原醛與特醛病例討論

1、 1.入院情況 2.輔助檢查 3.治療經(jīng)過(guò) 4. 討論目的第一頁(yè)，共三十頁(yè)?，F(xiàn)病史、既往史查體入院情況主訴第二頁(yè)，共三十頁(yè)。主訴胸骨后疼痛8個(gè)月，再發(fā)1個(gè)月第三頁(yè)，共三十頁(yè)?，F(xiàn)病史、既往史查體入院情況主訴第四頁(yè)，共三十頁(yè)?，F(xiàn)病史患者8個(gè)月前無(wú)明顯謝罪出現(xiàn)胸骨后劇烈疼痛，持續(xù)性，伴出汗，無(wú)肩部放散，無(wú)頭痛黑矇及暈厥。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“心絞痛”，予硝酸甘油靜點(diǎn)后好轉(zhuǎn)。但輕微活動(dòng)后可再次誘發(fā)胸痛，遂轉(zhuǎn)入我院行冠狀動(dòng)脈造影，示前降去狹窄，并于LAD6#及OM植入國(guó)產(chǎn)藥物支架2枚。術(shù)后胸痛癥狀略好轉(zhuǎn)。出院后堅(jiān)持口服拜阿斯匹靈及波立維等藥物。一直間斷有快走路后胸痛癥狀，但性質(zhì)較前輕。近一個(gè)月逐漸加重，為

2、進(jìn)一步診治入我院。病來(lái)患者精神狀態(tài)可，飲食睡眠二便正常，無(wú)夜間憋醒。第五頁(yè)，共三十頁(yè)。既往史否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)吸煙飲酒史。第六頁(yè)，共三十頁(yè)?，F(xiàn)病史、既往史查體入院情況主訴第七頁(yè)，共三十頁(yè)。查體T36.5，P69次/分，R16次/分，BP117/70mmHg，神清，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率69次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)浮腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。第八頁(yè)，共三十頁(yè)。 1.入院情況 2.輔助檢查 3.治療經(jīng)過(guò) 4. 討論目的第九頁(yè)，共三十頁(yè)?；瘜W(xué)檢查 輔助檢查物理檢查第十頁(yè)，共三十頁(yè)。物理檢查

3、 腹部彩超：肝囊腫、雙腎囊腫、雙腎段動(dòng)脈RI偏高肌電圖：周?chē)窠?jīng)損害眼底檢查：患者拒絕腎上腺CT：雙側(cè)腎上腺增粗、雙腎多發(fā)囊腫第十一頁(yè)，共三十頁(yè)。第十二頁(yè)，共三十頁(yè)。 第十三頁(yè)，共三十頁(yè)。第十四頁(yè)，共三十頁(yè)。第十五頁(yè)，共三十頁(yè)。第十六頁(yè)，共三十頁(yè)。第十七頁(yè)，共三十頁(yè)?；瘜W(xué)檢查 輔助檢查物理檢查第十八頁(yè)，共三十頁(yè)?；瘜W(xué)檢查HbA1C:8.7% GSP:254nmol/lACTH-CS（8：00）：正常肝功：正常血脂：LDL-C:4.87 TG:5.21 TC: 8.34 mmol/l腎功：Scr:232umol/l UREA:12.2mmol/l血尿酸：522pmol/l入院血鉀：2.3mmol

4、/l24h尿鉀：31.88mmol/l第十九頁(yè)，共三十頁(yè)?；瘜W(xué)檢查尿RT （23/8） ：pro 2+ Glu - PH:6.5血?dú)猓?8/8）：PH7.451尿RT （5/9） ：pro 3+ Glu 1+ PH:7.0血?dú)猓?/9）：PH7.422尿系列：無(wú)明顯異常腎功放免：尿a1微量球pr 13.7 尿MA98.7 尿轉(zhuǎn)鐵蛋白：11.3mg/dl改良季氏法：尿量：總量2000ml夜尿1400ml 尿比重： 滲透壓：450-890第二十頁(yè)，共三十頁(yè)?；瘜W(xué)檢查ALDPTAT立位0.180.84141臥位0.120.140.550.542.83160.5血沉：33mmH2O血結(jié)明：醛固醛立臥位

5、試驗(yàn)：第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)。 1.入院情況 2.輔助檢查 3.治療經(jīng)過(guò) 4. 討論目的第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)。治療經(jīng)過(guò)入院后給予Ins降糖、拜心同降壓、力平之降脂、彌可保營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療。針對(duì)低鉀，每日靜脈補(bǔ)鉀3g，口服補(bǔ)鉀3g。最多時(shí)一日靜脈補(bǔ)6g，口服補(bǔ)3g，血鉀基本3mmol/l。2/9日行安體舒通試驗(yàn)，給予螺內(nèi)脂100mg Q8h po。3/9日血鉀升至3.43mmol/l，停靜脈補(bǔ)鉀。4/9日血鉀升至3.62mmol/l，?？诜a(bǔ)鉀。8/9日血鉀升至4.1mmol/l。第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)。血鉀變化情況第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)。治療經(jīng)過(guò)血壓變化：23/8-2/9：拜心同30mg QD p

6、o 波動(dòng)于170-180/90-100mmHg 2/9:安體舒通試驗(yàn)3/9：170/80mmHg4/9:改為拜心同30mg Bid po5/9-9/9:基本穩(wěn)定于160/80mmHg第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)。治療經(jīng)過(guò)張錦主任醫(yī)：長(zhǎng)期高血壓及低鉀，考慮醛固酮增多癥，應(yīng)用安體舒通試驗(yàn)；腎上腺CT形態(tài)上不能除外結(jié)核，行血沉及血結(jié)明（陰性）；雙腎為長(zhǎng)期高血壓所致繼發(fā)改變，腎功能不全為低鉀的繼發(fā)因素而非原發(fā)因素。腎內(nèi)科意見(jiàn)：1.血PH7.422，尿PH7.0，不考慮腎小管酸中毒。2.尿K20mmol/L，伴高血壓，醛固酮水平不低，螺內(nèi)酯有效，可排除Liddle綜合征。故低鉀不考慮腎源性。腎功損害與長(zhǎng)期高血壓

7、及DM腎病有關(guān)。第二十六頁(yè)，共三十頁(yè)。 1.入院情況 2.輔助檢查 3.治療經(jīng)過(guò) 4. 討論目的第二十七頁(yè)，共三十頁(yè)。討論目的1.患者低鉀的原因2.原醛與特醛的鑒別第二十八頁(yè)，共三十頁(yè)。低鉀血癥原因1.鉀攝入減少 一般飲食含鉀都比較豐富。故只要能正常進(jìn)食，機(jī)體就不致缺鉀。2.鉀排出過(guò)多 經(jīng)胃腸道失鉀：這是小兒失鉀最重要的原因， 經(jīng)腎失鉀：這是成人失鉀最重要的原因。引起腎排鉀增多的常見(jiàn)因素有：利尿藥的長(zhǎng)期連續(xù)使用或用量過(guò)多. 某些腎臟疾?。喝邕h(yuǎn)側(cè)腎小管性酸中毒時(shí)，由于遠(yuǎn)曲小管泌氫功能障礙，因而 H+-Na+交換減少而K+-Na+交換增多而導(dǎo)致失鉀。近側(cè)腎小管 性酸中毒時(shí)，近曲小管HCO3-的重吸

8、收減少，到達(dá)遠(yuǎn)曲小管的 HCO3-增多是促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管排鉀增多的重要原因。 腎上腺皮質(zhì)激素過(guò)多：原性和繼發(fā)懷醛固酮增多時(shí)；大量、長(zhǎng)期的皮質(zhì)醇增多. 遠(yuǎn)曲小管中不易重吸收的陰離子增多：HCO3-、SO42-、HPO42-、NO3-等. 鎂缺失：鎂缺失常常引起低鉀血癥。腎小管上皮細(xì)胞中的Na泵失活及醛固酮增多 堿中毒：堿中毒時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞排H+減少，故H+-Na+交換加強(qiáng)，排鉀增多。 經(jīng)皮膚失鉀。3.細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 低鉀性周期性麻痹：發(fā)作時(shí)細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，是一種家族性疾病。 堿中毒：細(xì)胞內(nèi)H+移至細(xì)胞外以起代償作用，同時(shí)細(xì)胞外K+進(jìn)入細(xì)胞。 過(guò)量胰島素 鋇中毒、粗制生棉油中毒第二十九頁(yè)，共三十頁(yè)。原發(fā)性醛固酮增多癥病因和病理 醛固酮瘤：最常見(jiàn)，約占本癥的6090%，多為一側(cè)腺瘤，瘤體一般較小，直徑多在12cm,醛固酮瘤成因不明。 特發(fā)性醛固酮增多癥(特醛癥)：為成人原醛癥第二多見(jiàn)類(lèi)型，約占10%。病因不甚明了。致特醛癥的因素可能有血管緊