肝臟移植麻醉的思路與經(jīng)驗(yàn)演示文稿

1、肝臟移植麻醉的思路與經(jīng)驗(yàn)演示文稿第一頁(yè)，共三十七頁(yè)。（優(yōu)選）肝臟移植麻醉的思路與經(jīng)驗(yàn)第二頁(yè)，共三十七頁(yè)。Mark S, Robert et al, liver Transplantation 2004；886-897Carbone m et al, Liver Regenaration2012；178-188第三頁(yè)，共三十七頁(yè)。1977-1983我國(guó)肝臟移植的第一浪潮期間，全國(guó)共施行57例肝移植，最長(zhǎng)存活時(shí)間不足300天1984-1993我國(guó)肝臟移植發(fā)展幾乎完全停滯1994我國(guó)肝臟移植的第二浪潮開(kāi)始目前為止，我國(guó)已完成肝移植20000余例，一年生存率80.5%，五年生存率65.9%第四頁(yè)，共三

2、十七頁(yè)。黃潔夫教授成功實(shí)施我國(guó)第一例靜脈轉(zhuǎn)流下的肝移植黃潔夫教授和鄭克立教授施行亞洲首例成功的肝腎聯(lián)合移植器官簇移植兒童肝移植肝段移植劈離式肝移植雙供肝移植。本中心200320131594例這些工作推動(dòng)我國(guó)肝臟移植的第二浪潮第五頁(yè)，共三十七頁(yè)。病 例 患者，男，55歲，因“乙型肝炎肝硬化（失代償期）”，擬于全麻下行原位肝臟移植術(shù)。既往無(wú)特殊病史。體格檢查：體重70Kg，身高172cm，神志清楚，消瘦乏力，全身皮膚及瞼睫膜黃疸，雙上肢皮膚有散在瘀斑；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，呼吸18次/min，SpO2 88% ，心率105次/分，律齊，未聞及雜音，袖帶血壓116/80mmHg；腹膨隆腹圍9

3、7cm，移動(dòng)性濁音（+）；尿黃、色深，每日尿量約1800mL。輔助檢查：血紅蛋白103g/L，血小板75109，血型O型，Na+138mmol/L，K+3.8mmol/L，Ca2+ 2.3mmol/L，總膽紅素471.5mol/L，血清肌酐138 mol/L，血清白蛋白30.5g/L，凝血酶原時(shí)間30.8秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.52，部分凝血活酶活化時(shí)間51.4秒，凝血酶時(shí)間35.5秒，纖維蛋白原1.16g/L；腹部B超示：脾大，下腔靜脈、肝靜脈和門(mén)靜脈血流通暢；心臟彩超:EF55%，左室收縮及舒張功能正常；呼吸功能：通氣功能顯著下降。第六頁(yè)，共三十七頁(yè)。病 例 特 點(diǎn)ASA 級(jí)、 Child-

4、Pugh分級(jí) C級(jí)、MELD 34低氧血癥貧血凝血功能紊亂黃疸腎功能異常腹水無(wú)上腹手術(shù)史肺部感染？肝肺綜合癥？凝血因子缺乏、血小板功能異常肝腎綜合癥？第七頁(yè)，共三十七頁(yè)。第八頁(yè)，共三十七頁(yè)。麻醉誘導(dǎo) Propofol:4ug/ml (Marsh) Rocuronium0.6mg/kg Remifentanil:4ng/ml(Minto) 監(jiān)測(cè) HR、SPO2、ABP、CVP、FloTrac系統(tǒng)、T、ETCO2、TEG、血?dú)夥治?、麻醉深度（Narcotrend) 靜脈快速誘導(dǎo)第九頁(yè)，共三十七頁(yè)。麻醉維持無(wú)肝前期： Sevofluran1% Propofol:1.52.0ug/ml Remifen

5、tanil:1.52ng/ml Cisatracuriume1.5ug/kg/min無(wú)肝期： Sevofluran1% Propofol:0.50.8ug/ml Remifentanil:1ng/ml Cisatracuriume1.5ug/kg/min新肝期： Sevofluran1% Propofol:0.81.5ug/ml Remifentanil:11.5ng/ml Cisatracuriume1.5ug/kg/min術(shù)中 fentanyl 10ug/kg根據(jù)Narcotrend的監(jiān)測(cè)調(diào)節(jié)target concentration根據(jù)血?dú)夥治龊蚑EG維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和凝血功能正常持續(xù)泵注D

6、opamine, NE及補(bǔ)液于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定采用液體加溫和Forced-air warming等方法維持體溫正常第十頁(yè)，共三十七頁(yè)。Q1.肝臟功能衰竭的患者術(shù)前常見(jiàn)哪些病理生理改變？肝性腦病肝硬化性心肌病肝肺綜合癥（HPS）門(mén)靜脈-肺動(dòng)脈高壓癥（PPH）肝腎綜合癥（HRS)循環(huán)系統(tǒng)高排低阻。水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂營(yíng)養(yǎng)代謝障礙凝血功能障礙第十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。Q2.肝臟功能衰竭的病人肝移植圍術(shù)期的凝血功能變化有哪些特點(diǎn)？Clevenger B et al . Transfusion management in liver transplantation,2014第十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。Ozie

7、r, Y. Et al. International Anesthesiology Clinics 2004; 42(3): 147-162 病肝分離切除（） -7%-25%纖溶亢進(jìn) 無(wú)肝期 （） 新肝期 （） -20%纖溶亢進(jìn) (二次纖溶亢進(jìn)爆發(fā)） 手術(shù)期間纖溶亢進(jìn)的發(fā)生率 82% 組織型纖維蛋白溶酶原激活物（t-PA) 移植肝再灌注不久t-PA的活性達(dá)到頂峰。二次纖溶亢進(jìn)爆發(fā)是移植肝重建血管的內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA所至。1型纖維蛋白溶酶原激活物抑制因子（PAI-1）的活性水平變化在階段是減低而階段逐漸升高。第十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。Q3.麻醉的關(guān)注點(diǎn)是什么？第十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。 第十五頁(yè)，共三

8、十七頁(yè)。麻醉管理思路策 略以調(diào)整凝血功能為中心的肝臟移植臨床麻醉管理第十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。Q4.如何調(diào)節(jié)凝血功能第十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。凝血功能的監(jiān)測(cè)凝血物質(zhì)的使用凝血藥物的選擇其他輔助措施第十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。 常規(guī)凝血功能檢查：PT、APTT、INR、纖維蛋白原含量 纖溶項(xiàng)目：D-Dimer(D-二聚體)及FDP(纖維蛋白降解產(chǎn)物 激活凝血時(shí)間(ACT) 紅細(xì)胞壓積和血小板計(jì)數(shù)第十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。血栓彈力圖儀(TEG)TEG能即時(shí)及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血液凝固全過(guò)程，因此TEG被定為肝移植圍術(shù)期凝血功能監(jiān)測(cè)最有意義的指標(biāo)陳秉學(xué)、黃文起、劉克玄等，中華麻醉學(xué)雜志 2001，5第二十頁(yè)，共三十七頁(yè)。Son

9、oclot凝血及血小板功能監(jiān)測(cè)儀(SCA) Sonoclot凝血及血小板功能監(jiān)測(cè)儀(SCA)是將ACT及TEG結(jié)合用于監(jiān)測(cè)凝血過(guò)程的儀器。SCA檢測(cè)速度較TEG快，不但可以監(jiān)測(cè)凝血的全過(guò)程，還能同時(shí)監(jiān)測(cè)肝素的影響和血小板功能，對(duì)幫助或指導(dǎo)各種圍術(shù)期的成分輸血和止血療法起著重要的作用國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè) 2001,22(3),168-170Clot Rate 7 signal/m in 時(shí)不必輸入FFPSC A 測(cè)定的血小板功能( Pl t Function ) 1 就可以不輸血小板杜洪印.肝臟移植麻醉指南第二十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。凝血功能的監(jiān)測(cè)凝血物質(zhì)的使用凝血藥物的選擇其他輔助措施第二十二

10、頁(yè)，共三十七頁(yè)。 冷沉淀血小板血漿內(nèi)源性外源性補(bǔ)充有凝血成分的血制品1.新鮮冰凍血漿2.冷沉淀3.濃縮血小板第二十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。第二十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。病人70kgAnesth Analg. 2008 ; 106: 3244第二十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。Q5.肝移植病人的輸血時(shí)機(jī)和劑量？INR1.6 或 纖維蛋白原1.5g/L ？Transplantation Proceedings, 44, 28572860 (2012)Transplantation Proceedings, 44, 15231525 (2012)Anesth Analg. 1985 ; 64(9): 888896.第二十六

11、頁(yè)，共三十七頁(yè)。外源性?xún)?nèi)源性木桶效應(yīng)凝血瀑布第二十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。 若存在明顯凝血功能障礙，且無(wú)有效監(jiān)測(cè)，可輸入1單元復(fù)合凝血物質(zhì)，包括FFP1000mL、冷沉淀10單位和1袋PLT。 時(shí)機(jī)：手術(shù)開(kāi)始前或病肝分離期的早期黃文起 圍術(shù)期凝血功能調(diào)控和量化處理策略本例患者手術(shù)開(kāi)始前：血漿1000ml、冷沉淀10u、血小板1u無(wú)肝期：冷沉淀10u第二十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。凝血功能的監(jiān)測(cè)凝血物質(zhì)的使用凝血藥物的選擇其他輔助措施第二十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。 諾其纖維蛋白原 立芷血 醋酸去氨加壓素 抗纖溶藥物 Tranexamic Acid 鈣劑內(nèi)源性外源性人凝血酶原復(fù)合物組織型纖維蛋白溶酶原激活物（t-PA

12、)第三十頁(yè)，共三十七頁(yè)。促凝立芷血去氨加壓素諾其OR抗纖溶氨甲環(huán)酸第三十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。第三十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。一項(xiàng)多中心的研究：不同劑量氨甲環(huán)酸對(duì)原位肝移植術(shù)中纖溶活性和輸血量的影響不同劑量氨甲環(huán)酸對(duì)原位肝移植術(shù)中纖溶活性和輸血量的影響1.對(duì)照組：麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)靜脈給予10ml生理鹽水，繼以20ml/h持續(xù)泵入至新肝期120min。2.低劑量組：麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)靜脈給予1g負(fù)荷量氨甲環(huán)酸,繼以10mg/kg/h持續(xù)泵入至新肝期120min。3.高劑量組：麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)靜脈給予1g負(fù)荷量氨甲環(huán)酸，繼以20mg/kg/h持續(xù)泵入至新肝期120min。第三十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。凝血功能的監(jiān)測(cè)凝血物質(zhì)的使用凝血藥物的選擇其他輔助措施第三十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。 保持體溫正?？梢?減少使用血液制品 血紅細(xì)胞減少86% 血漿減少 79% 血小板減少 78% 輸血的可能性減少 40% 保 溫