急性腦血管病的規(guī)范化治療課件

1、急性缺血性腦血管病的規(guī)范化治療北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科李舜偉缺血性腦血管病的臨床分型從臨床實(shí)用角度來(lái)看，近年來(lái)較推崇英國(guó)Bamford提出的Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) 分類法，即在頭顱CT或MRI尚未顯示病灶之前，依據(jù)神經(jīng)功能缺失最嚴(yán)重時(shí)的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分型，以此來(lái)指導(dǎo)治療和評(píng)估預(yù)后。缺血性腦血管病的臨床分型1，Total anterior circulation infarction(TACI)，也稱完全型MCA綜合征。 臨床上主要表現(xiàn)為三聯(lián)征：A、大腦高級(jí)神經(jīng)功能障礙，如意識(shí)障礙、失語(yǔ)、尿便失禁等；B、同向偏盲；C、偏側(cè)面部及上、下肢感覺(jué)

2、、運(yùn)動(dòng)障礙。 部位：MCA主干近端或ICA虹吸部梗塞，引起大面積梗死。缺血性腦血管病的臨床分型2，Portional anterior circulation infarction (PACI)，也稱部分性MCA綜合征。 臨床上表現(xiàn)為上述三聯(lián)征之二，即或有 高級(jí)神經(jīng)功能障礙，或有感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙。 部位：MCA主干遠(yuǎn)端和各級(jí)分支或ACA分支閉塞，導(dǎo)致中、小梗死灶。缺血性腦血管病的臨床分型3，Posterior circulation infarction (POCI)，為后循環(huán)梗塞綜合征。 臨床主要表現(xiàn)為：A、同側(cè)顱神經(jīng)和對(duì)側(cè)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙；B、雙側(cè)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙； C、雙眼協(xié)同運(yùn)動(dòng)障礙及小

3、腦功能障礙。 部位：椎基底動(dòng)脈及其分支閉塞。缺血性腦血管病的臨床分型OCSP的發(fā)生率國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)不同：國(guó)內(nèi) LACI 60% PACI 20% POCI 15% TACI 10%國(guó)外 LACI 25% PACI 34% POCI 24% TACI 17%缺血性腦血管病的治療原則按病情的進(jìn)展和演變來(lái)確定治療方針1、進(jìn)展性卒中：指發(fā)病6小時(shí)后，病情仍在進(jìn)展者。約占全部病例的40。 原因：A、梗塞面積擴(kuò)大，側(cè)支循環(huán)不良； B、腦水腫；C、其他，如高溫、高血糖、感染、電解質(zhì)紊亂等。 治療：溶栓、降纖、抗凝、腦保護(hù)劑等。缺血性腦血管病的治療原則3、好轉(zhuǎn)型卒中：發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)病情即已好轉(zhuǎn)者，包括過(guò)去診斷的

4、TIA在內(nèi)。 治療：以二級(jí)預(yù)防為主，如服抗血小板聚集劑。腦保護(hù)劑也可應(yīng)用。缺血性腦血管病的治療原則按不同時(shí)間分期來(lái)確定治療方針1、超早期：指發(fā)病6小時(shí)之內(nèi)，此時(shí)半暗帶還存在，為治療的最關(guān)鍵時(shí)期。 治療：溶栓、降纖、抗凝、抗血小板聚集劑、血液稀釋療法、腦保護(hù)劑等。缺血性腦血管病的治療原則2、早期：指發(fā)病后672小時(shí)，此時(shí)半暗帶已消失。 治療：溶栓已無(wú)意義。降纖可試用，但時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。抗凝也可試用，但效果不一定?？寡“寰奂瘎┛捎?。腦保護(hù)劑應(yīng)在此時(shí)用。缺血性腦血管病的治療原則4、恢復(fù)期：指發(fā)病1周以后，此期病情穩(wěn)定，肢體功能逐步恢復(fù)。 治療：以抗血小板聚集劑為主。腦保護(hù)劑也重要。應(yīng)積極配合康復(fù)治療

5、。急性缺血性腦血管病的治療急性腦血管病的治療應(yīng)當(dāng)本著循征醫(yī)學(xué)的原則，規(guī)范化、個(gè)體化地進(jìn)行。如果治療有效，就可以最大限度減輕損害程度，減少血管性認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，什么是缺血性腦血管病的最有效治療呢？急性缺血性腦血管病的治療措施一、卒中單元(Stroke Unit)(A 級(jí)）目的：及時(shí)作出正確診斷，搶救危重病人。 保持腦灌注，恢復(fù)腦血流。早期治 療和康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥。組織：建立卒中小組(Stroke Team),包括神 經(jīng)內(nèi)、外科、ICU、放射科、康復(fù) 科等?？漆t(yī)師和護(hù)士，定期會(huì)診討 論，對(duì)病人作出診斷和處理意見(jiàn)。急性缺血性腦血管病的治療措施組織：建立康復(fù)小組(Rehabil

6、itation Team)， 包括理療師、吞咽治療師、語(yǔ)言訓(xùn) 練師、職業(yè)訓(xùn)練師等。組織：建立卒中病房(Stroke Ward)：約4 6張病床，應(yīng)有下述設(shè)備：1，心電、 呼吸、血壓、動(dòng)脈血氧飽和度等監(jiān) 測(cè)儀；2，視頻監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；3，輸液 泵；4，血凝系統(tǒng)檢查儀，包括PT+A, APTT,INR,FbG等。 急性缺血性腦血管病的治療措施二、整體治療1，平臥有助腦灌注。如無(wú)基底動(dòng)脈、頸內(nèi) 動(dòng)脈等大動(dòng)脈主干閉塞所引起的血液動(dòng) 力學(xué)性梗塞，病人的頭部可抬高1530 度。2，維持氣道通暢，嚴(yán)重缺氧病人可經(jīng)鼻吸 氧，24ml/min為宜。（C 級(jí)）急性缺血性腦血管病的治療措施3，控制血糖在正常水平，200m

7、g/dl或10mmol/L時(shí)應(yīng)使用胰島素，但要防止發(fā) 生低血糖（B 級(jí)）4，控制體溫在正常水平，體溫38 C應(yīng)給 予物理或藥物降溫(B 級(jí)）。如有感染性并 發(fā)癥應(yīng)用抗菌素治療（A 級(jí)）5，有吞咽困難患者應(yīng)在病后23天插胃管，以維持營(yíng)養(yǎng)和避免吸入性肺炎。（C級(jí)）急性缺血性腦血管病的治療措施6，盡量用生理鹽水來(lái)維持水和電解質(zhì)平衡。7，缺血性卒中的急性期，為了保證腦的灌 注壓，原則上不主張降血壓治療，在發(fā) 病后第一個(gè)24小時(shí)，維持血壓在較高水 平尤其重要。（C 級(jí)） 控制血壓的原則大致如下： * 既往有高血壓的患者血壓維持在160-180/ 100-105mmHg水平；既往無(wú)高血壓的患 者，血壓維持

8、在130-150/90-100mmHg水平。急性缺血性腦血管病的治療措施* 血壓在180-200/90-105mmHg水平時(shí)，不用藥嚴(yán)密觀察。* 血壓高于200/105mmHg時(shí)，可給予降壓藥 ，藥物以ACEI和受體阻滯劑為主。* 血壓高于220/120mmHg時(shí)，可選用卡托普利(開(kāi)博通)6.25-12.5mg,或拉貝洛爾(柳胺芐心定)5-20mgi.v.。舒張壓高于140mmHg也可慎重靜滴硝普鈉或硝酸甘油。急性缺血性腦血管病的治療措施三、特殊治療1，溶栓治療 評(píng)價(jià)：褒貶不一，多數(shù)認(rèn)為有效，利益/風(fēng)險(xiǎn)比1。（A級(jí)） 動(dòng)脈與靜脈溶栓比較，意見(jiàn)不一。大多數(shù)以靜脈溶栓為主，但動(dòng)脈溶栓的推薦級(jí)別為B

9、 級(jí)。 部位：MCA或VBA主干溶栓效果好，深穿支效果差。Rudiger認(rèn)為CT所見(jiàn)低密度灶小于MCA供血區(qū)1/3者效果好，大于1/3者不好。急性缺血性腦血管病的治療措施 藥物：rtPA,UK,rSK. 劑量：rtPA0.9mg/Kg,靜滴。UK100萬(wàn)- 150萬(wàn)，靜滴。rSK50-60萬(wàn)，靜滴，國(guó)外不用。 溶栓流程：CT排除出血。MRA示ICA遠(yuǎn)端或MCA近端閉塞、VBA閉塞，宜動(dòng)脈溶栓；如示MCA分支閉塞或正常，宜靜脈溶栓。MRI的PWIDWI，示半暗帶存在，可溶栓；如PWI=DWI,示半暗帶已消失，則不宜溶栓。NINDS t-PA Stroke TrialtPAtPAPlaceboPl

10、acebo312098201NIHSS Excellent Recovery (%)Total Death Rate (%) Hemorrhagep .05New England Journal, 1995急性缺血性腦血管病的治療措施2，降纖治療 共三項(xiàng)報(bào)道。 巴曲酶(東菱克栓酶)治療急性腦梗死的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明療效肯定，比較安全。 降纖酶(國(guó)產(chǎn))治療急性腦梗死的臨床試驗(yàn)的療效不肯定，但對(duì)降纖維蛋白元有效。 Ancrod是馬來(lái)西亞蛇毒制劑，對(duì)急性腦梗死的治療有效，但出血也增加。目前不支持Ancrod用于卒中。（A 級(jí)）美國(guó)的降纖治療已經(jīng)做過(guò)相當(dāng)多的臨床觀察，如吸血蝙蝠的降纖酶Desmotepl

11、ase，蛇毒制劑Viprinex，重組TPA等，但均在臨床實(shí)驗(yàn)的第2或第3期，尚未得出結(jié)論急性缺血性腦血管病的治療措施3，抗凝治療 評(píng)價(jià)不一，其風(fēng)險(xiǎn)/利益比未定。 肝素治療急性腦梗死20000例研究表明，兩周內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，但出血增加。 低分子肝素為肝素的降解產(chǎn)物，Kay(1995)報(bào)告在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用有效，但Bijestervela等報(bào)告1000例臨床觀察無(wú)效。 現(xiàn)主要用于預(yù)防缺血性卒中的復(fù)發(fā)和心源性栓塞，不推薦在中、重度卒中患者進(jìn)行抗凝治療（A 級(jí)）美國(guó)的抗凝治療肝素曾經(jīng)大規(guī)模使用，但療效并不理想，而癥狀性出血增加低分子肝素Dalteparin的HAEST試驗(yàn)療效只和Aspir

12、in相當(dāng)，Nadroparin的FISS-bis試驗(yàn)療效不理想，Tinzaparin正在做2期臨床試驗(yàn)，Danaparoid Sodium的TOAST試驗(yàn)示7天有效，但3個(gè)月的療效不佳International Stroke Trial (N = 19,435) Recurrent Stroke Within 14 Days Nadroparin Stroke TrialsTOAST Trial急性缺血性腦血管病的治療措施4，抗血小板聚集治療 評(píng)價(jià)肯定，認(rèn)為有效。藥物有阿司匹林、噻氯吡啶(Ticlopidine)和氯吡格雷(Clopidogrel)。 一項(xiàng)國(guó)際研究報(bào)告(IST)阿司匹林可降低腦

13、卒中死亡危險(xiǎn)15，降低心腦梗死30。 中國(guó)卒中研究組(CAST)用阿司匹林160mg/d觀察2000例，結(jié)果可降低死亡率14，降低復(fù)發(fā)率1.6%。 ASA應(yīng)在卒中發(fā)病后2448小時(shí)內(nèi)應(yīng)用（A 級(jí)）。 急性缺血性腦血管病的治療措施 噻氯吡啶，又名抵克力得(Ticlid)，為噻吩吡啶的衍化物，抑制二磷酸腺苷(ADP)誘發(fā)的血小板聚集作用。劑量250mg/d。其療效優(yōu)于阿司匹林，但有較嚴(yán)重的副反應(yīng)，現(xiàn)在國(guó)外很少推薦應(yīng)用。 氯吡格雷，又名波力維(Plavix)，為噻氯吡啶的第二代產(chǎn)品，臨床治療有效，但也要注意副反應(yīng)。英國(guó)、歐盟、澳大利亞和美國(guó)都推薦波力維與阿司匹林作為一線藥物應(yīng)用（A級(jí)）。美國(guó)的抗血小

14、板聚集治療Aspirin已證實(shí)有效，在卒中發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)用，劑量150-325mgAbciximab為單克隆抗體直接對(duì)抗血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受體，臨床試驗(yàn)在2005年10月停止，因?yàn)榘Y狀性出血增加Tirofiba為高選擇性糖蛋白GPIIb/IIIa受體拮抗劑，現(xiàn)正進(jìn)行SaTIS試驗(yàn)急性缺血性腦血管病的治療措施四、其他治療 主要指各種腦保護(hù)劑的使用。腦保護(hù)劑包括鈣拮抗劑、自由基清除劑、興奮性氨基酸抑制劑、腦代謝改善劑、中藥等。 銀杏葉提取物(金納多)、尼莫地平、依舒佳林(舒腦寧)、都可喜、丹參、葛根素等可以歸入腦保護(hù)劑這一組藥品。各種腦保護(hù)劑約50多個(gè)100多種藥物曾經(jīng)做過(guò)臨床試驗(yàn)

15、以觀察有無(wú)腦保護(hù)作用，但多數(shù)以失敗告終腦保護(hù)劑的作用不外乎兩個(gè)方面：一是防止早期缺血性損害，如NMDA受體拮抗劑、鎂劑、鈣拮抗劑、5HT激動(dòng)劑、自由基清除劑、星形膠質(zhì)細(xì)胞抑制劑等；另一是防止再灌注損害，如抗粘附抗體、膜穩(wěn)定劑、神經(jīng)元保護(hù)劑等Summary of Failed Neuroprotective Agents美國(guó)有關(guān)腦保護(hù)劑的臨床前試驗(yàn)方法學(xué)的指南確定的藥物劑量大小以觀察療效的有效劑量，最好做血藥濃度測(cè)定時(shí)間窗要肯定生理學(xué)的監(jiān)察隨機(jī)、盲法梗塞體積和功能狀態(tài)要作短期和長(zhǎng)期的測(cè)定大鼠大腦中動(dòng)脈梗塞實(shí)驗(yàn)的短期和長(zhǎng)期療效應(yīng)觀察對(duì)經(jīng)典的藥物應(yīng)做大樣本的臨床試驗(yàn) (Stroke 1999)美國(guó)正在進(jìn)行的腦保護(hù)劑試驗(yàn)已有NXY-059、胞二磷膽鹼、一氧化氮、白蛋白、鎂