胃炎病人應(yīng)補充抗氧化劑?！绢A(yù)后】慢性萎縮性胃炎是有一種胃癌前狀態(tài)，應(yīng)定期隨訪。【思考題】一、試述慢性胃炎的診斷要點？二、為什么說Hp感染是慢性胃炎的主要病因？三、萎縮性胃炎的治療措施有哪些？補充抗氧化劑的意義是什么？第二章 消化性潰瘍【目的要

47、求】一、掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷要點和治療原則。二、熟悉根除幽門螺桿菌治療方案，潰瘍復發(fā)的預(yù)防。三、了解本病的病因和發(fā)病機制?！窘虒W內(nèi)容】1、概述：定義、發(fā)病率和流行病學。2、病因和發(fā)病機制；重點介紹胃粘膜的防御因素和損害因素，指出消化性潰瘍的發(fā)生是由于損害因素增強和/或防御因素減弱所致。強調(diào)Hp感染和服用NSAID是消化性潰瘍的主要病因，但潰瘍的發(fā)生還是與胃酸和胃蛋白酶的“自身消化” 直接有關(guān)。重點介紹Hp感染和NSAID在消化性潰瘍發(fā)生中致病機制。介紹遺傳、胃十二指腸運動異常、吸煙等與消化性潰瘍發(fā)生有關(guān)的因素。3、病理：好發(fā)部位數(shù)目、大小，潰瘍的病理解剖及其演變。4、臨床特點：重點介紹本病

48、的慢性過程、周期性發(fā)作和典型癥狀的節(jié)律性。強調(diào)有部分消化性潰瘍病人可無癥狀，有典型潰瘍癥狀者也可由其他疾病所致。潰瘍可復發(fā)，Hp 陽性消化性潰瘍復發(fā)率高。(1) 癥狀：主要是上腹痛：性質(zhì)、節(jié)律、影響因素；(2) 體征：潰瘍活動期劍突下可有壓痛。(3) 特殊類型消化性潰瘍：介紹無癥狀性潰瘍、老年人消化性潰瘍、球后潰瘍、幽門管潰瘍的一些特征。5、并發(fā)癥：(1)大量出血；(2)穿孔；（3）幽門梗阻；（4）癌變（胃潰瘍）。6、輔肋檢查：重點介紹Hp感染診斷的方法，指出胃液分析和胃泌素檢測主要用于胃泌素瘤的診斷。介紹潰瘍X線鋇餐檢查顯示的特征和胃鏡下所見，強調(diào)胃鏡檢查對潰瘍的診斷優(yōu)于X線鋇餐檢查以及胃潰

49、瘍病理活檢的重要性。7、診斷和鑒別診斷：強調(diào)病史的重要性，指出各種輔助檢查在診斷上的意義。主要與慢性胃炎、功能性消化不良、慢性膽囊炎和膽石癥、胃癌、胃泌素瘤等鑒別。重點介紹與胃癌、胃泌素瘤的鑒別。8、治療：(1) 治療目的：消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復發(fā)和避免并發(fā)癥。(2) 一般治療：生活有規(guī)律，勞逸結(jié)合，戒煙，盡可能停服NSAID。(3) 愈合潰瘍的藥物治療： 根除Hp：方案、注意事項。 抑制胃酸分泌治療：介紹常用的H2-受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑 (PPI), 后者優(yōu)于前者。 保護胃粘膜治療：硫糖鋁、鉍劑、米索前列醇。 NSAID相關(guān)潰瘍的治療原則。(4)潰瘍復發(fā)的預(yù)防：根除Hp;

50、維持治療。(5)消化性潰瘍治療的策略。 【預(yù)后】內(nèi)科治療的進展，預(yù)后已有很大改觀。 【思考題】一、已明確Hp感染是消化性潰瘍的主要病因，如何理解消化性潰瘍僅發(fā)生于少部分Hp感染者中，無抗Hp作用的抗酸分泌藥物也可愈合Hp相關(guān)性潰瘍？二、試述消化性潰瘍的診斷要點及治療原則。三、試述消化性潰瘍的復發(fā)的預(yù)防。第三章 胃癌【目的要求】一、掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。二、熟悉本病的防治原則。三、了解本病的病因和發(fā)病機制。【教學內(nèi)容】1、概述：定義、發(fā)病率和流行病學。2、病因和發(fā)病機制：確切的病因尚未完全闡明，強調(diào)是Hp感染、環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果。WHO已將Hp列為胃癌的第一類致癌物。

51、介紹胃癌的癌前病變和癌前狀態(tài)。病理：(1) 大體形態(tài)：早期胃癌，定義; 進展期胃癌，定義； (2)組織病理學；(3)轉(zhuǎn)移途徑。4、臨床表現(xiàn)：(1) 早期胃癌：可無或只有較輕的非特異性消化不良癥狀。(2) 中晚期胃癌：腫瘤本身引起的癥狀、體征，轉(zhuǎn)移引起的癥狀、體征。5、輔助檢查：胃液分析和糞便隱血試驗意義不大。X線鋇餐檢查有一定價值；胃鏡檢查加病理活檢最可靠的診斷手段。早期胃癌和進展期胃癌的內(nèi)鏡下分型。6、診斷和鑒別診斷：診斷主要依賴胃鏡檢查加病理活檢。早期診斷是根治的前提，對提示胃癌發(fā)生危險性較高的人群及時或定期進行胃鏡檢查。應(yīng)與胃潰瘍、胃其他惡性腫瘤等鑒別。7、并發(fā)癥：(1)出血；(2)幽門

52、、賁門梗阻；(3)穿孔。8、治療：(1)手術(shù)治療：是治療胃癌最有效方法。(2)內(nèi)鏡下治療：早期胃癌可根除，進展期僅姑息。(3)化學療法：作為手術(shù)的輔助治療或不能施行手術(shù)者的姑息治療。(4)其他治療：免疫治療、生物治療等。9、預(yù)防：與胃癌發(fā)病有關(guān)病因的防治；胃癌前狀態(tài)和病變的治療和逆轉(zhuǎn)；抗氧化劑的應(yīng)用。【預(yù)后】生存率與病期密切相關(guān)，早期胃癌術(shù)后5年生存率高。【思考題】一、為什么WHO將Hp列為胃癌的第一類致癌物？二、何謂胃癌的癌前狀態(tài)、癌前病變及其臨床意義？三、如何提高胃癌的早期檢出率？ 第四章 功能性胃腸病【目的要求】一、掌握功能性消化不良、腸易激綜合征的臨床表現(xiàn)和診斷。二、熟悉功能性消化不良

53、、腸易激綜合征的治療原則。三、了解功能性消化不良、腸易激綜合征的可能病因。【教學內(nèi)容】1、概述：功能性消化不良和腸易激綜合征的定義、患病率。2、病因：尚不清楚，介紹功能性消化不良和腸易激綜合征的可能病因。3、臨床表現(xiàn)功能性消化不良和腸易激綜合征的臨床表現(xiàn)，前者主要表現(xiàn)為上腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、惡心、嘔吐等，根據(jù)主要癥狀可分成潰瘍樣型、動力障礙樣型和非特異型；后者主要表現(xiàn)為腹痛與排便習慣和糞便性狀的改變，根據(jù)主要癥狀可分腹瀉型、便秘型和混合型。4、診斷與鑒別診斷功能性消化不良和腸易激綜合征的診斷均為排除性診斷，需要排除產(chǎn)生上述癥狀的器質(zhì)性疾病。功能性消化不良和腸易激綜合征的診斷程序及羅馬II

54、診斷標準。功能性消化不良和腸易激綜合征的治療原則，強調(diào)綜合治療和個體化治療?！绢A(yù)后】預(yù)后良好。【思考題】一、試述功能性消化不良和腸易激綜合征的診斷程序。二、試述功能性消化不良和腸易激綜合征的羅馬II診斷要點。第五章 肝硬化【目的要求】一、掌握本病的病因、臨床表現(xiàn)和診斷要點。二、熟悉本病的鑒別診斷和并發(fā)癥。三、了解肝硬化的發(fā)病機制和治療原則?！窘虒W內(nèi)容】1、概述：定義、流行病學。2、病因和發(fā)病機制：本病的病因我國以病毒性肝炎（乙型肝炎和丙型肝炎）為主，國外以酒精中毒為主。肝細胞變性壞死、殘存肝細胞再生形成結(jié)節(jié)、纖維組織增生而導致假小葉形成，由此造成肝內(nèi)血液循環(huán)紊亂，加重肝細胞營養(yǎng)障礙和導致門脈高

55、壓。3、病理：大體和組織學特征。4、臨床表現(xiàn)：重點講解失代償期的臨床表現(xiàn)。(1) 肝功能減退的臨床表現(xiàn)：出血傾向、內(nèi)分泌紊亂(蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育)、黃疸等。(2) 門脈高壓的表現(xiàn)：脾大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水。腹水形成的機制。5、并發(fā)癥： 常見并發(fā)癥：上消化道大出血、肝性腦病、感染（自發(fā)性細菌腹膜炎等）、原發(fā)性肝癌、肝腎綜合征等。6、輔助檢查：(1) 血常規(guī): 貧血，脾功能亢進時白細胞、血小板減少。（2）肝功能檢查：重點強調(diào)血清蛋白電泳改變（白蛋白降低、球蛋白升高，白蛋白/球蛋白比例倒置）和凝血酶原時間延長。（3）免疫學檢查：免疫球蛋白：Ig G、Ig A升高；乙型和/或丙型肝炎病

56、毒標志物陽性。（4）內(nèi)鏡和影像學檢查：食管X線吞鋇檢查或內(nèi)鏡檢查顯示食管、胃底靜脈曲張。超聲、CT、MRI檢查顯示肝硬化特征性改變和門脈高壓征像。（5）肝穿刺活組織學檢查：可見假小葉。（6）腹腔鏡檢查：可直接觀察并在直視下活檢，有助于診斷和鑒別診斷。（7）腹水：一般細胞數(shù)250106/L; 總蛋白 11g/L。 7、診斷：肝功能代償期診斷可較困難，失代償期具有典型的臨床表現(xiàn)和明顯肝功能障礙，一般診斷不難。8、鑒別診斷：重點與有其他伴有肝大、腹水上消化道出血及昏迷的病例鑒別：（1）肝大：慢性肝炎、肝癌。（2）腹水：結(jié)核性腹膜炎癌性腹水。巨大卵巢囊腫等。（3）上消化道出血：消化性潰瘍。（4）肝性腦

57、?。旱脱腔杳浴⒛蚨景Y及其它中毒性昏迷等。9、治療：(1) 一般治療：休息、飲食、支持治療。(2) 藥物治療: 缺乏有效西藥，中醫(yī)藥治療。(3) 腹水治療；限制水鈉攝入、利尿劑、提高血漿膠體滲透壓、治療性放腹水、TIPS等。（4）并發(fā)癥治療：自發(fā)性細菌性腹膜炎：抗生素治療；肝腎綜合征：尚無特效治療；上消化道出血、肝性腦?。阂娪嘘P(guān)章節(jié)。（5）門脈高壓癥的手術(shù)治療：分流、斷流、脾切除等。（6）肝移植：【預(yù)后】取決于病因、病變類型、肝功能代償期程度及有無并發(fā)癥。Child-Pugh 分級有助于預(yù)后判斷。【思考題】一、試述肝硬化的主要病因。二、試述肝硬化的臨床表現(xiàn)和診斷要點。三、試述肝硬化的主要并發(fā)癥

58、。第六章 肝性腦病【目的要求】一、掌握肝性腦病的臨床表現(xiàn)、分期、診斷和鑒別診斷。二、熟悉肝性腦病的誘發(fā)因素和防治方法。三、了解肝性腦病的發(fā)病機制。 【教學內(nèi)容】1、概述：肝性腦病、門體分流性腦病和亞臨床肝性腦病定義。2、病因和誘發(fā)因素：病因包括各型肝硬化、重癥肝炎（病毒、中毒、藥物）、門體分流術(shù)后等。誘發(fā)因素：上消化道出血、低鉀、放腹水、高蛋白飲食、感染、便秘等。3、發(fā)病機制：迄今未明，有許多學說：（1）、氨中毒學說；（2）、氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)學說；（3）、胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用；（4）、假性遞質(zhì)學說；（5）、氨基酸不平衡學說。4、病理：簡述腦組織顯微鏡下改變。5

59、、臨床表現(xiàn)：根據(jù)神神志改變、有無撲翼震顫及腦電圖改變可為四期，介紹各期的特征，指出四期的分界不很清楚。6、輔助檢查：介紹血氨檢測、腦電圖檢查、誘發(fā)電位和心理智能測驗對診斷肝性腦病的意義。7、診斷和鑒別診斷： (1) 診斷根據(jù)； 急、慢性嚴重肝病和/或廣泛門一腔側(cè)支循環(huán)的存在；精神錯亂、昏睡或昏迷；撲翼樣震顫；腦電圖改變。(2) 鑒別診斷: 與其他原因所致的昏迷鑒別：如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦血管意外、尿毒癥、糖尿病昏迷低血糖及鎮(zhèn)靜安眠藥過量等8、治療:(1) 消除誘因。(2) 減少腸道有毒物的產(chǎn)生和吸收：限制蛋白質(zhì)攝入；灌腸或?qū)a；抑制腸道細菌生長。(3) 促進有毒物質(zhì)的代謝清除、糾正氨基酸代謝紊

60、亂：降氨藥物的應(yīng)用；補充支鏈氨基酸； GABA/BZ復合受體拮抗劑； 人工肝。(4)肝移植。(5)其他對癥治療：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)；防治腦水腫，保護腦細胞功能。9、預(yù)防：(1) 積極防治原有肝臟疾??；(2) 避免一切誘發(fā)因素；(3) 早期發(fā)現(xiàn)肝性腦病的前期表現(xiàn)并及時治療?！绢A(yù)后】有明確誘因或門體循環(huán)分流所致者預(yù)后較好；有明顯腹水、黃疸、出血傾向或暴發(fā)性肝功能衰竭所致者預(yù)后差。 【思考題】一、試述肝性腦病的誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)及診斷要點。二、試述肝性腦病的發(fā)病機制及治療原則。第七章 肝癌【目的要求】一、掌握本病的臨床表現(xiàn)和診斷要點。二、熟悉本病的鑒別診斷要點和治療原則。三、了解本病的組織