重組人血小板生成素注射液和艾曲泊帕乙醇胺片二線治療原發(fā)免疫性血小板減少癥的成本-效用分析

1、PAGE 14 -重組人血小板生成素注射液和艾曲泊帕乙醇胺片二線治療原發(fā)免疫性血小板減少癥的成本-效用分析經(jīng)天宇劉海嬌劉朝一中圖分類號R956;R973文獻(xiàn)標(biāo)志碼A文章編號1001-0408（2022）09-1109-06DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2022.09.14摘要目的評估重組人血小板生成素注射液（簡稱“rhTPO”）對比艾曲泊帕乙醇胺片（簡稱“艾曲泊帕”）在中國原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）成人患者二線治療中的經(jīng)濟(jì)性。方法基于嵌入決策樹的馬爾可夫模型，以4周為循環(huán)周期，從衛(wèi)生體系角度對患者使用2種藥物后的出血事件、不良事件等有關(guān)成本和效用進(jìn)行測算和比較。

2、研究時(shí)限為12周，不對成本和健康產(chǎn)出貼現(xiàn)。結(jié)果rhTPO較艾曲泊帕提高了0.0025質(zhì)量調(diào)整生命年，并減少了成本1824.36元，為絕對優(yōu)勢方案。單因素敏感性分析結(jié)果顯示，維持期rhTPO、艾曲泊帕用量對結(jié)果的影響較大，但多數(shù)情況下rhTPO較艾曲泊帕更具有經(jīng)濟(jì)性;概率敏感性分析結(jié)果顯示，當(dāng)意愿支付閾值在025萬元間變動(dòng)時(shí)，rhTPO具有經(jīng)濟(jì)性的概率為99.90%100%。結(jié)論在現(xiàn)有證據(jù)下，rhTPO相較艾曲泊帕用于二線治療ITP在短期內(nèi)更具有經(jīng)濟(jì)性。關(guān)鍵詞重組人血小板生成素注射液;艾曲泊帕乙醇胺片;原發(fā)免疫性血小板減少癥;成本-效用分析Cost-utilityanalysisofRecomb

3、inanthumanthrombopoietininjectionandEtrapopaethanolaminetabletsinthesecond-linetreatmentofprimaryimmunethrombocytopeniaJINGTianyu，LIUHaijiao，LIUChaoyi（SchoolofInternationalPharmaceuticalBusiness，ChinaPharmaceuticalUniversity，Nanjing211198，China）ABSTRACTOBJECTIVEToevaluatetheeconomicalefficiencyofRec

4、ombinanthumanthrombopoietininjection（called“rhTPO”forshort）versusEtrapopaethanolaminetablets（called“Etrapopa”forshort）inthesecond-linetreatmentofprimaryimmunethrombocytopenia（ITP）intheChineseadultpatients.METHODSBasedonthedecisiontree-embeddedMarkovmodelwitha4-weekcycle，thecostandutilityrelatedtoble

5、edingeventsandadverseeventsaftertheuseofthetwodrugsweremeasuredandcomparedfromtheperspectiveofChinesehealthsystem.Thehorizonwas12weeks，andthecostandhealthoutcomewerenotdiscounted.RESULTSComparedwithEtrapopa，rhTPOimprovedthequalityadjustedlifeyearby0.0025andreducedthecostby1824.36yuan，whichwastheabso

6、luteadvantagescheme.UnivariatesensitivityanalysisshowedthatthebaseresultsweregreatlyaffectedbythedosageofrhTPOandEtrapopaduringmaintainanceperiod.Inmostcases，rhTPOwaseconomical.Probabilitysensitivityanalysisshowedthatwhenwillingness-to-paythresholdvariedbetween0yuanand250000yuan，theprobabilityaboutt

7、hatrhTPOwaseconomicalrangesfrom99.90%to100%.CONCLUSIONSBasedontheavailableevidence，rhTPOismoreeconomicalintheshorttermthanEtrapopainthesecond-linetreatmentofITP.KEYWORDSRecombinanthumanthrombopoietininjection;Etrapopaethanolaminetablet;primaryimmunethrombocytopenia;cost-utilityanalysis原發(fā)免疫性血小板減少癥（pr

8、imaryimmunethrombocytopenia，ITP）為臨床最常見的出血性疾病1，與出血風(fēng)險(xiǎn)有一定相關(guān)性2，易產(chǎn)生乏力癥狀3，且治療后不良反應(yīng)發(fā)生率高。ITP本身及其治療均會(huì)對患者的健康相關(guān)生存質(zhì)量（healthrelatedqualityoflife，HRQoL）產(chǎn)生較大影響4，并帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。ITP患者的HRQoL與糖尿病患者相似，較癌癥患者更低5。在美國，每年有近20000名兒童和成人被新診斷為ITP，在首次診斷為ITP后12個(gè)月內(nèi)的直接醫(yī)療花費(fèi)總計(jì)超過4億美元（2022年），約為美國當(dāng)年衛(wèi)生總支出的0.126。ITP疾病進(jìn)展復(fù)雜，若一線治療無效或不耐受則需采用二線治療方

9、案。促血小板生成藥物為二線治療ITP的首選藥7，目前已在我國上市的有重組人血小板生成素注射液（Recombinanthumanthrombopoietininjection，簡稱“rhTPO”，商品名：特比澳）和艾曲泊帕乙醇胺片（簡稱為“艾曲泊帕”，商品名：瑞弗蘭）2種。在各自的對照試驗(yàn)中，兩者均顯示出了較好的療效8-9。為更好地比較2種藥物的臨床獲益，2022年Mei等10開展了1項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、多中心臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)在14d的隨訪時(shí)間中，rhTPO較艾曲泊帕顯示出更優(yōu)的療效。rhTPO于2022年國家醫(yī)保談判后進(jìn)一步降價(jià)，而降價(jià)后兩者的經(jīng)濟(jì)性如何尚不可知。因此，本研究基于該臨床試驗(yàn)，通過嵌入決

10、策樹的馬爾可夫模型對2種藥物治療ITP的有關(guān)成本和健康產(chǎn)出進(jìn)行比較，以期為臨床決策提供參考。1資料來源與研究方法1.1主要數(shù)據(jù)來源本研究所用數(shù)據(jù)及重要假設(shè)主要來源于藥物臨床試驗(yàn)、公開數(shù)據(jù)庫及專家訪談。關(guān)鍵的臨床數(shù)據(jù)“有效率”即血小板（PLT）50109個(gè)/L的人數(shù)占比來源于2022-2022年華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院等7個(gè)中心開展的隨機(jī)、雙盲、多中心臨床試驗(yàn)10。該試驗(yàn)結(jié)果顯示，rhTPO組的有效率（75.00%）顯著高于艾曲泊帕組（43.75%），兩者有效率差值達(dá)31.25%95%CI（12.62%，49.88%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0037）。在專家訪談中，本研究根據(jù)我國

11、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和地域分布，在我國東、中、西部地區(qū)分別選擇了24個(gè)典型城市，并在每個(gè)城市抽取12家三級甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共計(jì)訪談了20名在血液科工作、具有豐富ITP治療經(jīng)驗(yàn)、職稱為副主任醫(yī)師及以上的醫(yī)學(xué)專家，充分了解并獲取了ITP疾病轉(zhuǎn)歸情況及有關(guān)資源消耗數(shù)據(jù)。1.2模型基本結(jié)構(gòu)1.2.1研究對象本研究的研究對象為一線治療失敗的脾切除或未切除的中國成年（1875歲）慢性ITP患者，ITP確診時(shí)間大于6個(gè)月且入組前PLT30109個(gè)/L。1.2.2研究角度為更好地為衛(wèi)生行政部門決策及藥物臨床選擇提供依據(jù)，本研究從衛(wèi)生體系角度展開分析。1.2.3研究所用模型根據(jù)專家訪談，隨著用藥時(shí)間的延長，rhTPO組和

12、艾曲泊帕組的用藥情況和不良事件發(fā)生率會(huì)有所不同，而目前尚無中國人群長期使用上述2種藥物“頭對頭”比較或間接比較的有效性數(shù)據(jù)，現(xiàn)有證據(jù)難以支持構(gòu)建長期馬爾可夫模型。因此，綜合現(xiàn)有證據(jù)，本研究以12周為研究時(shí)限，以4周為循環(huán)周期，采用嵌入決策樹的馬爾可夫模型對兩者成本和健康效用進(jìn)行測算。1.2.4疾病狀態(tài)及主要事件由于研究時(shí)限較短，本研究假定研究期間內(nèi)無患者死亡，模型中僅設(shè)置有效和無效2種健康狀態(tài)，考量的主要事件為出血事件和藥物不良事件，如圖1所示。根據(jù)有效率（PLT50109個(gè)/L的人數(shù)占比）的不同，患者治療后PLT會(huì)有所差異，從而導(dǎo)致出血事件發(fā)生率不同。出血事件分為輕微出血事件和嚴(yán)重出血事件：

13、前者指僅需門診治療的鼻出血、牙齦出血等出血事件;后者指需要入院治療的出血事件，進(jìn)一步分為顱內(nèi)出血事件及胃腸道等臟器出血事件。本研究假定治療后PLT50109個(gè)/L的患者可能發(fā)生顱內(nèi)出血。對于治療有效的患者，其在下一周期進(jìn)入PLT50109個(gè)/L狀態(tài)，并繼續(xù)使用原藥物治療;對于治療無效的患者，其在下一周期進(jìn)入PLT50109個(gè)/L狀態(tài)，并換用其他治療藥物。根據(jù)專家訪談和成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國指南（2022年版）7，在初始治療有效或無效后，多會(huì)根據(jù)患者PLT情況進(jìn)行個(gè)性化給藥。本研究假定rhTPO組和艾曲泊帕組的患者在治療無效后首先分別交換藥物治療;若仍無效，則依次采用利妥昔單抗

14、、利妥昔單抗聯(lián)合rhTPO治療。1.3健康產(chǎn)出1.3.1有效率各治療方案的有效率如表1所示。其中，rhTPO或艾曲泊帕的初始治療有效率來自于兩者“頭對頭”比較試驗(yàn)10。因該臨床試驗(yàn)僅觀察了兩者治療14d后的有效率，故rhTPO維持治療期間的有效率選擇蔡華聰?shù)?1的研究數(shù)據(jù);而對于艾曲泊帕，由于缺乏中國患者的長期臨床研究，故本研究假定其維持治療期間的有效率與rhTPO相同。1.3.2出血相關(guān)事件出血事件的有效預(yù)防和治療是ITP治療的重要目標(biāo)。有研究表明，患者PLT越低，出血風(fēng)險(xiǎn)越高，出血程度相對越嚴(yán)重14。同時(shí)，目前尚未有試驗(yàn)研究rhTPO和艾曲泊帕治療ITP的出血事件發(fā)生情況，因此本研究假定患

15、者治療后的出血風(fēng)險(xiǎn)與治療方案無直接關(guān)系，僅和PLT有關(guān)，并通過出血相關(guān)事件來衡量其出血風(fēng)險(xiǎn)。不同PLT出血相關(guān)事件的發(fā)生率如表2所示。1.3.3不良事件根據(jù)各藥物的臨床試驗(yàn)及專家訪談結(jié)果可知，rhTPO不良事件的發(fā)生率較低，且多為肌肉酸痛、皮疹等輕微不良事件;艾曲泊帕引起的嚴(yán)重不良事件包括肝功能損傷和血栓事件;利妥昔單抗（或聯(lián)合rhTPO）常見的不良事件為感染。因此，本研究僅考慮使用艾曲泊帕、利妥昔單抗（或聯(lián)合rhTPO）后的不良事件。1.3.4健康效用目前尚未開展有關(guān)中國人群在ITP不同狀態(tài)下的效用值測量研究，因而本研究所用健康效用值均來自于國外研究，如表3所示。此外，本研究假定患者在各個(gè)狀

16、態(tài)下的效用值與治療方式無關(guān)。1.4成本1.4.1藥品成本藥品成本包括購藥成本和注射成本（測算過程如表4所示）。其中，利妥昔單抗（聯(lián)合rhTPO）僅在初始治療中使用，故僅計(jì)算其第1周期藥品成本;rhTPO和艾曲泊帕的藥效不能長期維持，需要根據(jù)PLT水平調(diào)整給藥方案，故其用藥方案分為初始治療方案和維持治療方案。由于兩者的維持治療方案在患者個(gè)體間差異較大10，故本研究通過各用藥方案及其比例計(jì)算每周期藥品成本。艾曲泊帕初始用藥方案來源于Yang等9的隨機(jī)對照試驗(yàn)，為平均每天42.1mg;利妥昔單抗用藥方案來源于專家訪談，采用小劑量方案給藥，每次100mg，使用4周。其他用藥方案及比例均來源于專家訪談;

17、肌內(nèi)注射成本來自于各省份醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊;藥品單位價(jià)格來源于2022年9月-2022年9月米內(nèi)網(wǎng)（https：/.）中的平均中標(biāo)價(jià)，并轉(zhuǎn)換為最常用規(guī)格。本研究所有表格中的參數(shù)及計(jì)算結(jié)果僅顯示到小數(shù)點(diǎn)后2位，因而部分結(jié)果與使用表中參數(shù)直接計(jì)算的結(jié)果可能存在一定誤差，但不影響結(jié)果準(zhǔn)確性。1.4.2常規(guī)檢查成本患者使用2種藥物過程中均需每周檢查血常規(guī)，艾曲泊帕組患者還需每2周檢查1次肝功能。常規(guī)檢查成本來自于各省份醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊。結(jié)果如表5所示。1.4.3出血事件及不良事件處理成本出血事件及不良事件單次處理成本均來自于專家訪談，為受訪專家提供的單次處理成本均值。各事件單次處理成本與對應(yīng)發(fā)生率之乘積

18、即為各事件處理成本。結(jié)果如表5所示。1.5敏感性分析本研究采用單因素敏感性分析和概率敏感性分析來檢驗(yàn)基礎(chǔ)分析結(jié)果的穩(wěn)健性。1.5.1單因素敏感性分析本研究應(yīng)用單因素敏感性分析來考察有效率、出血或不良事件發(fā)生率、藥品成本等參數(shù)對基礎(chǔ)分析結(jié)果的影響，并以旋風(fēng)圖呈現(xiàn)。單因素敏感性分析變量及其數(shù)值如表6所示。1.5.2概率敏感性分析概率敏感性分析是研究多個(gè)不確定因素在各自的概率分布中隨機(jī)變動(dòng)時(shí)對不同方案經(jīng)濟(jì)性影響的不確定性?；A(chǔ)分析優(yōu)先采用各省份醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊中的值，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊中未包含的參數(shù)則來源于專家訪談均值。在成本數(shù)據(jù)分布參數(shù)的計(jì)算中，首先由各專家提供的數(shù)據(jù)得到各項(xiàng)成本的均值和標(biāo)準(zhǔn)差，再根

19、據(jù)其分布分別計(jì)算alpha和beta值。在概率敏感性分析的各類參數(shù)中，成本參數(shù)采用Gamma分布，有效率和效用值參數(shù)采用Beta分布，進(jìn)而通過Monte-Carlo模擬進(jìn)行1000次迭代重復(fù)計(jì)算并得到1000個(gè)模型結(jié)果，所得結(jié)果以成本-效果平面散點(diǎn)圖和成本-效果可接受曲線呈現(xiàn)。概率敏感性分析參數(shù)及賦值如表7所示。2結(jié)果2.1基礎(chǔ)分析結(jié)果與使用艾曲泊帕相比，使用rhTPO可提高0.0025質(zhì)量調(diào)整生命年（qualityadjustedlifeyears，QALYs），并降低成本1824.36元，由此可得rhTPO為絕對優(yōu)勢方案。結(jié)果見表8。2.1.1成本差異分析首先，關(guān)于藥品成本，在初始治療階段

20、，rhTPO的單位價(jià)格更高且用量較大，因此該階段rhTPO組的每周期藥品成本較艾曲泊帕組更高（高出1258.13元）;在維持治療階段，rhTPO的用量減少，該階段rhTPO組的每周期藥品成本較艾曲泊帕組低1558.60元，使得rhTPO組的總藥品成本較艾曲泊帕組低863.23元。其次，rhTPO組較少發(fā)生不良事件，不用定期檢查肝功能，且其有效率更高、出血事件發(fā)生率更低，因此rhTPO組的常規(guī)檢查成本、不良事件處理成本及出血事件處理成本分別降低了141.13、685.91、134.09元。藥品成本和治療成本的降低使得rhTPO組較艾曲泊帕組節(jié)約了1824.36元。2.1.2健康產(chǎn)出差異分析首先，

21、rhTPO用藥較為安全，減少了不良事件對患者生存質(zhì)量的影響，可提高0.0017QALYs。其次，rhTPO組初始治療有效率更高，因而出血事件發(fā)生率更低，使得患者的生存質(zhì)量比艾曲泊帕組提高了0.0008QALYs?；谝陨蟽刹糠值墨@益，rhTPO組可比艾曲泊帕組增加0.0025QALYs。2.2敏感性分析結(jié)果2.2.1單因素敏感性分析結(jié)果單因素敏感性分析的旋風(fēng)圖如圖2所示。由圖2可知，對本研究結(jié)果影響較大的因素依次為維持期rhTPO用量、維持期艾曲泊帕用量、肝功能損傷發(fā)生率、初始rhTPO用量、艾曲泊帕有效率等。2.2.2概率敏感性分析結(jié)果中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)指南2022（中英雙語版）推薦以13倍

22、人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（grossdomesticproduct，GDP）作為意愿支付閾值（willingness-to-pay，WTP），故本研究以13倍2022年中國人均GDP（80976242928元）23作為WTP，通過Monte-Carlo模擬得到成本-效果平面散點(diǎn)圖和成本-效果可接受曲線，結(jié)果如圖3、圖4所示。由圖3可知，1000次模擬中多數(shù)情況下rhTPO為絕對優(yōu)勢方案。由圖4可知，當(dāng)WTP在025萬元間變化時(shí)，rhTPO具有經(jīng)濟(jì)性的概率為99.90%100%。3討論本研究基于rhTPO和艾曲泊帕的“頭對頭”比較臨床試驗(yàn)、專家訪談及文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，通過構(gòu)建嵌入決策樹的馬爾可夫模型，首次對rh

23、TPO和艾曲泊帕二線治療ITP的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行了比較。結(jié)果顯示，在為期12周的治療中，rhTPO較艾曲泊帕提高了0.0025QALYs，并減少了成本1824.36元，因此rhTPO為絕對優(yōu)勢方案。敏感性分析結(jié)果顯示，多數(shù)情況下rhTPO為絕對優(yōu)勢方案，維持期rhTPO、艾曲泊帕用量對結(jié)果的影響較大。由此可得，rhTPO的有效率更高、不良事件更少，可改善患者的生存質(zhì)量并減少成本，在多數(shù)情況下為二線治療ITP的絕對優(yōu)勢方案。本研究有以下局限性：首先，由于受臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)限制，本研究僅測算了rhTPO和艾曲泊帕治療12周后的成本和健康產(chǎn)出，但I(xiàn)TP為慢性病，疾病進(jìn)展周期長，使用不同藥物后的健康產(chǎn)出和成本優(yōu)

24、勢在短期內(nèi)難以充分體現(xiàn)，因此上述2種藥物的長期經(jīng)濟(jì)性有待進(jìn)一步考量。其次，敏感性分析結(jié)果顯示rhTPO和艾曲泊帕用量對結(jié)果有較大影響，但在臨床實(shí)際用藥過程中，患者多根據(jù)PLT水平實(shí)施個(gè)性化給藥方案，本研究中的用藥方案可能未反映所有的用藥情況，在某些用藥方案中兩者的經(jīng)濟(jì)性比較結(jié)果可能存在差異。綜上所述，在現(xiàn)有證據(jù)下，rhTPO相較艾曲泊帕用于二線治療ITP在短期內(nèi)更具有經(jīng)濟(jì)性。待有關(guān)數(shù)據(jù)完善后，未來還應(yīng)開展進(jìn)一步研究，以比較兩者的長期經(jīng)濟(jì)性。參考文獻(xiàn)1劉新光，侯明.成人原發(fā)免疫性血小板減少癥研究與診治國際共識(shí)報(bào)告更新（2022版）解讀J.中華血液學(xué)雜志，2022，41（2）：89-92.2COH

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