康復(fù)學(xué)會椎間盤治療講座

1、 腰椎間盤突出癥診斷與治療進展 虞樂華 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科, 重慶 400010 網(wǎng)址：Email: 電話： 6381278111腰椎間盤突出癥發(fā)生機理 椎間盤由髓核、纖維環(huán)和透明軟骨終板組成。2345678診斷病史、癥狀、體征、檢查，“四位一體”要吻合：腰痛 腿痛、麻、無力 肌肉萎縮。腰扣壓痛（+-），下肢放散痛（+-）。直腿抬高（+），神經(jīng)損害檢查 （+-）。9不同姿勢的腰椎間盤壓力變化10 1. 突出物壓迫以及因此引起的神經(jīng)根周圍無菌性炎癥是臨床癥狀如麻木、疼痛等發(fā)生的重要原因。 2.突出物大小與臨床癥狀不一定吻合。11X照片可能提示椎間隙變窄。重要的是排除其他嚴重疾病。

2、12不典型的腰椎間盤突出13一、極外側(cè)椎間盤突出14Comparison of axial view of MRI (above) and Disco-CT with contrast injected into the disc (below). In upper image (MRI),note normal appearance of the lateral border of the disc (large white arrow). In lower image (Disco-CT), note the obvious lateral disc herniation ( black

3、arrowhead).15 二、椎間盤前突出 50歲的中年男性，自幼是體操運動員，長期的訓(xùn)練與比賽使自己落下了10余年的下腹疼痛，癥狀發(fā)作與久坐有關(guān)，偶有腹瀉等消化不良等癥狀。患者已記不清在多少醫(yī)院看過病了，長期應(yīng)用消化系統(tǒng)藥物，做過兩次腸鏡檢查（報告無問題）與治療（小息肉摘出），但是，疼痛等癥狀沒有一點緩解。近半年來，疼痛逐漸加重并有腰酸痛現(xiàn)象。腰部的MRI報告也無異常。 重新仔細閱讀MRI片后，認為患者的腰部椎間盤前突出刺激腹膜后組織是下腹疼痛的直接原因。明確病情后，經(jīng)過一段時間的椎間盤突出康復(fù)理療，患者下腹疼痛與腰部不適明顯緩解。注意不典型的病情： 癥狀特殊的椎間盤向前突出一般人群非常少

4、見，該患者過去的體操運動可能是腰部椎間盤前突出的誘發(fā)原因。該疑難病情的正確診斷得益于注重追問患者的職業(yè)史與臨床醫(yī)師的影像資料閱讀能力。1617誤診18 一年過60的女性患者因左下肢陣發(fā)性疼痛一年余在多家醫(yī)院診斷為腰椎間盤突出癥。 在詳細詢問病史與針對性體查后，否定了腰椎間盤突出癥診斷，后經(jīng)CT檢查證實為左大腿后方軟組織腫瘤。19重要提示： 中老年患者的腰腿疼痛要注意排除腫瘤等不良病變，特別是部分這類患者因為腫瘤刺激坐骨神經(jīng)產(chǎn)生的下肢陣發(fā)性疼痛，有比較典型的坐骨神經(jīng)痛，CT或MRI也可有椎間盤突出的報告，臨床上易誤診為腰椎間盤突出癥，使患者喪失或延誤正確的治療方法。 高度重視每位患者，綜合分析病

5、史、癥狀、體征與各種儀器檢查結(jié)果是正確診斷的前提，醫(yī)師應(yīng)該具備過硬的臨床基本功。 20非手術(shù)治療21 低中高頻電療 牽引 按摩 針灸等常用方法。 22電腦三維正骨治療系統(tǒng)傳統(tǒng)手法拔伸和斜扳復(fù)位的原理。現(xiàn)代生物力學(xué)：微機控制，將牽引、旋轉(zhuǎn)、屈伸等功能結(jié)合一體。應(yīng)力直接作用于椎間盤所在節(jié)段或移位。有利于突出移位，從而解除突出物對硬膜囊和神經(jīng)根的壓迫，改善椎管內(nèi)的微循環(huán)，促進神經(jīng)水腫，炎癥的恢復(fù)。調(diào)整、松動小關(guān)節(jié)間隙和小關(guān)節(jié)囊的位置和粘連，糾正腰椎的側(cè)彎和小關(guān)節(jié)紊亂，從而擴大神經(jīng)根管，改善神經(jīng)根等內(nèi)容的微循環(huán)和松解粘連。23 24低頻超聲理療 超聲波是指頻率在20，000hz以上，不能引起正常人聽覺

6、反應(yīng)的機械振動波。將超聲波作用于人體以達到治療目的的方法稱為超聲波療法。目前理療中常用的頻率一般為8001，000千赫。治療方面除一般超聲療法外，還有超聲藥物透入療法，超聲霧化吸入療法，超聲復(fù)合療法、超聲治癌等。25生物學(xué)效應(yīng)（一）機械作用 超聲波在介質(zhì)中疏密相間的傳播，交變聲壓作用介質(zhì)點，引起組織細胞容積和內(nèi)容移動變化及細胞原漿環(huán)流，從而對組織，內(nèi)物質(zhì)和微小細胞器產(chǎn)生一種“微細按摩的作用”，這種作用可改善血液和淋巴循環(huán)，增強細胞膜的通透性，降低神經(jīng)的興奮性，使堅硬的結(jié)締組織延長變軟。26(二）溫?zé)嶙饔?超聲波在機體組織內(nèi)傳播時，一部分能量被組織吸收由機械能轉(zhuǎn)變成熱能。超聲產(chǎn)熱的特點是人體各組

7、織吸收聲能不一，產(chǎn)熱不等，在整個組織中，超聲產(chǎn)熱是不均勻的，在兩種不同組織交界面產(chǎn)熱較多，如骨膜上可產(chǎn)生局部高熱，這在關(guān)節(jié)、韌帶運動創(chuàng)傷的治療上有很大意義。27（三）理化作用 在超聲波作用下引起化學(xué)反應(yīng)的加速或抑制，對高分子化合物的聚合與解聚（蛋白質(zhì)的解聚及合成加速）、氫離子濃度的變化（ph向堿性方向變化），酶活性變化（水解酶活性）和某些高活性化學(xué)物質(zhì)形成（ho3，oh、h2o2、o等）。28 理療常用中頻波段（800-3000 KHz）超聲波（0.75-1.25 w/cm2）。1.超聲波理療具有消腫、鎮(zhèn)痛、促進血液循環(huán)、緩解肌肉痙攣及松解粘連的作用。2.超聲波理療促進動脈粥樣硬化斑塊的軟化與

8、吸收，可防治兔冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生。動物實驗研究表明，超聲波具有明顯的消除主動脈弓和冠狀動脈粥樣硬化的作用。29優(yōu)勢：超聲具有頻率越低、組織透入越深、空化效應(yīng)越強等特點，利于血栓等斑塊的消溶，有助于中藥等大分子藥物滲透皮膚，發(fā)揮治療作用。 30治療方法：超聲探頭接觸患部皮膚，移動法，510分鐘/次/天，20次為一療程。3132銀質(zhì)針炙 解決椎間盤突出相關(guān)的下腰部軟組織損害性疼痛 33 慢性軟組織損害 腰部慢性勞損和急性損傷演化，或由于椎間盤突出，小關(guān)節(jié)移位導(dǎo)致下腰部劇痛病理變化。藥物、按摩、麻醉阻滯、理療效果不滿意。 銀質(zhì)針灸不同于傳統(tǒng)針灸，是針灸和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的結(jié)合產(chǎn)物，銀質(zhì)針灸是有效而實用的

9、抑痛替代療法。 34方法1、針灸裝備：銀質(zhì)針,含80%的銀，1mm直徑，8,10,12,15,18cm 長規(guī)格。艾柱:1.5cm直徑，2cm長，用于置于針尾。35362、操作程序：患者俯臥，腰部暴露。常規(guī)消毒后2%利多卡因局麻已標記的進針點。銀質(zhì)針垂直或斜刺進入，經(jīng)過軟組織直達聯(lián)結(jié)肌肉肌腱的骨緣。然后點然固定于針尾的艾柱,約15-20分鐘后，針被拔除，針眼用消毒棉紗覆蓋。休息半小時后，患者即可離開。3738銀質(zhì)針灸較一般針刺有以下優(yōu)點：1、 針體長，是以達深部病損。2、 粗的針體可預(yù)防斷針或滯針。3、 銀質(zhì)針體可塑性好，可潛行分離病變。394、 銀質(zhì)導(dǎo)熱性好，傳導(dǎo)灸熱效果好。5、 治療基于因病

10、理解剖定位而非經(jīng)絡(luò)。 超過10000例患者接受銀質(zhì)針灸。盡管治療已有很多醫(yī)院應(yīng)用，并認同軟組織損害理論，少有理論闡明治療機理。 40腰椎間盤突出癥髓核摘除術(shù)后疼痛的銀針治療 影像學(xué)檢查有椎管內(nèi)病變，如椎管內(nèi)有輕度粘連或椎間盤輕度突出，與臨床體檢結(jié)果不相符的患者，其疼痛主要是椎管外原因引起的也屬于本組治療范疇。這部分患者在體查時的主要特點是：下腰部及臀部有明確的壓痛點；直腿提高不受限；疼痛不向下肢放射；無扣擊痛，也無下肢神經(jīng)癥狀和體征。對其治療，主要是解決一個“痛”字。41 一旦確定是椎管外軟組織勞損，醫(yī)生最重要的任務(wù)是軟組織損傷中痛點的定位。檢查時可用術(shù)者的拇指按壓患者，以尋找痛點，確定痛點后

11、方可使用銀針治療。當(dāng)銀針刺入后到達局部病變區(qū)域時，患者可有強烈的針感，這是獲得成功的關(guān)鍵。424344膠原酶溶盤術(shù)膠原酶水解天然膠原的一種酶。人體椎間盤等組織存在內(nèi)源性膠原酶。 在成年，椎間盤髓核的膠原含量占髓核干量的20% 25%。纖維環(huán)的膠原占纖維干量的50%70%。椎間盤內(nèi)注射膠原酶能特異性地分解膠原，隨后吸收，達到消除突出物，從而獲得治療效果。 膠原酶在椎間盤內(nèi)，硬膜外腔進行注射，無不良反應(yīng)；但鞘內(nèi)注射可引起鞘內(nèi)出血、壞死，對脊髓有溶解作用。膠原酶易受外界溫度、PH和導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性的因素而改變它的結(jié)構(gòu)與性質(zhì)，應(yīng)注意避光、冷藏保存。45適應(yīng)證與禁忌證 適應(yīng)證:影像學(xué)（CT或MRI）檢查陽

12、性，并與受累神經(jīng)根的臨床癥狀和體征相符，經(jīng)過3個月保守治療無效的腰椎間盤突出癥患者，其年齡50歲以下為宜，單間隙一側(cè)突出為優(yōu)。 禁忌證：（1）馬尾神經(jīng)綜合癥。（2） 腰椎滑脫。（3） 突出物游離于椎管內(nèi)。（4） 突出物明顯鈣化。（5） 腰脊髓造影完全梗阻或充盈缺損1.0cm。（6） 嚴重慢性病，如心、肝、腎功能不全。（7 ） 椎間盤炎或椎間隙感染。（8） 過敏體質(zhì)者、妊娠婦女。46治療方法與途經(jīng)突出物內(nèi)注射法 CT顯示空氣進入硬膜外及針尖在椎間盤突出物的位置47484950515253硬膜外腔硬膜外腔側(cè)隱窩穿刺注射: 椎間孔硬膜外置管注射: 盤外注射54不良反應(yīng)及處理過敏反應(yīng) 椎間盤盤內(nèi)或/和

13、盤外炎腦脊液漏尿潴留和腸麻痹 神經(jīng)根損傷 膠原酶注射嚴禁誤入脊髓腔，以免造成嚴重并發(fā)癥，如：蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦部并發(fā)癥，蛛網(wǎng)膜炎、遲發(fā)性橫斷性脊髓炎，馬尾綜合癥。55 治療前CT顯示大塊突出物壓迫神經(jīng)根 治療三月后CT顯示椎間盤突出物萎縮 56臭氧經(jīng)皮腰椎間盤內(nèi)注射治療腰椎間盤突出癥 57臭氧 臭氧（O3）是一種無色、但有濃烈特殊臭味的氣體，極不穩(wěn)定，在空氣及組織中易分解為O2+O。由于O原子非?；钴S，因而臭氧具有很強的氧化能力，該作用在瞬間完成，其強度僅次于氟，且沒有永久性殘留。 臭氧很早即被廣泛用于生活和醫(yī)學(xué)的各個領(lǐng)域。利用其氧化能力，可用來進行游泳池水的消毒，制紙業(yè)的漂白等；在醫(yī)學(xué)上，

14、臭氧能抗細菌、抗病毒和抗腐敗，被用來進行被服、房間、空氣以及器具表面的消毒。58臭氧治療腰椎間盤突出癥的原理 1、氧化髓核內(nèi)蛋白多糖：2、破壞髓核細胞： 3、抗炎作用： 4、鎮(zhèn)痛作用： 59臨床應(yīng)用 一、國外進展：經(jīng)皮腰椎間盤內(nèi)臭氧注射是近十年來興起的一種腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療方法，主要在歐洲一些國家如意大利、德國和法國等應(yīng)用較多，其中意大利更為突出。 60二、器械：2022G Chiba針、臭氧發(fā)生器、透視機、醫(yī)用純氧61三、方法： 經(jīng)皮腰椎間盤內(nèi)臭氧注射一般采用腰椎間盤微創(chuàng)治療常規(guī)應(yīng)用的后外側(cè)徑路，經(jīng)安全三角區(qū)進入椎間隙，正側(cè)位透視明確針尖是否位于椎間盤的中央位置，必要時可作髓核造影或CT

15、掃描。 62臭氧濃度一般采用2050ug/ml，注入椎間盤內(nèi)時患者可出現(xiàn)脹痛，根據(jù)患者的耐受程度給予3 10ml不等。椎旁間隙可適當(dāng)加大用量，一般10ml左右。 63四、優(yōu)點：經(jīng)皮腰椎間盤內(nèi)臭氧注射法具有其他腰椎間盤微創(chuàng)治療方法的共同優(yōu)點，尚有其獨特之處：1、操作更簡單；2、幾乎無損傷；3、費用更??；4、由于臭氧本身具有消毒作用，可大大減少感染機會。 64適應(yīng)癥： 1、臨床癥狀明顯，包括持續(xù)性腰腿痛、跛行等。 2、脊神經(jīng)受壓體征陽性或感覺異常，如直腿抬高試驗陽性等。 3、經(jīng)CT或磁共振成像等影像學(xué)檢查確診為包容性或單純性椎間盤突出，并且影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀體征相一致。 4、經(jīng)保守治療8周以上效

16、果不佳。 5、外科治療和其它腰椎間盤微創(chuàng)治療效果不佳。 6、保守治療但久治不愈的腰痛，無明顯神經(jīng)壓迫癥狀，但經(jīng)影像學(xué)證實有相應(yīng)平面的椎間盤病變，如椎間盤膨出，并排除其他原因所致。 65禁忌癥： 1、腰椎間盤明顯狹窄，提示嚴重退行性變。 2、合并椎管狹窄，側(cè)隱窩狹窄等。 3、腰椎間盤突出伴鈣化。 4、腰椎間盤突出病史過長。 5、CT/MRI提示突出髓核有明顯粘連。 6、纖維環(huán)及后縱韌帶破裂，髓核脫入椎管內(nèi)。 7、突出物大，壓迫硬脊膜囊達50%以上。 8、合并下肢神經(jīng)功能缺失如明顯感覺、肌張力和反射減退。 9、合并椎體滑脫。 10、有出血性疾病。 11、合并椎管或脊柱其他疾病，如椎管內(nèi)腫瘤、椎體轉(zhuǎn)

17、移瘤等。 66并發(fā)癥； 尚未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥。有報道患者可對臭氧過敏，但極罕見。 67 顯然，最好治療腰椎間盤突出的方法就是能得到臨床愈合而同時又不會造成椎間盤的任何損傷（或者更壞的是導(dǎo)致切除），而能達生理性的修復(fù)。68材料與方法12例雙側(cè)椎旁浸潤注射一個劑量的15cc氧-臭氧混合物（每毫升含20mcg臭氧） 第1個月(每周治療2次) 第2個月(每周治療1次)69707172737475硬膜外內(nèi)鏡(SE)近幾年由于纖維光導(dǎo)技術(shù)和內(nèi)鏡的發(fā)展使SE應(yīng)用增多。SE能直視硬膜外腔內(nèi)容物，故優(yōu)于傳統(tǒng)的椎管內(nèi)注藥。由于它能區(qū)別瘢痕組織和復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出，與磁共振相比好處甚多。醫(yī)師可經(jīng)骶裂孔插入器械至骶部硬膜外腔，直接注用皮質(zhì)類固醇或進行粘連松解術(shù)。其方法是在X線透視引導(dǎo)下，將18號Touhy氏針置入骶部硬膜外腔，先置入導(dǎo)絲，再沿導(dǎo)絲送入8號導(dǎo)引器。通過導(dǎo)引器可放入直徑為0.92.6mm的細視頻指示導(dǎo)管，便可進行圖像診斷或治療。SE的適應(yīng)證有硬膜外纖維化、腰部術(shù)后長期疼痛、椎間孔或側(cè)隱窩狹窄及神經(jīng)根損傷或疾病。SE的禁忌證包括局部或全身感染和未經(jīng)治療的凝血病等。SE的并發(fā)癥包括感染、出血、癱瘓和神經(jīng)損傷等。76 77DEKOMPRESSOR經(jīng)皮椎間盤切除器 目前針對由椎間盤突出所引致的腰腿痛或是根性疼痛長采用神經(jīng)外科的椎間盤髓核摘