護(hù)理問(wèn)題實(shí)施措施

1、活動(dòng)無(wú)耐力:與供氧系統(tǒng)受損、臥床造成身體狀況降落、抑郁、增加的代謝需求、極度壓力、痛苦預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：1、能確立降低活動(dòng)耐力的要素2、漸漸增加活動(dòng)3、說(shuō)出增加活動(dòng)時(shí)低氧體征的減少狀況4、報(bào)告活動(dòng)無(wú)耐力癥狀的減少狀況護(hù)理舉措:1、評(píng)估個(gè)體對(duì)活動(dòng)的反響2、漸漸增加活動(dòng)3、講解活動(dòng)時(shí)保留能量的方法4、擬訂長(zhǎng)久的鍛煉計(jì)劃5、關(guān)于患有慢性肺功能不全的病人:有效呼吸6、必需時(shí)，向社區(qū)隨訪護(hù)士咨詢體溫過(guò)低（低于35.5）:與受涼、循環(huán)功能降低（超重、體重過(guò)輕、嗜酒、脫水、不活動(dòng)）相關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn):1、能確立體溫過(guò)低的危險(xiǎn)要素2、說(shuō)出保暖、防備失熱的方法3、保持體溫在正常范圍護(hù)理舉措：1、減少過(guò)長(zhǎng)時(shí)間接觸嚴(yán)寒環(huán)

2、境2、天氣嚴(yán)寒時(shí)限制出門(mén)3、教病人穿質(zhì)地密實(shí)的內(nèi)衣防備失熱4、講解體溫過(guò)低的初期體征5、每日喝8到10杯水6、嚴(yán)寒天氣防止喝酒7、清晨要多穿衣服，由于新陳代謝處于最低點(diǎn)體溫過(guò)高:與用藥、環(huán)境溫度高、脫水、強(qiáng)烈活動(dòng)時(shí)水?dāng)z取不足、體溫調(diào)理無(wú)效相關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：1、能確立體溫過(guò)高的要素2、說(shuō)出防備體溫過(guò)高的方法3、保持正常體溫護(hù)理舉措：1、敘述保持?jǐn)z取足夠液體的重要性2、監(jiān)測(cè)攝取量、排出量3、天熱時(shí)防止喝酒、喝咖啡、吃的過(guò)飽4、穿寬松衣服、戴帽、撐傘5、上午11點(diǎn)到下午2點(diǎn)防止出門(mén)6、敘述體溫過(guò)高、中暑的初期癥狀排便失禁：與肛門(mén)括約肌受損、認(rèn)知的阻礙、對(duì)括約肌缺少任意控制、存便能力受損相關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)

3、準(zhǔn)：能每日、每隔一天或兩天排出柔嫩成型的大便護(hù)理舉措：1、評(píng)估從前的排便形態(tài)、飲食、生活方式2、確立當(dāng)前的神經(jīng)狀態(tài)、生理狀況及功能水平3、設(shè)計(jì)一個(gè)連續(xù)的適合的排便時(shí)間，準(zhǔn)時(shí)排便4、腹部按摩、肛門(mén)操、用手指進(jìn)行刺激5、飲食上給與多纖維的食品，多吃新鮮水果蔬菜，每日足夠的水?dāng)z取急性痛苦（少于6個(gè)月）:與骨折、組織傷害、關(guān)節(jié)炎等相關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn):能說(shuō)出痛苦減少護(hù)理舉措：1、分別注意力2、放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握緊拳頭3、皮膚刺激:冷熱療法4、必需用止痛藥慢性痛苦(超出6個(gè)月)：與骨折、組織傷害、關(guān)節(jié)炎等相關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能辦理痛苦、說(shuō)出痛苦的改良護(hù)理舉措：1、分別注意力2、放松病人心情：深呼

4、吸、打哈欠、握緊拳頭3、皮膚刺激:冷熱療法4、必需用止痛藥交流阻礙:與雜亂的不現(xiàn)實(shí)的思想、語(yǔ)言功能阻礙、大腦前葉缺血受損、中樞神經(jīng)系統(tǒng)克制、心理阻礙等相關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能經(jīng)過(guò)不一樣的方法接受信息，交流能力改良護(hù)理舉措：1、利用能促使聽(tīng)力和理解的要素2、供給不一樣的交流方法3、供給一個(gè)不受敦促的環(huán)境4、利用一些技巧來(lái)增加理解5、當(dāng)病人發(fā)言時(shí)，以和睦的方式表示理解6、教給改良語(yǔ)言的技巧腹瀉：與胃腸道疾病、腸蠕動(dòng)增加、感染、藥物副作用、食品等相關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：自述腹瀉減少護(hù)理舉措：1、防止攝取牛奶、脂肪、高纖維食品，增加米飯、餅干等2、增加進(jìn)食，以保持正常的尿比重3、鼓舞攝取高鉀鈉的液體4、防備飲入

5、過(guò)熱或過(guò)冷的液體5、注意飲食衛(wèi)生有感染的危險(xiǎn)：與防衛(wèi)功能受損、循環(huán)功能受損、微生物入侵、免疫功能降落等相關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)期無(wú)醫(yī)源性感染護(hù)理舉措:1、嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)，認(rèn)真洗手2、保護(hù)免疫缺點(diǎn)個(gè)體防止感染3、降低個(gè)體對(duì)感染的易感性：高熱量、高蛋白攝取，合理使用抗生素4、實(shí)時(shí)上報(bào)傳染性疾病有誤吸的危險(xiǎn)：與意識(shí)水平降落、咳嗽和嘔吐反射克制、胃腸內(nèi)壓力增加、胃腸排空延緩、吞咽受損或咽喉反射減弱、氣管食管瘺相關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：沒(méi)有誤吸護(hù)理舉措：1、保持床頭抬高；用紙擦去嘴邊分泌物2、對(duì)氣管切開(kāi)、氣管內(nèi)插管的病人：保持氣管插管上的氣囊充氣，必需時(shí)吸痰3、有胃管的病人：保證胃管插入后在位；喂食中和喂食后

6、1個(gè)小時(shí)將床頭抬高30-40；每次喂食不超出200毫升，間隔2小時(shí)。行動(dòng)阻礙：與軀體挪動(dòng)阻礙同樣預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能安全挪動(dòng)，增加行走的距離護(hù)理舉措：1、選擇適合的、安全的協(xié)助器具2、穿適合、結(jié)實(shí)的鞋子3、防止造成危險(xiǎn)的狀況：濕地板4、順序漸進(jìn)的活動(dòng)借助輪椅活動(dòng)阻礙:與同上預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：安全使用、轉(zhuǎn)移輪椅護(hù)理舉措：1、教會(huì)病人挪動(dòng)輪椅的技巧2、確立正確使用輪椅相關(guān)的要素：力量、知識(shí)、心理活動(dòng)3、與理療專家議論能否需要增強(qiáng)鍛煉輪椅轉(zhuǎn)移能力阻礙：同上預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能從輪椅上安全轉(zhuǎn)移到它地護(hù)理舉措：1、擬訂一個(gè)順序漸進(jìn)的鍛煉計(jì)劃2、必需時(shí)使用協(xié)助設(shè)備3、保護(hù)病人，防備受傷吞咽能力受損：與氣管食管腫瘤水腫

7、、氣管插管惹起的機(jī)械阻塞、食道炎、唾液減少、吞咽困難、咀嚼困難相關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：吞咽能力有所改良護(hù)理舉措：1、降低嗆入食品的可能性：使病人處于正確的體位，讓病人注意力在食品上；從少許食品開(kāi)始，順序漸進(jìn)；由軟食到普食2、防止或減少厚的食品切片3、讓病人集中精力吞咽，不要播放電視或收音機(jī)4、確立前一口已經(jīng)吞咽，后慢慢進(jìn)食5、向語(yǔ)言治療師咨詢6、教會(huì)家眷在病人吞咽阻塞時(shí)的緊迫舉措清理呼吸道無(wú)效：與感染、咳嗽反射克制等相關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：沒(méi)有誤吸，能有效咳嗽、肺部氣體互換增加護(hù)理舉措：1、教會(huì)病人有效咳嗽、有效呼吸2、保持足夠的體液3、吸入的空氣保持必定的濕度4、必需時(shí)吸痰進(jìn)食自理缺點(diǎn)：與肌肉無(wú)力、昏倒

8、、痛苦、軀體形態(tài)缺點(diǎn)等相關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能自主進(jìn)食或借助器具，增加進(jìn)食的興趣護(hù)理舉措：1、認(rèn)識(shí)病人喜愛(ài)及不喜愛(ài)的食品2、成立適合的就餐環(huán)境3、保證食品的溫度適合4、痛苦的病人，給與止痛舉措5、必需時(shí)使用適合的器具6、鼓舞病人，增加信心洗浴衛(wèi)生自理缺點(diǎn)：與肌肉無(wú)力、昏倒、痛苦、軀體形態(tài)缺點(diǎn)等相關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：有優(yōu)秀水平進(jìn)行洗浴活動(dòng)護(hù)理舉措：1、確捍洗手間室內(nèi)安全（防滑墊、抓扶把手）2、保持室內(nèi)溫度暖和，器具簡(jiǎn)單拿到3、供給適合的設(shè)備4、家眷在旁監(jiān)察安全穿衣修飾自理缺點(diǎn):與與肌肉無(wú)力、昏倒、痛苦、軀體形態(tài)缺陷等相關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能自我穿衣或能借助器具穿衣護(hù)理舉措:1、選擇適合的、寬松的衣褲2、擬訂

9、計(jì)劃，讓患者有足夠的時(shí)間穿、脫衣。3、把病人的衣服按需要穿的次序放好4、必需時(shí)供給協(xié)助器具有自我傷害的危險(xiǎn)：與殘疾、疾病、精神傷害、痛苦、家庭要素等相關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)可自我傷害的想法，許諾控制自我行為護(hù)理舉措：1、幫助病人認(rèn)識(shí)到希望和選擇的存在2、按要求指導(dǎo)病人，指出其感覺(jué)和環(huán)境誤區(qū)，幫助更新舊的思想、感覺(jué)、行為模式3、鼓舞寫(xiě)日志，記錄引發(fā)要素、想法、感覺(jué)4、防止過(guò)分的刺激5、各部門(mén)關(guān)注病人有自虐的危險(xiǎn)：與殘疾、疾病、精神傷害、痛苦、家庭要素等有關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)可自我傷害的想法，許諾控制自我行為護(hù)理舉措：6、幫助病人認(rèn)識(shí)到希望和選擇的存在7、按要求指導(dǎo)病人，指出其感覺(jué)和環(huán)境誤區(qū)，幫助更新舊

10、的思想、感覺(jué)、行為模式8、鼓舞寫(xiě)日志，記錄引發(fā)要素、想法、感覺(jué)9、防止過(guò)分的刺激10、各部門(mén)關(guān)注病人有自殘的危險(xiǎn)：與殘疾、疾病、精神傷害、痛苦、家庭要素等有關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)可自我傷害的想法，許諾控制自我行為護(hù)理舉措：11、幫助病人認(rèn)識(shí)到希望和選擇的存在12、按要求指導(dǎo)病人，指出其感覺(jué)和環(huán)境誤區(qū)，幫助更新舊的思想、感覺(jué)、行為模式13、鼓舞寫(xiě)日志，記錄引發(fā)要素、想法、感覺(jué)14、防止過(guò)分的刺激15、各部門(mén)關(guān)注病人有自殺的危險(xiǎn)：與殘疾、疾病、精神傷害、痛苦、家庭要素等有關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：不再傷害自我護(hù)理舉措：1、辦理掉四周全部危險(xiǎn)物件，如刀、針等2、口服給藥時(shí)，服藥到口3、工作人員陪伴在旁，嚴(yán)實(shí)察看4、做好意理護(hù)理，幫助其剖析生活壓力及應(yīng)付體制5、探望者不要攜帶限制物件排尿形態(tài)異樣：與尿道異樣、感染、脊髓傷害、藥物治療、前列腺手術(shù)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：排尿克制護(hù)理舉措：1、評(píng)估原由，假如因感染、結(jié)石、藥物作用，請(qǐng)泌尿?qū)＜?、保持會(huì)陰部潔凈、干燥3、如有尿失禁，評(píng)估種類(lèi)，給與相應(yīng)的舉措尿潴留：與尿道狹小、前列腺肥大、脊髓傷害、感染、藥物等有關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：存心識(shí)的排尿護(hù)理舉措：1、聽(tīng)流水聲