2022年醫(yī)院等級評審實施方案

1、第13頁共13頁2022年醫(yī)院等級評審實施方案為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)院加強自身建設和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，提高醫(yī)院整體服務水平和服務能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求，_部于_年_月開始了新一輪醫(yī)院評審的有關(guān)工作，按照衛(wèi)計委醫(yī)院評審暫行方法(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)_號)、三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(_版)及_省醫(yī)院評審工作實施辦法(_衛(wèi)生計生通_號)要求，根據(jù)_省衛(wèi)計委新一輪醫(yī)院評審工作部署，為扎實、有效、有序、有力地推進三甲醫(yī)院評審準備工作，確保我院順利通過上級衛(wèi)生行政管理部門的評審，結(jié)合我院實際，制定本實施方案。一、指導思想推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改

2、革，堅持醫(yī)院公益性，堅持以病人為中心，以安全和質(zhì)量建設為核心，以三甲醫(yī)院評審為動力，不斷加強內(nèi)涵建設，全面提高醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平和服務質(zhì)量。通過迎評與達標過程，促進醫(yī)院持續(xù)發(fā)展，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求。二、目標任務(一)以三甲醫(yī)院評審作為醫(yī)院當前工作的抓手和主線，全院上下進行廣泛動員和培訓，把pdca循環(huán)等先進管理工具貫穿于日常工作始終。通過完善和執(zhí)行醫(yī)院管理規(guī)章制度及工作流程，抓好醫(yī)院軟件、硬件建設，實現(xiàn)對醫(yī)療質(zhì)量、服務質(zhì)量和管理水平的持續(xù)改進，確保我院各項指標達到三甲醫(yī)院標準，并以優(yōu)異成績通過上級衛(wèi)生行政管理部門的評審。(二)通過三甲醫(yī)院評審，進一步完善我院科學管理的長效

3、機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。三、_機構(gòu)成立三級甲等醫(yī)院評審領導小組組長：_副組長：_領導小組下設執(zhí)行小組：組長：_副組長：_成員：_辦公室設在評審辦，辦公室主任_，辦公室副主任_醫(yī)療藥學組、院感護理組、綜合管理組三個工作實施小組_科室主任、及每科室至少有一名內(nèi)審員(在主任領導下負責本科室的評審工作)四、工作職責(一)三級甲等醫(yī)院評審領導小組1、全面負責評審三甲醫(yī)院的工作指導及_；2、做好評審過程中的協(xié)調(diào)運作工作；3、_動員學習評審標準和實施細則；4、_制定迎接三甲醫(yī)院評審的工作任務分解方案；5、指導各專業(yè)根據(jù)評審要求和評分標準開展自查和整改。(二)三級甲等醫(yī)院評審辦

4、公室1、負責制定迎評工作實施方案和具體工作計劃，解讀三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則指標內(nèi)涵，明確和細化迎評工作內(nèi)容和目標任務，以及全院各項迎評任務的安排工作；2、為院領導小組決策提供信息服務以及迎評需要的對外聯(lián)絡工作；3、負責_、推動評審工作按計劃、分步驟進行；4、負責_評審工作全院性的學習、培訓和考試工作；5、_職能部門及科室迎評工作的督查活動，并及時提出反饋及整改建議；6、督促各職能部門、科室各項迎評工作的落實；7、定期向評審工作領導小組匯報迎評工作的進展情況，并就特殊問題提交討論；8、負責迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作；9、完成評審領導小組交辦的有關(guān)工作；10、負責專家評審工作對應人

5、員的安排。五、實施步驟迎評活動分為。學習動員、自查初評、持續(xù)改進、模擬評審、迎評沖刺五個階段。(一)學習動員階段(_年_月_日_月_日)1.成立醫(yī)院三甲評審領導小組及辦公室，制定并印發(fā)評審工作實施方案，層層召開動員大會，切實增強全體員工對醫(yī)院等級評審工作重要性和必要性的認識。2.深入學習評審標準。醫(yī)院將三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則中的各項目標任務分解到相關(guān)部門和科室，由責任科室牽頭，_相關(guān)人員集中培訓。同時，各職能部門、科室_本單位員工進行培訓，做到人人知曉、懂執(zhí)行。3.各科主任和護士長必須掌握本科室的評審標準及專業(yè)的評審內(nèi)容和評審方式。4.各科室要緊密聯(lián)系工作實際，_全科人員對照評審標準，逐

6、條認真分析，找出差距。5.宣傳科要在醫(yī)院網(wǎng)頁設立三甲迎評專欄，并利用報刊、宣傳欄等媒體，大力宣傳迎評工作的動態(tài)和經(jīng)驗；黨辦、團委、工會要向全院黨員、青年團員、工會會員發(fā)出倡議，號召全員參與三甲迎評工作，在全院形成“人人了解評審，人人重視評審，人人參與評審”的良好氛圍。(二)自查初評階段(_年_月_日_月_日)1.各科室對照三級綜合醫(yī)院評審標準及各自工作任務、職責，逐項逐條進行分析、自查。2.評審辦要_責任科室做好初評摸底工作。初評時責任科室要對照標準，按“目前狀況”、“經(jīng)過努力持續(xù)改進后”進行客觀評定。評價采用a、b、c、d四檔表達方式；對“目前狀況”自查檔次為b、c、d的項目，認真查找原因，

7、按照pdca循環(huán)的原理制定改進方案，并于_月_日前以電子表格形式將自查報告上交到評審辦。評審辦對各科室自查報告進行匯總，“經(jīng)過努力持續(xù)改進后”檔次仍為b、c、d的項目，提交醫(yī)院三甲評審工作領導小組進行研究，制定改進措施，促_價檔次的提升。1.各責任科室要對照三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則要求，對現(xiàn)有的工作制度、流程、應急預案、相關(guān)人員職責等進行一次全面梳理，及時修訂，匯編成冊，由各科室_學習、貫徹落實。2.評審辦_各專業(yè)組制定醫(yī)、護、藥、技、行政后勤人員三甲評審應知應會手冊，印發(fā)至人手一冊。相關(guān)專業(yè)人員要認真學習、牢牢掌握，評審辦隨機抽查、考核。3.各部門、科室要對照標準制定出本科室評審達標的計

8、劃。要逐項分析并找出本科室、本專業(yè)差距，制定切實可行的創(chuàng)建和整改措施，并落實到人。尤其是差距較大的項目要有相應的達標措施。科室通過努力能完成的項目，要指定專人限期完成達標?？剖掖_實無法解決的問題，要附上本科室的建議，上報評審辦公室。_人事科、醫(yī)務科、護理部等部門要按照評審標準進一步理順科室和人員的配置，達到崗位(特種)與資質(zhì)要求相符，醫(yī)療文書與資質(zhì)要求相符，排班、值班與資質(zhì)要求相符，相關(guān)證書與人員相符。5.醫(yī)務科、護理部要強化醫(yī)務人員“三基三嚴”培訓考核，按照評審標準落實醫(yī)、護、藥、技人員培訓項目，確保做到人人參與、人人達標?？己藘?nèi)容主要為：除顫儀、呼吸機、洗胃機等儀器操作；心肺復蘇、氣管插管

9、、靜脈開放等急救技術(shù)；各類操作技能、流程與規(guī)范；核心制度、崗位職責、法律法規(guī)等管理相關(guān)知識。6.認真落實三甲評審標準中的財務管理、后勤管理的要求，進一步增強服務意識，改善工作流程，細化服務，為患者和醫(yī)院職工分別營造良好的就醫(yī)環(huán)境和工作環(huán)境。7.信息管理科要加強醫(yī)院信息管理系統(tǒng)建設。要建立和完善醫(yī)護工作站系統(tǒng)、醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)、醫(yī)院等級評審輔助系統(tǒng)等，確保能連續(xù)、系統(tǒng)、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關(guān)信息，保障網(wǎng)絡信息安全，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療服務提供技術(shù)支撐。8.開展優(yōu)質(zhì)服務和誠信服務。相關(guān)職能科室要結(jié)合醫(yī)院實際，制定服務質(zhì)量持續(xù)改進的計劃，規(guī)范醫(yī)療護理行為，進一步提高服務質(zhì)量。9.各科室要認

10、真做好資料準備工作。準備資料時要逐條核實，按評審要求建立資料柜、資料夾，分別裝盒，并做到目錄清晰、層次清楚、內(nèi)容翔實。資料封面、目錄式樣、文件盒、裝釘順序要全院統(tǒng)一。10.加強細節(jié)管理，全面提高各項工作質(zhì)量。全院各科室要大力倡導求真務實、嚴謹細致的工作作風，認真落實評審標準，以查找工作中缺陷為手段，以整改缺陷為目標，把各項工作做細、做實、做嚴，力爭盡快使本科室的工作全面達標。11.評審辦要_責任科室對持續(xù)改進的情況進行督導、檢查、評價。(四)模擬評審階段(_年_月_日_年_月_日)主要任務是按照評審標準逐項進行有計劃的模擬評審，全面細化落實各項評審標準。1.各科室要根據(jù)評審工作的實施情況，反復

11、_自查自評。通過努力可以得到的檔次堅決不能下調(diào)，能拿a級的，絕不拿b級；能拿b級的絕不拿c級。各科室模擬評審結(jié)果要形成書面報告報評審辦公室。2.評審辦要采取現(xiàn)場考核、查閱資料、理論與技術(shù)操作考核、技術(shù)項目評估等評審方式，對各科室達標工作進行醫(yī)院內(nèi)審。根據(jù)內(nèi)審情況評出合格、不合格科室。對于不合格的科室要進行重點幫扶，采取有力措施限期整改。3.邀請院外三甲醫(yī)院評審專家組對醫(yī)院各項評審工作進行評估，及時發(fā)現(xiàn)迎評過程中存在的問題和差距，限時整改。4.評審辦要在項目自評檔次比例符合三甲醫(yī)院標準后，準備醫(yī)院評審申請書、醫(yī)院自評報告、評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導結(jié)果及整改情況、評審周期

12、內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息等材料，經(jīng)_市衛(wèi)計委審核同意后，向_衛(wèi)計委申報評審。(五)迎評沖刺階段(_年_月_日_年_月_日)主要任務是鞏固迎評成果，迎接評審。1.評審辦要按照評審標準對全院迎評工作進行進一步全面細查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。2.各科室要抓緊時間進行最后的梳理和準備。3.各職能科室要特別注重現(xiàn)場考核，_細節(jié)，進一步查找缺陷，使各項工作做得更扎實、完善。4.評審辦要做好迎評相關(guān)細節(jié)工作，合理分工，分頭負責。如制作匯報課件，成立評審接待引領小組，安排評審專家辦公用房等。六、工作要求(一)健全_，加強領導1.我院三甲醫(yī)院迎評工作實

13、行院長掛帥、分管院長主抓、職能科室及臨床科室各負其責、層層落實的工作責任制。醫(yī)院成立三甲醫(yī)院評審工作領導小組，全面負責迎評工作的領導、_及協(xié)調(diào)工作。2.醫(yī)院評審辦公室在醫(yī)院評審領導小組的領導下，負責迎接三甲醫(yī)院評審的策劃、_、指導、協(xié)調(diào)和監(jiān)督等工作，制訂全院評審實施方案、各階段工作進度安排和工作要求，督促指導、檢查考核全院迎評工作，、匯總分析各類信息資料，做好上下反饋，完成迎評所需的各種報表及其他相關(guān)資料。3.醫(yī)院評審辦公室分醫(yī)療藥學組、院感護理組、綜合管理組三個工作實施小組。各小組要按照評審標準及職責范圍的任務，抓好方案實施、自查整改、評審迎檢工作的落實。4.各科室要根據(jù)醫(yī)院評審實施方案、分

14、解任務、各階段工作安排和要求，及時布署和抓好落實，加大督促指導、檢查考核的力度，做好資料的、建冊歸檔工作。5.各黨支部、團支部、工會、婦委會及廣大黨員、共青團員和學科帶頭人，在迎評工作中要起模范帶頭作用，團結(jié)廣大職工實干巧干、創(chuàng)先爭優(yōu)，為迎接三甲醫(yī)院評審作出積極貢獻。(二)落實責任，分工合作迎接三甲醫(yī)院評審事關(guān)全院各科室，涉及每一位職工。要把評審標準及工作要求層層分解，落實到崗、到人。要簽訂責任書，逐條落實到醫(yī)院各分管領導、相關(guān)職能部門和臨床科室，做到責任明確，分工負責，落實有力。同時，全院上下要同心同德，團結(jié)合作，齊抓共管，不留死角。評審檔次不該下降的項目絕不允許下降，有條件獲得檔次提升的項

15、目一定要爭取提升，檔次提升有困難的項目要盡力克服苦難爭取提升。(三)責任追究，降檔問責建立責任追究制度。為保證迎評工作的順利實施，評審辦要制定嚴格的獎懲考核辦法，把評審各個階段的工作作為一項重要內(nèi)容進行考核。要實行項目評定檔次下降問責制。對措施不力、落實不到位造成評審中項目評定檔次下降、考核不達標的科室或個人，嚴格追究責任。在迎評中科室、個人的表現(xiàn)將作為評先、評優(yōu)、晉升、職稱聘用等的重要依據(jù)。(四)加大宣傳，營造氛圍各黨支部、團支部、工會、婦委會及各科室圍繞評審工作，創(chuàng)新形式，豐富載體，開展有實效、有促進、有意義的活動，營造人人皆知、人人參與、人人有責的全院備戰(zhàn)、積極迎評的良好局面。(五)科學

16、謀劃，統(tǒng)籌兼顧以迎接三甲評審工作作為醫(yī)院工作的抓手和主線，妥善處理好評審工作與醫(yī)院日常工作的關(guān)系，把各項工作同安排、同落實、同督查，使之相互滲透、相互促進、相得益彰，統(tǒng)籌兼顧。2022年醫(yī)院等級評審實施方案（二）一、指導思想以_和_為指導，深入貫徹落實_，認真按照_省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標準工作要求，切實做好各項工作，促進醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會效益有明顯提升；持續(xù)推進學科建設，構(gòu)建和諧醫(yī)院。通過等級評審，進一步完善醫(yī)院科學管理長效機制，提高醫(yī)院整體實力和醫(yī)院服務質(zhì)量，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。二、_保障1.成立以院長為組長的醫(yī)院等級評審領導小組，各

17、分管負責人主抓，職能部門及各科室按工作職能各負其責。領導小組全面負責等級評審工作的領導、_及督查工作，做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關(guān)單位_請示協(xié)調(diào)運作工作。2.建立醫(yī)院等級評審工作辦公室，負責等級評審的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導、檢查、考核等級評審工作，、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種相關(guān)資料。3.全院分為管理、醫(yī)療及藥事、門診及護理、院感、醫(yī)技等方面，由院領導牽頭負責，按照_省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標準(試行)(_年版)和近三年開展的醫(yī)院管理年及醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動的要求及專家組督導意見，做好_實施、自查整改、評審迎檢工作。4

18、.各職能部門、各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案中各階段的工作安排和要求，及時進行部署、落實，加大督促指導、檢查考核力度，做好資料、建冊歸檔、宣傳動員與聯(lián)絡協(xié)調(diào)工作。5.全院各臨床、醫(yī)技科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準備工作。三、目標任務1.順利通過市縣衛(wèi)生局對我院等級評定的達標。2.通過評審達標，進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好、技術(shù)精湛、服務優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。四、工作步驟與要求宣傳動員、學習實施方案和落實_省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標準(試行)(_年

19、版)階段(_年1-_月)1.召開全院動員大會，制定實施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評審達標工作領導小組、辦公室及督導組，明確責任人，將_省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標準(試行)(_年版)落實到相關(guān)責任人。2.各職能科室_人員認真學習實施方案和評審標準條款細則，結(jié)合科室管理職能以及以往各項工作檢查中領導及專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查漏補缺、制定落實方法，迎接等級評審。3.各臨床科室重點落實關(guān)鍵性醫(yī)療制度，落實病歷書寫規(guī)范，加強三基訓練。4.各醫(yī)技科室，要認真按照評審標準條款和相關(guān)法律法規(guī)、準入管理的規(guī)定，逐條對照、逐條落實。5.各負責人要認真按照評審標準條款細則要求，及時進行

20、回顧性的補充和完善。6.根據(jù)評審達標工作的階段性工作內(nèi)容，利用宣傳欄、電子屏及其他形式廣泛宣傳，在本院院務公開欄成立專門欄目，及時公布評審達標工作動態(tài)和最新工作狀況，營造評審達標全員參與人人重視的氛圍。7.等級評審領導小組、各職能部門結(jié)合階段性工作及具體情況，及時召開各種會議，研究分析、制定工作落實方法，總結(jié)分析工作開展情況。自查準備、自評整改階段(_年_月_月)1.各督導工作組、各職能科室按照評審標準條款細則，結(jié)合醫(yī)院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實好各項工作。2.各職能科室、臨床醫(yī)技科室對照評審標準條款細則，逐項分析，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，保證達標。3.各部門

21、、各科室按評審達標工作的實施情況，要有計劃的多次_自查，不斷地查漏補缺，必須得到的分值堅決不丟失。4.各職能部門、各科室按評審標準條款細則要求，進一步規(guī)范、完善各類資料，時間涵蓋為_年至_年，應有詳實的原始材料做支撐，完成評審材料的準備。匯報材料和評審工作辦公室要求的自查報告、管理報告、情況分析必須表述準確、數(shù)據(jù)真實，及時上報。5.領導小組按照評審標準條款細則，由組長親自帶隊_進行督導組全面自查，_年_月底完成自查及督促整改。持續(xù)改進、評審迎檢階段(_年_月_月)1.根據(jù)內(nèi)審評分情況，持續(xù)改進。填寫好相關(guān)材料報縣衛(wèi)生局評審委員會。2.改善就醫(yī)環(huán)境、完善服務設施，實現(xiàn)醫(yī)院環(huán)境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營造醫(yī)院等級評審的氛圍。3.全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務、