傳染科診療指南培訓(xùn)記錄

1、濰坊市人人民醫(yī)院院傳染科科培訓(xùn)記記錄培訓(xùn)時間間：20012-1-99培訓(xùn)地點點：傳染染科三樓樓會議室室主講人：賈德興興主任醫(yī)師培訓(xùn)對象象：傳染染科全體體醫(yī)護人人員培訓(xùn)主題題：布氏氏桿菌病病培訓(xùn)內(nèi)容容： 11人的的布病有有哪些主主要表現(xiàn)現(xiàn)： （11）發(fā)熱熱：患布布病后，首首先出現(xiàn)現(xiàn)的癥狀狀是發(fā)燒燒，體溫溫可達33840度度，不同同人發(fā)燒燒的熱型型差別較較大。有有的人體體溫并不不太高，波波動于33738度度之間，持持續(xù)時間間長，處處于長期期低熱狀狀態(tài)；有有的人體體溫呈波波浪狀，即即高熱幾幾天，體體溫降下下來幾天天，又開開始高，反反復(fù)多次次，所以以布病又又稱波浪浪熱。 （22）多汗汗：多汗汗也是布布

2、病患者者的一個個主要癥癥狀，尤尤其是急急性期更更為明顯顯，晚上上汗更多多，汗質(zhì)質(zhì)粘稠，多多出現(xiàn)在在頭胸部部等，使使患者感感到緊張張、煩躁躁、甚至至影響睡睡眠。大大量出汗汗可導(dǎo)致致虛脫。 （33）乏力力：大多多數(shù)患者者均有乏乏力這一一癥狀，乏乏力的程程度輕重重不一，所所以有人人把此病病稱為“懶漢病病”，病人人通常在在午后出出現(xiàn)疲勞勞的感覺覺，大量量出汗后后更為嚴(yán)嚴(yán)重。 （44）骨關(guān)關(guān)節(jié)和肌肌肉疼痛痛：患者者還經(jīng)常常出現(xiàn)骨骨關(guān)節(jié)疼疼痛、腫腫脹等。發(fā)病初初期不明明顯，體體溫逐漸漸下降時時骨關(guān)節(jié)節(jié)癥狀相相繼出現(xiàn)現(xiàn)。疼痛痛或骨關(guān)關(guān)節(jié)活動動障礙的的部位多多見于大大關(guān)節(jié)。如，腰腰、骶、髖、肩肩、肘、膝等關(guān)關(guān)

3、節(jié)。常常易誤診診為風(fēng)濕濕病。 （55）某些些部位淋淋巴結(jié)腫腫大（部部、腋下下、鼠蹊蹊部等），肝肝、脾腫腫大等。 22如何何診斷布布?。?診斷人人的布病病主要根根據(jù)三個個方面：第一是是布病的的流行病病學(xué)接觸觸史，第第二是病病人臨床床表現(xiàn)，第第三是對對布病的的特異性性的試驗驗檢查。 （11）布病病流行病病學(xué)接觸觸史：病病人的職職業(yè)、與與牲畜接接觸的機機會如何何；是否否到過布布病疫區(qū)區(qū)，與牲牲畜皮毛毛接觸機機會多少少，有無無喝生奶奶吃不熟熟的肉類類等習(xí)慣慣。 （22）特異異性試驗驗檢查：如平板板凝集實實驗、虎虎紅平板板凝集實實驗、補補體結(jié)合合試驗（CCRT）、酶聯(lián)免免疫吸附附試驗（EELISSA）及

4、及抗球蛋蛋白試驗驗（Cooombbs）等等。從病病人標(biāo)本本中分離離培養(yǎng)到到布氏菌菌菌株可可作為確確診指標(biāo)標(biāo)。 記錄錄人：楊楊紅園濰坊市人人民醫(yī)院院傳染科科培訓(xùn)記記錄培訓(xùn)時間間：20012-1-114培訓(xùn)地點點：傳染染科三樓樓會議室室主講人：李月波波主任醫(yī)師培訓(xùn)對象象：傳染染科全體體醫(yī)護人人員培訓(xùn)主題題：發(fā)熱熱伴血小小板減少少綜合征征培訓(xùn)內(nèi)容容：一、臨床表表現(xiàn)潛伏期尚尚不十分分明確，可可能為11周22周。急急性起病病，主要要臨床表表現(xiàn)為發(fā)發(fā)熱，體體溫多在在38以上，重重者持續(xù)續(xù)高熱，可可達400以上，部部分病例例熱程可可長達100天以上上。伴乏力、明顯納納差、惡惡心、嘔嘔吐等，部部分病例例有頭痛

5、痛、肌肉肉酸痛、腹瀉等等。查體體常有頸頸部及腹腹股溝等等淺表淋淋巴結(jié)腫腫大伴壓壓痛、上上腹部壓壓痛及相相對緩脈脈。少數(shù)病例例病情危危重，出出現(xiàn)意識識障礙、皮膚瘀瘀斑、消消化道出出血、肺肺出血等等，可因因休克、呼吸衰衰竭、彌彌漫性血血管內(nèi)凝凝血（DDIC）等等多臟器器功能衰衰竭死亡亡。絕大多數(shù)數(shù)患者預(yù)預(yù)后良好好，既往往有基礎(chǔ)礎(chǔ)疾病、老年患患者、出出現(xiàn)精神神神經(jīng)癥癥狀、出出血傾向向明顯、低鈉血血癥等提提示病重重，預(yù)后后較差。二、實驗驗室檢查查（一） 血常規(guī)規(guī)檢查。外周血血白細(xì)胞胞計數(shù)減減少，多多為1.0-33.0109/L，重重癥可降降至1.0109/L以以下，嗜嗜中性粒粒細(xì)胞比比例、淋淋巴細(xì)胞胞

6、比例多多正常; 血小小板降低低，多為為30-60109/L，重重癥者可可低于330109/L。（二） 尿常規(guī)規(guī)檢查。半數(shù)以上上病例出出現(xiàn)蛋白白尿（+），少少數(shù)病例例出現(xiàn)尿尿潛血或或血尿。（三） 生化檢檢查。可出現(xiàn)不不同程度度LDHH、CKK及ASST、AALT等等升高，尤尤以ASST、CCK-MMB升高高為主，常常有低鈉鈉血癥，個個別病例例BUNN升高。（四）病病原學(xué)檢檢查。1血清清新型布布尼亞病病毒核酸酸檢測。2血清清中分離離新型布布尼亞病病毒。（五） 血清學(xué)學(xué)檢查。1新型型布尼亞亞病毒IIgM抗抗體（尚尚在研究究中）。2新型型布尼亞亞病毒IIgG抗抗體。三、診斷斷與鑒別別診斷（一）診診斷標(biāo)

7、準(zhǔn)準(zhǔn)。依據(jù)流行行病學(xué)史史（流行行季節(jié)在在丘陵、林區(qū)、山地等等地工作作、生活活或旅游游史等或或發(fā)病前前2周內(nèi)內(nèi)有被蜱蜱叮咬史史）、臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)和實驗驗室檢測測結(jié)果進進行診斷斷。1. 疑疑似病例例：具有有上述流流行病學(xué)學(xué)史、發(fā)發(fā)熱等臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)且外周周血血小小板和白白細(xì)胞降降低者。2. 確確診病例例：疑似似病例具具備下列列之一者者：（11）病例例標(biāo)本新新型布尼尼亞病毒毒核酸檢檢測陽性性;（22）病例例標(biāo)本檢檢測新型型布尼亞亞病毒IIgG抗抗體陽轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)或恢復(fù)復(fù)期滴度度較急性性期4倍倍以上增增高者；（3）病病例標(biāo)本本分離到到新型布布尼亞病病毒。（二）鑒鑒別診斷斷。應(yīng)當(dāng)與人人粒細(xì)胞胞無形體體病等立立克次體

8、體病、腎腎綜合征征出血熱熱、登革革熱、敗敗血癥、傷寒、血小板板減少性性紫癜等等疾病相相鑒別。四、治療療本病尚無無特異性性治療手手段，主主要為對對癥支持持治療。患者應(yīng)當(dāng)當(dāng)臥床休休息，流流食或半半流食，多多飲水。密切監(jiān)監(jiān)測生命命體征及及尿量等等。不能進食食或病情情較重的的患者，應(yīng)應(yīng)當(dāng)及時時補充熱熱量，保保證水、電解質(zhì)質(zhì)和酸堿堿平衡，尤尤其注意意對低鈉鈉血癥患患者補充充。高熱熱者物理理降溫，必必要時使使用藥物物退熱。有明顯顯出血或或血小板板明顯降降低（如如低于330109/L）者者，可輸輸血漿、血小板板。中性性粒細(xì)胞胞嚴(yán)重低低下患者者（低于于1109/L），建建議使用用粒細(xì)胞胞集落刺刺激因子子。體外

9、實驗驗結(jié)果提提示利巴巴韋林對對該病毒毒有抑制制作用，臨臨床上可可以試用用。繼發(fā)發(fā)細(xì)菌、真菌感感染者，應(yīng)應(yīng)當(dāng)選敏敏感抗生生素治療療。同時時注意基基礎(chǔ)疾病病的治療療。目前前尚無證證據(jù)證明明糖皮質(zhì)質(zhì)激素的的治療效效果，應(yīng)應(yīng)當(dāng)慎重重使用。五、出院院標(biāo)準(zhǔn)體溫正常常、癥狀狀消失、臨床實實驗室檢檢查指標(biāo)標(biāo)基本正正常或明明顯改善善后，可可出院。 記錄人人：肖婷婷 濰坊市人人民醫(yī)院院傳染科科培訓(xùn)記記錄培訓(xùn)時間間：20012-2-110培訓(xùn)地點點：傳染染科三樓樓會議室室主講人：褚瑞海海主任醫(yī)師培訓(xùn)對象象：傳染染科全體體醫(yī)護人人員培訓(xùn)主題題：急性性上消化化道出血血培訓(xùn)內(nèi)容容： 記錄人人：譚炳炳芹濰坊市人人民醫(yī)院院傳

10、染科科培訓(xùn)記記錄培訓(xùn)時間間：20012-2-220培訓(xùn)地點點：傳染染科三樓樓會議室室主講人：閆振武主主任醫(yī)師師培訓(xùn)對象象：傳染染科全體體醫(yī)護人人員培訓(xùn)主題題：猩紅紅熱的規(guī)規(guī)范化治治療培訓(xùn)內(nèi)容容：認(rèn)真臨床床表現(xiàn)本病病多見于于小兒尤尤以歲居多多潛伏期期天一般多虧虧為天生活臨床床表現(xiàn)差差別較大大：清楚普通通型在流流行期間間大多數(shù)數(shù)患者不懂懂屬于此此型理想想臨床主主要可以以表現(xiàn)為為：發(fā)熱：多為持持續(xù)性體體溫可達達左右原因因可伴有有頭痛全全身現(xiàn)象象不適等全全身中毒毒控制癥狀狀；咽峽炎炎：表現(xiàn)現(xiàn)為咽痛痛吞咽痛痛局部充充血并可可有膿性性滲出液液頜下及及頸淋巴巴結(jié)呈非非化膿性性認(rèn)真炎癥癥改變；皮疹：皮疹是是猩

11、紅熱熱最顯著著如些的藥物癥狀狀典型皮皮疹為均均勻分布布的彌漫漫充血性性針尖大大小的丘丘疹壓之之褪色伴伴有癢感感皮疹不適適一般于小時不厭厭其煩達達高峰然然后按出出疹先后后成功開始始消退天內(nèi)退退盡疹退退后開始始不懂出現(xiàn)現(xiàn)皮膚脫脫屑近年年來由于于花費患者者看病很早早使用抗抗菌素干干擾了疾疾病的自自然發(fā)展展出現(xiàn)癥狀狀干凈輕者者多見常常僅有低低熱輕度度咽痛等等癥狀其他他皮疹脫屑屑等二年年癥狀較輕輕但仍可可引起變變態(tài)反應(yīng)應(yīng)性并發(fā)發(fā)癥損害害這次心臟臟腎及關(guān)關(guān)節(jié)皮疹特征征：發(fā)熱后后小時建議議內(nèi)開始應(yīng)該該發(fā)疹；始于耳耳后頸部部及上胸胸部然后后迅速蔓蔓及全身身；病程初初期舌覆覆白苔紅紅腫的乳乳頭突出出于白苔苔之外

12、稱稱為“草草莓舌”天后白苔開始和藹脫落舌面光滑呈肉紅色乳頭仍凸起又稱為“楊梅舌”“口周周蒼白圈圈”如顏顏面部僅僅有充血血而無皮皮疹口鼻鼻周圍充充血不高高超明顯顯相比之之下顯得得 發(fā)白白稱為“口口周蒼白白圈”“帕氏氏線”（在在皮膚皺皺褶皮疹疹密集或或樣子由于于摩擦出出血稱紫紫色線狀狀稱為“線線狀疹”或或帕氏線線）記錄人：魏文杰杰濰坊市人人民醫(yī)院院傳染科科培訓(xùn)記記錄培訓(xùn)時間間：20012-3-22培訓(xùn)地點點：傳染染科三樓樓會議室室主講人：賈德興興主任醫(yī)師培訓(xùn)對象象：傳染染科全體體醫(yī)護人人員培訓(xùn)主題題：自身身免疫性性肝病治治療方案案培訓(xùn)內(nèi)容容：（1）成成人AIIH患者者治療方方案：潑尼松松聯(lián)合硫硫唑

13、嘌呤呤治療：其中，潑潑尼松初初始劑量量為300 mgg/d，并并于4周周內(nèi)逐漸漸減量至至10 mg/d；硫硫唑嘌呤呤為500 mgg/d或或歐洲學(xué)學(xué)者習(xí)慣慣按12 mmg/kkg體重重計算用用量。優(yōu)優(yōu)先推薦薦聯(lián)合治治療方案案，特別別適用于于同時存存在下述述情況的的AIHH患者：絕經(jīng)后后婦女、骨質(zhì)疏疏松、脆脆性糖尿尿病、肥肥胖、痤痤瘡、情情緒不穩(wěn)穩(wěn)及高血血壓患者者。大劑量量潑尼松松單用：初始劑劑量為440660 mmg/dd，并于于4周內(nèi)內(nèi)逐漸減減量至220 mmg/dd。單藥藥治療適適用于合合并血細(xì)細(xì)胞減少少、巰基基嘌呤甲甲基轉(zhuǎn)移移酶缺乏乏、妊娠娠、惡性性腫瘤以以及療程程小于66個月的的AIH

14、H患者。注：潑潑尼松龍龍可等劑劑量替代代潑尼松松（類，AA級）。（2）兒兒童AIIH患者者治療方方案：潑潑尼松聯(lián)聯(lián)合硫唑唑嘌呤治治療。其其中，潑潑尼松劑劑量為112 mg/（kggd），最最大劑量量60 mg/d；硫硫唑嘌呤呤為12 mmg/（kkgd）或或6-巰巰基嘌呤呤1.55 mgg/（kkgd）（類，BB級）。（3）需需長期接接受糖皮皮質(zhì)激素素治療的的AIHH患者，建建議治療療前做基基線骨病病檢測并并每年監(jiān)監(jiān)測隨訪訪（a 類類，C 級）。（4）骨骨病的輔輔助治療療包括：堅持規(guī)規(guī)律的負(fù)負(fù)重鍛煉煉、補充充維生素素D和鈣鈣質(zhì)，以以及適時時給予骨骨活性制制劑如二二磷酸鹽鹽治療（a 類，C 級）

15、。（5）未未行甲型型和乙型型病毒性性肝炎疫疫苗接種種或?qū)ι仙鲜霾《径疽赘械牡腁IHH患者均均應(yīng)在治治療前接接種上述述疫苗（a 類，C 級）。通常提倡潑尼松龍和硫唑嘌呤的聯(lián)合治療，從而減低低糖皮質(zhì)質(zhì)激素的的用量和和不良反反應(yīng)。潑潑尼松單單劑治療療時也可可選擇起起始劑量量3040 mg/d。治治療應(yīng)強強調(diào)個體體化處理理?？傮w體原則是是，糖皮皮質(zhì)激素素劑量較較大時可可每周減減量100 mgg，至200 mgg/d以以下時，每每周減量量2.555.00 mgg為宜。另一方方面，應(yīng)應(yīng)注意觀觀察患者者的治療療反應(yīng)，如如患者應(yīng)應(yīng)答良好好，可按按計劃減減量。如如在某一一劑量水水平患者者血清轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)氨酶水水平下降降

16、不明顯顯時，可可以該劑劑量延長長治療112周再考考慮減量量。硫唑唑嘌呤的的劑量一一般以550 mmg/dd為宜，偶偶可加量量至755 mgg/d，注注意觀察察血象改改變。6治療療相關(guān)的的不良反反應(yīng)（1）治治療前需需與患者者共同評評估糖皮皮質(zhì)激素素治療可可能帶來來的潛在在不良反反應(yīng)（ a類類，C 級）。（2）鑒鑒于妊娠娠期間服服用硫唑唑嘌呤的的風(fēng)險尚尚不明確確，建議議孕婦盡盡可能停停用（ 類，CC 級）。（3）美美國食品品藥物管管理局（FFDA）將將硫唑嘌嘌呤定為為妊娠DD級，故故建議盡盡量在妊妊娠期間間停用（類，C 級）。（4）鑒鑒于產(chǎn)后后AIHH病情可可能發(fā)生生惡化，可可在分娩娩前2周周重新

17、予予以標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化治療療。并且且產(chǎn)后每每3周監(jiān)監(jiān)測1次次血清AAST或或ALTT水平，至至少隨訪訪3個月月（ a類類，C 級）。（5）硫硫唑嘌呤呤治療前前或治療療過程中中出現(xiàn)血血細(xì)胞減減少的AAIH患患者，建建議檢測測其血巰巰基嘌呤呤甲基轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移酶活活性（ a類類，C 級）。我們在臨臨床上確確有妊娠娠后初發(fā)發(fā)AIHH的患者者。對于于AIHH患者妊妊娠分娩娩的處理理尚缺乏乏系統(tǒng)觀觀察。在在準(zhǔn)備妊妊娠和妊妊娠期的的育齡期期患者應(yīng)應(yīng)避免使使用硫唑唑嘌呤。巰基嘌嘌呤甲基基轉(zhuǎn)移酶酶活性檢檢測尚未未在臨床床常規(guī)開開展。 記錄人人：魏文文杰濰坊市人人民醫(yī)院院傳染科科培訓(xùn)記記錄培訓(xùn)時間間：20012-3-220培訓(xùn)

18、地點點：傳染染科三樓樓會議室室主講人：李月波波主任醫(yī)師培訓(xùn)對象象：傳染染科全體體醫(yī)護人人員培訓(xùn)主題題：自身身免疫性性肝病培訓(xùn)內(nèi)容容：治療終終點和效效果評價價（1）療療程中每每366個月檢檢測1次次血清AAST或或ALTT、總膽膽紅素和和-球蛋蛋白或IIgG水水平，以以觀察是是否有所所改善（a 類，C 級）。（2）治治療應(yīng)維維持ASST或AALT、總膽紅紅素、-球蛋蛋白或IIgG水水平降至至正常值值，并且且肝組織織學(xué)恢復(fù)復(fù)正常、無炎癥癥活動的的表現(xiàn)（a 類，C 級）。（3）建建議免疫疫抑制治治療至少少持續(xù)224個月月，停藥藥前一段段時間內(nèi)內(nèi)患者的的生化指指標(biāo)應(yīng)已已達到緩緩解（a 類類，C 級）。

19、（4）骨骨病的輔輔助治療療包括：堅持規(guī)規(guī)律的負(fù)負(fù)重鍛煉煉、補充充維生素素D和鈣鈣質(zhì)，以以及適時時給予骨骨活性制制劑如二二磷酸鹽鹽治療（a 類，C 級）。（5）未未行甲型型和乙型型病毒性性肝炎疫疫苗接種種或?qū)ι仙鲜霾《径疽赘械牡腁IHH患者均均應(yīng)在治治療前接接種上述述疫苗（a 類，C 級）。通常提倡倡潑尼松松龍和硫硫唑嘌呤呤的聯(lián)合合治療，從從而減低低糖皮質(zhì)質(zhì)激素的的用量和和不良反反應(yīng)。潑潑尼松單單劑治療療時也可可選擇起起始劑量量3040 mg/d。治治療應(yīng)強強調(diào)個體體化處理理?？傮w體原則是是，糖皮皮質(zhì)激素素劑量較較大時可可每周減減量100 mgg，至200 mgg/d以以下時，每每周減量量2.5

20、55.00 mgg為宜。另一方方面，應(yīng)應(yīng)注意觀觀察患者者的治療療反應(yīng)，如如患者應(yīng)應(yīng)答良好好，可按按計劃減減量。如如在某一一劑量水水平患者者血清轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)氨酶水水平下降降不明顯顯時，可可以該劑劑量延長長治療112周再考考慮減量量。硫唑唑嘌呤的的劑量一一般以550 mmg/dd為宜，偶偶可加量量至755 mgg/d，注注意觀察察血象改改變。6治療療相關(guān)的的不良反反應(yīng)（1）治治療前需需與患者者共同評評估糖皮皮質(zhì)激素素治療可可能帶來來的潛在在不良反反應(yīng)（ a類類，C 級）。（2）鑒鑒于妊娠娠期間服服用硫唑唑嘌呤的的風(fēng)險尚尚不明確確，建議議孕婦盡盡可能停停用（ 類，CC 級）。（3）美美國食品品藥物管管理局（

21、FFDA）將將硫唑嘌嘌呤定為為妊娠DD級，故故建議盡盡量在妊妊娠期間間停用（類，C 級）。（4）鑒鑒于產(chǎn)后后AIHH病情可可能發(fā)生生惡化，可可在分娩娩前2周周重新予予以標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化治療療。并且且產(chǎn)后每每3周監(jiān)監(jiān)測1次次血清AAST或或ALTT水平，至至少隨訪訪3個月月（ a類類，C 級）。（5）硫硫唑嘌呤呤治療前前或治療療過程中中出現(xiàn)血血細(xì)胞減減少的AAIH患患者，建建議檢測測其血巰巰基嘌呤呤甲基轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移酶活活性（ a類類，C 級）。我們在臨臨床上確確有妊娠娠后初發(fā)發(fā)AIHH的患者者。對于于AIHH患者妊妊娠分娩娩的處理理尚缺乏乏系統(tǒng)觀觀察。在在準(zhǔn)備妊妊娠和妊妊娠期的的育齡期期患者應(yīng)應(yīng)避免使使用硫唑

22、唑嘌呤。巰基嘌嘌呤甲基基轉(zhuǎn)移酶酶活性檢檢測尚未未在臨床床常規(guī)開開展。 記錄人人：王永永勤濰坊市人人民醫(yī)院院傳染科科培訓(xùn)記記錄培訓(xùn)時間間：20012-4-33培訓(xùn)地點點：傳染染科三樓樓會議室室主講人：褚瑞海海主任醫(yī)師培訓(xùn)對象象：傳染染科全體體醫(yī)護人人員培訓(xùn)主題題：腸道道病毒感感染培訓(xùn)內(nèi)容容：一、臨床床分期根據(jù)發(fā)病病機制和和臨床表表現(xiàn)，將將EV771感染染分為55期。第1期（手手足口出出疹期）：主要表表現(xiàn)為發(fā)發(fā)熱，手手、足、口、臀臀等部位位出疹（斑斑丘疹、丘疹、小皰疹疹），可可伴有咳咳嗽、流流涕、食食欲不振振等癥狀狀。部分分病例僅僅表現(xiàn)為為皮疹或或皰疹性性咽峽炎炎，個別別病例可可無皮疹疹。此期期病

23、例屬屬于手足足口病普普通病例例，絕大大多數(shù)病病例在此此期痊愈愈。第2期（神神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)受累期期）：少少數(shù)EVV71感感染病例例可出現(xiàn)現(xiàn)中樞神神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)損害，多多發(fā)生在在病程11-5天天內(nèi)，表表現(xiàn)為精精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖抖動、急急性肢體體無力、頸項強強直等腦腦膜炎、腦炎、脊髓灰灰質(zhì)炎樣樣綜合征征、腦脊脊髓炎癥癥狀體征征。腦脊脊液檢查查為無菌菌性腦膜膜炎改變變。腦脊脊髓CTT掃描可可無陽性性發(fā)現(xiàn)，MMRI檢檢查可見見異常。此期病病例屬于于手足口口病重癥癥病例重重型，大大多數(shù)病病例可痊痊愈。第3期（心心肺功能能衰竭前前期）：多發(fā)生生在病程程5天內(nèi)內(nèi)。目前前認(rèn)為可可能與腦腦干炎癥

24、癥后植物物神經(jīng)功功能失調(diào)調(diào)或交感感神經(jīng)功功能亢進進有關(guān)，亦亦有認(rèn)為為EV771感染染后免疫疫性損傷傷是發(fā)病病機制之之一。本本期病例例表現(xiàn)為為心率、呼吸增增快，出出冷汗、皮膚花花紋、四四肢發(fā)涼涼，血壓壓升高，血血糖升高高，外周周血白細(xì)細(xì)胞（WWBC）升升高，心心臟射血血分?jǐn)?shù)可可異常。此期病病例屬于于手足口口病重癥癥病例危危重型。及時發(fā)發(fā)現(xiàn)上述述表現(xiàn)并并正確治治療，是是降低病病死率的的關(guān)鍵。第4期（心心肺功能能衰竭期期）：病病情繼續(xù)續(xù)發(fā)展，會會出現(xiàn)心心肺功能能衰竭，可可能與腦腦干腦炎炎所致神神經(jīng)源性性肺水腫腫、循環(huán)環(huán)功能衰衰竭有關(guān)關(guān)。多發(fā)發(fā)生在病病程5天天內(nèi)，年年齡以00-3歲歲為主。臨床表表現(xiàn)為

25、心心動過速速（個別別患兒心心動過緩緩）,呼呼吸急促促，口唇唇紫紺，咳咳粉紅色色泡沫痰痰或血性性液體，持持續(xù)血壓壓降低或或休克。亦有病例例以嚴(yán)重重腦功能能衰竭為為主要表表現(xiàn)，肺肺水腫不不明顯，出出現(xiàn)頻繁繁抽搐、嚴(yán)重意意識障礙礙及中樞樞性呼吸吸循環(huán)衰衰竭等。此期病例例屬于手手足口病病重癥病病例危重重型，病病死率較較高。第5期（恢恢復(fù)期）：體溫逐逐漸恢復(fù)復(fù)正常，對對血管活活性藥物物的依賴賴逐漸減減少，神神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)受累癥癥狀和心心肺功能能逐漸恢恢復(fù)，少少數(shù)可遺遺留神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)后后遺癥狀狀。二、重癥癥病例早早期識別別EV711感染重重癥病例例診療關(guān)關(guān)鍵在于于及時準(zhǔn)準(zhǔn)確地甄甄別確認(rèn)認(rèn)第2期期、第33期。下下

26、列指標(biāo)標(biāo)提示可可能發(fā)展展為重癥癥病例危危重型：（一）持持續(xù)高熱熱：體溫溫（腋溫溫）大于于39，常規(guī)規(guī)退熱效效果不佳佳。（二）神神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精精神萎靡靡、嘔吐吐、易驚驚、肢體體抖動、無力、站立或或坐立不不穩(wěn)等，極極個別病病例出現(xiàn)現(xiàn)食欲亢亢進。（三）呼呼吸異常常：呼吸吸增快、減慢或或節(jié)律不不整。若若安靜狀狀態(tài)下呼呼吸頻率率超過330-440次/分（按按年齡），需需警惕神神經(jīng)源性性肺水腫腫。（四）循循環(huán)功能能障礙：出冷汗汗、四肢肢發(fā)涼、皮膚花花紋，心心率增快快（1140-1500次/分分，按年年齡）、血壓升升高、毛毛細(xì)血管管再充盈盈時間延延長（2秒）。（五）外外周血WWBC計計數(shù)升高高：外周

27、周血WBBC超過過15109/L，除除外其他他感染因因素。（六）血血糖升高高：出現(xiàn)現(xiàn)應(yīng)激性性高血糖糖，血糖糖大于88.3mmmoll/L?？梢缮窠?jīng)經(jīng)系統(tǒng)受受累的病病例應(yīng)及及早進行行腦脊液液檢查。EV771感染染重癥病病例甄別別的關(guān)鍵鍵是密切切觀測患患兒的精精神狀態(tài)態(tài)、有無無肢體抖抖動、易易驚、皮皮膚溫度度以及呼呼吸、心心率、血血壓等，并并及時記記錄。 記錄人人：劉艷艷菊濰坊市人人民醫(yī)院院傳染科科培訓(xùn)記記錄培訓(xùn)時間間：20012-4-228培訓(xùn)地點點：傳染染科三樓樓會議室室主講人：閆振武主主任醫(yī)師師培訓(xùn)對象象：傳染染科全體體醫(yī)護人人員培訓(xùn)主題題：腸道道病毒感感染培訓(xùn)內(nèi)容容：治療要點點EV711感

28、染重重癥病例例從第22期發(fā)展展到第33期多在在1天以以內(nèi)，偶偶爾在22天或以以上。從從第3期期發(fā)展到到第4期期有時僅僅為數(shù)小小時。因因此，應(yīng)應(yīng)當(dāng)根據(jù)據(jù)臨床各各期不同同病理生生理過程程，采取取相應(yīng)救救治措施施。第1期：無須住住院治療療，以對對癥治療療為主。門診醫(yī)醫(yī)生要告告知患兒兒家長細(xì)細(xì)心觀察察，一旦旦出現(xiàn)EEV711感染重重癥病例例的早期期表現(xiàn)，應(yīng)應(yīng)當(dāng)立即即就診。第2期：使用甘甘露醇等等脫水利利尿劑降降低顱內(nèi)內(nèi)高壓；適當(dāng)控控制液體體入量；對持續(xù)續(xù)高熱、有脊髓髓受累表表現(xiàn)或病病情進展展較快的的病例可可酌情應(yīng)應(yīng)用丙種種球蛋白白。密切切觀察體體溫、呼呼吸、心心率、血血壓及四四肢皮膚膚溫度變變化等可可

29、能發(fā)展展為危重重型的高高危因素素，尤其其是3歲歲以內(nèi)、病程55天以內(nèi)內(nèi)的病例例。第3期：應(yīng)收入入ICUU治療。在第22期治療療基礎(chǔ)上上，阻斷斷交感神神經(jīng)興奮奮性，及及時應(yīng)用用血管活活性藥物物，如米米力農(nóng)、酚妥拉拉明等，同同時給予予氧療和和呼吸支支持。酌酌情應(yīng)用用丙種球球蛋白、糖皮質(zhì)質(zhì)激素，不不建議預(yù)預(yù)防性應(yīng)應(yīng)用抗菌菌藥物。第4期：在第3期期治療基基礎(chǔ)上，及及早應(yīng)用用呼吸機機，進行行正壓通通氣或高高頻通氣氣。肺水水腫和肺肺出血病病例，應(yīng)應(yīng)適當(dāng)增增加呼氣氣末正壓壓（PEEEP）；不宜頻頻繁吸痰痰。低血血壓休克克患者可可應(yīng)用多多巴胺、多巴酚酚丁胺、腎上腺腺素和去去甲腎上上腺素等等。嚴(yán)重重心肺功功能衰

30、竭竭病例，可可考慮體體外膜氧氧合治療療。第5期：給予支支持療法法，促進進各臟器器功能恢恢復(fù)；肢肢體功能能障礙者者給予康康復(fù)治療療；個別別病例需需長期機機械通氣氣治療以以維持生生命。四、治療療措施（一）一一般治療療。注意隔離離，避免免交叉感感染；清清淡飲食食，做好好口腔和和皮膚護護理；藥藥物及物物理降溫溫退熱；保持患患兒安靜靜；驚厥厥病例使使用地西西泮、咪咪達唑侖侖、苯巴巴比妥等等抗驚厥厥；吸氧氧，保持持氣道通通暢；注注意營養(yǎng)養(yǎng)支持，維維持水、電解質(zhì)質(zhì)平衡。（二）液液體療法法。EV711感染重重癥病例例可出現(xiàn)現(xiàn)腦水腫腫、肺水水腫及心心功能衰衰竭，應(yīng)應(yīng)適當(dāng)控控制液體體入量。在脫水降降顱壓的的同時限

31、限制液體體攝入。給予生生理需要要量600-800 mll/（kkgd）（脫脫水劑不不計算在在內(nèi)），建建議勻速速給予，即即2.55-3.3 mml/（kkgh）。注意維維持血壓壓穩(wěn)定。第4期：休克病病例在應(yīng)應(yīng)用血管管活性藥藥物同時時，予生生理鹽水水10-20mml/kkg進行行液體復(fù)復(fù)蘇，330分鐘鐘內(nèi)輸入入，此后后可酌情情補液，避避免短期期內(nèi)大量量擴容。仍不能能糾正者者給予膠膠體液輸輸注。有條件的的醫(yī)療機機構(gòu)可采采用中心心靜脈壓壓（CVVP）、有創(chuàng)動動脈血壓壓（ABBP）、脈搏指指數(shù)連續(xù)續(xù)心輸出出量監(jiān)測測（PIICCOO）指導(dǎo)導(dǎo)補液。（三）脫脫水藥物物應(yīng)用。應(yīng)在嚴(yán)密密監(jiān)測下下使用脫脫水藥物物。

32、無低低血壓和和循環(huán)障障礙的腦腦炎及肺肺水腫患患者，液液體管理理以脫水水劑和限限制液體體為主；如患者者出現(xiàn)休休克和循循環(huán)衰竭竭，應(yīng)在在糾正休休克、補補充循環(huán)環(huán)血量的的前提下下使用脫脫水藥物物。常用用脫水藥藥物包括括：1.高滲滲脫水劑劑：（11）200甘露露醇0.5-11.0 g/（kkg次），qq4-88h，220-330miin快速速靜脈注注射，靜靜脈注射射10mmin后后即可發(fā)發(fā)揮脫水水作用，作作用可維維持3-6h。嚴(yán)重顱顱內(nèi)高壓壓或腦疝疝時，可可加大劑劑量至11.5-2 gg/（kkg次），22-4hh一次。（2）110甘甘油果糖糖0.55-1.0 gg/（kkg次），qq4-88h，快快

33、速靜脈脈滴注，注注射100-300minn后開始始利尿，330miin時作作用最強強，作用用可維持持24hh。危重重病例可可采用以以上兩藥藥交替使使用，33-4hh使用一一次。2.利尿尿劑：有有心功能能障礙者者，可先先注射速速尿1-2 mmg/kkg，進進行評估估后再確確定使用用脫水藥藥物和其其他救治治措施（如如氣管插插管使用用呼吸機機）。3.人血血白蛋白白：人血血白蛋白白通過提提高血液液膠體滲滲透壓，減減輕腦水水腫，且且半衰期期長，作作用時間間較長。用法：0.44 g/（Kgg次），常常與利尿尿劑合用用。 記記錄人：楊紅園園濰坊市人人民醫(yī)院院傳染科科培訓(xùn)記記錄培訓(xùn)時間間：20012-5-11

34、0培訓(xùn)地點點：傳染染科三樓樓會議室室主講人：賈德興興主任醫(yī)師培訓(xùn)對象象：傳染染科全體體醫(yī)護人人員培訓(xùn)主題題：腸道道病毒感感染培訓(xùn)內(nèi)容容：（四）血血管活性性藥物使使用。1第33期：此此期血流流動力學(xué)學(xué)常是高高動力高高阻力，表表現(xiàn)為皮皮膚花紋紋、四肢肢發(fā)涼，但但并非真真正休克克狀態(tài)，以以使用擴擴血管藥藥物為主主。常用用米力農(nóng)農(nóng)注射液液：負(fù)荷荷量500-755g /kg，維維持量 0.225-00.755g /（kggminn），一一般使用用不超過過72小小時。血血壓高者者將血壓壓控制在在該年齡齡段嚴(yán)重重高血壓壓值以下下、正常常血壓以以上，可可用酚妥妥拉明11-200g/（kkgminn），或或硝普

35、鈉鈉0.55-5g/（kkgminn），一一般由小小劑量開開始逐漸漸增加劑劑量，逐逐漸調(diào)整整至合適適劑量。附：兒童童嚴(yán)重高高血壓定定義年齡血壓7天8-30天106110118118舒張壓(mmHg)82842第44期：治治療同第第3期。如血壓壓下降，低低于同年年齡正常常下限，停停用血管管擴張劑劑，可使使用正性性肌力及及升壓藥藥物?？煽山o予多多巴胺（55-155g /kgminn）、多多巴酚丁丁胺（22-200g /kgminn）、腎腎上腺素素（0.05-2g/kkgminn）、去去甲腎上上腺素（00.055-2g /kgminn）等。兒茶酚酚胺類藥藥物應(yīng)從從低劑量量開始，以以能維持持接近正正常

36、血壓壓的最小小劑量為為佳。以上藥物物無效者者，可試試用左西西孟旦（起起始以112-224g /kg負(fù)負(fù)荷劑量量靜注，而而后以00.1g /kgminn維持）、血管加加壓素（每每4小時時靜脈緩緩慢注射射20g/kgg，用藥藥時間視視血流動動力學(xué)改改善情況況而定）等等。（五）靜靜脈丙種種球蛋白白（IVVIG）應(yīng)應(yīng)用。在病毒感感染治療療中應(yīng)用用IVIIG，主主要是針針對嚴(yán)重重膿毒癥癥。從EEV711感染重重癥病例例發(fā)病機機制看，有有證據(jù)支支持下丘丘腦和/或延髓髓的損傷傷導(dǎo)致交交感神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)興興奮，發(fā)發(fā)生神經(jīng)經(jīng)源性肺肺水腫和和心臟損損害，但但EV771感染染能否導(dǎo)導(dǎo)致嚴(yán)重重膿毒癥癥尚不清清楚，而而且I

37、VVIG治治療EVV71感感染重癥癥病例的的確切療療效尚缺缺乏足夠夠的循證證醫(yī)學(xué)證證據(jù)?；谖墨I獻報道和和多數(shù)臨臨床專家家經(jīng)驗，第第2期不不建議常常規(guī)使用用IVIIG，有有腦脊髓髓炎和高高熱等中中毒癥狀狀嚴(yán)重的的病例可可考慮使使用。第第3期應(yīng)應(yīng)用IVVIG可可能起到到一定的的阻斷病病情作用用，建議議應(yīng)用指指征為：精神萎萎靡、肢肢體抖動動頻繁；急性肢肢體麻痹痹；安靜靜狀態(tài)下下呼吸頻頻率超過過30-40次次/分（按按年齡）；出冷汗汗、四肢肢發(fā)涼、皮膚花花紋，心心率增快快1440-1150次次/分（按按年齡）?？砂凑照?.00 g/（kggd）（連連續(xù)應(yīng)用用2天）應(yīng)應(yīng)用。第第4期使使用IVVIG的

38、的療效有有限。目前，已已有國內(nèi)內(nèi)企業(yè)生生產(chǎn)出特特異性EEV711免疫球球蛋白和和含有EEV711中和抗抗體的IIVIGG，但尚尚未應(yīng)用用于臨床床。（六）糖糖皮質(zhì)激激素應(yīng)用用。糖皮質(zhì)激激素有助助于抑制制炎癥反反應(yīng)，降降低微血血管通透透性，穩(wěn)穩(wěn)定細(xì)胞胞膜并恢恢復(fù)鈉泵泵功能，防防止或減減弱自由由基引起起的脂質(zhì)質(zhì)過氧化化反應(yīng)。多數(shù)專專家認(rèn)為為，糖皮皮質(zhì)激素素有助于于減輕EEV711感染所所致的腦腦水腫和和肺水腫腫，但尚尚缺乏充充分循證證醫(yī)學(xué)證證據(jù)支持持。第2期一一般不主主張使用用糖皮質(zhì)質(zhì)激素。第3期期和第44期可酌酌情給予予糖皮質(zhì)質(zhì)激素治治療。可可選用甲甲基潑尼尼松龍11-2mmg/（kkgd），氫氫

39、化可的的松3-5 mmg/（kkgd），地地塞米松松0.22-0.5 mmg/（kkgd）。病情穩(wěn)穩(wěn)定后，盡盡早停用用。是否否應(yīng)用大大劑量糖糖皮質(zhì)激激素沖擊擊治療還還存在爭爭議。（七）抗抗病毒藥藥物應(yīng)用用。目前尚無無確切有有效的抗抗EV771病毒毒藥物。利巴韋韋林體外外試驗證證實有抑抑制EVV71復(fù)復(fù)制和部部分滅活活病毒作作用，可可考慮使使用，用用法為110-115 mmg/（kkgd），分分2次靜靜脈滴注注，療程程3-55天。 記記錄人：崔建芳芳濰坊市人人民醫(yī)院院傳染科科培訓(xùn)記記錄培訓(xùn)時間間：20012-5-225培訓(xùn)地點點：傳染染科三樓樓會議室室主講人：李月波波主任醫(yī)師培訓(xùn)對象象：傳染染科

40、全體體醫(yī)護人人員培訓(xùn)主題題：腸道道病毒感感染培訓(xùn)內(nèi)容容：（八八）機械械通氣應(yīng)應(yīng)用。1機械械通氣時時機。早期氣管管插管應(yīng)應(yīng)用機械械通氣，尤尤其是PPEEPP對減少少肺部滲滲出、阻阻止肺水水腫及肺肺出血發(fā)發(fā)展、改改善通氣氣和提高高血氧飽飽和度非非常關(guān)鍵鍵。機械械通氣指指征為：（1）呼呼吸急促促、減慢慢或節(jié)律律改變；（2）氣氣道分泌泌物呈淡淡紅色或或血性；（3）短短期內(nèi)肺肺部出現(xiàn)現(xiàn)濕性啰啰音；（44）胸部部X線檢檢查提示示肺部滲滲出性病病變；（55）脈搏搏容積血血氧飽和和度（SSpO22）或動動脈血氧氧分壓（PPaO22）明顯顯下降；（6）頻頻繁抽搐搐伴深度度昏迷；（7）面面色蒼白白、紫紺紺；血壓壓

41、下降。2機械械通氣模模式。常用壓力力控制通通氣，也也可選用用其他模模式。有有氣漏或或頑固性性低氧血血癥者可可使用高高頻振蕩蕩通氣。3機械械通氣參參數(shù)調(diào)節(jié)節(jié)。（1）目目標(biāo)：維維持PaaO2在600-800mmHHg以上上，二氧氧化碳分分壓（PPaCOO2）在335-445 mmmHgg，控制制肺水腫腫和肺出出血。（2）有有肺水腫腫或肺出出血者，建建議呼吸吸機初調(diào)調(diào)參數(shù)：吸入氧氧濃度660%-1000%，PPIP 20-30 cmHH2O（含含PEEEP），PPEEPP 6-12 cmHH2O，ff 200-400 次/分，潮潮氣量66-8 ml/kg。呼吸機機參數(shù)可可根據(jù)病病情變化化及時調(diào)調(diào)高與

42、降降低，若若肺出血血未控制制或血氧氧未改善善，可每每次增加加PEEEP 22cmHH2O，一一般不超超過200cmHH2O，注注意同時時調(diào)節(jié)PPIP，確確保潮氣氣量穩(wěn)定定。（3）僅僅有中樞樞性呼吸吸衰竭者者，吸入入氧濃度度21%-400%，PPIP 15-25ccmH22O（含含PEEEP），PPEEPP 4-5cmmH2O，ff 200-400次/分分，潮氣氣量6-8mll/kgg。（4）呼呼吸道管管理：避避免頻繁繁、長時時間吸痰痰造成氣氣道壓力力降低，且且要保持持氣道通通暢，防防止血凝凝塊堵塞塞氣管導(dǎo)導(dǎo)管。此外，適適當(dāng)給予予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥藥，常用用藥物包包括：咪咪唑安定定0.11-0.3mg

43、g/（kkgh），芬芬太尼11-4g/（kkgh）；預(yù)防呼呼吸機相相關(guān)性肺肺炎及呼呼吸機相相關(guān)性肺肺損傷。4撤機機指征。（1）自自主呼吸吸恢復(fù)正正常，咳咳嗽反射射良好；（2）氧氧合指數(shù)數(shù)（OII=PaaO2/FiOO21000）3000mmHHg，胸胸片好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)；（3）意意識狀態(tài)態(tài)好轉(zhuǎn)；（4）循循環(huán)穩(wěn)定定；（5）無無其他威威脅生命命的并發(fā)發(fā)癥。（九）體體外膜氧氧合（eextrracoorpooreaal mmembbranne ooxyggenaatioon，EECMOO）應(yīng)用用。雖然ECCMO已已成功救救治很多多心肺功功能衰竭竭患者，但但治療EEV711感染重重癥病例例的經(jīng)驗驗很少。當(dāng)EV77

44、1感染染重癥病病例經(jīng)機機械通氣氣、血管管活性藥藥物和液液體療法法等治療療無好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，可考考慮應(yīng)用用ECMMO。而而腦功能能衰竭患患者不宜宜應(yīng)用EECMOO。 記記錄人：劉燕濰坊市人人民醫(yī)院院傳染科科培訓(xùn)記記錄培訓(xùn)時間間：20012-7-22培訓(xùn)地點點：傳染染科三樓樓會議室室主講人：賈德興興主任醫(yī)師培訓(xùn)對象象：傳染染科全體體醫(yī)護人人員培訓(xùn)主題題：肝癌癌局部消消融治療療規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容容：治療原則則1.射頻頻治療前前須充分分評估患患者病情情及其腫腫瘤生物物學(xué)行為為（預(yù)測測可行性性及效果果，確定定消融治治療及聯(lián)聯(lián)合治療療的措施施、步驟驟）。2.治療療前行充充分影像像學(xué)評估估，根據(jù)據(jù)腫瘤浸浸潤范圍圍、位置置

45、等制定定治療方方案、策策略，保保證足夠夠的安全全范圍，盡盡可能獲獲得一次次性、適適形的完完全消融融治療。3.選擇擇適合的的影像引引導(dǎo)路徑徑，并監(jiān)監(jiān)控治療療過程。4.制定定適宜的的綜合治治療方案案及科學(xué)學(xué)合理的的隨訪計計劃。適應(yīng)證和和禁忌證證適應(yīng)證1.單發(fā)發(fā)腫瘤，最最大直徑徑5 cm；或者腫腫瘤數(shù)目目3個個，最大大直徑3 ccm。2.沒有有脈管癌癌栓、鄰鄰近器官官侵犯。3.肝功功能分級級為Chhildd-Puugh A或BB，或經(jīng)經(jīng)內(nèi)科治治療達到到該標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)。4.不能能手術(shù)切切除的直直徑55 cmm的單發(fā)發(fā)腫瘤或或最大直直徑33 cmm的多發(fā)發(fā)腫瘤，局局部消融融可作為為姑息性性治療或或聯(lián)合治治療的

46、一一部分。禁忌證1.腫瘤瘤巨大，或或者彌漫漫型肝癌癌。2.伴有有脈管癌癌栓或者者鄰近器器官侵犯犯。3.肝功功能分級級為Chhildd-Puugh C，經(jīng)經(jīng)護肝治治療無法法改善。4.治療療前1 個月內(nèi)內(nèi)有食管管（胃底底）靜脈脈曲張破破裂出血血。5.不可可糾正的的凝血功功能障礙礙及嚴(yán)重重血象異異常，有有嚴(yán)重出出血傾向向。6.頑固固性大量量腹水，惡惡液質(zhì)。7.活動動性感染染，尤其其是膽道道系統(tǒng)炎炎癥等。8.嚴(yán)重重的肝、腎、心心、肺、腦等主主要臟器器功能衰衰竭。9.患者者意識障障礙或不不能配合合治療。此外，第第一肝門門區(qū)腫瘤瘤為相對對禁忌證證；腫瘤瘤緊貼膽膽囊、胃胃腸、膈膈肌或突突出于肝肝包膜為為經(jīng)皮

47、穿穿刺路徑徑的相對對禁忌證證；伴有有肝外轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移的病病灶不應(yīng)應(yīng)被視為為禁忌，仍仍然可以以采用局局部消融融治療控控制肝內(nèi)內(nèi)病灶情情況。術(shù)前準(zhǔn)備備1.治療療前完善善檢查：血常規(guī)規(guī)、生化化常規(guī)、凝血功功能、腫腫瘤標(biāo)志志物、心心電圖、胸片、超聲檢檢查，必必要時進進行心肺肺功能檢檢查。2.采用用超聲（有有條件者者盡量選選擇超聲聲造影檢檢查）、肝三期期CT/MRII 等檢檢查評價價腫瘤情情況，并并選擇合合理的引引導(dǎo)方式式和消融融治療儀儀器。3.明確確診斷，必必要時行行穿刺活活檢（診診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)參照中中國抗癌癌協(xié)會肝肝癌專業(yè)業(yè)委員會會20001年制制定的診診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)）。4.手術(shù)術(shù)區(qū)和穿穿刺部位位備皮。5.消融融

48、儀器的的準(zhǔn)備：治療前前先檢查查消融治治療儀器器是否處處于工作作狀態(tài)、能否正正常工作作、電極極或線路路是否準(zhǔn)準(zhǔn)備好等等。6.簽署署手術(shù)知知情同意意書：手手術(shù)治療療前每位位患者簽簽署知情情同意書書，告知知手術(shù)過過程、風(fēng)風(fēng)險及預(yù)預(yù)后可能能，充分分知情同同意。治療程序序肝癌局部部消融治治療可以以經(jīng)皮、經(jīng)腹腔腔鏡或開開腹術(shù)中中進行。 記錄錄人：魏魏文杰濰坊市人人民醫(yī)院院傳染科科培訓(xùn)記記錄培訓(xùn)時間間：20012-7-222培訓(xùn)地點點：傳染染科三樓樓會議室室主講人：李月波波主任醫(yī)師培訓(xùn)對象象：傳染染科全體體醫(yī)護人人員培訓(xùn)主題題：肝癌癌局部消消融治療療規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容容：經(jīng)皮肝癌癌局部消消融治療療（超聲聲或CTT

49、引導(dǎo)）1.術(shù)前前禁食88 小時時，行詳詳細(xì)超聲聲檢查（或或閱讀CCT片），明明確肝臟臟病灶情情況，制制定合理理的進針針路徑和和布針方方案。2.麻醉醉方案應(yīng)應(yīng)視情況況選擇穿穿刺點局局部麻醉醉、靜脈脈鎮(zhèn)痛、靜脈麻麻醉、硬硬膜外麻麻醉和氣氣管麻醉醉等鎮(zhèn)痛痛麻醉方方式。3.手術(shù)術(shù)區(qū)域常常規(guī)消毒毒、鋪巾巾。4.進行行再次全全面超聲聲或CTT掃描檢檢查，確確定進針針點、進進針角度度和布針針以及布布針方案案；盡量量選擇先先經(jīng)過部部分正常常肝臟，再再進入腫腫瘤。5.盡量量選擇肋肋間進針針，在超超聲/CCT引導(dǎo)導(dǎo)下，盡盡量選擇擇先經(jīng)過過部分正正常肝臟臟，再進進入腫瘤瘤；穿刺刺應(yīng)準(zhǔn)確確定位，避避免反復(fù)復(fù)多次穿穿刺

50、，導(dǎo)導(dǎo)致腫瘤瘤種植、損傷鄰鄰近組織織或腫瘤瘤破裂出出血等；如果進進針過深深，不應(yīng)應(yīng)直接將將電極針針退回，而而是應(yīng)該該在原位位消融后后，再退退針重新新定位，避避免腫瘤瘤種植；一般情情況下，應(yīng)應(yīng)先消融融較深部部位的腫腫瘤，再再消融較較淺部位位的腫瘤瘤。6.參照照各消融融治療儀儀的說明明，進行行消融治治療，逐逐點進行行。為確確保消融融治療的的效果，消消融范圍圍應(yīng)該力力求達到到0.55 cmm 的安安全邊界界，一針針多點的的重疊消消融方式式可以保保證消融融范圍和和減少漏漏空的發(fā)發(fā)生；消消融完成成后，爭爭取在撥撥針時進進行針道道消融，防防止術(shù)后后出血和和腫瘤沿沿針道種種植。7.治療療結(jié)束前前進行再再次超

51、聲聲/CTT來全面面掃描肝肝臟，確確定消融融范圍已已經(jīng)完全全覆蓋腫腫瘤，力力求有00.51.00 cmm的安全全消融邊邊界，并并排除腫腫瘤破裂裂、出血血、（血血）氣胸胸等并發(fā)發(fā)癥的可可能。術(shù)后注意意事項術(shù)后常規(guī)規(guī)禁食、監(jiān)測生生命體征征4小時時，臥床床6小時時以上，注注意監(jiān)測測血常規(guī)規(guī)、肝腎腎功能等等；并給給予護肝肝、預(yù)防防感染、鎮(zhèn)痛、止血等等處理，預(yù)預(yù)防并發(fā)發(fā)癥的發(fā)發(fā)生；發(fā)發(fā)生并發(fā)發(fā)癥后應(yīng)應(yīng)進行積積極處理理。并發(fā)癥的的預(yù)防和和處理并發(fā)癥的的分級局部消融融并發(fā)癥癥可分為為輕度并并發(fā)癥和和重度并并發(fā)癥。輕度并發(fā)發(fā)癥（mminoor ccomppliccatiion）A級：無無需治療療，無不不良后果

52、果；B級級：需少少許治療療，無不不良后果果，包括括僅需一一夜的觀觀察。重度并發(fā)發(fā)癥（mmajoor ccomppliccatiion）C級：需需要治療療，住院院時間延延長448小時時；D級：需需要大量量治療、增加了了醫(yī)護級級別、住院時間間延長48小小時；E級：導(dǎo)導(dǎo)致了長長久的后后遺癥；F級：死死亡。據(jù)文獻報報道，射射頻消融融具有很很高的安安全性。文獻報報道，死死亡率為為011%，并并發(fā)癥發(fā)發(fā)生率為為0112%。其中，輕輕微并發(fā)發(fā)癥的發(fā)發(fā)生率約約為4.7%，主主要有發(fā)發(fā)熱、疼疼痛、皮皮膚淺度燒傷傷、少量量胸腔積積液、少少量氣胸胸等；而而嚴(yán)重并并發(fā)癥的的發(fā)生率率約為22.2%，主要要有感染染、消化

53、化道出血血、腹腔腔內(nèi)出血血、腫瘤瘤種植、肝功能能衰竭、腸穿孔孔等。充充分術(shù)前前準(zhǔn)備、嚴(yán)格操操作規(guī)范范、準(zhǔn)確確定位和和減少消消融次數(shù)數(shù)是降低低并發(fā)癥癥發(fā)生率率的重要要方法。 記記錄人：王永勤勤濰坊市人人民醫(yī)院院傳染科科培訓(xùn)記記錄培訓(xùn)時間間：20012-8-33培訓(xùn)地點點：傳染染科三樓樓會議室室主講人：褚瑞海海主任醫(yī)師培訓(xùn)對象象：傳染染科全體體醫(yī)護人人員培訓(xùn)主題題：肝癌癌局部消消融治療療規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容容：并發(fā)癥的的種類消融后綜綜合征 主要表表現(xiàn)為發(fā)發(fā)熱、疼疼痛等，少少見的有有血尿、寒戰(zhàn)等等，具體體原因不不明。處處理主要要是術(shù)后后加強監(jiān)監(jiān)護，輸輸液，止止痛，對對癥處理理，定期期檢測肝肝腎功能能。感染

54、主主要有肝肝膿腫、穿刺點點感染等等。預(yù)防防措施包包括嚴(yán)格格無菌操操作，術(shù)術(shù)后應(yīng)用用抗生素素預(yù)防感感染。消化道出出血 主主要原因因是食道道下段靜靜脈曲張張出血或或者應(yīng)激激性潰瘍瘍出血。預(yù)防和和治療包包括對伴伴有嚴(yán)重重門脈高高壓的患患者，術(shù)術(shù)前先行行處理門門脈高壓壓；術(shù)后后常規(guī)使使用制酸酸劑，預(yù)預(yù)防應(yīng)激激性潰瘍瘍出血。出血后后治療包包括檢測測生命體體征，禁禁食，積積極擴容容、輸液液、止血血、輸血血、制酸酸、升壓壓等，必必要時行行內(nèi)鏡下下止血。腹腔內(nèi)出出血 臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)取決于于出血量量。少量量出血無無明顯癥癥狀。出出血量大大時，常常有腹脹脹、腹痛痛，嚴(yán)重重時有冷冷汗、血血壓下降降及休克克癥狀。原因主

55、主要是腫腫瘤較為為表淺，穿穿刺后腫腫瘤破裂裂；或者者患者凝凝血功能能差，肝肝臟穿刺刺點出血血。預(yù)防防措施包包括嚴(yán)格格掌握適適應(yīng)證，對對肝硬化化凝血功功能差的的患者，行行糾正后后再治療療；對于于表淺病病灶，最最好采用用腹腔鏡鏡下或者者開腹直直視下進進行；經(jīng)經(jīng)皮射頻頻治療時時，盡量量減少穿穿刺次數(shù)數(shù)；針道道消融結(jié)結(jié)束后應(yīng)應(yīng)行再次次超聲或或者CTT 掃描描，排除除有無腫腫瘤破裂裂、出血血等表現(xiàn)現(xiàn)。治療療包括檢檢測生命命體征，積積極擴容容、輸液液、止血血、輸血血、升壓壓等，必必要時行行手術(shù)探探查止血血。腫瘤種植植 腫瘤瘤種植主主要是由由于反復(fù)復(fù)多次穿穿刺造成成。預(yù)防防措施包包括穿刺刺應(yīng)準(zhǔn)確確定位，避避

56、免反復(fù)復(fù)多次穿穿刺；如如果進針針過深，不不應(yīng)直接接將電極極針退回回，而是是應(yīng)該在在原位消消融后，再再退針重重新定位位。肝功能衰衰竭 肝肝功能衰衰竭的主主要原因因是治療療前肝硬硬化程度度重，患患者肝功功能差；或者發(fā)發(fā)生嚴(yán)重重并發(fā)癥癥（如感感染、出出血等）。預(yù)防和和治療措措施包括括嚴(yán)格掌掌握適應(yīng)應(yīng)證，肝肝功能CChilld-PPughh C級級、大量量腹水、嚴(yán)重黃黃疸等均均為禁忌忌證；術(shù)術(shù)后注意意預(yù)防其其他并發(fā)發(fā)癥的發(fā)發(fā)生，預(yù)預(yù)防感染染，行積積極護肝肝治療。鄰近臟器器損傷 腫瘤鄰鄰近膽囊囊、胃腸腸、膽管管、膈肌肌等或位位于第一一肝門區(qū)區(qū)、肝包包膜下等等部位時時，進行行經(jīng)皮穿穿刺路徑徑下消融融治療容

57、容易熱損損傷鄰近近臟器或或脈管。對于這這些部位位的腫瘤瘤，應(yīng)該該盡可能能采用腹腹腔鏡下下或者開開腹手術(shù)術(shù)直視下下射頻消消融治療療，對鄰鄰近的臟臟器進行行隔離保保護。療效評價價及隨訪訪治療后11 個月月復(fù)查肝肝三期CCT/MMRI，或或者超聲聲造影，以以評價消消融療效效。完全消融融（Coomplletee Reespoonsee，CRR）肝臟三期期CT/MRII 或者者超聲造造影隨訪訪顯示，腫腫瘤所在在區(qū)域為為低密度度（超聲聲表現(xiàn)為為高回聲聲），動動脈期未未見強化化。不完全消消融（IIncoomplletee Reespoonsee，ICCR）肝臟三期期CT/MRII 或者者超聲造造影隨訪訪顯示

58、，腫腫瘤病灶灶內(nèi)局部部動脈期期有強化化，提示示有腫瘤瘤殘留。此外，對對治療后后有腫瘤瘤殘留者者，可以以進行再再次消融融治療，若若兩次消消融后仍仍有腫瘤瘤殘留，則則確定為為消融治治療失敗敗，應(yīng)該該選用其其他治療療手段。隨訪術(shù)后前22個月每每月復(fù)查查肝三期期CT/MRII或者超超聲造影影，以及及肝功能能、腫瘤瘤標(biāo)志物物等，觀觀察病灶灶壞死情情況和腫腫瘤標(biāo)志志物的變變化。之之后每223個個月復(fù)查查腫瘤標(biāo)標(biāo)志物、超聲造造影或者者肝三期期CT/MRII（ 超超聲造影影和CTT/MRRI間隔隔進行）。兩年后后每36個月月復(fù)查腫腫瘤標(biāo)志志物，彩彩超造影影或者肝肝三期CCT/MMRI（超超聲造影影和CTT/M

59、RRI間隔隔進行）。根據(jù)隨隨訪結(jié)果果判斷腫腫瘤復(fù)發(fā)發(fā)和進展展情況如如下。局部腫瘤瘤進展（llocaal ttumoor pproggresssioon）腫瘤完全全消融后后，在消消融灶的的邊緣出出現(xiàn)新的的病灶，新新病灶與與消融灶灶相連。新病灶（nnew lessionn）肝內(nèi)其他他部位新新發(fā)生的的病灶。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移移（diistaant reccurrrencce）出現(xiàn)肝外外的轉(zhuǎn)移移灶。其他高風(fēng)險部部位腫瘤瘤的射頻頻消融腫腫瘤鄰近近膽囊、胃腸、膽管、膈肌等等或位于于第一肝肝門區(qū)、肝包膜膜下等部部位，均均為危險險部位。對這些些部位的的腫瘤進進行射頻頻消融治治療，存存在熱損損傷鄰近近臟器或或脈管、腫瘤破

60、破裂、出出血等風(fēng)風(fēng)險，因因此要特特別小心心。對于高風(fēng)風(fēng)險部位位的腫瘤瘤，應(yīng)該該盡可能能采用腹腹腔鏡下下或者開開腹手術(shù)術(shù)直視下下進行消消融治療療，以便便對鄰近近的臟器器進行隔隔離保護護。也有有報道在在人工胸胸水、人人工腹水水、或者者特殊的的手法（如如提拉法法）下行行射頻消消融治療療的報道道。盡管如此此，文獻獻報道射射頻消融融治療危危險部位位腫瘤的的療效與與其他部部位腫瘤瘤相比沒沒有顯著著差異。大肝癌的的射頻消消融目前應(yīng)用用的射頻頻消融治治療儀一一次消融融能夠達達到的消消融范圍圍一般為為3.005.0 ccm，所所以對于于5.0 ccm的腫腫瘤，單單點射頻頻治療較較難達到到完全消消融。文文獻報道道