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1、PAGE 12PAGE 3放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病放射防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收申請表項(xiàng)目名稱南昌市XX醫(yī)院醫(yī)用診斷X射線機(jī)（DR）放射診療項(xiàng)目 建設(shè)單位（公章） 南昌市XX醫(yī)院 填表日期 2017年06月01日 項(xiàng)目名稱南昌市XX醫(yī)院工程地址南昌市XX區(qū)XX路XX號項(xiàng)目性質(zhì)新建 改建 擴(kuò)建 法定代表人王XX項(xiàng)目負(fù)責(zé)人李XX聯(lián)系人李XX聯(lián)系電0791-83987578實(shí)際總投資(萬元)10000萬元 其中放射防護(hù)實(shí)際投資 100萬元 建設(shè)單位地址南昌市XX區(qū)XX路XX號郵政編碼330006建設(shè)項(xiàng)目衛(wèi)生審查報告編制單位江西省職業(yè)病防治院/南昌市疾病預(yù)防控制中心審查機(jī) 關(guān)南昌市衛(wèi)生和

2、計劃生育委員會審查時間2017年06月01日審查批準(zhǔn)文號洪衛(wèi)建驗(yàn)字（2017）008號放射防護(hù)控制效果評價單位江西省職業(yè)病防治院/南昌市疾病預(yù)防控制中心申報材料：(1）、放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病放射防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收申請表；(2）、放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評價報告及審核同意證明材料；(3）、放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果放射防護(hù)評價報告(3）、放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果放射防護(hù)評價報告及評價機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明（復(fù)印件）；(4）、放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)1年內(nèi)出具的相關(guān)放射診療設(shè)備性能檢測報告；(5）、已列入放射診療項(xiàng)目內(nèi)容的設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書或醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本(復(fù)印件)及法定代表人身份證復(fù)印件；(4）、放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)1年內(nèi)出具的相關(guān)放射診療設(shè)備性能檢測報告；(5）法定代表人身份證及已列入放射診療項(xiàng)

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