三級(jí)醫(yī)院科室自查條款目錄

1、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審科室自查條款目錄序號(hào)章節(jié)條款督查科室11-3-6-1 優(yōu)先合理使用基本藥物。B1：科室對(duì)醫(yī)師使用國(guó)家基本藥物情況有自查。藥劑科21-3-6-2優(yōu)化質(zhì)量，改進(jìn)服務(wù)，降低成本，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。C3：科室有具體落實(shí)計(jì)劃。黨政辦32-1-5-1 有門(mén)診各類(lèi)相關(guān)突發(fā)事件處置應(yīng)急預(yù)案，并有效實(shí)施。B1： 科室對(duì)搶救設(shè)施設(shè)備、物（藥）品備用狀態(tài)有自查、記錄。門(mén)診、應(yīng)急辦42-5-2-1 及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代治療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者近親屬或授權(quán)委托人說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。B1：科室有自查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)處53-2-5-1 醫(yī)院

2、建立醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)資格許可授權(quán)制度、程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。C4：有醫(yī)療技術(shù)檔案與授權(quán)動(dòng)態(tài)管理的數(shù)據(jù)資料。B1：科室有自查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)處63-2-5-2 手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等技術(shù)實(shí)行重點(diǎn)管理。B1：科室對(duì)權(quán)限使用有自查。醫(yī)務(wù)處74-1-1-3 科室負(fù)責(zé)人是本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理工作。B1：管理小組對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期自查、能運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具對(duì)科室存在的問(wèn)題和相關(guān)管理指標(biāo)進(jìn)行分析，對(duì)存在的問(wèn)題有改進(jìn)措施并落實(shí)執(zhí)行。醫(yī)務(wù)處84-2-1-1 醫(yī)院制訂有質(zhì)量管理方案，包括：質(zhì)量管理目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、考核項(xiàng)目

3、、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法等，以及相 配套制度。B1：科室對(duì)質(zhì)量指標(biāo)考核項(xiàng)目自查，對(duì)存在問(wèn)題有分析和改進(jìn)措施，并有記錄。醫(yī)務(wù)處94-2-1-2 有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)部門(mén)管理制度與措施。B1：科室有自查，對(duì)存在問(wèn)題有分析和改進(jìn)措施，并有記錄。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感處104-2-2-1 建立并執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。B1：科室對(duì)制度執(zhí)行與落實(shí)情況有自查與整改。醫(yī)務(wù)處114-2-2-2 應(yīng)用臨床診療指南和規(guī)范，指導(dǎo)和規(guī)范臨床醫(yī)務(wù)人員的診療行為。B1：科室對(duì)臨床診療指南和規(guī)范執(zhí)行情況有自查。醫(yī)務(wù)處124-2-4-1 醫(yī)院針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)制度、流程與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。B1：科室有

4、自查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)處134-4-1-1 由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者評(píng)估。B1：科室對(duì)患者評(píng)估執(zhí)行情況有自查，存在問(wèn)題有改進(jìn)。醫(yī)務(wù)處144-4-2-2 根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。B1：科室對(duì)大型設(shè)備檢查的陽(yáng)性率及臨床檢查適宜性有定期分析和評(píng)價(jià)。醫(yī)務(wù)處154-4-2-3 對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制訂適宜的住院診療計(jì)劃與方案。B1：科室對(duì)多學(xué)科綜合診療有自查，存在問(wèn)題有改進(jìn)。醫(yī)務(wù)處164-4-5-1 住院診療工作實(shí)行分級(jí)負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)住院診療工作質(zhì)量管理。B1：科室對(duì)診療工作有自查，對(duì)存在問(wèn)題有整改。醫(yī)務(wù)處174-4-5-2 根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

5、，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。B1：科室對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行自查，有分析、有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)處184-4-5-3 住院患者有適宜的診療方案，由診療小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)審閱簽名。B1：科室有自查，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)整改。醫(yī)務(wù)處194-4-6-1 有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程。B1：科室有自查，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)整改。醫(yī)務(wù)處204-4-7-1 出院患者有出院記錄，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。B1：科室有自查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)處214-4-7-2 醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度，對(duì)特定患者（根據(jù)臨床/科研需要） 采用多種形式定期隨訪。B1：科室對(duì)隨訪工作落實(shí)情況有記錄，為患者提供連續(xù)性

6、服務(wù)?；卦L中心224-4-8-1 對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。B1：科室每月對(duì)平均住院日完成情況進(jìn)行自查。醫(yī)務(wù)處234-5-1-1 有手術(shù)患者評(píng)估與術(shù)前討論制度。B1：科室對(duì)手術(shù)患者評(píng)估與術(shù)前討論制度落實(shí)情況有自查、分析、整改。醫(yī)務(wù)處244-5-1-3 根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。B1：科室有自查、分析、整改。醫(yī)務(wù)處254-5-2-1 有重大手術(shù)報(bào)告審批制度。B1：科室有自查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。每月有案例分析報(bào)職能部門(mén)備案。醫(yī)務(wù)處264-5-3-1 按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。B1：科室對(duì)手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄

7、落實(shí)情況有自查、分析、及整改。醫(yī)務(wù)處274-5-5-1 醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。B1：科室定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)有自查、分析、整改。醫(yī)務(wù)處284-5-5-2 有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。B1：科室對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有自查、分析、整改。醫(yī)務(wù)處294-5-7-1 開(kāi)展日間手術(shù)，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用，縮短住院患者等待時(shí)間。B1：科室對(duì)日間手術(shù)有定期自查和評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題有整改。醫(yī)務(wù)處304-6-2-1 有患者麻醉前訪視、評(píng)估和麻醉前討論制度。B1：科室有自查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施

8、。醫(yī)務(wù)處314-6-2-2 有麻醉意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。B1：科室定期對(duì)麻醉意外和并發(fā)癥有自查。醫(yī)務(wù)處324-6-2-3 麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。B1：科室有專(zhuān)門(mén)質(zhì)控人員對(duì)麻醉相關(guān)醫(yī)療文書(shū)有定期自查、分析、整改。醫(yī)務(wù)處334-6-2-4 有麻醉效果評(píng)價(jià)。B1：科室能定期對(duì)麻醉效果資料記錄。醫(yī)務(wù)處344-6-3-2 麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。B1：科室對(duì)麻醉后患者管理工作有自查、分析、整改。醫(yī)務(wù)處354-6-3-3 有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。B1：科室對(duì)麻醉復(fù)蘇患者出入標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行有自查、分析、整改醫(yī)務(wù)處364-6-4-1 建立術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理 的規(guī)范與流程，

9、能有效地執(zhí)行。B1：科室對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范執(zhí)行有自查，對(duì)存在的問(wèn)題有分析和整改。醫(yī)務(wù)處374-6-5-1 建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。B1：科室定期對(duì)手術(shù)中用血、自體血回輸有自查、分析、整改。醫(yī)務(wù)處384-6-6-1 定期分析麻醉管理評(píng)價(jià)指 標(biāo)，開(kāi)展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)，確?；颊呗樽戆踩3：定期評(píng)價(jià)“手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”的執(zhí)行情況。B1：1、科室定期開(kāi)展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，進(jìn)行分析、總結(jié)，針對(duì)存在的問(wèn)題采取改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)處394-14-5-3 嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理的相關(guān)規(guī)定，落實(shí)各類(lèi)手術(shù)（特別是類(lèi)清潔

10、切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。B1：科室對(duì)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用有自查，對(duì)存在問(wèn)題整改。醫(yī)務(wù)處404-18-1-1 依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件。B1：臨床科室針對(duì)輸血管理制度落實(shí)開(kāi)展自查。醫(yī)務(wù)處414-18-3-1 開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，開(kāi)展臨床用血評(píng)價(jià)，促進(jìn)臨床合理用血。B1：輸血科和各臨床用血科室每季度對(duì)醫(yī)師合理用血有自查。醫(yī)務(wù)處424-18-4-2 建立輸血管理信息系統(tǒng)，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。B1：血液接發(fā)的科室和部門(mén)有自查。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部434-18-5-2 有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。B1：輸血科與臨床用血

11、科室對(duì)上述制度的落實(shí)情況有自查、分析、整改。醫(yī)務(wù)處444-19-4-2 實(shí)施重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。B1：科室有自查，對(duì)存在的問(wèn)題有總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。院感處454-19-8-2 醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中遵循醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范有關(guān)要求。B1：科室對(duì)手衛(wèi)生執(zhí)行情況有自查。院感處464-25-4-1 對(duì)非住院患者輸液實(shí)施統(tǒng)一管理，保障患者治療安全。B1：科室對(duì)輸液工作管理有自查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)處474-26-2-1 按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診、住院病歷，病

12、歷書(shū)寫(xiě)符合規(guī)范B1：科室對(duì)患者基本信息的記錄與病歷建立有自查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷有整改醫(yī)務(wù)處484-26-2-2 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，符合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，確保病歷質(zhì)量。B1：科室定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行自查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷有整改。醫(yī)務(wù)處494-26-4-1 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定保存病歷資料，以保證病歷及時(shí)歸檔，保障病歷安全。B1：科室對(duì)病歷歸檔有自查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)處504-27-3-1 科主任是本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理工作。B3：管理小組對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期自查、能運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具對(duì)科室存在的問(wèn)題和相關(guān)

13、管理指標(biāo)進(jìn)行分析，對(duì)存在的問(wèn)題有改進(jìn)措施與落實(shí)執(zhí)行。醫(yī)務(wù)處514-27-3-2 醫(yī)療質(zhì)量控制工作運(yùn)行良好。B1：按照省級(jí)質(zhì)控指標(biāo)、科室質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)履行日常監(jiān)管，定期進(jìn)行自查，運(yùn)用質(zhì)量管理工具對(duì)存在問(wèn)題分析整改；并有記錄。醫(yī)務(wù)處525-1-1-1 有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。B1：科室對(duì)護(hù)理目標(biāo)落實(shí)情況有監(jiān)管及督查。護(hù)理部535-1-3-1 依據(jù)法律法規(guī)、行業(yè)指南、標(biāo)準(zhǔn)，制定并落實(shí)護(hù)理制度、常規(guī)和操作規(guī)程。B1：科室對(duì)護(hù)理制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程的落實(shí)情況有自查、分析、整改，措施落實(shí)有效。護(hù)理部545-2-4-1 各層級(jí)護(hù)理人員崗位培訓(xùn)落實(shí)江蘇省實(shí)施醫(yī)院護(hù)士

14、崗位管理的指導(dǎo)意見(jiàn)的要求， 實(shí)施臨床護(hù)士能力考核。B1：科室對(duì)護(hù)理人員在職教育培訓(xùn)情況進(jìn)行檢查與監(jiān)管。護(hù)理部555-3-1-1 根據(jù)綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則的要求，實(shí)施分級(jí)護(hù)理，落實(shí)護(hù)理措施。B2：科室對(duì)護(hù)理分級(jí)制度落實(shí)情況、危重癥知識(shí)技能培訓(xùn)有檢查與監(jiān)管，并評(píng)價(jià)、分析存在的問(wèn)題。護(hù)理部565-3-2-1 實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供全面、全程、專(zhuān)業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)，患者對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度高。B2：科室對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理落實(shí)情況有檢查與監(jiān)管。護(hù)理部575-3-3-1 有院-大科-科室護(hù)理質(zhì)量管理組織體系，職責(zé)明確，落實(shí)到位。C2：大科、病區(qū)有護(hù)理質(zhì)量管理小組，落實(shí)相關(guān)工作，有自查、分析和整改。護(hù)

15、理部585-4-1-1 正確識(shí)別患者身份，落實(shí)護(hù)理各項(xiàng)查對(duì)制度，并使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。B1：科室對(duì)各項(xiàng)查對(duì)制度的落實(shí)情況有檢查、分析、整改。護(hù)理部595-4-2-1 有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓力性損傷、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤、保障轉(zhuǎn)運(yùn)安全等。B1：科室對(duì)各類(lèi)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理有檢查、分析、整改護(hù)理部605-4-3-1 臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥和緊急意外情況的有預(yù)防及處理規(guī)范并落實(shí)。B1：科室對(duì)對(duì)上述工作有檢查、分析、整改護(hù)理部615-4-4-1 有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。B1：科室對(duì)主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事

16、件、護(hù)理安全（不良）事件管理有檢查、分析、整改。護(hù)理部626-9-7-1 消防安全管理。B1：科室、部門(mén)對(duì)消防通道、員工消防知識(shí)和技能、防火器材等有自查，且責(zé)任到人后勤保障部636-9-7-2 加強(qiáng)特種設(shè)備管理。B1：科室對(duì)所擁有的特種設(shè)備制度落實(shí)、維護(hù)等自查。后勤保障部646-10-3-1 按照患者安全管理目標(biāo)和醫(yī)療核心制度要求，有醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測(cè)和安全事件報(bào)告相關(guān)制度和流程。B1：使用部門(mén)和醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)對(duì)醫(yī)學(xué)裝備、醫(yī)療器械安全管理有自查，有風(fēng)險(xiǎn)程度分析和使用情況的分析，有記錄。醫(yī)學(xué)工程部、護(hù)理部656-10-3-4 定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備，技術(shù)指標(biāo)、安全和防護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。B1：使用科室對(duì)放射診療設(shè)備使用情況有自查。醫(yī)學(xué)工程部666-10-3-5 加強(qiáng)計(jì)量設(shè)備檢測(cè)管理。B1：使用科室對(duì)計(jì)量設(shè)備使用情況有自查，有記錄。醫(yī)學(xué)工程部676-10-4-1 建立醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度，職能部門(mén)加強(qiáng)監(jiān)管，提供咨詢(xún)服務(wù)與技術(shù)指導(dǎo)。B1：科室對(duì)培訓(xùn)情況和效果有自查。醫(yī)學(xué)工程部、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部686-10-6-1