WTD xxxx物探隊輻射安全許可證申請表

1、 可修改 歡迎下載 精品 Word 可修改 歡迎下載 精品 Word 可修改 歡迎下載 精品 Word附件一:受理編號：受理編號：受理日期： 年 月 日輻射平安許可證申 請 表申請文號： 申請單位 XXXXXX物探隊 蓋章 申請日期 20*-11-07 國家環(huán)境保護總局制填 表 說 明一、申請表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護主管部門填寫。二、申請單位應如實填寫，內(nèi)容準確完整，涂改無效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打印宋體小4號或復印，并加蓋申請單位騎縫章。三、申請活動的種類和范圍三申請活動種類和范圍填寫申請許可種類和申請許可范圍的組合，如生產(chǎn)類放射源和類放射源，使用類射線裝置。四特別的，生產(chǎn)、銷售、

2、使用非密封放射性物質(zhì)的，申請活動種類和范圍填寫甲級非密封放射性物質(zhì)工作場所、乙級非密封放射性物質(zhì)工作場所或丙級非密封放射性物質(zhì)工作場所。建造四、“日等效最大操作量、“最大等效年用量、“工作場所等級按照?電離輻射防護與輻射源平安根本標準?GB18871-20*確定。輻射工作單位根本情況輻射平安與環(huán)境保護管理機構(gòu)申請活動的種類和范圍所附材料：請在所提供材料前的內(nèi)打“1.企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復印件及法定代表人身份證復印件；2.經(jīng)審批的環(huán)境影響評價文件；3.已有或擬有放射源和射線裝置明細表；4.滿足?放射性同位素與射線裝置平安許可管理方法?第十三條至第十六條相應規(guī)定的證明材料；5.環(huán)境

3、保護主管部門要求提供的其他資料： 。所附申報材料應按以上順序排列，使用明顯的標志區(qū)分，并裝訂成冊。法定代表人聲明：本申請表所提供的全部資料均為真實信息。本人已熟悉?放射性同位素與射線裝置平安和防護條例?國務院令第449號的要求，愿依法對本申請表的申請事項的平安和防護工作負責，并依法對其造成的放射性危害承擔責任。 法定代表人簽字： 日期：輻射平安許可內(nèi)容申請一放射源本表按規(guī)劃設計規(guī)模量填寫規(guī)劃裝置名 稱售、使用的放射性核素名稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的放射性核素類別規(guī)劃設計的放射性總活度貝可活動種類工作場所名 稱IV3.18 109使用野外五年內(nèi)暫無購置方案輻射平安許可內(nèi)容申請二非密封放射性物質(zhì)本表

4、按規(guī)劃設計規(guī)模量填寫工作場所名稱工作場所等 級規(guī)劃設計的放射性核素名稱規(guī)劃設計的量貝可規(guī)劃設計的最大等效年用量貝可活動種類無無無無無無輻射平安許可內(nèi)容申請三射線裝置本表按規(guī)劃設計規(guī)模量填寫規(guī)劃裝置名 稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的射線裝置類別規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的射線裝置數(shù)量活動種類工作場所名 稱無無無無無輻射平安與環(huán)境保護管理機構(gòu)及專/兼職管理人員表機構(gòu)名稱?XXX物探隊放射源平安生產(chǎn)管理小組?電 話管理人員負責人負責人負責人成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員監(jiān)測設備、報警儀器和輻射防護用品登記表儀器名稱型 號購置日期儀 器 狀 態(tài)備 注個人劑量報警儀FJ200020*0516正常輻射防護用品含個人劑量監(jiān)測射線防護服、射線防護鉛圍裙、射線防護鉛眼鏡、射線防護鉛手套、射線防護圍脖輻射工作人員登記表姓 名性別年齡工作崗位畢 業(yè) 學 校學歷及專業(yè)輻射平安與防護培訓時間備 注男49隊長辦大學、勘查技術與工程男42總工辦大學、地球物理勘探男38總工辦地球物理勘探男24總工辦測繪工程男36平安保衛(wèi)大學、經(jīng)濟管理內(nèi)容總結(jié)（1）附件一:受理編號：受理日期： 年 月 日輻射平安許可證申 請 表申請文號：