常見急危重癥的快速識別要點與處理技巧何

1、常見急危重癥的快速識別要點與處理技巧1一、常見急危重癥的范疇 2 急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。1、腦功能衰竭： 如昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。32、各種休克： 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經源性和內分泌性等類型。43、呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結果又可分為型呼衰（單純低氧血癥

2、）、型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。55、肝功能衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為 “尿毒癥”）。67、有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血與休克 （短時間內急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡 （心臟停搏時間不超過8 1

3、0分鐘）7二、急危重癥的快速識別 要點生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S） 8 通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥T、P、R、BP， C、A、U、S。1、體溫（T）： 正常值為 36 37； 體溫超過 37稱為發(fā)熱， 低于 35稱為低體溫。92、脈搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 同時聽診心音，心律整齊、 清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）： 正常 14 28次/分、平穩(wěn)； 同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。104、血壓（BP）： 正常收縮壓 100 mmHg 或平均動脈壓 70 mmHg（平均動脈壓舒張壓 1/3脈壓差） 一旦

4、血壓低于此數(shù)值，即應考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過 90mmHg， 則稱之為高血壓。11 血 壓 BPblood pressure生命八征（1）123423 體 溫 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脈 搏 P pulse125、神志（C）： 正常神志清楚、對答如流， 采用格拉斯哥評分 9分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。136、瞳孔（A）： 正常直徑 35毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏； 瞳孔

5、散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。148、皮膚黏膜（S）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內凝血）。15 皮膚粘膜skin & membrane生命八征（2）523867 神 志 Cconsciousness 尿 量 U urine 瞳 孔 Aapple of ones

6、eye 16三、急危重癥的處理技巧17急危重癥的醫(yī)學專業(yè)特點突發(fā)性、不可預測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預后差，應爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內盡快實施目標治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療181、最重要的專業(yè)思路與對策對有生命危險的急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準”，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！19患者病情按輕重緩急分為五類( critical patient )( acute patient )(emergency patie

7、nt)(non-emergency patient)510分鐘內接受病情評估和急救措施30分鐘內急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予診治( fatal patient )刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇 生命垂?；颊?有生命危險急癥者 暫無生命危險急癥者 普通急診患者 非急診患者 20（1）先“開槍”、再“瞄準”！A、呼吸困難（Asphyxia） 端坐體位 立即開放氣道 給予有效吸氧21（2）先“開槍”、再“瞄準”！B、大出血（Bleeding） 立即徹底止血 建立靜脈通路 快速補液擴容22（3）先“開槍”、再“瞄準”！C1、心悸（Cardiopalmus

8、） 端坐體位 有效吸氧 建立靜脈通路23（4）先“開槍”、再“瞄準”！C2、昏迷（Coma） 開放氣道 有效吸氧 建立靜脈通路24（5）先“開槍”、再“瞄準”！D、瀕死狀態(tài)（Dying） 立即呼救、仰臥位 盡快徒手心肺復蘇 電擊除顫+復蘇藥物252、最基本的五項急救首要措施 適用于任何急危重癥：（1）體位仰臥、側臥或端坐位（2）開放氣道保持呼吸道暢通（3）有效吸氧鼻導管或面罩（4）建立靜脈通路應通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）26常見的水電酸鹼失衡之類型：水失衡 如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容

9、量過多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）；電解質失衡如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸鹼失衡如代謝性酸/鹼中毒、呼吸性酸/鹼中毒、混合性酸中毒273、廣義的ABCD“萬用”急救流程： 適用于任何急危重癥 A.判斷+氣道：快速判斷， 確定病人昏迷后開放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液 D.評估：搶救過程中不斷檢查和 床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征28A 第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道 第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸 第三步 循 環(huán)Circulat

10、ion 心臟（心力、心律） 血管（有無出血） 血液（量和質） 第四步 評 價Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護 脈氧飽和度BCD萬用的急診施救措施與流程294、狹義的ABCD急救流程： 僅適用于心肺復蘇A 判斷+氣道：徒手開放氣道B 呼吸：口對口人工呼吸C 循環(huán)：胸外心臟按壓D 電擊除顫+復蘇藥物（高級）305、現(xiàn)場急救“七大”基本技術： 要求醫(yī)護人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓練提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復蘇有3項，涉及到創(chuàng)傷急救有4項，它們分別是：31（1）基礎生命支持（BLS）： 有關現(xiàn)場心肺復蘇的基本操作技能共有3項技術 a.徒手心肺復蘇ABC

11、b.電擊除顫D（及心電圖識別） c.復蘇藥物（及氣管插管）32（2）基礎創(chuàng)傷急救（BTLS）： 有關創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有 4項，稱之為外傷的四大急救基本技術 d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬運336、各種支持療法與高級手段：呼吸支持人工呼吸機、人工肺循環(huán)支持強心、抗休克、血管 活性藥物、抗心律失常腦功能支持降顱壓、亞低溫腎功能支持人工腎、血液凈化肝功能支持人工肝、保肝藥物34醫(yī)生七個自我保護途徑真金法則：床旁良好行為病歷：醫(yī)生的王國交流:同行之間交流貫徹醫(yī)囑知情同意：要簽字自知：認識到自己能力是有限的別隨意更換舞伴：超范圍行醫(yī)35真正落實安全“六重點”重點人群：危、急、重、群；重

12、點對象：重要、知名、特殊；重點時間：周末、節(jié)日、晚班；重點環(huán)節(jié)：交接班、科室銜接、術前術后；重點藥物：過敏、特殊藥品；重點制度：三查七對、藥物皮試、配伍等36如何保護自已？夾起尾巴做人 有一位病人家屬說過一句名言“你們不要以為穿上白大褂就是白領了”掌握死活 認清哪個要死，哪個暫時死不了危重病人掌握以下步驟：第一氧氣第二鹽水第三上級37It is important to be a safe doctor than to be a clever doctor. 做一個安全的醫(yī)生比做一個聰明的醫(yī)生更重要。 -美國著名外科醫(yī)生38希波克拉底醫(yī)家有三寶：語言藥物針刀了解一個人怎么得的病比了解他得了什么

13、病重要如臨深淵，如履薄冰!39著名醫(yī)師特魯多(Trudeau):醫(yī)學關注的是在病痛中掙扎，最需要精神關懷和疾病治療的人，醫(yī)療技術自身的功能是有限的，需要溝通中體現(xiàn)的人文關懷去彌補，讓我們做到：有時，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰。40語言的力量教徒與神父：可以在祈禱的時候吸煙嗎？ N可以在吸煙的時候祈禱嗎？ Y世界醫(yī)學教育聯(lián)合會（富岡宣言）：所有醫(yī)生必須學會交流和處理人際關系的技能。缺少共鳴（共情）應當看做與技術不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)。因此，應當認為是醫(yī)生的必修課41急診診斷方法急診內科重點疾病急性冠脈綜合征；主動脈夾層急性胰腺炎；腦干梗死；肺栓塞；缺血性腸?。浑[匿式中毒氣胸42急診內科

14、多見醫(yī)療糾紛孕婦和哺乳期婦女高血壓急診 過積極 疏復測 含硝苯啶糖尿病過敏體質 青霉素 頭孢菌素青光眼 猝死43急診診斷方法急診外科重點疾病多發(fā)傷漏診急腹癥休克早期識別異物處理頸椎損傷創(chuàng)傷早期診治遲發(fā)性出血異位妊娠44急診診斷方法易死亡：心臟病、顱內問題易誤診：最不熟悉的領域最難治：累及多系統(tǒng)疾病易反復或不穩(wěn)定的病種： 腦梗死 哮喘 急性冠脈綜合癥診斷不明忌用強鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑45AMPLE 病史收集A: allergies 過敏M: medications 藥物P: past history & pregnancy 既往史和妊娠史L: last meal 末次進食E: episodes associated with accidents or diseases 相關事件或疾病46有生命危險的急危重癥5種表現(xiàn)A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見胸部創(chuàng)傷、氣胸或上呼吸梗阻）B. Bleeding 大出血與休克 （短時間內急性出血量800ml）C. C1：Cardiopalmus 心悸 C