淺析霧化吸入治療在基層兒科的現(xiàn)狀

1、淺析霧化吸入治療在基層兒科的現(xiàn)狀戴楊 廣西鹿寨縣婦幼保健院545600【摘要】 目前，霧化吸入治療已廣泛應用于兒科呼吸系統(tǒng)疾病的臨床治療，但是在基層兒科，醫(yī)療設備相對落后，醫(yī)療資源有限，霧化吸入治療得不到很好的普及 , 這使得當?shù)氐暮粑兰膊』純憾鄶?shù)只能通過靜脈輸液來控制病情。開展了霧化吸入治療的基層醫(yī)院，也往往因為醫(yī)師對霧化吸入治療認識不到位，霧化吸入藥物選擇不合理，而存在安全隱患。因此， 本文主要是分析基層兒科霧化吸入的現(xiàn)狀，研究如何在基層兒科規(guī)范開展霧化吸入治療，讓霧化吸入治療更好的在基層兒科普及?！娟P鍵詞】霧化吸入治療；呼吸系統(tǒng)疾?。换鶎觾嚎?；呼吸系統(tǒng)疾病是基層兒科最常見的疾病之一，隨

2、著兒童喘息性疾病的增多，霧化吸入治療在兒科的應用也越來越多?，F(xiàn)在霧化吸入治療已廣泛用于兒科臨床治療， 比如感染后咳嗽、支氣管哮喘，毛細支氣管炎，支原體肺炎、過敏性咳嗽，急性咽喉炎，支氣管肺發(fā)育不良等兒童呼吸道疾病1 。但是目前在基層兒科，霧化吸入治療的開展還不是很普及，很多醫(yī)師對霧化吸入的方式、藥物的選擇還不太清楚，對霧化器的作用原理也不了解，導致了基層兒科的霧化吸入治療不規(guī)范， 比如： 很多基層醫(yī)院，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還在使用超聲霧化器治療支氣管哮喘， 還在用地塞米松注射液霧化吸入，還在用中成藥注射液霧化吸入等等，都存在著安全隱患。如何讓基層兒科醫(yī)師更好的了解霧化吸入治療的原理及規(guī)范用藥，如何

3、規(guī)范的開展霧化吸入治療，減少靜脈輸液，是本文研究的重點。霧化吸入治療的定義霧化吸入治療法，在醫(yī)學上主要是指氣溶膠吸入療法。這種所謂的氣溶膠是指懸浮于空氣中微小的固體或液體微粒2。所以，霧化吸入療法是將傳統(tǒng)的藥物狀態(tài)進行轉化，讓病人經過口腔、鼻腔吸入氣道和肺臟從而達到治療疾病或者減輕病情的目的。目前霧化治療已經成為支氣管哮喘、COPD 等疾病最常見、有效的治療手段之一3。2、霧化吸入裝置的種類及原理超聲霧化器超聲霧化器是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最普及的霧化器。是利用電子高頻震蕩（振蕩頻率為1. 7z 或 2. 4z） ， 通過霧化片的高頻諧振，將水分子結構打散而產生氣霧，藥物分子通過氣霧直接進入毛細血管或肺

4、泡，起到治療作用4 。超聲霧化器形成的霧粒直徑相對較大，約8um 左右，不易進入細支氣管，比較適用于上呼吸道疾病的霧化吸入治療。網式超聲霧化器是目前市面上最好的霧化器。該霧化器利用超聲波振動原理并結合網式噴霧頭，將振動時振子的振動部分與網面之間的藥液瞬間從網面小孔擠出形成噴霧，霧化粒子小且均勻，平均直徑僅3 m， 有利于藥物微粒定位于小氣道而發(fā)揮作用?？衫脴O低能量進行噴霧，不會引起發(fā)熱，克服了普通超聲霧化器因工作時溫度升高而破壞藥物的缺點5 。該類霧化器體積小，攜帶方便，操作方便。但是價格較高，種類少，壽命短。射流霧化器空氣壓縮泵霧化器在縣級醫(yī)院使用相對較多。其作用機理是利用壓縮機把通過抗菌

5、網綿基濾過的潔凈空氣壓縮為一股強大的氣流由噴氣口噴出來沖激藥水杯內的液體，將其藥水氣化，再由出霧口噴出供口鼻吸入，由于產生的顆粒微細而均勻，吸入時可深達肺泡和樹狀支氣管，使藥液在呼吸道深部沉積，從而達到較好的治療效果6 。氧射流霧化器多為一次性霧化器，價格便宜。在縣級醫(yī)院，特別是有中心供氧的醫(yī)院使用較廣泛。氧氣霧化吸入是利用高速的氧流量使藥液形成霧狀，直接隨著氧氣氣流進入患兒肺泡，從而減輕肺炎患兒的喘息癥狀，同時高流量氧氣的吸入在一定程度上緩解了患兒的缺氧狀況，可達到雙重治療的目的7 。霧化吸入裝置的選擇表 1 射流霧化器與超聲霧化器特點比較8適用氣道氣霧量（ Ml/min ）氣溶膠直徑（ u

6、m）肺內沉積量/給藥劑量（ 100%）射流霧化器上、下氣道0.5-2.02.0-4.08-12超聲霧化器上氣道為主1.0-2.03.7-10.58-12目前主要的小容量霧化吸入裝置有射流霧化器和超聲霧化器兩種，兩者之間各有優(yōu)缺點，其中射流霧化器在臨床中更為常用8， 9。在霧化吸入治療中，影響療效的關鍵因素是霧化粒子的大小。粒子越小越能達到肺部深處，只有當藥物被霧化為5 m 的粒子時，才能到達細支氣管，并直接、迅速地起作用5 。從表 1 中看出，傳統(tǒng)的超聲霧化器產生的氣溶膠顆粒直徑大小不一，而一般大于5 m 的氣溶膠顆粒不易進入細支氣管，適用于上氣道為主的疾病。比如咽炎、喉炎，扁桃體炎及鼻竇炎等

7、。有研究表明10：超聲霧化霧粒較大，分子較重，肉眼可見煙霧粗重，易于粘附于咽喉壁上，使咽喉部濕潤，患者感到舒適，對咽喉部急性炎癥效果顯著。還有研究表明11：超聲霧化吸入療法在減輕慢性鼻-鼻竇炎術后的鼻黏膜反應及改善鼻部各項癥狀方面有確切作用。網式超聲霧化器產生的霧化粒子小且均勻，平均直徑僅3 m，有利于藥物微粒定位于小氣道而發(fā)揮作用5 。有研究表明：網式超聲霧化器的量能發(fā)生率極低，工作過程中不會產生熱量，有效避免了藥物結構因霧化吸入產生的熱量破壞的不良結果。還可有效避免噪聲污染，有利于保持兒童治療過程中的情緒穩(wěn)定， 減少其心理恐懼，且由于噪聲小，適用于嬰幼兒仰臥位姿勢或睡眠狀態(tài)下的治療，減輕護

8、理及陪護人的工作量。該方式的超聲霧化吸入治療兒童毛細支氣管炎取得良好療效12 。 用網式超聲霧化器治療效果好，但該類霧化器價格較高，壽命短，在基層醫(yī)院普及度很低。3.2 射流霧化器產生的霧粒相對較小，氣溶膠直徑在2-4 m 左右，能進入細支氣管，適用于上、下呼吸道的疾病。應用范圍比傳統(tǒng)的超聲霧化器要廣。射流霧化器又分為空氣壓縮泵霧化器及氧射流霧化器。空氣壓縮泵霧化器具有質量穩(wěn)定和故障率低的特點，使用過程無須特別保養(yǎng)， 只需每年更換過濾器次；空氣壓縮泵霧化吸入療法的操作方法簡單，只要平靜呼吸即可，適合各類患者，尤其是兒童；噴霧器對霧化顆粒具有高度選擇性， 可確?；純何氲乃庫F能夠有效沉積4 ，

9、不少縣級醫(yī)院在使用該類霧化器。氧射流霧化器是將氧氣作為驅動氣，通過高流量的氧氣使藥物形成微小顆粒，治療過程中，患兒在吸入藥物的同時，還會吸入一定量的氧氣，有利于患者肺泡中氧氣與二氧化碳的氣體交換，能夠有效的改善患兒氣促、胸悶、 呼吸困難等癥狀13 。該類霧化器多數(shù)為一次性霧化器，連接濕化瓶后調節(jié)氧流量后就能進行霧化吸入治療。具有價格低廉、操作方便、不易交叉感染等優(yōu)點，缺點是使用該霧化器只能在醫(yī)院里完成霧化吸入治療。對處于喘息急性發(fā)作狀態(tài)、呼吸困難的患兒，建議以氧氣作為驅動力，在霧化給藥的同時提供氧氣。必須強調，氧驅動霧化吸入的氧氣流量以6 8 L/min 為宜 14 ，因為氧氣流量會影響到產生

10、的氣溶膠的直徑。該類霧化器多為一次性霧化器，不易交叉感染。另外，該霧化器連接濕化瓶用氧氣驅動即可進行霧化吸入治療，在醫(yī)院操作方便，價格也便宜，值得推廣使用。綜上所述，上呼吸道疾病可選擇超聲霧化器或者射流霧化器，如果需要濕化上呼吸道的，選擇超聲霧化器可能效果更佳。下呼吸道疾病應選擇射流霧化器或者網式超聲霧化器，因為使用傳統(tǒng)的超聲霧化器有可能導致缺氧而使喘憋加重，超聲霧化器產生的氣溶膠密度較大,使患者缺氧表現(xiàn)更加明顯,許多患者表現(xiàn)為喘憋加重， 出現(xiàn)治療矛盾現(xiàn)象15 ， 因此， 喘息發(fā)作的患兒不推薦使用傳統(tǒng)的超聲霧化器。另外，兒童常見呼吸道疾病霧化吸入治療專家共識中指出：支氣管哮喘患兒霧化吸入支氣管

11、擴張劑，可能在短時間內出現(xiàn)一過性動脈血氧分壓下降，對這些患者應用氧氣驅動霧化吸入可能有益8 。因此對于喘息發(fā)作的患兒，建議使用氧氣驅動的氧射流霧化器進行霧化吸入治療。4、常用于霧化吸入的藥物目前臨床最常用的霧化吸入藥物包括糖皮質激素、 2-受體激動劑、抗膽堿能藥物、黏液溶解劑、抗病毒藥物等。糖皮質激素：吸入型激素中目前最常用的為吸入用布地奈德混懸液，其作用機制分為經典途徑和非經典途徑，即與細胞漿內激素受體結合緩慢發(fā)揮抗炎作用的經典途徑和與細胞膜激素受體結合，在數(shù)分鐘內就能生效的非經典途徑。只有高劑量的激素吸入，才能啟動非經典途徑，快速起效，因為細胞膜激素受體少，解離常數(shù)遠高于細胞漿激素受體14

12、 。另外，布地奈德首過代謝率達90%以上， 絕大部分吸收入血的藥物被肝臟滅活而不產生全身作用，其臨床安全性更高。 因此， 吸入用布地奈德混懸液在臨床上廣泛使用。但由于吸入用布地奈德混懸液價格稍高，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院幾乎無法普及。目前很多基層醫(yī)院還在使用地塞米松注射液霧化吸入進行抗炎治療。由于地塞米松是一種水溶性腎上腺皮質激素，結構上無親脂性基團，水溶性較大，難以通過細胞膜與糖皮質激素受體結合發(fā)揮作用。 因此， 地塞米松較難通過吸入發(fā)揮局部抗炎作用，不常規(guī)推薦用于喘息性疾病8 。 2-受體激動劑：是支氣管擴張劑的一種，作用于支氣管平滑肌的 2受體， 從而松弛支氣管平滑肌，達到緩解支氣管痙攣的目的。霧化

13、吸入速效支氣管舒張劑是緩解支氣管痙攣的最主要治療措施之一。目前常用的速效 2-受體激動劑有沙丁胺醇及特布他林霧化液。另外， 還有非選擇性腎上腺素能受體激動劑，如腎上腺素，但由于其對心率影響較大，不常規(guī)用于喘息的治療。這類藥物在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本沒有普及，還是以口服的劑型為主。短效抗膽堿能藥物：也是支氣管擴張劑的一種，作用于支氣管平滑肌的M 受體，松弛支氣管平滑肌，達到緩解支氣管痙攣的目的。它起效較慢，但持續(xù)時間較長久。常用藥物有異丙托溴銨霧化液，可做為輔助藥物與 2-受體激動劑聯(lián)合使用。黏液溶解劑：常用的藥物有鹽酸氨溴索、 -糜蛋白酶、和乙酰半胱氨酸。鹽酸氨溴索對肺組織有著突出的親和力，讓患兒支氣

14、管高反應性和痰液粘稠度下降 16 。 有研究指出：小兒肺炎患兒在常規(guī)治療基礎上聯(lián)合氨溴索霧化吸入能夠取得令人滿意的臨床治療效果，是當前對肺炎患兒有效的治療方案，值得臨床普及與推廣17 。乙酰半胱氨酸有可能會導致過敏反應，在兒科使用較少。 -糜蛋白酶在基層醫(yī)院使用較普遍，但長期霧化可導致氣道上皮鱗狀化生，偶可見過敏反應，建議少用?？共《舅幬铮撼Ｓ玫挠欣晚f林、 -干擾素。 -干擾素屬于糖蛋白類，能夠激活巨噬細胞的自然殺傷細胞，與特殊的受體結合，產生抗病毒蛋白，阻礙宿主細胞的傳遞和蛋白的合成，導致病毒不能繼續(xù)復制，從而抑制細胞增殖和擴散，起到治療呼吸道感染疾病的作用18 。有研究表明：霧化吸入 -

15、干擾素對皰疹性咽峽炎、手足口病、化膿性扁桃體炎能取得一定的效果19-21 。但由于干擾素價格稍貴，而利巴偉林注射液價格低廉，目前多數(shù)基層醫(yī)院還在使用利巴韋林霧化吸入抗病毒治療，但其有效性還需進一步證實。其他藥物：生理鹽水、3%高滲鹽水、中成藥注射液及中藥藥液等。1）生理鹽水霧化吸入可以濕化氣道，還能利用其滲透壓達到一定的消腫目的，可用于急性扁桃體炎的霧化吸入治療。2） 3%高滲鹽水可用于毛細支氣管炎的治療，但不能用于支氣管哮喘的治療。有研究表明：高滲鹽水霧化吸入對患兒毛細管支氣管炎有良好療效，能顯著縮短住院時間，緩解患兒癥狀22 ， 但它可導致支氣管痙攣，所以不能用于支氣管哮喘的治療。3）使用

16、中成藥注射液及中藥藥液霧化吸入治療在基層醫(yī)院還較為普遍，也有研究表明，中成藥注射液及中藥藥液霧化吸入能取得一定的臨床效果23 ， 但存在一定的醫(yī)療風險。因為靜脈制劑并不完全適用于霧化給藥,靜脈制劑中含有防腐劑如酚、亞硫酸鹽等,可誘發(fā)支氣管哮喘 15 。 另外， 大部分中成藥注射液脂溶性差，不易透過呼吸道上皮細胞的細胞膜， 無法在局部發(fā)揮作用。它們往往是通過支氣管的毛細血管吸收入血后而起到全身作用，并沒有發(fā)揮霧化吸入給藥的優(yōu)勢，還容易引起過敏反應，所以不推薦使用。 中藥藥液的霧化吸入同樣也存在很多安全隱患：由于醫(yī)院都是用自制的中藥藥液進行霧化吸入，就有可能存在藥液被污染，藥液過濾不佳含有藥渣顆粒

17、被吸入氣道以及藥液保存不當導致藥液變性等問題。另外， 中藥藥液的溫度及成分有可能導致支氣管痙攣及過敏反應的發(fā)生。所以， 不推薦使用中藥進行霧化吸入，因為其安全性尚不明確。另外，部分醫(yī)師還喜歡用抗生素注射液霧化吸入，這樣使用同樣也存在局部吸收差的問題，而且還容易刺激支氣管痙攣，有可能發(fā)生過敏反應及導致耐藥菌的產生， 不推薦霧化吸入使用。也有少部分醫(yī)師用氨茶堿注射液霧化吸入治療喘息性肺炎，有研究表明：氨茶堿注射液霧化吸入治療兒童喘息性肺炎，收到了一定的效果24 。但是也有文章指出：茶堿類藥物有解痙平喘作用,但此類藥物對氣道上皮有刺激作用,故臨床上不推薦用于霧化吸入治療15 。在 GINA指南中，也

18、提到氨茶堿不做為治療支氣管哮喘的首選用藥，因為其治療劑量與中毒劑量較接近，所以不推薦使用。霧化吸入注意事項霧化吸入時需要注意以下問題：1）注意霧化器的消毒，避免污染及交叉感染。2）支氣管痙攣嚴重時，避免超常規(guī)劑量使用 2-受體激動劑。3）注意霧化吸入的“治療矛盾現(xiàn)象”。4）堿性藥液、高滲鹽水（毛細支氣管炎例外）及蒸餾水可致氣道高反應性、支氣管痙攣，應避免用于霧化吸入。5）油性制劑不能以吸入方式給藥，否則可引起脂質性肺炎。6）霧化時盡量用口器吸入，增加吸入量；年幼者，使用面罩吸入。7）幼兒哭鬧時，吸氣短促，霧粒易留存在口咽部； 影響面罩固定，最好在安靜狀態(tài)下吸入。總結要規(guī)范的開展霧化吸入治療，首

19、先要了解霧化吸入治療的相關知識，知曉各種霧化器及霧化吸入藥物的利弊。我們根據基層兒科的具體情況，做出了一些總結：霧化吸入治療首先要針對所治療的疾病選用正確的霧化器。上呼吸道疾病可選用超聲霧化器，也可選用射流霧化器。下呼吸道疾病需選用射流霧化器或 TOC o 1-5 h z 者網式超聲霧化器。喘息發(fā)作的患兒盡量選擇氧氣驅動的一次性射流霧化器，霧化吸入的同時可以糾正低氧血癥。在使用氧驅動霧化吸入治療時，氧氣流量以6 8 L/min 為宜，霧化吸入時間不宜過長，5 分鐘左右即可。6.2 霧化藥物的選擇：1） 吸入型糖皮質激素布地奈德及支氣管擴張劑是GINA指南推薦的治療支氣管哮喘的首選藥物。由于地塞

20、米松注射液霧化吸入難以通過吸入發(fā)揮局部作用，不能用于替代布地奈德霧化吸入治療?；純捍乐貢r，可以吸入型激素、 2-受體激動劑、短效抗膽堿能藥物聯(lián)合霧化抗炎平喘。2）黏液溶解劑中首選鹽酸氨溴索霧化吸入，因為有較多的臨床經驗證實其有效性。長期使用 -糜蛋白酶霧化吸入存在副作用，建議少用。3）中成藥、抗生素等靜脈注射液應盡量避免用于霧化吸入治療，因為其含有含有防腐劑如酚、亞硫酸鹽等,可誘發(fā)支氣管哮喘，導致出現(xiàn)“治療矛盾現(xiàn)象”。4）自制的中藥霧化吸入安全性不詳，不推薦使用。5）有實踐證明高滲鹽水對治療毛細支氣管炎有效，但因高滲鹽水會刺激支氣管痙攣，禁用于支氣管哮喘患兒。希望能通過本次研究，讓基層的兒

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