最新高血壓用藥指南

1、高血壓合理用藥指南國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會中國醫(yī)師協會高血壓專業(yè)委員會收稿日期：2023-05-31Received：2023-05-311高血壓流行及治療現狀1.1高血壓流行現狀隨著社會經濟的開展和居民生活方式的改變,慢性非傳染性疾病(簡稱慢性病)已成為影響我國乃至全球居民健康的重大公共衛(wèi)生問題,而高血壓是患病率較高的慢性病之一,也是心腦血管疾病最重要的危險因素。據世界衛(wèi)生組織(WHO)統計資料顯示,2023年全球心血管病死亡人數為1700萬,占慢性病死亡人數的46%,其中高血壓并發(fā)癥死亡940萬,已成為影響全球疾病負擔的首要危險因素。2023年世界銀行?創(chuàng)立健康和諧生活遏制中國慢病

2、流行?報告指出: 慢性病已經成為中國的頭號健康威脅。在每年約1030萬例不同原因導致的死亡患者中,慢性病所占比例超過80%,其中心腦血管疾病死亡位居慢性病死因首位,50% 75% 的卒中和40% 50% 的心肌梗死的發(fā)生與血壓升高有關。2023 2040年,每年如果能夠使心血管病死亡率降低1%,相當于每年創(chuàng)造2023年國內生產總值15% 的經濟收益(2.34萬億美元),而如果心血管病死亡率下降3%,每年經濟收益將到達2023年國內生產總值的34%(5.4萬億美元)。相反,如果不能有效應對慢性病,這些疾病勢必將加劇可以預見的人口老齡化以及勞動力人口降低所造成的經濟和社會影響。自新中國成立以來,1

3、959年、1979年、1991年我國分別開展的3次針對15歲及以上居民高血壓流行狀況的調查,2002年的中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查,2004 2023年中國慢性病及其危險因素監(jiān)測的4次現場調查和2023 2023年的中國居民營養(yǎng)調查等均獲得了大量高血壓患病及控制數據。這些資料顯示,我國成人高血壓患病率不斷升高,已由1959年的5.11% 升至2002年的17.65%,最新發(fā)布的?中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2023)?顯示,2023年我國18歲及以上居民高血壓患病率為25.2%,男性高于女性,城市高于農村,估計目前我國成人高血壓患者約為2.6億 ;與2002年相比,高血壓患病率明顯上升,農村

4、地區(qū)增長更加迅速。但我國成人高血壓患病知曉率僅為46.5%,治療率為41.1%,控制率為13.8%。與此同時,高血壓危險因素(如吸煙、過量飲酒、高鹽和高脂食物攝入、活動缺乏、超重和肥胖及總膽固醇升高等)在人群中普遍存在,并且不斷升高或居高不下,成為高血壓、心肌梗死和卒中等心腦血管疾病的潛在威脅。而美國2023 2023年的高血壓知曉率、治療率和控制率已分別到達82.7%、 75.6% 和51.8%。與興旺國家相比,我國居民的高血壓患病人數多,雖然近年來高血壓知曉率、治療率和控制率有所提高,但仍處于較低水平,高血壓控制率地區(qū)差異較大,為我國慢性病預防控制形勢帶來極大挑戰(zhàn)。為了有效控制慢性病,20

5、23年WHO公布了?全球非傳染性疾病預防控制行動方案(2023 2023)?、我國十五部委聯合公布了?中國慢性病防治工作規(guī)劃(2023 2023)?,旨在通過多領域、多部門合作, 控制慢性病危險因素增長,遏制或降低慢性病發(fā)生率和死亡率,降低慢性病造成的疾病負擔。因此, 為了加強我國居民高血壓的防治工作,應多部門參與制定相關政策,如制定降低低鈉鹽的價格、食品添加食鹽量限制、增加體育鍛煉設施和改善環(huán)境等, 提倡全民健康生活方式,降低高血壓危險因素的流行水平 ;大力提倡通過醫(yī)療機構首診測血壓和居民健康體檢加強高血壓患病的篩查,提高居民高血壓患病知曉率,以便早發(fā)現、早診斷、早治療 ;在藥物治療方面應充

6、分發(fā)揮大醫(yī)院對基層醫(yī)療機構的指導作用,標準高血壓藥物治療流程,在不斷提高基層衛(wèi)生效勞機構專業(yè)技術人員數量和技術水平的同時,進一步加強根本公共衛(wèi)生效勞中高血壓患者的健康管理和標準治療,提高高血壓合理用藥水平以及高血壓控制率。1.2基層高血壓用藥現狀我國高血壓控制現狀極為嚴峻。2002年的調查結果顯示,我國高血壓患病知曉率為30.2%,治療率為24.7%,控制率為6.1%,仍處于較低水平?；鶎由鐓^(qū)是高血壓防控的主戰(zhàn)場,基層醫(yī)療衛(wèi)生人員對抗高血壓藥物的合理使用對于改善高血壓防治狀況意義重大。通過對2005 2023年納入工程管理的來自近1000個社區(qū)的25萬例在社區(qū)接受治療管理的高血壓患者相關情況的

7、統計分析發(fā)現, 在9萬余例接受藥物治療的患者中,近6萬例患者接受聯合用藥治療。就總體用藥而言,利尿劑使用比例最高(56.0%), 其余依次為中樞性降壓藥(38.3%)、鈣通道阻滯劑 (calcium channel blockers,CCB,36.8%)、血管擴張劑 (26.5%)、血管緊張素轉化酶抑制劑(angiotensinconverting enzyme inhibitors,ACEI,24.5%)、 受體阻滯劑(10.4%)、血管緊張素受體阻斷劑 (angiotensin receptor blocker,ARB,4.1%)。就單一用藥而言,CCB使用比例為54.3%,ACEI為5.

8、3%, 受體阻滯劑為7.7%。當單藥控制血壓效果不理想時,患者需要采用兩種或多種降壓藥物聯合治療。資料分析顯示,二聯用藥比例最高為利尿劑+中樞性降壓藥 (61.4%),三聯用藥比例最高為血管擴張劑+中樞性降壓藥+利尿劑(69.2%)(圖1)?，F行高血壓防治指南主張,聯合用藥應防止使用同一類藥物。值得注意的是,分析結果顯示,在接受兩種藥物聯合治療的高血壓患者中,有1.1% 的患者實際上使用的是同一類藥物;在三聯用藥的患者中,有0.9% 的患者所用藥物中有兩種是同一種類。高血壓聯合用藥的問題還需引起注意。分析結果還顯示,在社區(qū)高血壓人群中,近50% 的患者應用單片復方制劑,其中傳統復方制劑使用比例

9、較高(87.2%),ACEI +利尿劑所占比例為12.8%,余缺乏1%(圖2)。我國傳統固定復方制劑是多種降壓藥物的組合,符合目前關于降壓藥物理念。而且這些藥物價格低廉,服用方便,在基層有廣闊的適應人群。當然,局部藥物含有一定的中樞性降壓藥,如可樂定、利血平等,平安問題不容無視。盡管2023年歐洲心臟病學會(ESC) 高血壓指南指出中樞性降壓藥和 受體阻滯劑也是有效的抗高血壓藥物,但仍需大規(guī)模的研究證實其對預防心腦血管疾病的作用以及平安性。我國社區(qū)醫(yī)療機構高血壓控制率僅為25%, 較低的控制率與基層醫(yī)生的用藥習慣、藥物選擇等也有一定關系。提示,國家和行業(yè)組織應進一步有組織、有方案地針對基層醫(yī)生

10、開展培訓,使基層醫(yī)生能夠及時了解和掌握現行指南,提升高血壓防治一線醫(yī)務人員的防治技能。1.3高血壓等級醫(yī)院藥物治療現狀近10余年在中華醫(yī)學會心血管病學分會以及中國醫(yī)師協會高血壓專業(yè)委員會的指導下,對我國不同城市的等級醫(yī)院高血壓或伴糖尿病的患者進行現狀以及用藥狀況的調研,其中包括TRIP研究、CONSIDER研究等, 結果顯示,高血壓確實是一種多種因素并存的疾病, 血壓控制不良及控制率較低在某種程度上與臨床藥物治療有關。CONSIDER研究發(fā)現,高血壓合并高脂血癥及糖代謝異常者占23.6%,4.5% 的患者缺血性腦血管病的10年發(fā)病風險高于20%。醫(yī)保患者血壓控制率為53.9%。藥物使用包含CC

11、B、 ACEI、ARB以及利尿劑和 受體阻滯劑5類,聯合治療比例僅為23%。TRIP研究納入32 004例高血壓患者,結果顯示,低危及中危高血壓患者占16.0%,高危和極高?；颊叻謩e占48% 及36%。其中50.0% 的患者伴不同程度的靶器官損傷,49% 的患者伴高血壓相關臨床疾病。以血壓 12 g/d的高血壓人群可以考慮優(yōu)先使用低至中劑量的噻嗪類利尿劑,同時由于高鹽飲食可激活局部組織RAAS,因此也可聯合應用ACEI或ARB。(5)其他適用人群 :低腎素型高血壓、黑人高血壓、肥胖人群的高血壓患者應用利尿劑也具有良好的降壓效果。臨床用藥考前須知禁忌證 :痛風患者禁用噻嗪類利尿劑,高血鉀與腎衰竭

12、患者禁用醛固酮受體拮抗劑。此外,長期大劑量應用利尿劑單藥治療時還需注意其導致電解質紊亂、糖代謝異常、高尿酸血癥、體位性低血壓等不良反響的可能性。利尿劑較少單獨使用,常作為聯合用藥的根本藥物使用。由于單藥治療往往僅能使一小局部高血壓患者血壓達標,多數患者需要聯合用藥。研究說明,聯合應用小劑量利尿劑與其他降壓藥物(如ACEI、ARB或CCB)較足量單藥治療降壓效果更明顯,且不良反響小,臨床獲益多。利尿劑能夠加強其他抗高血壓藥物的降壓療效,優(yōu)勢互補。這種強化作用依賴于利尿劑減少體液容量以及預防其他降壓藥物應用后液體潴留作用。利尿劑與 受體阻滯劑聯合應用可能增加糖尿病易感人群的新發(fā)糖尿病風險,因此應盡

13、量防止該兩種藥物聯合使用。如兩種藥物聯用時血壓仍不達標,那么需換用另外兩種藥物或聯用3種藥物,此時推薦選用有效劑量的ACEI或ARB、CCB及利尿劑聯用。嚴重腎功能不全,特別是終末期腎病患者,應用噻嗪類利尿劑治療時降壓效果差,此時可選用呋塞米等袢利尿劑。利尿劑單藥大劑量長期應用時不良反響(特別是電解質紊亂與血糖、血脂、嘌呤代謝紊亂)的發(fā)生率較高,故一般不建議采取這種用藥方式。單藥治療推薦使用中小劑量。小劑量利尿劑與ACEI/ARB或CCB聯用可改善降壓效果并降低不良反響發(fā)生風險。單藥應用與聯合治療方案推薦對于適于利尿劑治療的高血壓患者,一般以中小劑量(如氫氯噻嗪12.5 25 mg或吲達帕胺1

14、.25或1.5 mg)作為初始治療。假設中小劑量噻嗪類利尿劑治療不能使血壓達標,不建議繼續(xù)增加劑量,應在此根底上加用ACEI/ARB或CCB。由于少數患者接受噻嗪類利尿劑治療時可能發(fā)生低血鉀,故需注意監(jiān)測血鉀水平的變化,可在開始用藥2 4周后檢測血液電解質。假設患者無低血鉀表現,此后每年復查1 2次即可。聯合應用利尿劑與ACEI/ARB治療可降低低血鉀發(fā)生率。痛風是噻嗪類利尿劑治療的禁忌證。對于無痛風病史的單純性高尿酸血癥患者,雖然不是利尿劑治療的絕對禁忌證,但不建議將利尿劑作為首選藥物,可作為其他種類藥物治療后血壓不能達標時的二線或三線治療藥物。2023年歐洲高血壓學會(ESH)/ESC指南

15、指出,利尿劑與ACEI、ARB或CCB聯用為理想的治療方案。利尿劑與CCB聯合方案更適于低腎素型高血壓如多數老年高血壓患者。2023年美國成人高血壓治療指南(JNC 8)、AHA/ 美國心臟病學學會(ACC)/ 美國疾病預防控制中心(CDC)科學建議和美國高血壓學會(ASH)/ 國際高血壓學會(ISH)指南均認為噻嗪類利尿劑與ACEI/ARB及CCB所組成的聯合方案是合理的,而前者應作為頑固性高血壓的根底用藥。常用利尿劑的單藥應用見表1。表1 常用利尿劑的單藥應用下載原表3.2鈣通道阻滯劑鈣通道是細胞膜上對Ca具有高度選擇性通透能力的親水性孔道。Ca通過鈣通道進入細胞內,參與細胞跨膜信號轉導,

16、介導興奮 - 收縮耦聯和興奮 - 分泌耦聯,維持細胞正常形態(tài)和功能完整性、調節(jié)血管平滑肌的舒縮活動等。一旦細胞內鈣超載,將引發(fā)一系列的病理生理過程, 如高血壓等。CCB作為抗高血壓治療藥物已用于臨床多年,其卓越的降壓療效、廣泛的聯合降壓潛能、優(yōu)越的心腦血管保護作用使其在當今的抗高血壓治療、降低心腦血管疾病發(fā)病率及死亡率方面占有重要地位。分類根據與血管及心臟的親和力分類根據CCB與動脈血管及心臟的親和力和作用將其分為二氫吡啶類與非二氫吡啶類,其中二氫吡啶類CCB主要作用于動脈,而非二氫吡啶類CCB苯烷胺類(如維拉帕米)和苯噻嗪類(如地爾硫)那么血管選擇性差,對心臟具有包括負性變時、負性傳導和負性

17、變力作用。根據與鈣通道亞型的親和力分類根據CCB與鈣通道亞型的親和力不同將其分為L型、L/N型或L/T型(雙通道)、及L/N/T型(三通道)。(1)L型CCB :L型鈣通道大量存在于心肌細胞、竇房結、房室結、骨骼肌、血管平滑肌細胞和神經元等組織中,介導長時間的Ca內流并且失活緩慢,L型鈣通道在心臟興奮 - 收縮耦聯及沖動傳導等方面發(fā)揮重要作用,同時影響血管平滑肌的緊張度。二氫吡啶類、苯烷胺類和苯噻嗪類CCB均能抑制L型鈣通道的開放,擴張外周血管,降低動脈血壓。(2)T型CCB :T型鈣通道控制自主活性細胞 (如心臟起搏細胞或丘腦神經元)的激活、激素分泌的調節(jié)及組織生長和發(fā)育,T型鈣通道在腎小球

18、出 / 入球小動脈上均有分布,故具有T型鈣通道阻滯的CCB可以同時擴張出 / 入球小動脈,降低腎小球內壓力,作用類似于RAAS抑制劑。(3)N型CCB :N型鈣通道主要分布于交感神經系統,可以阻斷去甲腎上腺素的釋放。有學者研究發(fā)現能夠選擇性阻滯N型鈣通道的二氫吡啶類CCB可以在控制血壓的同時不引起交感神經興奮,不增加心率,甚至對伴有左室肥厚的高血壓患者在治療后對左室舒張功能亦有明顯的改善作用。另外,N型鈣通道也同時分布于出 / 入球小動脈, 通過阻斷N型鈣通道同時擴張出 / 入球小動脈,降低腎小球內壓力。(4)多通道阻滯劑 :同時能阻斷L型鈣通道與T型鈣通道的馬尼地平和同時能阻斷L、N型鈣通道

19、的西尼地平均為雙通道CCB,而同時能阻斷L、 T、N型鈣通道的貝尼地平為三通道CCB。根據藥代動力學和藥效動力學特點分類根據CCB在體內的藥代動力學和藥效動力學特點將每一亞型的藥物分為第一、二、三代。(1)第一代CCB由于生物利用度低且波動大, 藥物血漿濃度波動大,用藥后快速導致血管擴張和交感神經系統激活,引起反射性心動過速、心悸和頭痛 ;由于此類藥物半衰期短、去除率高、作用持續(xù)時間短,使其對血壓控制時間短,很難實現24小時的有效覆蓋。(2)第二代CCB通過改革劑型為緩釋或控釋劑型使藥代動力學特性有了明顯改善,也有局部具有新的化學結構。(3)第三代CCB克服了第一代和第二代的多數缺點。包括氨氯

20、地平和拉西地平,藥物本身為長效制劑或“膜控,起效緩慢,作用平穩(wěn),持續(xù)時間久,抗高血壓的谷峰比值高,血壓波動小。用藥原那么適應證CCB降壓療效強,藥效呈劑量依賴性,適用于輕、中、重度高血壓。其中二氫吡啶類CCB優(yōu)先選用的人群包括 :(1)容量性高血壓 :如老年高血壓、單純收縮期高血壓及低腎素活性或低交感活性的高血壓患者,而這些藥理學特點更符合我國老年高血壓患者的病理生理特點。大量臨床循證研究及臨床實踐證實,CCB降壓作用不受高鹽飲食影響,尤其適用于生活中習慣高鹽攝入及鹽敏感型高血壓患者。(2)合并動脈粥樣硬化的高血壓 :如高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化及高血壓合并周圍血

21、管病。CCB通過影響Ca生理活動而影響動脈粥樣硬化的多個環(huán)節(jié),多項大型臨床研究均證實,CCB在臨床抗高血壓的同時能夠延緩動脈血管壁上的動脈粥樣硬化病變進展。ELSA研究是在2000例高血壓患者中使用拉西地平與阿替洛爾的隨機雙盲治療4年的研究,結果顯示拉西地平可以有效預防甚至逆轉頸動脈血管的內 - 中膜厚度,同時INSGHT研究也顯示硝苯地平控釋片與利尿劑比擬均可明顯改善頸動脈內 - 中膜厚度的增厚和斑塊,因此國內外多部高血壓指南均確定CCB對合并動脈粥樣硬化的高血壓患者為首選降壓藥物。非二氫吡啶類CCB的藥理特點包括松弛血管平滑肌、擴張血管作用及負性肌力、負性變時作用, 故此類藥物更適用于高血

22、壓合并心絞痛、高血壓合并室上性心動過速及合并頸動脈粥樣硬化的患者。禁忌證二氫吡啶類CCB可作為一線降壓藥物用于各年齡段、各種類型的高血壓患者,療效的個體差異較小,只有相對禁忌證,沒有絕對禁忌證。(1)二氫吡啶類CCB明確的血管擴張作用, 短中效的CCB在降壓的同時會出現反射性心率加快。相對禁用于高血壓合并快速性心律失?；颊?。(2)由于非二氫吡啶類CCB的心臟親和性及其對心肌、竇房結功能、房室傳導的負性肌力和負性傳導作用,維拉帕米與地爾硫禁用于二至三度房室傳導阻滯患者,并相對禁用于心力衰竭患者。臨床用藥考前須知(1)由于CCB擴張血管降壓,必然出現反射性交感謝活,心率加快,使血流動力學波動并抵抗

23、其降壓作用,故應盡量使用長效制劑,其降壓平穩(wěn)持久有效,不良反響小,患者耐受性好,依從性高。(2)CCB如硝苯地平、維拉帕米與地爾硫均有明顯的負性肌力作用,應防止用于左室收縮功能不全的高血壓患者。(3)非二氫吡啶類CCB有明顯的負性傳導作用,存在心臟房室傳導功能障礙或病態(tài)竇房結綜合征的高血壓患者應慎用維拉帕米、地爾硫。同時非二氫吡啶類CCB與 受體阻滯劑聯用可誘發(fā)或加重緩慢性心律失常和心功能不全。單藥應用與聯合治療方案推薦3.2.3.1 CCB通過松弛平滑肌,擴張血管使血壓降低,幾乎適用于所有類型的高血壓患者,降壓效果明確,控制血壓達標率較高。3.2.3.2 CCB類藥物對代謝無不良影響,更適用

24、于糖尿病與代謝綜合征患者。我國臨床主要推薦應用的以CCB為根底的優(yōu)化聯合治療方案包括 :1二氫吡啶類CCB聯合ARB(ACOMPLISH研究證實);2二氫吡啶類CCB聯合ACEI(ASCOT研究證實);3二氫吡啶類CCB聯合噻嗪類利尿劑(FEVER研究證實); 4二氫吡啶類CCB聯合 受體阻滯劑(HOT研究以及INSIGHT研究證實)。以長效二氫吡啶類CCB為根底的聯合降壓治療不良反響小、療效好,CCB聯合RAAS抑制劑,前者直接擴張動脈,后者通過阻斷RAAS既擴張動脈又擴張靜脈,同時CCB產生的踝部水腫,可被ACEI或ARB消除。常用CCB的單藥應用見表2。表2 常用鈣通道阻滯劑的單藥應用下

25、載原表3.3血管緊張素受體阻斷劑ARB是繼ACEI后, 對高血壓及心血管疾病等具有良好作用的作用于RAAS的一類降壓藥物。ARB與ACEI相比,雖然降壓和心血管保護作用有許多相似,但其作用于Ang 受體水平,更充分、更直接阻斷RAAS,防止了“Ang 逃逸現象,具有較好的降壓效果, 無ACEI的干咳、血管緊張性水腫等不良反響,患者治療依從性更高。ARB已成為一線降壓藥物, 在臨床廣泛應用。分類二苯四咪唑類如氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、阿利沙坦等。非二苯四咪唑類如伊貝沙坦等。非雜環(huán)類如纈沙坦等。ARB類均有苯丙咪唑環(huán),但每種藥物因對咪唑環(huán)的修飾各不相同,導致理化特性不同,如脂溶性、組織

26、穿透性、對AT1受體 /AT2受體親和力等存在差異,因此, 不同ARB的半衰期及降壓效果也有所不同,如替米沙坦以特異的異芳香基團修飾,使該藥具有較強的脂溶性和組織穿透性,與AT1受體親和力更高, 對Ang 拮抗更強,具有強效、長效(半衰期24小時)、平安的特點。又如國家1.1類新藥阿利沙坦酯,經胃腸道酯酶水解生成降壓活性物Exp3174,降壓作用不依賴肝臟CYP 450酶,起效更快、更強,長期服用平安性更高。用藥原那么適應證ARB降壓藥效呈劑量依賴性,但不良反響并不隨劑量增加而增加,適用于輕、中、重度高血壓患者。ARB通過有效拮抗Ang 與AT1受體結合引起的各種有害作用,增加了Ang 和AT

27、2受體結合所產生的有益效應,同時也使Ang 轉化為Ang 1-7,發(fā)揮心血管保護作用。因此,ARB除降壓外,還具有心血管、腎臟保護及改善糖代謝的作用,優(yōu)先選用的人群包括高血壓合并左室肥厚、心功能不全、心房顫抖(房顫)、冠心病、糖尿病腎病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代謝綜合征及不能耐受ACEI患者。禁忌證(1)ARB可致畸,禁止用于妊娠高血壓患者。(2)ARB擴張腎小球出球小動脈,導致腎小球濾過率(GFR)下降,肌酐水平升高,血鉀升高。高血鉀或雙側腎動脈狹窄患者禁用ARB。臨床用藥考前須知(1)因ARB擴張腎小球出球小動脈擴張腎小球入球小動脈,腎小球濾過壓下降,腎功能減退, GFR下降,血肌酐和血鉀

28、水平升高。因此,對慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)4期或5期患者,ARB初始劑量減半并嚴密監(jiān)測血鉀、血肌酐水平及GFR的變化。血肌酐水平 3 mg/dl者, 慎用ARB。(2)單側腎動脈狹窄患者使用ARB應注意患側及健側腎功能變化。(3)急性冠狀動脈綜合征或心力衰竭患者,先從小劑量ARB起始(約常規(guī)劑量的1/2),防止首過低血壓反響,逐漸增加劑量至患者能夠耐受的靶劑量。(4)對有高鉀血癥和腎損傷的患者,防止使用ARB + ACEI,尤其是ARB + ACEI +鹽皮質激素受體拮抗劑。(5)ARB致咳嗽的發(fā)生率遠低于ACEI,仍有極少數患者出現咳嗽。單藥應用與聯

29、合治療方案推薦3.3.3.1 3個大型臨床試驗(LIFE、VALUE及SCOPE)確立了ARB作為抗高血壓一線藥物地位。常規(guī)劑量ARB可降低1 2級高血壓患者的血壓, 降壓效果與ACEI、CCB、 受體阻滯劑和利尿劑相當,平均下降10/5 mm Hg,劑量翻倍,血壓進一步下降30% 左右,根底血壓越高,ARB降壓幅度越大。因此,對于1級中青年高血壓,尤其是ARB強適應證人群,可優(yōu)先選用單劑量ARB ;4周后血壓不達標者,可增加劑量至足劑量或聯合利尿劑或CCB。對于2級以上高血壓患者,起始聯合治療(ARB +利尿劑或ARB + CCB),4周后血壓不達標者,可加大ARB、CCB或利尿劑的劑量,

30、或三藥聯合如ARB + CCB +利尿劑,4周后血壓仍未達標,應通過24小時血壓監(jiān)測或家庭自測血壓,排除白大衣效應,確認血壓未達標者,可加用 受體阻滯劑或 受體阻滯劑或鹽皮質激素受體拮抗劑如螺內酯,有時只需改變服藥時間,如將ARB改為晚上服用即可控制夜間或晨起高血壓 (時間治療學),尤其對高血壓合并糖尿病、CKD或肥胖等患者 ;如血壓仍不達標,建議轉高血壓?？七M一步診療。3.3.3.3 ARB +利尿劑或ARB + CCB均是各國高血壓指南推薦的優(yōu)化聯合方案,因為雙藥降壓機制不同,互補性強,ARB可抑制噻嗪類利尿劑所致的RAAS激活和低血鉀等不良反響,利尿劑減少ARB擴血管時由于腎臟壓力利鈉機

31、制而引起的水鈉潴留,增強ARB療效。同樣,ARB也可抑制二氫吡啶類CCB引起的RAAS激活和下肢水腫等不良反響。二者優(yōu)化聯合降壓效果增強,不良反響減少。ACCOMPLISH研究比擬ACEI +利尿劑與ACEI + CCB聯合治療對高危高血壓患者心血管事件的影響,結果顯示,與ACEI +利尿劑相比,ACEI + CCB進一步使心血管事件風險下降20%,但此結果未被JNC 8和ESC/ESH指南采納, 因為在比擬CCB與利尿劑為根底治療的臨床試驗中,CCB從未顯示出優(yōu)越性,且ACCOMPLISH研究入選的大多數患者合并冠心病,而排除了利尿劑的強適應證(如心力衰竭)患者,因此僅ACCOMPLISH一

32、項研究缺乏以證明ARB + CCB優(yōu)于ARB +利尿劑。降壓治療的核心方式是24小時降壓達標并長期保持。個體化選擇降壓方案是降壓治療的根本原那么,不同降壓方案均有其適合的高血壓患者。 ARB +利尿劑適用于鹽敏感性高血壓、老年和高齡老年高血壓、高血壓合并糖尿病、高血壓合并心功能不全、肥胖合并高血壓等患者,而ARB + CCB優(yōu)先適用于老年高血壓、高血壓合并糖尿病、冠心病、CKD或外周血管病患者。ARB +利尿劑或ARB + CCB組成的固定復方制劑可明顯增加治療依從性,提高降壓達標率,是高血壓治療的必經之路。目前不推薦ARB + 受體阻滯劑,防止使用ACEI + ARB聯合治療,因為ARB +

33、 受體阻滯劑降壓機制局部重疊,降壓效果不能顯著增加 (1 + 1 6.0 mmol/L):ACEI抑制醛固酮的分泌而導致血鉀濃度升高,較常見于慢性心力衰竭、腎功能不全以及補充鉀鹽或聯用保鉀利尿劑的患者。(2)相對禁忌證 :1血肌酐水平顯著升高( 265 mol/L);2高鉀血癥( 5.5 mmol/L);3有病癥的低血壓( 5.5 mmol/L)、e GFR降低 30% 或血肌酐增高 30% 以上,應減小藥物劑量并繼續(xù)監(jiān)測,必要時停藥。(3)出現干咳、低血壓等不良反響時應積極處理,防止引起患者治療依從性下降。(4)假設單藥治療對血壓控制不佳,那么應考慮加量或采用聯合治療方案,禁止ACEI與AR

34、B聯合使用。單藥應用與聯合治療方案推薦3.4.3.1 ACEI通過抑制ACE阻斷RAAS系統發(fā)揮降壓作用,這類藥物幾乎適用于所有具備強適應證的高血壓患者,降壓效果明確,具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用。3.4.3.2 ACEI類藥物對糖脂代謝無不良影響,臨床研究證實其可有效減少尿白蛋白排泄量,延緩腎臟病變的開展,適用于糖尿病腎病、代謝綜合征、 CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。聯合降壓治療可起到協同降壓作用,并抵消或減輕不良反響。我國主要推薦應用的以ACEI為根底的優(yōu)化聯合治療方案為 :(1)ACEI聯合噻嗪類利尿劑 :長期使用噻嗪類利尿劑可引起血容量缺乏致RAAS激活,并可能出現

35、低血鉀等不良反響。聯用ACEI可抑制RAAS,加強降壓效果,并防止低血鉀。(2)ACEI聯合二氫吡啶類CCB :CCB可直接擴張動脈,并可反射性引起RAAS激活增加, 聯合ACEI可擴張動脈及靜脈,并抑制RAAS作用, ACEI還可抵消CCB所產生的踝部水腫。常用ACEI的單藥應用見表4。3.5 受體阻滯劑 受體阻滯劑自20世紀60年代被用于降壓治療,1984年首次被JNC 3推薦為起始降壓藥物,之后被眾多國家高血壓指南推薦為首選降壓藥物,廣泛用于高血壓治療。然而,近10年來,隨著臨床研究的不斷深入, 受體阻滯劑的降壓地位受到挑戰(zhàn),JNC 8和2023日本高血壓學會(JSH)高血壓管理指南不再

36、推薦其為首選降壓藥物,而2023年加拿大指南不建議老年高血壓患者首選 受體阻滯劑。不同的高血壓指南對 受體阻滯劑推薦不一致,導致臨床醫(yī)師的困惑,應如何評價 受體阻滯劑在高血壓治療中的地位? 受體阻滯劑能否減少高血壓患者卒中的發(fā)生?在降壓治療中應如何合理使用 受體阻滯劑?分類根據受體選擇性不同分類(1)非選擇性 受體阻滯劑 :競爭性阻斷 1和 2受體,導致對糖脂代謝和肺功能的不良影響 ; 阻斷血管上的 2受體,相對興奮 受體,增加周圍動脈血管阻力。代表藥物為普萘洛爾。該類藥物在臨床已較少應用。表4 常用血管緊張素轉化酶抑制劑的單藥應用下載原表(2)選擇性 1受體阻滯劑:特異性阻斷 1受體, 對

37、2受體的影響相對較小。代表藥物為比索洛爾和美托洛爾,是臨床常用的 受體阻滯劑。(3)有周圍血管舒張功能的 受體阻滯劑 :該類藥物通過阻斷 1受體,產生周圍血管舒張作用, 如卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾或通過沖動 3受體而增強一氧化氮的釋放,產生周圍血管舒張作用,如奈必洛爾。根據藥代動力學特征分類(1)脂溶性 受體阻滯劑 :如美托洛爾,組織穿透力強,半衰期短。進入中樞神經系統,可能是導致該藥中樞不良反響的原因之一。(2)水溶性 受體阻滯劑 :如阿替洛爾,組織穿透力較弱,很少通過血腦屏障。(3)水脂雙溶性 受體阻滯劑 :如比索洛爾, 既有水溶性 受體阻滯劑首關效應低、又有脂溶性 受體阻滯劑口服吸收

38、率高的優(yōu)勢,中度透過血腦屏障。用藥原那么適應證 受體阻滯劑通過拮抗交感神經系統的過度激活、減慢心率、抑制過度的神經激素和RAAS的激活而發(fā)揮降壓作用,同時還通過降低交感神經張力、預防兒茶酚胺的心臟毒性作用, 保護心血管系統。尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主動脈夾層、交感神經活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者。禁忌證不適宜首選 受體阻滯劑的人群包括老年人、肥胖者、糖代謝異常者、卒中、間歇跛行、嚴重慢性阻塞性肺疾病患者。禁用于合并支氣管哮喘、二度及以上房室傳導阻滯、嚴重心動過緩的患者。臨床用藥考前須知(1)對于伴心力衰竭患者, 受體阻滯劑均應由極小劑量起始,如比索洛爾1.25

39、mg,每日1次; 美托洛爾緩釋片12.5 mg,每日1次 ;美托洛爾平片6.25 mg,每日2 3次 ;卡維地洛3.125 mg, 每日2次。如患者能夠耐受,每隔2 4周劑量加倍,直至到達心力衰竭治療所需的目標劑量或最大耐受劑量。臨床試驗的最大日劑量 :比索洛爾10mg,美托洛爾緩釋片200 mg,美托洛爾平片150mg,卡維地洛50 mg,但需依據患者的耐受狀況而定。目標劑量確實定一般以心率為準。(2) 受體阻滯劑對高血壓患者卒中事件的影響尚存在爭議。在與其他降壓藥物的比擬研究中, 未顯示其減少卒中事件的作用,歸因于 受體阻滯劑降低中心動脈收縮壓和脈壓的能力較小。然而既往研究主要來源于阿替洛

40、爾,在高齡老年患者治療中,此藥在降低心率的同時增加中心動脈壓及主動脈壓力增強指數等。不同的 受體阻滯劑對中心動脈壓的影響不同,1高選擇性阻滯劑以及有血管舒張功能的 受體阻滯劑甚至降低中心動脈壓。高 1選擇性的 受體阻滯劑,如比索洛爾和美托洛爾或兼有血管舒張作用的 受體阻滯劑如卡維地洛、阿羅洛爾或奈必洛爾可作為優(yōu)先推薦使用,不建議老年高血壓及卒中患者首選 受體阻滯劑降壓。(3)使用常規(guī)劑量 受體阻滯劑血壓未達標, 而心率仍 75次 / 分的單純高血壓患者可加大 受體阻滯劑使用劑量,有利于血壓和心率雙達標。(4)對不適宜人群,但臨床存在交感謝活及心率 75次 / 分(合并嚴重肥胖的代謝綜合征或糖尿

41、病)的高血壓患者,需評估后使用 受體阻滯劑, 并監(jiān)測血糖、血脂水平變化。建議使用美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、阿羅洛爾或奈必洛爾。(5)使用 受體阻滯劑時應監(jiān)測血糖、血脂水平,定期評估血壓和心率,有效進行血壓以及心率的管理,以最大限度地保證患者使用的依從性和平安性。單藥應用和聯合治療方案推薦伴快速性心律失常的高血壓大多數房顫患者心室率增快, 受體阻滯劑適用于合并房顫、竇性心動過速患者,減慢心室率。 受體阻滯劑甚至可以預防心力衰竭患者發(fā)生房顫。伴交感神經活性增高 受體阻滯劑尤其適用于有心率增快等交感活性增高表現的高血壓患者?？蓡斡没蚺c其他降壓藥物聯用以控制血壓。優(yōu)化的聯合治療方案是 受體阻滯劑與

42、長效二氫吡啶類CCB聯用。二氫吡啶類CCB具有擴張血管和輕度增加心率作用,抵消了 受體阻滯劑縮血管及減慢心率作用。二者聯合是?中國高血壓防治指南 (2023)?推薦的優(yōu)化聯合。在高血壓治療中心率應作為一項重要的監(jiān)測指標,常規(guī)監(jiān)測并給予控制。建議無并發(fā)癥高血壓患者目標心率控制為75次 / 分。伴冠心病 受體阻滯劑可減少心肌氧耗, 改善心肌缺血和心絞痛病癥,減輕室壁張力而減少心肌重構,延長舒張期而改善心肌灌注,減少心血管事件,因此國內外冠心病指南均指出 受體阻滯劑是治療冠心病的推薦藥物,尤其對于合并心絞痛、心肌梗死和心力衰竭患者。2023年中國?非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南?建議,

43、 假設無禁忌證均應使用 受體阻滯劑(1,A)。2023年中國?急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南?指出假設無禁忌證,24小時內常規(guī)使用 受體阻滯劑并長期使用(1,B)。2023 AHA穩(wěn)定性冠心病指南建議 受體阻滯劑應用于合并心力衰竭 (1,A)、心肌梗死后和心絞痛患者(1,B),對于高血壓合并冠心病的患者,降壓治療可優(yōu)選ACEI或 受體阻滯劑。對于高血壓合并冠心病患者,在控制血壓的同時應減慢靜息心率至55 60次 / 分; 治療后進行中等量活動時,心率應較靜息增加少于20次 / 分。嚴重心絞痛患者如無心動過緩病癥,可降至50次 / 分。伴心力衰竭收縮性心力衰竭是高血壓患者血壓控制欠佳的嚴

44、重并發(fā)癥。3項慢性收縮性心力衰竭的大型臨床試驗(CIBIS 、MERIT-HF和COPERNICUS)分別顯示 受體阻滯劑使死亡率降低34% 35%,心源性猝死下降41% 44%, 提示 受體阻滯劑長期治療能改善心力衰竭患者的臨床狀況,降低住院率,減少死亡率。國內外心力衰竭指南均推薦收縮性心力衰竭患者應用 受體阻滯劑。建議所有高血壓合并慢性收縮性心力衰竭患者應用 受體阻滯劑,且需終身使用,除非有禁忌證或不能耐受。紐約心臟病協會(NYHA)心功能級和級病情穩(wěn)定患者、NYHA心功能級階段B的患者 左室射血分數(LVEF) 40%,可以立即應用,心功能級患者病情穩(wěn)定后可以使用。目標心率為55 60次

45、 / 分。伴主動脈夾層建議首選 受體阻滯劑, 減慢心率,降低血壓,以減少主動脈病變處的層流剪切力損傷。急性期建議靜脈使用 受體阻滯劑, 目標心率 160/100 mm Hg的2級或2級以上高血壓患者也可選擇在單藥治療的根底上加用適宜的復方降壓藥物。應根據患者病情選擇復方降壓藥物的種類,這時既要考慮患者血壓升高的類型,也要充分考慮患者并發(fā)癥等情況。已接受降壓治療的患者,治療過程中出現過的各種不良反響是選擇復方降壓藥物的重要依據,如服用ACEI出現咳嗽的患者應選擇ARB復方制劑 ;使用CCB出現踝部水腫的患者那么應選擇利尿劑組成的復方制劑 ;相反,如有痛風、血肌酐水平較高或明顯低血鉀傾向那么應盡可

46、能防止選擇噻嗪類利尿劑所組成的復方制劑。在使用單片復方制劑后血壓仍不能控制時,可選擇增加復方制劑的劑量,也可以加用第3種降壓藥物,即RAAS抑制劑、CCB與噻嗪類利尿劑3種藥物聯合使用。方案推薦(1)ACEI/ARB +噻嗪類利尿劑的固定復方制劑 :噻嗪類利尿劑的不良反響是激活RAAS,可造成一些不利于降壓的負面作用。而與ACEI或ARB聯用那么抵消此不利因素。此外,ACEI和ARB由于可使血鉀水平略有上升,能夠防止噻嗪類利尿劑長期應用所致的低血鉀等不良反響。ARB/ACEI + 噻嗪類利尿劑聯合治療有協同作用,有利于改善降壓效果。目前此類藥物的組方中噻嗪類利尿劑含量較低,如氫氯噻嗪不超過12

47、.5 mg,吲達帕胺不超過1.25 mg,以防止低血鉀及其他代謝不良反響的發(fā)生。(2)二氫吡啶類CCB + ACEI/ARB :前者具有直接擴張動脈作用,后者通過阻斷RAAS,既擴張動脈,又擴張靜脈,故兩藥具有協同降壓作用。二氫吡啶類CCB常見產生的踝部水腫,可被ACEI或ARB消除。中國的CHIEF研究說明,小劑量長效二氫吡啶類CCB + ARB初始聯合治療高血壓患者,可明顯提高血壓控制率。此外,ACEI或ARB也可局部阻斷CCB所致反射性交感神經張力增加和心率加快的不良反響。新型固定復方制劑的組合成分、劑量、用法及不良反響見表8。表8 新型固定復方制劑下載原表3.8中樞性降壓藥交感神經系統

48、在高血壓發(fā)病中具有重要作用。在高血壓中樞調節(jié)過程中,壓力感受器發(fā)放的沖動投射至延髓腹外側核、孤束核, 通過調節(jié)交感神經傳出沖動而調節(jié)血壓。既往認為, 在中樞神經系統中,僅存 2受體,傳統中樞性降壓藥通過刺激 2受體導致交感神經傳出活動下降而降壓。最新研究發(fā)現,2受體主要存在于孤束核與藍斑核,腹外側核主要是I1- 咪唑啉受體,刺激該受體不僅引起交感神經傳出活動下降,也有排水排鈉利尿作用,并協同降壓。通常將作用于這兩類受體的中樞交感神經系統降壓藥物稱為中樞性降壓藥。分類根據作用中樞不同受體分類根據作用中樞受體不同,將中樞性降壓藥分為 2腎上腺素能受體沖動劑、咪唑啉I1受體沖動劑。(1)在體內 2受

49、體主要分布于延髓心血管中樞、孤束核、迷走核及外周交感神經末梢突觸前和突觸后膜。中樞 2受體興奮產生以下4種效應 : 1交感神經發(fā)放沖動減少,心率減慢,血管平滑肌舒張 ;2機體出現嗜睡狀態(tài) ;3唾液分泌減少 ;4生長激素分泌增加。代表性藥物包括可樂定、甲基多巴,其他包括胍法辛、胍那芐。(2)在體內非腎上腺素能的咪唑啉I1受體沖動劑,I1受體主要分布于腦干腹前外側、海馬、下丘腦、紋狀體等處,且位于神經元質膜上。I1受體興奮后,抑制外周交感神經,導致外周血管舒張,排鈉排水,發(fā)揮降壓作用。代表藥物包括利美尼定、莫索尼定。根據藥代動力學和藥效動力學分類根據中樞性降壓藥在體內的藥代動力學和藥效動力學特點分

50、類如下 :(1)第一代中樞性降壓藥(非選擇性):作用于 腎上腺素能受體。以可樂定為例,主要用于治療中、重度高血壓,生物利用率低,約40% 60% 以原藥形式通過尿液排泄。(2)第二代中樞性降壓藥(選擇性):作用于I1- 咪唑啉受體。以利美尼定為例,近來發(fā)現其對I1受體的選擇性較 2受體大2.5倍。用藥原那么適應證(1)第一代中樞性降壓藥(如可樂定):主要用于中、重度高血壓,伴青光眼的高血壓患者,通常很少作為一線用藥,與其他降壓藥物聯用 ;也用于偏頭痛、嚴重痛經、絕經后高血壓和青光眼患者, 亦可用于高血壓急癥以及阿片癮的快速戒除。目前, 國內有可樂定透皮貼片,用于治療兒童多動癥。(2)第二代中樞

51、性降壓藥(如利美尼定):與其他藥物聯用作為一線降壓藥物,也可用于頑固性高血壓的治療。本藥對心臟血流動力學的影響較小, 可用于治療嗎啡成癮后的戒斷病癥。中樞性降壓藥的不良反響(1)第一代中樞性降壓藥主要作用于 2腎上腺素能受體如甲基多巴,常見不良反響包括 :1水鈉潴留所致的下肢水腫、乏力、口干、頭痛,以初始或增量時明顯,臨床相對多見 ;2藥物熱、嗜酸性粒細胞增多、肝功能異常,可能屬免疫性或過敏性 ;精神改變如抑郁、焦慮、夢囈、失眠等,性功能減低、腹瀉、乳房增大、惡心、嘔吐、暈倒等 ; 3其他 :包括肝損傷、溶血性貧血、白細胞或血小板減少、帕金森病樣表現。(2)第二代中樞性降壓藥主要選擇性作用于I

52、1- 咪唑啉受體,防止了興奮 腎上腺素能受體引起的不良反響,因此不良反響少而輕微,偶有口干、乏力、胃痛、心悸、頭暈、失眠等。極少產生胃腸道不適,個別患者出現皮膚過敏反響?？记绊氈陀梅ㄓ昧?1)第一代中樞性降壓藥 :如可樂定,在以下患者中慎用 :1腦血管病患者 ;2冠狀動脈供血缺乏患者 ;3近期心肌梗死患者 ;4竇房結或房室結功能低下患者 ;5雷諾病患者 ;6血栓閉塞性脈管炎患者;7有精神抑郁史者;8慢性腎功能障礙者。用法用量 :口服給藥劑量為0.6 mg/ 次,2.4 mg/d。輕、中度高血壓患者 :開始0.075 0.1 mg/ 次,2次 / 天 ;隔2 4天后可按需每天遞增0.075 0

53、.2mg,維持量為0.075 0.2 mg/ 次,2 4次 / 天。嚴重高血壓需緊急治療時 :開始劑量為0.2 mg,以后每小時0.1 mg,直至舒張壓控制或用藥總量達0.7mg時可用維持量。(2)第二代中樞性降壓藥 :莫索尼定和利美尼定均作用于咪唑啉受體,臨床研究證實,口服利美尼定1 mg的降壓作用持續(xù)12小時左右,劑量增至2 mg后降壓效果可維持16小時左右,劑量增至3mg后時間延長至20小時左右,提示在平安濃度范圍內,降壓效果與劑量呈正相關。用藥后極少出現體位性低血壓,頭暈、惡心的病癥也較少見。利美尼定常規(guī)用量為1 mg/d或1 mg/2d,穩(wěn)定用藥4 6周后逐漸減量至低劑量維持。莫索尼

54、定與利美尼定療效相似,另有研究說明服用莫索尼定6個月,左心室肥大逆轉率為75% 左右。常用中樞性降壓藥的單藥應用見表9。方案推薦常與其他降壓藥物配合作為二、三線治療用藥。由于不良反響明顯,且與劑量相關,現已少用。主要用于治療輕、中度及頑固性高血壓, 第二代中樞性降壓藥克服了第一代降壓藥的許多不良反響,對血流動力學的影響相對較小,現多與其他降壓藥物聯用,作為降壓治療的聯合用藥。甲基多巴推薦為妊娠高血壓的首選降壓藥物。4高血壓特殊合并癥的藥物治療原那么4.1高血壓伴冠心病概述高血壓降壓治療的目標是最大限度地降低長期心血管發(fā)病和死亡的總體風險。流行病學研究證實,血壓水平與冠心病風險在病因學上密切相關

55、,二者的相關呈連續(xù)性,然而我國高血壓合并冠心病患者的血壓控制率不高,2023年中國門診高血壓伴冠心病患者血壓的控制率僅為31.3%。降壓藥物選擇治療伴冠心病的高血壓用藥原那么是在生活方式干預的根底上,既要控制血壓以減少心臟負擔,又要擴張冠狀動脈以改善心肌血液供給,即“降壓又護心。表9 常用中樞性降壓藥單藥應用下載原表降壓治療的啟動JNC 8指出 :對于2或3級高血壓合并任何水平的心血管風險( A)以及有心血管風險的1級高血壓應立刻啟動降壓治療 ( B),低至中等心血管風險的1級高血壓(動態(tài)血壓驗證)也應啟動降壓治療( a)。目標管理2023年AHA/ACC/ASH冠心病伴高血壓患者的血壓目標管

56、理專家共識推薦,年齡 80歲, 血壓 150/90 mm Hg( a/B), 其他年齡冠心病伴高血壓人群血壓 140/90 mm Hg ( /A),包括急性冠狀動脈綜合征( a/B)、心力衰竭( b/C)、心肌梗死后、卒中(包括短暫性腦缺血發(fā)作)、動脈粥樣硬化以及外周血管病血壓 130/80 mm Hg( a/C)。?中國高血壓防治指南(2023)?推薦,高血壓伴冠心病患者目標血壓 130/80 mm Hg。藥物推薦JNC 8對于合并冠心病的降壓治療推薦 受體阻滯劑( A)和ACEI( A)/ ARB( B)作為首選,降壓同時可降低心肌氧耗, 改善心肌重構,鑒于CCB具有抗心絞痛及抗動脈粥樣硬

57、化的作用,心絞痛患者推薦 受體阻滯劑和CCB聯用( A)。不推薦ACEI和ARB聯用()。(1) 受體阻滯劑 :主要通過抑制過度激活的交感神經活性,抑制心肌收縮力,減慢心率發(fā)揮降壓作用,降低心肌氧耗。其改善冠心病預后的大型隨機對照研究證據包括MAPHY、MERIT-HF等。 Olsson等對5項大型雙盲隨機研究的薈萃分析發(fā)現,心肌梗死患者每天接受美托洛爾200 mg,死亡風險降低42%。Freemantle等對82項隨機對照研究(其中31項為長期隨訪)薈萃分析也發(fā)現, 長期應用 受體阻滯劑,心肌梗死后的再梗死率和死亡率均顯著降低 :每年每百例患者可減少1.2例死亡,減少再梗死0.9次。2023

58、年版美國穩(wěn)定性心絞痛臨床指南推薦使用 受體阻滯劑作為初始治療以緩解穩(wěn)定性冠心病患者的病癥, 受體阻滯劑降低死亡風險的益處獨立于其他藥物之外。TNT研究已經初步確定心率為52.4次 / 分最正確。(2)ACEI :EUROPA/HOPE/PEACE研究綜合分析顯示,ACEI顯著降低動脈粥樣硬化患者死亡及心血管事件風險。一項包括EUROPA、ADVANCE、PROGRESS三項研究、納入29 463例患者的薈萃分析顯示,以培哚普利為根底的治療方案顯著降低全因死亡11%、心血管死亡15%、心血管死亡和心肌梗死18%、心血管死亡和心肌梗死和卒中18%、非致死性心肌梗死20%、心力衰竭住院率16%。?血

59、管緊張素轉換酶抑制劑在心血管病中應用中國專家共識?指出,對于急性冠狀動脈綜合征中ST段抬高型急性心肌梗死、非ST段抬高型急性心肌梗死及不穩(wěn)定性心絞痛應用ACEI制劑臨床效果良好,臨床上治療這幾類疾病推薦首選ACEI ;對于冠心病二級預防及心血管病高?；颊咭餐扑]使用ACEI。其中,喹那普利(Circulation, 1996)、卡托普利(N Engl J Med,1998)、依那普利(Circulation,2001)及雷米普利、貝那普利及福辛普利等(European Journal of Pharmacology,2007 ; 微循環(huán)雜志,2023)具有保護內皮功能的作用。培哚普利8 mg使內

60、皮祖細胞(endothelial progenitor cells,EPCs)數量顯著增加,證明了ACEI促進EPCs生成和促進內皮細胞再生的作用 ;而在同一研究中,ARB的治療未使EPCs增多。(3)ARB :VALIANT(纈沙坦)與PROTECTION(替米沙坦)等研究已證明ARB可改善冠心病患者預后,已被?中國高血壓防治指南(2023)?列入高血壓合并冠心病治療的適應證,且推薦用于ACEI不能耐受的患者。(4)CCB :ELSA研究 ( 拉西地平 ) 與INSGHT(硝苯地平控釋片)的研究證明 :二氫吡啶CCB有較好的抗動脈粥樣硬化作用,我國?二氫吡啶類鈣通道阻滯劑在慢性穩(wěn)定性冠心病中