完整版病例報告表

1、XXXX臨床研究病例報告表方案編號：版本號：版本日期：受試者姓名拼音縮寫：受試者編號：研究者簽名：主要研究者：XX教授申辦單位：XX醫(yī)院正式填表前，請認(rèn)真閱讀以下說明填表說明1參加本研究的人員均需經(jīng)過GCP培訓(xùn)，并充分閱讀了解本試驗方案及相關(guān)資料，嚴(yán)格按方案執(zhí)行，并如實填寫。已入選的受試者，不論是否剔除或淘汰，都需要填寫病例報告表。填寫務(wù)必認(rèn)真.準(zhǔn)確.清晰.如實，不能隨意涂改，如填寫確有錯誤，修改時不能涂黑或使用涂改液，應(yīng)將填寫錯誤的數(shù)據(jù)用橫線居中劃出，在旁邊寫上正確的數(shù)據(jù)，并由臨床試驗負(fù)責(zé)醫(yī)師在修改處簽名注明日期。例如：1020劉明請在各選擇項內(nèi)劃“X”，在|_|填寫相應(yīng)的數(shù)字，所有欄目內(nèi)應(yīng)

2、劉明填寫，在填寫文字。選用鋼筆或簽字筆用力填寫表格，以便第三份亦能看清。為防止復(fù)寫至一下頁，請在填寫時用墊板襯在下一頁前?；颊咝彰匆艨s寫需填滿四格，兩字姓名分填兩字前兩個字母，三字姓名填前兩字首字母與第三字前兩個字母，四字姓名填每字首字母。舉例：李明衛(wèi)口E匚I王曉亮帀1E口歐陽青山回EE匚1所有檢查項目因故未查或漏查請?zhí)顚慛D,具體用藥劑量和時間不明請?zhí)顚慛K。嚴(yán)格觀察和如實填寫不良事件記錄表。記錄不良事件的發(fā)生時間.嚴(yán)重程度.持續(xù)時間.采取的措施和轉(zhuǎn)歸。臨床研究過程中發(fā)生的任何嚴(yán)重不良事件，必須立即報告協(xié)辦單位.臨床研究負(fù)責(zé)單位主要研究者和倫理委員會。嚴(yán)重不良事件報告單位報告單位聯(lián)系人聯(lián)系

3、電話XX醫(yī)院倫理委員會XXXX國家食品藥品監(jiān)督管理局注冊司-0/32/42/20篩選期簽署知情同意書？知情同意書簽署日期：20|_|_|年|_|_|月|_|_|日訪視日期：20|_|_|年|_|_|月|_|_|日人口學(xué)資料出生日期：|_|_|_|_|年|_|月|_|日性別：男女民族：漢族其他，其他說明：體重|.|kg身高|_|.|_|_|m腫瘤診斷首次病理學(xué)確診日期：|病理診斷：一1_1年1_1_1月I11日外科手術(shù)活檢其他原發(fā)灶大小及部位：否是否有轉(zhuǎn)移灶：是轉(zhuǎn)移灶累及器官數(shù):02口；3-5口；5口轉(zhuǎn)移灶部位：病理分期：T|N|_|1M|_|臨床分期：口1期II期III期IV期腫瘤手術(shù)史是否有

4、腫瘤手術(shù)史？是否手術(shù)名稱手術(shù)日期I年II月I日I年II月I日I年II月I日_I年I月丄日I年II月I日化療史是否有化療史（包括新輔助治療和輔助治療）？是否屬于何種治療#化療方案開始日期/結(jié)束日期最佳療效進(jìn)展日期|_|_|年|/|年|月|月|日日CRPRSDPD*不耐受*不詳|_|_|_|_|年|_|_|月|日|_|_|年|/|年|月|月|日日CRPRSDPD不耐受不詳|_|_|_|_|年|_|_|月|日|_|_|年|/|年|月|月|日日CRPRSDPD不耐受不詳|_|_|_|_|年|_|_|月|日#：1=輔助治療，2=新輔助治療，3=系統(tǒng)治療史：1=阿霉素；2=表阿霉素；3=異環(huán)磷酰胺；4=達(dá)

5、卡巴嗪5=美司鈉；6=恩度；9=其它*：若因疾病進(jìn)展而換藥，需記錄進(jìn)展影像學(xué)依據(jù)；若不耐受，需記錄發(fā)生的不良反應(yīng)和嚴(yán)重程度。靶向藥物治療史是否有靶向藥物治療史？是否藥物通用名開始日期/結(jié)束日期最佳療效療效持續(xù)時間-_|年|_/|年|_|月|_|月|-日日CRPRSDPD不耐受不詳CR或PR三4個月SD26個月-_|年|_/|年|_|月|_|月|-日日CRPRSDPD不耐受不詳CR或PR三4個月SD26個月-_|年|_/|年|_|月|_|月|-日日CRPRSDPD不耐受不詳CR或PR三4個月SD26個月-_|年|_/|年|_|月|_|月|-日日CRPRSDPD不耐受不詳CR或PR三4個月SD26

6、個月放療史是否有放療史？是否部位放療劑量開始日期結(jié)束日期-_|年|_|日_|月_|年|_|日_|月-_|年|_|日_|月_|年|_|日_|月-_|年|_|日_|月_|年|_|日_|月-_|年|_|日_|月_|年|_|日_|月伴隨疾病史是否有既往/伴隨疾?。渴欠窦膊≡\斷開始日期疾病診斷開始日期_|年|_|日_|月_|年|_|日_|月_|年|_|日_|月_|年|_|日_|月_|年|_|日_|月是否仍存在結(jié)束日期是否_|年|_|日_|月是否_|年|_|日_|月是否_|年|_|日_|月是否_|年|_|日_|月是否_|年|_|日_|月藥物過敏史是否有藥物過敏史？是否是否有藥物過敏史？是否篩選時合并用藥篩

7、選時是否有合并用藥？是否如有，請?zhí)顚懞喜⒂盟幈砗喜⒂盟幈硭幬锩Q給藥途徑*給藥頻率*劑量單位*開始日期(yyyy/mm/dd)是否繼續(xù)結(jié)束日期(yyyy/mm/dd)用藥原因|_|I/是|/|否|_|_|/是|/|否|_|_|/是|/|否|_|_|/是|/|否|注：1.給藥途徑：1=口服，2=肌注，3=靜注，4=靜滴，9=其它2.給藥頻率：1=每日一次，2=每日兩次，3=每日三次，4=每日四次，5=必要時用，6=隔日使用，7=未知，9=其它3.劑量單位：01=微克，02=毫克，03=克，04=毫升，05=毫當(dāng)量，06=國際單位，07=單位08=膠囊，09=片，10=滴，11=噴，12=未知，9

8、9=其它ECOG評分：|_|分QLQ-C30評分：領(lǐng)域(維度)性質(zhì)條目數(shù)得分全距(R)計分軀體功能功能型53角色功能功能型23情緒功能功能型43認(rèn)知功能功能型23社會功能功能型23疲倦癥狀型33惡心與嘔吐癥狀型23疼痛癥狀型23氣促癥狀型13失眠癥狀型13食欲喪失癥狀型13便秘癥狀型13腹瀉癥狀型13經(jīng)濟(jì)困難癥狀型13總健康狀況26標(biāo)準(zhǔn)化得分-功能領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分-癥狀領(lǐng)域和總體健康狀況領(lǐng)域生命體征體溫（C）心率（次/分）呼吸頻率（次/分）血壓（mmHg）IIIIIII/IIII體格檢查檢查日期20|_|_|年|_|_|月|_|_|日檢查項目正常異常未查如體檢有異常，請說明一般狀況皮膚黏膜頭部頸

9、部胸部腹部脊柱/四肢其他心電圖是否做心電圖檢查：是否如否，請說明原因：如“是”，請?zhí)顚懸韵聝?nèi)容：檢測日期：|_|_|_|_|-|_|_|-|_|_|(yyyy-mm-dd)檢測時間：|_|_|：|_|_|(24小時制)心率：|_|bmpQT：|_|_|_|ms結(jié)果：正常異常，無臨床意義異常，有臨床意義未查女口“異?！?，請描述：注：1.給藥前必須進(jìn)行一次心電圖檢查2.若心電圖有顯著臨床意義時請加測心臟彩超(LVEF)，出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、心悸等癥狀，請檢查心肌酶譜(CK-MB,LDH)超聲心動圖是否做超聲心動圖檢查：是否，請說明原因：如“是，請?zhí)顚懸韵聝?nèi)容：檢查日期：|_|_|/|_|/|_|(yy

10、yy/mm/dd)檢測時間：|：|_|_|(24小時制)結(jié)果：正常異常，無臨床意義異常，有臨床意義未查如“異常”，請描述：注：心電圖異常的情況下進(jìn)行此項檢查心肌酶譜檢查是否進(jìn)行心肌酶譜檢查：是心肌酶譜檢查是否進(jìn)行心肌酶譜檢查：是否如否，請說明原因：檢查日期：20|_|_|年|_|_|月|_|_|日測定項目測定值心肌酶譜臨床意義*肌酸激酶CK(U/L)11肌酸激酶同工酶CK-MB(U/L)11如異常，請說明：*心肌酶譜臨床意義：1.正常；2.異常無臨床意義；3.異常有臨床意義。心臟彩超檢查是否進(jìn)行心臟彩超檢查？是否如否，請說明原因：檢查日期：20|_|_|年|_|_|月_|日左室射血分?jǐn)?shù)(LVE

11、F)：檢查結(jié)果：正常異常其他異常描述：妊娠檢査檢查日期年_|月|_|_|日檢查方式：尿妊娠試驗血妊娠試驗檢查結(jié)果：陰性陽性實驗室檢查血常規(guī)檢查日期：20|年|月|日測定項目測定值臨床意義*血紅蛋白Hb(g/L)_紅細(xì)胞RBC(XIO12/L)_血小板PLT(X109/L)_白細(xì)胞WBC(X109/L)_中性粒細(xì)胞計數(shù)NEU(X109/L)_淋巴細(xì)胞計數(shù)LYM(X109/L)_尿常規(guī)檢查日期：20|_|_|年|_|_|月|_|_|日測定項目測定值臨床意義*尿蛋白(g/L或定性)RBC(定量或定性)WBC(定量或定性)_尿蛋白三+者須行24小時尿蛋白定量檢測檢查日期：20|年|月|日測定項目測定值

12、臨床意義*24小時尿蛋白定量(g/24小時)大便常規(guī)檢查日期：20|_|_|年|_|_|月|_|_|日測定項目測定結(jié)果臨床意義*隱血11*臨床意義：1.正常；2.異常無臨床意義；3.異常有臨床意義；4.未查血生化檢查日期：20|_|_|年|_|_|月|_|_|日測定項目測定值臨床意義*總膽紅素TBIL(umol/L)_直接膽紅素DBIL(umol/L)_間接膽紅素IBIL(umol/L)谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT(U/L)ll谷草轉(zhuǎn)氨酶AST(U/L)ll堿性磷酸酶AKP(U/L)llY-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶Y-GT(U/L)ll總蛋白TP(g/L)l_l白蛋白ALB(g/L)ll尿素氮BUN(mmol/L)l

13、l肌酐Cr(umol/L)ll血糖GLU(mmol/L)ll血鉀K(mmol/L)ll血鈉Na(mmol/L)ll血氯Cl(mmol/L)ll血鈣Ca(mmol/L)ll血鎂Mg(mmol/L)ll*臨床意義：1.正常；2.異常無臨床意義；3.異常有臨床意義；4.未查凝血功能是否進(jìn)行凝血功能檢查？是否如否，請說明原因：檢查日期：20|年|月|日測定項目測定值臨床意義*凝血酶原時間PT（s）_活化部分凝血活酶時間APTT（s）_纖維蛋白原Fbg（g/L）_國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）_*臨床意義：1.正常；2.異常無臨床意義；3.異常有臨床意義；4.未查甲狀腺功能是否進(jìn)行甲狀腺功能檢查？是否如否，請

14、說明原因：檢查日期：20|年|月|日測定項目測定值臨床意義*甲狀腺素（T3）_甲狀腺素（T4）_游離甲狀腺三碘原氨酸（FT3）_游離甲狀腺素（FT4）_促甲狀腺激素（TSH）_*臨床意義：1.正常；2.異常無臨床意義；3.異常有臨床意義；4.未查垂體腎上腺軸檢查是否進(jìn)行垂體腎上腺軸檢查檢查？是否如否，請說明原因：檢查日期：20|年|月|日測定項目測定值臨床意義*促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）_皮質(zhì)醇（Cor）-晨間_皮質(zhì)醇（Cor）-下午_皮質(zhì)醇（Cor）-晚間_睪酮（T）_雌二醇（E2）_孕酮（P）_促黃體生成素（LH）_催乳素（PRL）_促卵泡生成激素（FSH）_*臨床意義：1.正常；2.異

15、常無臨床意義；3.異常有臨床意義；4.未查HIV/乙肝/丙肝檢査是否進(jìn)行HIV.乙肝和丙肝檢查？是否如否，請說明原因：檢查日期：20|年|月|日測定項目陽性陰性未查HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAbHCV-AbHIV-Ab乙肝兩對半檢查結(jié)果異常，須進(jìn)行HBV-DNA滴度檢查檢查日期：20|年|月|日測定項目測定結(jié)果臨床意義*HBV-DNA滴度（c/ml）|*臨床意義：1.正常；2.異常無臨床意義；3.異常有臨床意義；4.未查HCV-Ab陽性，則須檢測HCV-RNA滴度檢查檢查日期：20|年|月|日測定項目測定結(jié)果臨床意義*HCV-RNA滴度（c/ml）|*臨床意義：1.正常；2

16、.異常無臨床意義；3.異常有臨床意義；4.未查腫瘤評估靶病灶腫瘤評估序號部位測定時間測量方法*目標(biāo)病灶徑值(mm)120|_|_|年|_|_|月日|_|_|_|_|.|_|220|_|_|年|_|_|月日|_|_|_|_|.|_|320|_|_|年|_|_|月日|_|_|_|_|.|_|420|_|_|年|_|_|月|日|_|_|_|_|.|_|目標(biāo)病灶徑值之和：|_|_|_|mm非靶病灶腫瘤評估序號部位測定時間測量方法*120|年|月|日220|年|月|日320|年|月|日420|年|月|日520|年|月|日*測量方法：1=CT,2=增強CT,3=螺旋CT,4=增強螺CT,5=MRI,6=X

17、線，7=臨床檢查，9=其他:注：目標(biāo)病灶應(yīng)包括所有累及的器官，每個臟器最多2個目標(biāo)病灶，全部目標(biāo)病灶總數(shù)不超過5個。目標(biāo)病灶的類型填目標(biāo)病灶徑值，若為腫瘤病灶則填“腫瘤病灶最長徑值”，若為淋巴結(jié)病灶則填“淋巴結(jié)病灶短徑值”。目標(biāo)病灶徑值之和=腫瘤病灶最長徑值+淋巴結(jié)病灶短徑值。入選標(biāo)準(zhǔn)核對表入選標(biāo)準(zhǔn)（以下任何一欄都必須為“是”，否則患者不能入組）是否1患者自愿加入本研究，簽署知情冋意書2.年齡不大于75歲，男女皆可3臨床診斷或病理學(xué)確診的食管癌，食管原發(fā)灶位于胸段食管鏡病理提示為鱗癌臨床分期為C-T1b-4aN2-3M0通過CT或PET/CT臨床診斷為不小于3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（CT顯示淋巴結(jié)短徑大

18、于1cm，喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)大于8mm，胃左上腹腔區(qū)域淋巴結(jié)大于8mm或者PETCT提示陽性）評分：02個月內(nèi)體重下降小于20%6.能進(jìn)食半流質(zhì)7.入組前1周，器官功能水平達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：血紅蛋白2100g/L白細(xì)胞計數(shù)三*109/L或中性粒細(xì)胞計數(shù)三*109/L血小板計數(shù)三100*109/L血清總膽紅素水平W倍正常上限值天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）W倍正常上限值丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）W倍正常上限值血肌酐水平低于倍正常上限值或肌酐清除率260ml/min尿素氮W200mg/L尿蛋白+，若尿蛋白+則24小時總蛋白必須500mg血糖：正常范圍內(nèi)和/或有糖尿病患者在治療中但血糖控制在穩(wěn)定狀態(tài)下肺功能：基線F

19、EV1至少2L；如基線FEV12L則由外科專家評估預(yù)計手術(shù)后FEV1800ml心臟功能：1年內(nèi)未患心肌梗死；無不穩(wěn)定性心絞痛；無有癥狀的嚴(yán)重心律失常；無心功能不全9.非手術(shù)絕育或育齡期女性患者，需要在研究治療期間和研究治療期結(jié)束后3個月內(nèi)采用一種經(jīng)醫(yī)學(xué)認(rèn)可的避孕措施（如宮內(nèi)節(jié)育器，避孕藥或避孕套）；非手術(shù)絕育的育齡期女性患者在研究入組前的72h內(nèi)血清或尿HCG檢查必須為陰性；而且必須為非哺乳期；對于伴侶為育齡婦女的男性患者，應(yīng)在試驗期間和末次給予卡瑞利珠單抗后3個月內(nèi)采用有效方法避孕。排除標(biāo)準(zhǔn)核對表排除標(biāo)準(zhǔn)（以下任何一欄必須為“否”，否則患者不能入組）是否1.病理提示為復(fù)合性鱗癌者，包括鱗腺癌

20、，鱗癌小細(xì)胞癌，癌肉瘤，肉瘤樣癌等2.胃大部切除史3.同時伴有第二原發(fā)癌者4.治療前腫瘤代謝顯像檢查提示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者5.既往惡性腫瘤病史小于5年者6.既往接受過放化療者7.有食管穿孔前征象者&育齡女性妊娠者9患者有任何活動性自身免疫性疾病或者有自身免疫疾病病史（如間質(zhì)性肺炎、匍萄膜炎、腸炎、肝炎、垂體炎、血管炎、心肌炎、腎炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能降低等）10.有合并下列活動性傳染病者，包括肺結(jié)核活動期，肝炎大二陽者，已知的人類免疫缺陷病毒（HIV）感染11.已知存在或合并存在出血性疾病或其它不可控制的疾病而無法接受手術(shù)治療者12.研究者認(rèn)為可能干擾結(jié)果或使患者的治療并發(fā)癥風(fēng)險增加的身體檢

21、查或臨床實驗發(fā)現(xiàn)13.既往患間質(zhì)性肺病、藥物誘導(dǎo)的間質(zhì)性疾病、需要激素治療的放射性肺炎或任何具臨床證據(jù)的活動性間質(zhì)性肺病，基線時CT掃描發(fā)現(xiàn)存在特發(fā)性肺纖維化；未經(jīng)控制的大量胸腔積液或心包積液；14.不穩(wěn)定的全身伴隨疾?。ǜ腥净顒悠凇⒅兄囟嚷宰枞苑尾?、控制不佳的高血壓病、不穩(wěn)定性心絞痛、充血性心衰、6個月內(nèi)發(fā)生的心肌梗死、需藥物控制的嚴(yán)重精神障礙，肝，腎或其他代謝性疾病、神經(jīng)精神病變?nèi)鏏lzheimers?。?5.胃腸道功能不佳、吸收障礙綜合癥、活動性消化道潰瘍16.既往接受過抗PD-1或抗PD-L1抗體治療17.首次使用研究藥物前4周內(nèi)接受過任何研究性藥物18.同時入組另外一項臨床研究

22、，除非是觀察性（非干預(yù)性）臨床研究或者干預(yù)性臨排除標(biāo)準(zhǔn)（以下任何一欄必須為“否”，否則患者不能入組）是否床研究隨訪19.首次使用研究藥物前W4周內(nèi)接受最后一劑抗癌治療（包括放療等）20.首次使用研究藥物前2周內(nèi)需要給予皮質(zhì)類固醇（每天10mg潑尼松等效劑量）或其它免疫抑制劑進(jìn)行系統(tǒng)治療的受試者，除外針對食管局部炎癥和預(yù)防過敏及惡心、嘔吐使用皮質(zhì)類固醇的情況。其他特殊情況，需要與申辦方溝通。在沒有活動性自身免疫疾病的情況下，允許吸入或局部使用類固醇和劑量10mg/天潑尼松療效劑量的腎上腺皮質(zhì)激素替代21.接種過抗腫瘤疫苗者或研究藥物首次給藥前4周內(nèi)曾接種過活疫苗22.首次使用研究藥物前4周內(nèi)接受

23、過大手術(shù)或有嚴(yán)重外傷23.先天性或獲得行免疫缺陷性疾病或器官移植史；既往對單克隆抗體、SHR-1210任何成分、紫杉醇、卡鉑和其他鉑類藥物有過敏史受試者篩選是（入組）；否（出組）。首次治療日期：20|_|_|年|_|_|月_|日受試者編號：|_|合并用藥：篩選期是否有合并用藥，否是，請?zhí)顚懞喜⒂盟幈?。合并用藥表藥物名稱給藥途徑*給藥頻率*劑量單位*開始日期(yyyy/mm/dd)是否繼續(xù)結(jié)束日期(yyyy/mm/dd)用藥原因|11|_|_|_|/是|_|_|/_|_|_|_|/|_|_|否|_|_|/|_|_|_|_|_|_|/|_|_|/|_|_|是否|_|_|/|_|_|_|_/|_|_

24、|_|_|_|_|/|_|_|/|_|_|是否|_|_|/|_|_|_|_/|_|_|_|_|_|_|/|_|_|/|_|_是否|_|_|/|_|_|_|_/|_|1|注：1.給藥途徑：1=口服，2=肌注，3=靜注，4=靜滴，9二其它2給藥頻率：1=每日一次，2=每日兩次，3=每日三次，4=每日四次，5=必要時用，6=隔日使用，7=未知，9=其它3.劑量單位：01=微克，02=毫克，03=克，04=毫升，05=毫當(dāng)量，06=國際單位，07=單位,08=膠囊，09=片，10=滴，11=噴，12=未知，99=其它不良事件：篩選期是否出現(xiàn)不良事件，否不良事件：篩選期是否出現(xiàn)不良事件，否是，請?zhí)顚懖涣?/p>

25、事件表。不良事件表是否有不良事件：否是，請?zhí)顚懴卤恚翰涣际录洪_始日期：|-|(yyyy-mm-dd)是否持續(xù)：否是若“否”，則結(jié)束日期：卜Jyyyy-mm-dd)AE的轉(zhuǎn)歸：無變化病情惡化恢復(fù)/治愈改善中/恢復(fù)中恢復(fù)留有后遺癥死亡嚴(yán)重程度：口1級口2級口3級口4級口5級研究用藥采取措施：不變暫停下調(diào)上調(diào)終止是否有糾正治療：否是與研究藥物的關(guān)系：肯定有關(guān)很可能有關(guān)可能有關(guān)可能無關(guān)肯定無關(guān)是否是嚴(yán)重不良事件：否是若“是”，則不良事件描述：導(dǎo)致死亡危及生命導(dǎo)致住院延長住院時間導(dǎo)致永久或顯著的殘疾/功能喪失導(dǎo)致先天出生畸形其他重要的醫(yī)學(xué)事件*嚴(yán)重程度1級：短時間的不適(48小時)，無需醫(yī)療。2級：輕

26、度到中度限制日常活動，不需要或只需要少量的醫(yī)療干預(yù)。3級：顯著地限制日?；顒?，需要日常生活照顧，需要醫(yī)療，可能需要住院。4級：極度限制日常活動，顯著地需要日常生活照顧，需要醫(yī)療和住院。5級：死亡新輔助治療第一周期本周期治療計劃：本周期SHR1210給藥時間：20|_|_|年|_|_|月|_|_|日本周期化療開始時間：20|_1_|年|_月|_1_|日本周期化療結(jié)束時間：20|_1_|年|_月|_1_|日體表面積：|l|.|l|m2藥物單位劑量理論劑量實際劑量劑量調(diào)整|給藥途徑SHR-1210萬案SHR-1210(D1)200mg/人200mg化療方案白蛋白紫杉醇(D1)100mg/m2卡鉑(D

27、1)AUC=5白蛋白紫杉醇(D8)100mg/m2白蛋白紫杉醇(D15)100mg/m2劑量變化請?zhí)顚懴鄳?yīng)數(shù)字：1=無變化，2=劑量減?。嚎谡?zhí)顚懺蚩?=血液性毒性，2=非血液行毒性，3=其他.給藥途徑請?zhí)顚懴鄳?yīng)數(shù)字1=深靜脈給藥，2=其他：本次隨訪是否有合并用藥：否是，請?zhí)顚懞喜⒂盟幱涗洷砗喜⒂盟幈硭幬锩Q給藥途徑*給藥頻率*劑量單位*開始日期(yyyy/mm/dd)是否繼續(xù)結(jié)束日期(yyyy/mm/dd)用藥原因1_11_11_1_II/I/_I是否I_I_I_I_I/I_I_I/I_I_I1_11_1I_I_II/I_I_I/I_I_I是否I_I_I_I_I/I_I_I/I_II1_1

28、1_1I_I_I_I_I_I_I是I_I_I_I_|/II/I|否1/II/I|_|_|_|_|IIIII/II/I|是否|_|_|_|_|/|_|_|/|_|注：1.給藥途徑：1=口服，2=肌注，3=靜注，4=靜滴，9=其它2.給藥頻率：1=每日一次，2=每日兩次，3=每日三次，4=每日四次，5=必要時用，6=隔日使用，7=未知，9=其它3.劑量單位：01=微克，02=毫克，03=克，04=毫升，05=毫當(dāng)量，06=國際單位，07=單位08=膠囊，09=片，10=滴，11=噴，12=未知，99=其它如有其它給藥途徑，請在此處加以說明第一周檢查實驗室檢查血常規(guī)本周第一次檢查日期：20|_|_|

29、年|_|_|月|_|_|日測定項目測定值臨床意義*血紅蛋白Hb(g/L)_紅細(xì)胞RBC(XIO12/L)_血小板PLT(X109/L)_白細(xì)胞WBC(X109/L)_中性粒細(xì)胞計數(shù)NEU(X109/L)_淋巴細(xì)胞計數(shù)LYM(X109/L)血常規(guī)本周第二次檢查日期：20|年|月|日測定項目測定值臨床意義*血紅蛋白Hb(g/L)_紅細(xì)胞RBC(XIO12/L)_血小板PLT(X109/L)_白細(xì)胞WBC(X109/L)_中性粒細(xì)胞計數(shù)NEU(X109/L)_淋巴細(xì)胞計數(shù)LYM(X109/L)_尿常規(guī)檢查日期：20|_|_|年|_|_|月|_|_|日測定項目測定值臨床意義*尿蛋白(g/L或定性)RB

30、C(定量或定性)WBC(定量或定性)_尿蛋白三+者須行24小時尿蛋白定量檢測檢查日期：20|年|月|日測定項目測定值臨床意義*24小時尿蛋白定量(g/24小時)大便常規(guī)檢查日期：20|_|_|年|_|_|月|_|_|日測定項目測定結(jié)果臨床意義*隱血|*臨床意義：1.正常；2.異常無臨床意義；3.異常有臨床意義；4.未查血生化檢查日期：20|_|_|年|_|_|月|_|_|日測定項目測定值臨床意義*總膽紅素TBIL(umol/L)_直接膽紅素DBIL(umol/L)_間接膽紅素IBIL(umol/L)谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT(U/L)_谷草轉(zhuǎn)氨酶AST(U/L)_堿性磷酸酶AKP(U/L)_Y-谷氨酰轉(zhuǎn)

31、肽酶Y-GT(U/L)_總蛋白TP(g/L)白蛋白ALB(g/L)-尿素氮BUN(mmol/L)_肌酐Cr(umol/L)_血糖GLU(mmol/L)_血鉀K(mmol/L)_血鈉Na(mmol/L)_血氯Cl(mmol/L)_血鈣Ca(mmol/L)_血鎂Mg(mmol/L)*臨床意義：1.正常；2.異常無臨床意義；3.異常有臨床意義；4.未查ECOG評分：|_|分QLQ-C30評分：領(lǐng)域(維度)性質(zhì)條目數(shù)得分全距(R)計分軀體功能功能型53角色功能功能型23情緒功能功能型43認(rèn)知功能功能型23社會功能功能型23疲倦癥狀型33惡心與嘔吐癥狀型23疼痛癥狀型23氣促癥狀型13失眠癥狀型13食欲

32、喪失癥狀型13便秘癥狀型13腹瀉癥狀型13經(jīng)濟(jì)困難癥狀型13總健康狀況26標(biāo)準(zhǔn)化得分-功能領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分-癥狀領(lǐng)域和總體健康狀況領(lǐng)域生命體征體溫（C）心率（次/分）呼吸頻率（次/分）血壓（mmHg）|.|III/III體格檢查檢查日期20|_|_|年|_|_|月|_|_|日檢查項目正常異常未查如體檢有異常，請說明一般狀況皮膚黏膜頭部頸部胸部腹部脊柱/四肢其他心電圖是否做心電圖檢查：是否如否，請說明原因：如“是”，請?zhí)顚懸韵聝?nèi)容：檢測日期：|_|_|_|_|-|_|_|-|_|_|（yyyy-mm-dd）檢測時間：|_|_|：|_|_|（24小時制）心率：|_|bmpQT：|_|_|_|ms結(jié)果

33、：正常異常，無臨床意義異常，有臨床意義未查女口“異?！?，請描述：注：1.給藥前必須進(jìn)行一次心電圖檢查2.若心電圖有顯著臨床意義時請加測心臟彩超（LVEF），出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、心悸等癥狀，請檢查心肌酶譜（CK-MB,LDH）超聲心動圖是否做超聲心動圖檢杳：是否，請說明原因：如“是，請?zhí)顚懸韵聝?nèi)容：檢查日期：|_|/_|/_|(yyyy/mm/dd)檢測時間：|_|_|:|_|_|(24小時制)結(jié)果：正常異常，無臨床意義異常，有臨床意義未查如“異?！?，請描述：注：心電圖異常的情況下進(jìn)行此項檢查心肌酶譜檢查是否進(jìn)行心肌酶譜檢查：是否如否，請說明原因：檢查日期：20|_|_|年|_|_|月|_|_|日測

34、定項目測定值心肌酶譜臨床意義*肌酸激酶CK(U/L)11肌酸激酶同工酶CK-MB(U/L)11如異常，請說明：*心肌酶譜臨床意義：1.正常；2.異常無臨床意義；3.異常有臨床意義。心臟彩超檢查是否進(jìn)行心臟彩超檢查？是否如否，請說明原因：檢查日期：20|_|_|年|_|_|月_|日左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)：檢查結(jié)果：正常異常其他異常描述：甲狀腺功能是否進(jìn)行甲狀腺功能檢查？是否如否，請說明原因：檢查日期：20|年|月|日測定項目測定值臨床意義*甲狀腺素（T3）_甲狀腺素（T4）_游離甲狀腺三碘原氨酸（FT3）_游離甲狀腺素（FT4）_促甲狀腺激素（TSH）_*臨床意義：1.正常；2.異常無臨床意義；3.異常有臨床意義；4.未查垂體腎上腺軸檢查是否進(jìn)行垂體腎上腺軸檢查檢查？是否如否，請說明原因：檢查日期：20|年|月|日測定項目測定值臨床意義*促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）_皮質(zhì)醇（Cor）-晨間_皮質(zhì)醇（Cor）-下午_皮質(zhì)醇（Cor）-晚間_睪酮（T