三甲專家手冊護理2022年最新版6-20-30

1、1.16.1.3省(自治區(qū)、直轄市) 中醫(yī)醫(yī)院檢 查 記 錄有在院長(或副院長)領導下的護理組織管理體系 有( ) 無( )配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確 是( ) 否( )對各層次護理管理者進行考核 有( ) 無( )人員 1 知曉( ) 不知曉( )人員 2 知曉( ) 不知曉( ) 層次護理 崗位職責 2護理垂直管理體系 建立( )未建立( )相關工作方案 有( ) 無( )體系或 得分。2的職能明確()不明確(明確()不明確(護理部主任(總護士長) 職責明確() 不明確(責明確()不明確(明確()不明確(知曉() 不知曉(知曉() 不知曉(知曉() 不知曉(的職能不明 護士

2、長、護士 2理工作的計劃和措施 有( ) 無( )措施 1 落實 ( ) 未落實( ) 落實不到位( ) 措施 2 落實 ( ) 未落實( ) 落實不到位( )、 有效的原始資料 有( )無( ) 2 會議記錄 有( )無( )協(xié)調機制落實 到位( ) 不到位( )有效的原始資料 有( )無( )分；協(xié)調 的原始資料, 26.2 中醫(yī)護理工作檢查記錄表省(自治區(qū)、直轄市) 中醫(yī)醫(yī)院檢 查 記 錄病房護理人員總數(shù)( )，醫(yī)院開放床位數(shù)( )在崗護士人數(shù)( )， 實際開放床位數(shù)( ) 比例( )在崗護士人數(shù)( )， 實際開放床位數(shù)( ) 比例( )提供全院護士人員名冊及護 2 單元?？谱o士資質的證

3、明材 實際開放床位數(shù)的比例不符 元?？谱o士資質不符合要求, 5符合( )不符合( )符合( )不符合( )符合( )不符合( )中醫(yī)藥院校畢業(yè)或中醫(yī)護理專業(yè)畢業(yè)護士( )人全院護士總數(shù)( )人中醫(yī)藥院校畢業(yè)或中醫(yī)護理專業(yè)畢業(yè)護士/全院護士總數(shù)( ) %護士證明材料 符合( ) 不符合( ) 醫(yī)護理專業(yè)畢業(yè)護士的證明 護理專業(yè)畢業(yè)的護士比例不 業(yè)或 中醫(yī)護理專業(yè)畢業(yè)護士比例 2全院大專及以上學歷護士( )人全院護士總數(shù)( )人全院大專及以上學歷護士/全院護士總數(shù)( ) %護士證明材料 符合( ) 不符合( )護士學歷資料不符合( )人全院大專及以上學歷護士數(shù) 占全院護士總數(shù)的比例不低 2人員中醫(yī)

4、培訓計劃并落實中醫(yī)培訓計劃 制定( )未制定( )體現(xiàn)不同層次人員的培訓內容 體現(xiàn)( ) 未體現(xiàn)( )體現(xiàn)中醫(yī)藥內容 體現(xiàn)( )未體現(xiàn)( )護士培訓記錄 符合( )不符合( )培訓計劃 落實( )未落實( )原始資料記錄 全面( )不全面( )全院非中醫(yī)專業(yè)畢業(yè)的護士中系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識與技能培訓 的護士數(shù)占全院非中醫(yī)專業(yè)畢業(yè)護士總數(shù)的比例( ) % 畢業(yè)的護士中系統(tǒng)接受中醫(yī) 藥知識與技能培訓的護士數(shù) 占全院非中醫(yī)專業(yè)畢業(yè)護士 員的培訓內容,或無中醫(yī)藥內 案扣 0.5 分；系統(tǒng)培訓比例 點 4省(自治區(qū)、直轄市) 中醫(yī)醫(yī)院護理人員技術檔案案時符合要求時符合要求時符合要求培訓內容 符合( )不符

5、合( )學時 符合( )不符合( )培訓內容 符合( ) 不符合( )學時 符合( ) 不符合( )培訓內容 符合( )不符合( )學時 符合( )不符合( )培訓內容 符合( )不符合( )學時 符合( )不符合( )培訓內容 符合( ) 不符合( )學時 符合( ) 不符合( )培訓內容 符合( )不符合( )學時 符合( )不符合( )培訓內容 符合( )不符合( )學時 符合( )不符合( )培訓內容 符合( ) 不符合( )學時 符合( ) 不符合( )培訓內容 符合( )不符合( )學時 符合( )不符合( )6.3 中醫(yī)護理工作檢查記錄表省(自治區(qū)、直轄市) 中醫(yī)醫(yī)院檢 查 記

6、錄符合本院實際的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理方案 有( )無( )病區(qū) 1 中醫(yī)護理常規(guī) 實施( ) 未實施( )培訓( ) 未培訓( )病區(qū) 2 中醫(yī)護理常規(guī) 實施( ) 未實施( )培訓( ) 未培訓( )無符合本院實際的中醫(yī) 護理常規(guī)和中醫(yī)護理方 案，不得分；未組織實 施、培訓，每個病區(qū)扣 3案的應用情況進行分析總結 行優(yōu)化是( )否( )是( )否( )未開展分析總結，不得 2本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)或中醫(yī)護理方案護士長_掌握 ( ) 未掌握 ( )護士 _掌握 ( ) 未掌握 ( )患者 1 臨床中醫(yī)護理措施 到位( ) 不到位( )患者 2 臨床中醫(yī)護理措施 到位( ) 不到位( )護士

7、長_掌握 ( ) 未掌握 ( )護士 _掌握 ( ) 未掌握 ( )患者 1 臨床中醫(yī)護理措施 到位( ) 不到位( )患者 2 臨床中醫(yī)護理措施 到位( ) 不到位( ) 2 名護士。護士長未掌 握本科常見病種的中醫(yī) 6開展具有中醫(yī)特色的健康教育和康復指導，包括：生活起居、飲 。病區(qū) 1：健康教育相關資料 有( )無( )健康教育資料內容 全面( ) 不全面( )住院患者： 健康教育內容 知曉( )不知曉( )準備出院患者： 健康教育內容 知曉( ) 不知曉( )病區(qū) 2：健康教育相關資料 有( )無( )健康教育資料內容 全面( ) 不全面( )住院患者： 健康教育內容 知曉( )不知曉(

8、 )準備出院患者： 健康教育內容 知曉( ) 不知曉( ) 者不知 曉健康教 育內 4 內容 內容 內容體現(xiàn)( ) 未體現(xiàn)( )全面( ) 不全面( )體現(xiàn)( ) 未體現(xiàn)( )全面( ) 不全面( )體現(xiàn)( ) 未體現(xiàn)( )全面( ) 不全面( ) 實地考查。未體現(xiàn)辨證 施護內容，每份病歷扣 1 分;內容不全,每份病 36.4 中醫(yī)護理工作檢查記錄表省(自治區(qū)、直轄市) 中醫(yī)醫(yī)院檢 查 記 錄全院開展中醫(yī)護理技術( )項中醫(yī)護理技術 開展( )未開展( )2018 年全院中醫(yī)護理技術應用人次( )人2019 年全院中醫(yī)護理技術應用人次( )人2020 年全院中醫(yī)護理技術應用人次( )人2021

9、 年全院中醫(yī)護理技術應用人次( )人供資料符合( ) 不符合( )供資料符合( ) 不符合( )全院中醫(yī)護理技術項目數(shù) 中醫(yī)護理技術未開展,每 技術應用人次未逐年上 載與提供資料不符合，每 3 中醫(yī)護理技術操作 開展( ) 未開展( )開展中醫(yī)護理技術項目( )項 中醫(yī)護理技術操作 開展( ) 未開展( )開展中醫(yī)護理技術項目( )項 中醫(yī)護理技術操作 開展( ) 未開展( )開展中醫(yī)護理技術項目( )項 未開展中醫(yī)護理技術操 作，不得分；科室開展中 4組織中醫(yī)護理技術培訓、考核 開展( ) 未開展( )護理人員中醫(yī)技術使用手冊中的技術規(guī)范( )不規(guī)范( )院自行開展的中醫(yī)護理技術規(guī)范( )不

10、規(guī)范( )有效的原始資料 有( )無( ) 理人員中醫(yī)技術使用手 冊中的技術及本院自行 技術操作不規(guī)范，每項扣 2 分;缺少有效證據的原 56.5 中醫(yī)護理工作檢查記錄表省(自治區(qū)、直轄市) 中醫(yī)醫(yī)院錄開展( ) 未開展(到位( ) 不到位(完整( ) 不完整(改進措施有( ) 無( )落實( ) 未落實(到位( ) 不到位(未開展中醫(yī)特色護理質 價不到位，或記錄不完 落實，或不到位,扣 0.5 2 有( ) 無( )、護理病例討論體現(xiàn)中醫(yī)特色體現(xiàn)( )未體現(xiàn)( )理病例討論記錄完整( )不完整( ) 3 檢查時間： 年_月_ 日6.6 中醫(yī)護理工作檢查記錄表省(自治區(qū)、直轄市) 中醫(yī)醫(yī)院錄的

11、措施有 ( ) 無( )鼓勵措施 落實( ) 未落實( )無鼓勵措施，不得分;措 1醫(yī)護理科研工作 有 ( ) 無( )有 ( ) 無( )無創(chuàng)新和中醫(yī)護理相關 院級以上課題立項， 扣 1專家簽名_ 檢查時間：_ _年_月_ 日省(自治區(qū)、直轄市) 中醫(yī)醫(yī)院患者安全(30 分)指標方法細則2.1 確立查對制 度，識別患者身 份。(9 分)2.1.1 對就診患者施行唯一標識(醫(yī) 保卡、新型農村合作醫(yī)療卡編號、身 份證號碼、病歷號等)管理。查閱相關資料，隨機 抽查評審周期內至少 兩個科室歸檔病歷 5 2 對制度”，至少同時使用姓名、年齡 查閱相關資料，實地 考察或模擬兩種診療 行為(如醫(yī)囑開具與

12、，或未使用兩項項目核對 32.1.3 完善關鍵流程(急診、病房、 手術室、ICU、產房、新生兒科(室) 之間流程)的患者識別措施，健全轉 制度。 接登記 登記制度，無交接程序和 2 新生兒科(室) ，手 診室以及意 語言交流障 礙的患者等)。2 人員之 通的程 序、步驟。(2 2.2.1 在住院患者的常規(guī)診療活動 12.2.2 在實施緊急搶救的情況下,必 要時可口頭下達臨時醫(yī)囑;護理人員 應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認。在 1 式發(fā) 2.3.1 建立手術安全核查管理制度 查閱相關資料，抽查 5 份三步安全核查記 查。 33.2 建立手術部位識別標示制度與 多平面部位(脊柱) 的手術時，對手 制度

13、中對標記方法、標記顏色、標記 實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī) 查閱相關資料，訪談 2 名不同科室的手術 與工作流程，或無規(guī) 和流程，每人扣 2 療安 ) 事件。 2.4.1根據醫(yī)院實際情況確定“危急 值”項目，建立“危急值”管理制度 與工作流程，相關人員熟悉并遵循上 識別和確認“危急值”。 護士、醫(yī)技 值”項目表，不得分；未定期(每年 次) 對“危急值”報告制度的 關制度和工作流程，或不知曉 22.4.2 嚴格執(zhí)行“危急值”管理制度 與工作流程，接獲“危急值”報告的 醫(yī)護人員應記錄患者識別信息、“危 急值”內容和報告者的信息，復核確 認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報 報告后應及時追蹤、處置并記

14、錄。信 統(tǒng)能自動識別、提示“危急值”。 項“危急值” “危急值”處理記錄不符合要求，每 2管理，有主動報 告醫(yī)療安全(不良) 事件的制度和工 相關 改、追 2 倒、墜床 事件和壓 瘡發(fā)生。(3分)5.1 制定患者跌倒、墜床等意外事 相關 缺少相關會議記錄、工作記 證據的原始資料，或床邊缺 2 1 相關 綜合性監(jiān)測制度，年度院 26.2 臨床科室院感活動小組應開展 醫(yī)院感染活動，有院感病例登記和討 相關 ?；顒佑涗洠蛟焊胁±懻撚?16.3 及時發(fā)現(xiàn)處置醫(yī)院感染爆發(fā)或 聚集性事件，建立鼓勵報告醫(yī)院感染 相關 發(fā)或聚集事件未按要 2省(自治區(qū)、直轄市) 中醫(yī)醫(yī)院護理質量管理(40 分)指標方法細

15、則 操作規(guī) 程。(5 分) 未依據法律法規(guī)、行業(yè)指南、標準制 定護理制度、常規(guī)和操作規(guī)程，不得 3 未建立委員會，不得分；相關記錄未 2 功能 和任務一致。( 7 實施護理人員分級管理，護理人員知 未實施分級管理，或無崗位職責，不 得分；護士不知曉本崗位職責，每人 25.2.2 有護理單元護理人員的配置依 據和原則，依據護理人員能力、專業(yè) 特點，合理配置護理人力資源，體現(xiàn) 護理人員能力與病人危重程度相符的 無配置原則，或每位護理人員平均負 責病人數(shù)8 人，不得分；護理人員 25.2.3 有各級護理管理部門緊急護理 人力資源調配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。 有實行彈性護理人力資源調配的人員 查閱評審周期

16、相關 無各級護理管理部門緊急護理人力資 源調配的規(guī)定，無人員儲備，或無執(zhí) 1 查閱評審周期相關 無績效考核制度，或無實施方案，不 得分; 未體現(xiàn)護理工作量、質量、滿 2 理 T 施 護理措施。(8分) 2 錄。查閱評審周期相關 2 況進行定期檢查、評價、分析，對存 未定期檢查、評價、分析記錄，不得 4 患者提 程、專 護理服 理服務 5.4.1 醫(yī)院有優(yōu)質護理服務實施方 案，有保障制度和措施及考評激勵機 位。 無規(guī)劃目標及實施方案，或無保障制 25.4.2優(yōu)質護理服務病房覆蓋率100%。 2 理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護 理人員工作中的責任制，護理人員掌 握相關的知識，并結合患者實際情況 實施護理，體現(xiàn)全面、全程、專業(yè)、 無實施方案，不得分；護理人員未掌 握相關的知識，未結合患者實際情況 6 具有危重患者護理的相關理論知識與 操作技能，護理措施到位，安全措施 者)。 2 區(qū)護理技術實際操 2 規(guī) 與 監(jiān)測。(6分) 無各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常 2 室、消毒供應中心(室) 、血液凈化 中心(室) 護理質量標準，并監(jiān)測改 。 無質量標準，不得分；未監(jiān)測改進效 25.5.3.落實手術室患者 10 大安全目 查閱評審周期相關 1 查閱評審周期相關 未建立質控指標，不得分；質量質控 1 個全科化(20 8.1 中醫(yī)經典全科化：(1)醫(yī)院成立中醫(yī)經 3) 中醫(yī)經典臨