透析患者貧血防治講義PPT

1、關于透析患者貧血防治講義第一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月主要內容貧血是怎么回事？何為腎性貧血？如何診斷？貧血有什么危害?腎臟病患者尤其是透析患者如何進行貧血篩查？多久進行一次檢查？應檢測什么？有哪些原因可導致腎性貧血？如何治療腎性貧血?第二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腎性貧血的診斷第三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月貧血的定義指血Hb低于正常最低值。貧血診斷標準的比較（海拔不高于1500米）：成人男性(g/L)成人女性(g/L)DOQI2006(NHANES III) 135 120DOQI 2000 120, HCT37%絕經前110, 后 120EBP

2、G 2004 130, 70歲以上 120 115KDIGO130120WHO 130 120, 孕婦 110KDIGO：改善全球腎臟病預后組織；EBPG：歐洲最佳血液透析實踐指南； DOQI：腎臟病生存質量指導。 第四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腎性貧血主要是由于缺乏促紅細胞生成素而引起；此外血漿中尿毒癥毒素會干擾骨髓造血或者破壞紅細胞的正常生命周期，也會引起貧血。腎性貧血的定義：紅骨髓E P O產生不足腎性貧血腎功能衰竭紅細胞生成減少第五張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 腎性貧血慢性腎臟病（CKD）的各個階段均可以出現(xiàn)，CKD晚期發(fā)生率更高。 病理生理紊亂-生活質量

3、、生存率 高動力狀態(tài)（心血管系統(tǒng)） 組織缺氧第六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月CKD貧血的原因主要原因:內源性促紅素產生不足 缺鐵：在CKD中很普遍，血液透析患者尤甚失血（胃腸道、常規(guī)抽血檢查、血液管路和濾器）紅細胞壽命縮短其它: 炎癥或感染，繼發(fā)甲旁亢，鋁中毒，合并癥（腫瘤、AIDS 等）、藥物（ACEI、ARB等）第七張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月CKD貧血的特點貧血的嚴重程度和腎功能相關：(1) 對于一般人群, 多在GFR60 ml/min/1.73m2時出現(xiàn)Hb明顯下降,且GFR降低貧血的發(fā)生率和嚴重程度增加；(2) 對于隨診的CKD患者,在CKD早期貧血的發(fā)生

4、率并不低； (3) 與非糖尿病患者比，糖尿病患者中貧血出現(xiàn)更早、發(fā)病率更高、更嚴重。(4)小管間質損害嚴重的患者，貧血發(fā)生更早且嚴重。第八張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月CKD患者貧血的評估 初步評估應該在使用促紅素前進行 評估的目的：除外其它原因引起的貧血，尤其患者在腎功能及原發(fā)病與貧血程度不相匹配時 評估項目包括：體格檢查、實驗室檢查皮膚粘膜舌乳頭淋巴結骨壓痛毛發(fā) 指甲牙齦肝脾第九張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月實驗室檢查 全血細胞計數(shù)： 鐵狀態(tài)指標： 血紅蛋白 (Hb) 、 RBC指標（MCV、MCH、MCHC）、 白細胞和血小板計數(shù)一系減少或二系以上減少，細胞大小，

5、形態(tài)，異常細胞 血清鐵蛋白（SF）： 反映鐵儲備 轉鐵蛋白飽和度： 反映可利用鐵的充分性血清鐵及低色素性紅細胞比率VitB12，葉酸網織紅細胞（RET）絕對計數(shù)第十張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月其他檢查項目肝腎功能，電解質尿常規(guī)、糞常規(guī)溶血性貧血相關檢查珠蛋白免疫球蛋白淋巴結活檢或穿刺特殊部位的活檢或穿刺出凝血檢查PAIgG，PAIgA，PAC3流式細胞儀，CD系列，CD59，CD55X線，B超，CT染色體檢查分子生物學檢查骨髓：增生程度，粒紅比例，細胞形態(tài)，異常細胞，組織化學染色，鐵染色第十一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腎性貧血的危害第十二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作

6、于2022年6月1、一般表現(xiàn)： Hb下降缺氧蒼白、乏力、頭暈2、系統(tǒng)表現(xiàn)： 消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉腹脹或便秘等呼吸循環(huán)系統(tǒng)：由于缺氧，可有代償性呼吸、心率加快，活動或哭鬧后更明顯，嚴重者可出現(xiàn)全心擴大、心臟雜音甚至心力衰竭免疫功能降低：易患各種感染。T淋巴細胞功能減弱及粒細胞殺菌能力降低神經系統(tǒng)：煩躁不安或萎靡不振，注意力、記憶力減退造血系統(tǒng)：因貧血引起骨髓外造血增加，可發(fā)生肝、脾、淋巴結增大貧血的危害嚴重影響了患者的生活質量并加快腎病進展和腎功能惡化第十三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月及時糾正貧血可以預防或改善上述危害，減緩腎病進展。對于腎性貧血應當及早發(fā)現(xiàn)并予以積

7、極治療。如何消除貧血的不利影響第十四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腎性貧血的檢測頻率？第十五張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 臨床提示貧血或原有貧血加重時 慢性腎?。ㄎ赐肝觯?早期：至少每年檢測一次 中期：至少每年檢測兩次 晚期：至少每三個月檢測一次 慢性腎?。ㄒ淹肝觯?腹膜透析：至少每三個月檢測一次 血液透析：至少每月檢測一次 第十六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月全血細胞計數(shù)(CBC)：應包括Hb濃度，紅細胞計數(shù)，白細胞計數(shù)和分類，血小板計數(shù)網織紅細胞計數(shù)血清鐵、血清鐵蛋白水平血清轉鐵蛋白飽和度（TSAT)血清維生素B12和葉酸水平CKD患者貧血的常規(guī)檢測內

8、容第十七張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腎性貧血的治療第十八張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月促紅素的作用 多能干細胞髓系干細胞紅系祖母細胞淋巴系干細胞巨核細胞集落形成單位紅系爆式形成單位紅系集落形成單位 原紅母細胞成熟紅細胞EpoEpo第十九張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月促紅素的產生部位 90%以上由腎皮質小管間質成纖維樣細胞分泌 少量由肝細胞和貯脂細胞分泌第二十張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腎性貧血治療的重要里程碑rHuEPO的臨床應用 EPO是一種糖蛋白超過90%由腎臟產生促進骨髓中RBC系增殖、分化、成熟和釋放1950年由Reissmann首次

9、在循環(huán)血中發(fā)現(xiàn)1957年Jacobson等首次發(fā)現(xiàn)EPO產生于腎臟1983年，Lin等分離并克隆出EPO基因1985年，Powell等重組人紅細胞生成素獲得成功并用于臨床研究1989年，大量的重組人紅細胞生成素開始用于臨床治療腎性貧血 第二十一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腎性貧血治療的重要里程碑rHuEPO的臨床應用 國產促紅細胞生成素價格低廉，性能穩(wěn)定目前常用的國產促紅細胞生成素：益比奧、環(huán)爾博、濟脈欣 等。第二十二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月Hb 10.0g/dl的成人非透析患者，不建議開始促紅素治療。Hb10.0g/dl(130g/L。以下患者應用應用促紅素治

10、療時應提高警惕慢性腎病合并活動性惡性腫瘤患者，尤其是預期能被治愈的腫瘤患者既往有惡性腫瘤史的患者既往有中風史促紅素治療時應注意什么？ 第二十五張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦根據(jù)患者Hb濃度、體重和臨床情況決定促紅素初始治療劑量。推薦根據(jù)患者Hb濃度、Hb濃度變化值、目前促紅素劑量和臨床情況調節(jié)促紅素給藥劑量。必需下調Hb濃度時，建議減少促紅素劑量而非抑制其作用。以下情況需重新評估促紅素劑量： 患者存在促紅素相關副作用患者合并急性或進展性疾病，可能導致促紅素反應低下第二十六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月血液透析患者，建議選擇靜脈或皮下注射促紅素。慢性腎病非透析患者以及

11、腹膜透析患者，建議皮下注射促紅素。建議根據(jù)慢性腎臟病分期、治療策略、有效性、患者耐受性和喜好、促紅素類型決定促紅素治療的頻率。第二十七張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月促紅素治療初始階段，至少每月監(jiān)測Hb濃度1次。非透析慢性腎病患者，促紅素治療維持階段至少每三個月監(jiān)測Hb濃度1次。透析患者，促紅素治療維持階段至少每月監(jiān)測Hb濃度1次。促紅素治療階段，每三個月評估鐵狀態(tài)是合理的，包括決定已接受鐵劑治療的患者是否繼續(xù)鐵劑治療。第二十八張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月促紅素的劑量 促紅素的初始劑量及劑量調整依據(jù)： Hb、目標Hb、Hb增長速度和臨床情況: 促紅素: (1) SC 8

12、0120U/kg/wk； (2)IV 120180U/kg/wk保證ESA治療的連續(xù)性：（1）可減量，不停用；（2）有遺漏，早補上；（3）住院時，繼續(xù)用；（4）高血壓、血管通路閉塞、透析不充分、癲癇病史或營養(yǎng) 狀況不佳非禁忌糾正期劑量一般比維持期高30血紅蛋白（Hb）每月至少監(jiān)測1次第二十九張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月年齡15歲的患者，若給予體重計算的合適劑量治療一個月后，Hb濃度與基線相比未增加，則歸為促紅素反應低下。年齡15歲合并促紅素反應低下的患者，建議避免反復增加促紅素劑量超過根據(jù)體重計算的初始劑量的兩倍。初始促紅素治療反應低下第三十張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年

13、6月穩(wěn)定劑量的促紅素治療后，為維持穩(wěn)定的Hb水平需要兩次增加促紅素劑量且增加的劑量超過穩(wěn)定劑量的50%，則歸為獲得性促紅素反應低下。獲得性促紅素反應低下，建議避免反復增加促紅素劑量超過穩(wěn)定劑量的兩倍。隨后促紅素治療反應低下第三十一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月影響rHuEPO 治療效果的因素鐵缺乏失血感染炎癥甲狀旁腺功能亢進骨髓纖維化鋁中毒VB12/葉酸缺乏溶血骨髓功能失調血紅蛋白病血液透析不充分肉堿缺乏細胞因子的作用如TNF-、IFN-等第三十二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月評估患者是初始或獲得性促紅素反應低下，且治療導致促紅素反應低下的特殊原因。糾正可治療因素后仍然

14、持續(xù)反應低下的患者，建議個體化方案治療。輸血治療促紅素反應低下的處理第三十三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月促紅素的給藥途徑 可選擇途徑皮下、靜脈； 不同給藥途徑的比較（RHuEPO):給藥途徑方便 T1/2效率皮下持續(xù)長高(-30% dose )靜脈短低第三十四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎病貧血的治療靶目標 治療的目標：Hb 110120g/L，不超過130g/L （1）對于CKD患者，Hb應該不低于11.0g/dL；Hb 130g/L，雖然可以繼續(xù)改善生活質量，但可能增加心腦血管事件的風險。第三十五張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月ESA的給藥頻率為方

15、便，主張較少的給藥頻度 ESA的給藥頻率視CKD分期、治療情況、有效性以及促紅素種類而定； 方便效力第三十六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月用藥前403530252015012243648(周)Hct值(n=111) MeanS.D. *：P10%。骨髓鐵染色細胞內外鐵均減少，細胞外鐵減少明顯，鐵粒幼細胞少于15%第四十四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 轉鐵蛋白飽和度低下（ 20% ） 血清鐵蛋白 100g/l 典型缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn)絕對鐵缺乏第四十五張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 鐵被螯合在網狀內皮細胞系統(tǒng)中 其可利用速度無法滿足EPO治療的需要功能性缺鐵

16、的概念血清鐵蛋白水平正常（100-500g/L或更高）轉鐵蛋白飽和度低下 (5-10%)試用靜脈鐵劑有效(500mg) 貯備正常、轉運低下第四十六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月補鐵治療目標鐵貯備應達到： 血清鐵蛋白 200 g/l 轉鐵蛋白飽和度 20% 血清鐵蛋白一般不要 500 g/l 轉鐵蛋白飽和度不要 50%第四十七張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月用量、用法 鐵劑總需求量總鐵缺乏mg = 體重kg （目標Hb - 實際Hb）g/l 0.24 + 貯存鐵mg 例:60 kg，Hb 60g/l目標值為120 g/l總鐵缺乏mg =60 60 0.24 + 500= 8

17、64 + 500 = 1349 mg第四十八張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈補鐵與口服補鐵的比較 由于胃腸道對鐵吸收較差，口服補鐵使一半以上患者血清鐵蛋白100ug/L，不能滿足rHuEPO治療的需要。 多數(shù)國內外研究均證明：無論是血液透析還是腹膜透析病人，在提高鐵儲存量與糾正腎性貧血方面，靜脈補鐵均優(yōu)于口服補鐵。 靜脈補鐵可明顯增加血清鐵蛋白含量和轉鐵蛋白飽和度，升高血紅蛋白水平及紅細胞壓積第四十九張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈補鐵的可能副作用 過敏反應 高血漿鐵蛋白增加臨床患者感染發(fā)病率 鐵與心血管病的關系 第五十張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月高血

18、漿鐵蛋白增加臨床患者感染發(fā)病率鐵蛋白促進了細菌的生長Th1細胞受到損傷宿主防御系統(tǒng)受到抑制特別是中性粒細胞的功能降低第五十一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈補鐵注意事項右旋糖酐鐵須做過敏試驗對鐵儲備進行密切觀察小劑量靜脈注射，能防止鐵超負荷，減少過敏及感染發(fā)生率血漿鐵蛋白控制在不高于500ug/L及轉鐵蛋白飽和率200ug/L者比低血漿鐵蛋白者急性心肌梗塞的發(fā)生率高2倍，二者之間的關系在男性更為明顯。第五十三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈補鐵的輔助治療及功能性鐵缺乏的治療 抗壞血酸去鐵胺（deferoxamine）維生素 E第五十四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈補鐵的輔助治療及功能性鐵缺乏的治療靜脈注射抗壞血酸在HD鐵超負荷、EPO抵抗病人有效可促進網狀內皮系統(tǒng)鐵的釋放提高鐵的利用對HD EPO低反應性的病人是一種有效的輔助治療 第五十五張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈補鐵的輔助治療及功能性鐵缺乏的治療鐵超負荷時可用去鐵胺（deferoxamine）治療 維生素 E可減輕透析病人靜脈注射鐵劑導致的氧化壓力增加第五十六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月小結CKD腎性貧血患病率高，危害大；貧血與患者腎病進展、C