抗心絞痛藥 (6)講稿

1、關于抗心絞痛藥 (6)第一張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一、概 念 心絞痛(angina)是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑某Ｒ姲Y狀，是由于冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥.臨床表現(xiàn)：胸骨后部或左前胸出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛，悶痛或壓榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。發(fā)作一般持續(xù)數(shù)分鐘，很少超過1015MIN，休息或用藥物治療后常可緩解。第二張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 一般先有脂質和復合糖類積聚、出血及血栓形成，纖維組織增生及鈣質沉著，并有動脈中層的逐漸蛻變和鈣化，使動脈壁上沉積了一層像小米粥樣的脂類，使動脈彈性減低、管腔變窄的病變

2、。冠狀動脈粥樣硬化第三張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第四張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月病因及病理機制冠脈痙攣冠脈粥樣硬化或血栓冠脈狹窄心肌缺血缺氧無氧代謝產物乳酸、丙酮酸、組胺、k+等聚積，刺激神經末梢 心 絞 痛心肌耗氧量增加心室肌張力增加心肌收縮力增加心率第五張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二、心絞痛臨床分類臨床常用分類穩(wěn)定型： 較常見，常在勞累或情緒激動或其他增加心肌耗氧量因素所誘發(fā)，與冠狀動脈內斑塊形成有關。不穩(wěn)定型：不定時的頻繁發(fā)作，疼痛時間長且重，常由冠狀動脈內斑塊破潰、血小板聚集、血栓形成引起。變異型：常在夜間或休息時發(fā)生，由冠狀動脈痙攣引起。第

3、六張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月抗心絞痛藥的治療基礎1、 增加冠狀動脈(缺血區(qū)心肌的)供血 舒張冠脈，解除冠脈痙攣或促進側支循環(huán)的形成。2、 降低心肌耗氧量 降低心室壁肌張力、減慢心率、抑制心肌收縮力。3、 抗血小板聚集和血栓形成。第七張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床常用藥物按作用機制分為三類：硝酸酯類-腎上腺素受體阻斷藥鈣通道阻滯藥第八張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 第一節(jié) 硝酸酯類(nitrate esters)硝酸酯類包括硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸異山梨酯 （isosorbide dinitrate）單硝酸異山梨酯（isosorb

4、ide mononitrate）戊四硝酯（pentaerythrityl tetranitrate）第九張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月硝酸甘油 nitroglycerin【化學結構】硝酸多元酯，1846年合成，1879年用于治療心絞痛 。第十張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月【體內過程】口服：首過效應明顯，生物利用度10%；舌下含服：避免“首關效應”，生物利用度80%，12分鐘起效,持續(xù)20-30分。皮膚吸收：避免“首關效應”（2%硝酸甘油軟膏或貼膜劑），維持時間長，可預防發(fā)作。肝臟代謝，代謝物與葡萄糖醛酸結合經腎排出。第十一張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月【藥理

5、作用與機制】作用：松弛平滑肌，尤其是血管平滑肌，擴張冠狀血管和體循環(huán)血管，這是防治心絞痛的藥理基礎。作用機制：硝酸甘油擴血管機制抗心絞痛機制第十二張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月1、擴血管機制硝酸甘油血管內皮NO鳥苷酸環(huán)化酶GTPcGMPcGMP依賴性蛋白激酶內鈣釋放、外鈣內流Ca2+i平滑肌舒張同時抑制血小板聚集黏附，抗血栓形成，有利于心絞痛治療。第十三張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2、抗心絞痛機制1)降低心肌耗氧量治療量可擴張容量血管（大靜脈），回心血量，心臟前負荷，室壁張力 ，耗氧 。較大劑量舒張阻力血管（動脈），心臟后負荷。降低心肌耗氧量。第十四張，PPT共二十七

6、頁，創(chuàng)作于2022年6月2) 增加心肌供氧量選擇性擴張心外膜輸送血管、輸送冠狀血管和側支血管，增加缺血區(qū)血液供應，增加心肌供氧量。3) 保護缺血的心肌細胞釋放NO ,可促進內源性PGI2、降鈣素等物質的生成，對心肌具有直接保護作用。2、抗心絞痛機制第十五張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌局部缺血時給硝酸甘油后輸送血管阻力血管側枝血管冠脈竊血現(xiàn)象第十六張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 【臨床應用】治療心絞痛： 預防和緩解各類心絞痛。穩(wěn)定型心絞痛急性發(fā)作首選藥治療急性心肌梗塞：降低心肌耗氧量，增加缺血區(qū)的供血，抑制血小板聚集和粘附，縮小梗塞范圍。血壓過低者慎用。治療心力衰竭：

7、 擴張外周血管，降低心臟前后負，輔助治療急慢性心力衰竭。第十七張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月【不良反應及耐受性】血管擴張反應最常見：面紅（皮膚血管擴張）、反射性心率加快（合用阻斷劑）、搏動性頭痛（腦膜血管舒張）等。顱腦外傷，顱內出血者禁用。高鐵血紅蛋白血癥：硝酸鹽亞硝酸鹽（強氧化性），F(xiàn)e2+Fe3+ （用美藍對抗）耐受性：連續(xù)服用23周可出現(xiàn)耐受性（與體內還原性巰基耗竭有關），停藥1-2周可消失。第十八張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月硝酸異山梨酯(消心痛)：長效，作用弱但持久，用于預防 單硝基異山梨酯：消心痛代謝物，無首過消除，生物利用度高戊四硝酯：長效，作用較弱，起效

8、較慢，作用維持時間長。其它硝酸酯類藥物第十九張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二、 受體阻斷藥種類繁多、作用廣泛、抗心絞痛一線藥物抗心絞痛國內臨床常用藥物 普萘洛爾(propranolol) 多用 吲哚洛爾(pindolol) 噻馬洛爾(timolol) 美托洛爾(metoprolol) 醋丁洛爾(acebutolol)第二十張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月【抗心絞痛作用機制】1、減慢心率、降低心肌耗氧量（主要機制） 阻滯心臟的1-受體,心率心肌收縮性心肌耗氧量。 普萘洛爾第二十一張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2、改善心肌缺血區(qū)供血阻斷受體致冠狀動脈血管收縮的作用

9、在非缺血區(qū)更為明顯，因此缺血區(qū)與非缺血區(qū)的血管張力差增加，促使血液流向已代償性擴張的缺血區(qū)，；此外,增加側支循環(huán),增加缺血區(qū)血流灌注量。3、改善心肌代謝情況：抑制脂肪分解,降低血中游離脂肪酸；改善糖的代謝,降低心肌耗氧量第二十二張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月【臨床應用】用于對硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛，可減少發(fā)作次數(shù)；尤其適用于伴有心律失常及高血壓者。也可與硝酸甘油合用，協(xié)同、互補。不適用于變異性心絞痛。對心肌梗塞也有效，能減小梗塞范圍，慎用，抑制心肌收縮力。第二十三張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月三、鈣拮抗藥常用的鈣拮抗藥硝苯地平(nifedipine，心痛定)維拉帕米（verapamil）地爾硫卓（diltiazem）哌克昔林（perhexiline）普尼拉明（prenylamine） 是70年代以來防治心絞痛的另一類一線藥物，可單獨應用，也可與硝酸酯類或受體阻斷藥合用。第二十四張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月【抗心絞痛作用機制】降低心肌耗氧量1）擴血管：減輕后負荷，降低心肌耗氧量。2）心肌收縮力減弱；心率減慢：阻斷心肌細胞Ca2+通道，抑制NA釋放，使心肌耗氧量降低。增加缺血心肌的血流供應1）舒張冠脈血管，尤其是痙攣狀態(tài)的，增加冠脈流量；