呼衰ARDS 肺癌講稿

1、關(guān)于呼衰ARDS 肺癌第一張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概念呼吸衰竭（respiratory failure)是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。明確診斷 動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫?、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量等致低氧因素。第二張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)缺乏特異性診斷主要依靠血?dú)夥治龊Ｆ矫?、靜息、呼吸空氣 PaO2

2、50mmHg (6.67 kpa)排除：心內(nèi)解剖分流和 原發(fā)于心排出量導(dǎo)致的低氧概述 正常血?dú)釶H 7.357.45PaO2 80100mmHgPaCO2 3545mmHgHCO3- 2227mmol/L 第三張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜病變病因第四張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、氣道阻塞性病變 慢性阻塞性肺疾病 缺氧、二氧化碳潴留 重癥哮喘等 呼吸衰竭第五張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.肺組織病 肺炎、塵肺、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化 肺泡減少、有效彌散面積減少 、通氣/血流比

3、例失調(diào) 缺氧或二氧化碳潴留 呼吸衰竭3.血管疾病 肺血管炎和復(fù)發(fā)性血栓栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭惡化。第六張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.胸壁及胸膜疾病脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔積液、胸膜肥厚等亦可引起，外傷、骨折、氣胸等常導(dǎo)致急性呼吸衰竭。5.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。悍尾空?，原發(fā)疾病主要在腦、神經(jīng)通路或呼吸肌，導(dǎo)致無(wú)力通氣。第七張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分類病理生理分類 泵衰竭指神經(jīng)肌肉病變引起者， 肺衰竭指呼吸器官病變引起者。第八張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 I型呼吸衰竭PaO260mmHg ，PaCO2

4、正常 II型呼吸衰竭PaO260mmHg伴PaCO250mmHg按血?dú)夥治龇中偷诰艔?，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分類 PaO2 （mmHg） PaCO2 （mmHg）正常80-10035-45 型60正常（低氧血癥）型50 （高碳酸血癥）呼吸衰竭第十張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭COPD等原因引起按病程分型第十一張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因慢性呼衰：支氣管-肺疾病，如：COPD、重癥肺結(jié)核、支擴(kuò)、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、矽肺等；胸廓病變：胸部手術(shù)、外傷、廣泛胸膜增厚、胸廓畸形等。COPD是我國(guó)呼吸衰竭的主要原因，最為常見(jiàn)急性

5、呼衰：各種原因引起的窒息、突發(fā)重癥哮喘、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)感染、各種原因引起的急性肺水腫、胸部外傷、急性顱腦和神經(jīng)肌肉病變、藥物中毒等第十二張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因（一）COPD、重癥哮喘、炎癥、腫瘤異物 通氣不足、氣體分布不均勻 PaO2 PaCO2（二）肺炎、重癥肺結(jié)核、肺氣腫、肺水腫、ARDS 肺容量、通氣量、有效彌散面積、V/Q 失調(diào) PaO2或/和 PaCO2（三）肺血管栓塞、毛細(xì)血管瘤、肺梗死 肺動(dòng)靜脈樣分流 PaO2（四）氣胸、胸腔積液、外傷 通氣減少 PaO2 PaCO2（五）腦血管病變、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎等 呼吸中樞抑制、呼吸動(dòng)力下降 通氣不足 PaO2 Pa

6、CO2第十三張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機(jī)制1.肺通氣功能障礙2.通氣/血流比例失調(diào)3.肺動(dòng)-靜脈樣分流增加4.彌散障礙5.氧耗量增加第十四張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.肺通氣功能障礙在靜息呼吸空氣時(shí)，總肺泡通氣量約為4L/min，才能維持正常肺泡氧和二氧化碳分壓。肺通氣功能障礙（呼吸驅(qū)動(dòng)力減弱、呼吸運(yùn)動(dòng)受限、肺順應(yīng)性降低、氣道阻力增加等）肺泡通氣量不足肺泡氧分壓、肺泡二氧化碳型呼吸衰竭。第十五張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.通氣V/血流Q比例失調(diào)正常：V/Q(4L/5L) = 0.8。V/Q0.8時(shí)，無(wú)效腔通氣。V/Q0.8時(shí)，肺動(dòng)脈血氧

7、合不充分，肺動(dòng)-靜脈樣分流。V/Q失調(diào)僅產(chǎn)生缺氧。嚴(yán)重V/Q失調(diào)也可導(dǎo)致CO2潴留。第十六張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 通氣血流 無(wú)效腔通氣正常換氣 通氣血流 動(dòng)-靜脈樣分流第十七張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.肺動(dòng)-靜脈樣分流增加肺動(dòng)-靜脈樣分流增加使靜脈血沒(méi)有接觸肺泡氣體進(jìn)行到氣體交換的機(jī)會(huì)，直接流入肺靜脈。分流大于30%時(shí)，出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥。肺泡萎陷、肺不張、肺水腫、肺實(shí)變等可引起肺動(dòng)-靜脈樣分流增加。肺內(nèi)分流時(shí)，吸入高濃度氧也不能增加動(dòng)脈血樣分壓。第十八張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.彌散障礙肺內(nèi)氣體交換是通過(guò)彌散過(guò)程實(shí)現(xiàn)。影響彌散的因素

8、：1.彌散面積2.肺泡膜的厚度和通透性3.氣體和血液的接觸時(shí)間4.氣體彌散能力（CO2彌散速度為O2的20倍；CO2彌散時(shí)間0.13S, O2彌散時(shí)間0.250.3S）5.氣體分壓差6.其他：心排血量、血紅蛋白含量、V/Q比值。彌散障礙主要是影響氧的交換，以低氧為主。吸入高濃度的氧可以糾正彌散障礙引起的低氧血癥。第十九張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5、氧耗量 缺氧 或 原有缺氧加重發(fā)熱寒顫 抽搐 呼吸困難機(jī)體耗氧量第二十張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二） 缺氧、二氧化碳潴留對(duì)機(jī)體的影響 缺氧PaO2： 急性：斷O2 1020s，抽搐、昏迷；45min不可逆損害 逐

9、漸缺氧：輕 PaO2 5060mmHg 注意力、定向力、智力 中 PaO2 4050mmHg 恍惚、譫妄等一系列神經(jīng)精神癥狀 重 PaO2 30mmHg 昏迷 20mmHg 數(shù)分鐘腦細(xì)胞不可逆損傷1. 缺O(jiān)2和CO2潴留對(duì)中樞神經(jīng)的影響第二十一張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月輕度 ：對(duì)皮質(zhì)下層刺激加強(qiáng)，間接興奮大腦皮質(zhì)可有：失眠、精神興奮、煩躁等癥狀重度 ：腦脊液H+，腦細(xì)胞代謝，腦細(xì)胞興奮性，皮質(zhì)下層受抑制CO2麻醉可出現(xiàn)各種神經(jīng)、精神癥狀：頭痛、煩躁不安、表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等癥狀與低氧、高二氧化碳和酸中毒三個(gè) 因素共同損傷腦血管和腦細(xì)胞有關(guān)CO2潴留P

10、aCO2時(shí)：型呼衰肺性腦病第二十二張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2. 缺O(jiān)2和CO2儲(chǔ)留對(duì)心血管、循環(huán)的影響 PaO2 HR 收縮 CO BpHR Bp 早搏 室顫 心臟停搏動(dòng)脈收縮肺動(dòng)脈高壓肺心病 PaCO2 心、腦、毛細(xì)血管擴(kuò)張腎、脾、肌肉血管收縮第二十三張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3. 對(duì)呼吸的影響 CO2儲(chǔ)留比缺O(jiān)2對(duì)呼吸的影響更大缺氧頸動(dòng)脈竇主動(dòng)脈體刺激反射性興奮呼吸中樞呼吸深快嚴(yán)重缺氧(PaO280mmHg 刺激延腦呼吸中樞化學(xué)感受器中樞麻痹呼吸淺慢第二十四張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月O2 反射性興奮O2直接抑制CO2 興奮CO2抑制、

11、麻痹第二十五張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4. 對(duì)消化系統(tǒng)和腎功能的影響 PaO2 損害肝細(xì)胞，ALT腎血管收縮，腎功能受損胃粘膜缺血，應(yīng)激性潰瘍第二十六張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5. 對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響 PaO2 代酸 能量產(chǎn)生，無(wú)氧代謝能量轉(zhuǎn)換效率為有氧代謝的1/4鈉泵功能障礙K+出，Na+、H+進(jìn)高鉀血癥、細(xì)胞內(nèi)酸中毒； 乳酸，無(wú)機(jī)磷（氧化磷酸化過(guò)程抑制）：代酸 PaCO2 呼酸腎臟排出HCO3- ，CI- 低氯血癥第二十七張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1. 呼吸困難：最早出現(xiàn)的癥狀表現(xiàn)為節(jié)律、頻率、幅度的改變中樞性：潮式、間歇式、抽泣

12、樣慢阻肺：輔助呼吸肌參與、呼氣延長(zhǎng)淺快淺慢、潮式呼吸臨床表現(xiàn)第二十八張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三凹征：是指呼吸極度困難，輔助呼吸肌如胸部及腹部的肌肉都強(qiáng)力運(yùn)動(dòng)以輔助呼吸活動(dòng)，此時(shí)雖企圖以擴(kuò)張胸廓來(lái)增加吸氣量，但因肺部氣體吸入困難，不能擴(kuò)張，致使在吸氣時(shí)可見(jiàn)胸骨上窩、兩側(cè)鎖骨上窩以及下部肋間隙均顯凹陷，故稱“三凹癥”。 潮式呼吸：又稱陳-施呼吸 ，呼吸由淺慢逐漸加快加深，達(dá)高潮后，又逐漸變淺變慢，暫停數(shù)秒之后，又出現(xiàn)上述狀態(tài)的呼吸，如此周而復(fù)始，呼吸呈潮水漲落樣。 第二十九張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2. 發(fā)紺：缺氧的典型癥狀SaO290%，(還原血紅蛋白50g

13、/L 發(fā)紺)中央性發(fā)紺 由動(dòng)脈血氧飽和度降低所致周圍性發(fā)紺 末梢循環(huán)障礙第三十張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月口唇及指甲發(fā)紺第三十一張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（3）精神神經(jīng)癥狀 輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退 缺氧加重?zé)┰?、神志恍惚，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，甚至譫妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等，這種由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群，稱肺性腦?。┑谌?，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4. 血液循環(huán)系統(tǒng) PaO2+PaCO2HR CO Bp肺動(dòng)脈壓右心衰 PaCO2：體表靜脈充盈

14、，皮膚溫暖多汗，搏動(dòng)性頭痛 嚴(yán)重缺氧和酸中毒心肌損害Bp 心律失常 心臟停搏5. 消化與泌尿系統(tǒng)癥狀 ALTBUN胃腸道黏膜充血、水腫、應(yīng)激性潰瘍 消化出血第三十三張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6.并發(fā)癥慢性肺心病、右心衰竭；急性加重時(shí)合并消化道出血、休克及多器官功能衰竭第三十四張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫。 血壓早期升高，后期下降；心率多數(shù)增快。 部分病人可見(jiàn)視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失、錐體束征陽(yáng)性等。體征第三十五張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月球結(jié)膜充血水腫第三十六張，PPT共一百三

15、十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 基礎(chǔ)疾病+癥狀+體征+血?dú)夥治?診斷主要依靠血?dú)夥治觯汉Ｆ矫?，靜息，呼吸空氣 型呼衰 ：?jiǎn)渭働aO260mmHg 型呼衰 ：PaO250mmHg 診斷標(biāo)準(zhǔn)第三十七張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）PaO2 物理溶解于血液中O2分子所產(chǎn)生的壓力，正常80-100mmHg （二）SaO2 單位血紅蛋白的含氧百分?jǐn)?shù)，正常值97%（三）PaCO2 物理溶解于血液中CO2分子所產(chǎn)生的壓力，正常3545 mmHg（四）pH值 正常血液中氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)。正常7.357.45 代償性呼吸性酸中毒：PaCO2 pH7.35 失償性呼吸性酸中毒：PaCO2 pH60

16、mmHg或SaO290%的前提下，盡量減少吸氧濃度氧療指征：PaO260mmHg必須氧療指征： PaO255mmHgFlO2=21+4氧流量（L/min）高濃度吸氧 給氧濃度 50%低濃度吸氧 給氧濃度 35%）第四十三張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月原因：a.中樞化學(xué)感受器對(duì)CO2反應(yīng)減低，靠低氧對(duì)頸動(dòng)脈竇主動(dòng)脈體的刺激，若吸入高濃度氧，解除了低氧對(duì)化學(xué)感受器的刺激，可加重CO2的潴留b.吸入高濃度氧，解除了低氧性肺動(dòng)脈收縮，肺內(nèi)血流重新分布，加重了通氣/血流失平衡，使CO2進(jìn)一步潴留2、型呼衰：通氣功能障礙 原則：低濃度給氧為什么要低濃度給氧？第四十四張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)

17、作于2022年6月3、氧療方法 鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩；提倡慢性型呼衰患者長(zhǎng)期夜間氧療（12L/min,15h/d）第四十五張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、合理使用呼吸興奮劑 a. 機(jī)制 呼吸頻率 呼吸興奮劑 呼吸中樞 潮氣量 氧耗量，CO2生成 （三）增加通氣量、減少CO2潴留第四十六張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月b. 適應(yīng)證 中樞抑制效果好 支氣管肺疾患，呼吸肌疲勞權(quán)衡應(yīng)用 呼吸肌病變，間質(zhì)纖維化，肺水腫，肺炎無(wú)效c. 注意：必須在保持氣道通暢的前提下使用常用藥物：尼可劑米（可拉明）：興奮呼吸中樞、蘇醒多沙普侖：頸動(dòng)脈化學(xué)感受器反射性興奮呼吸中樞都可喜：口服，刺激

18、外周化學(xué)感受器，適用于較輕的患者第四十七張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、機(jī)械通氣 a. 神清，輕中度呼衰無(wú)創(chuàng)鼻面罩 b. 病情重不能配合，昏迷人工氣道 c. 需長(zhǎng)期機(jī)械通氣氣管切開(kāi)第四十八張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1. 急性呼衰代酸： 應(yīng)及時(shí)糾正2. 慢性呼衰呼酸：改善通氣，不宜補(bǔ)堿3.呼酸+代堿：若呼酸發(fā)展緩慢，機(jī)體常以增加堿儲(chǔ)備代償，此時(shí)糾酸不宜過(guò)快，同時(shí)給與精氨酸和氯化鉀。3. 慢性呼衰急性發(fā)作患者可能有：呼酸+代酸（PH7.2） 適量補(bǔ)堿+及時(shí)去除病因（四）糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂第四十九張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（五）抗感染 感染是

19、呼衰重要病因之一，是慢性呼衰急性加重最常見(jiàn)誘因，需積極抗感染，選用廣譜高效抗生素（六）消除病因，積極治療合并癥（七）防治多器官功能衰竭（八）營(yíng)養(yǎng)支持 呼吸做功、發(fā)熱等消耗增加，攝入不足，腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。第五十張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理程序1.護(hù)理評(píng)估2.護(hù)理診斷和醫(yī)療合作性問(wèn)題3.預(yù)期目標(biāo)4.護(hù)理措施5.護(hù)理評(píng)價(jià)第五十一張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.護(hù)理診斷1.低效性呼吸形態(tài) 與肺通氣不足，肺部感染致分泌物過(guò)多，呼吸肌疲勞有關(guān) 2.清理呼吸道低效 與痰液黏稠，咳嗽無(wú)力有關(guān)3.意識(shí)障礙4.體溫高：與肺部感染有關(guān)5.電解質(zhì)紊亂6.肺性腦病7.焦慮：與病程

20、長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作有關(guān)第五十二張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月8.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)9.睡眠型態(tài)紊亂：與咳嗽，呼吸困難有關(guān)10.自理能力缺陷11.有皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，進(jìn)食少，使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)有關(guān)12.知識(shí)缺乏：缺乏疾病，藥物，呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)11，焦慮：與病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作有關(guān)第五十三張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1休息與體位；改善通氣功能，清理呼吸道 臥床休息。協(xié)助病人取舒適且利于改善呼吸狀態(tài)的體位，一般取半臥位或坐位。 指導(dǎo)病人有效咳嗽咳痰；必要時(shí)應(yīng)用呼吸興奮劑。護(hù)理措施第五十四張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2飲食護(hù)理 給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易

21、消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。 對(duì)昏迷病人應(yīng)給予鼻飼或腸外營(yíng)養(yǎng)。 第五十五張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、氧療的護(hù)理： I型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應(yīng)給予較高濃度（35%吸氧濃度50%）或高濃度（50%）氧氣吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在接近正常范圍。 II型呼吸衰竭：給予低流量（12L/min）、低濃度（35%）持續(xù)吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧療后 PaO2維持在60mmHg或SaO2在90%以上。氧療有效的指征：呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢等；如果意識(shí)障礙加深或呼吸過(guò)度表淺、緩慢，可能為C02潴留加重。第五十六張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2

22、022年6月（4）氧療療效的觀察： 若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖，提示氧療有效。 若發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、PaO260mmHg、PaCO250mmHg，考慮終止氧療，停止前必須間斷吸氧幾日后，方可完全停止氧療。 若意識(shí)障礙加深或呼吸過(guò)度表淺、緩慢，提示CO2潴留加重，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龊筒∪吮憩F(xiàn)，遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整吸氧流量和氧濃度。第五十七張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 1.觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。 2.觀察有無(wú)發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。 3.監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)狀態(tài)。 4.監(jiān)測(cè)并記錄

23、出入液量，血?dú)夥治龊脱瘷z查、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。 5.觀察嘔吐物和糞便性狀 6.觀察有無(wú)神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師協(xié)助處理。 病情觀察 第五十八張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 治療配合 藥物護(hù)理 在呼吸道通暢的前提下，遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，靜脈輸液時(shí)速度不宜過(guò)快。若412h未見(jiàn)效，或出現(xiàn)肌肉抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。 對(duì)煩躁不安，夜間失眠病人，禁用麻醉劑，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防止引起呼吸抑制。 第五十九張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 治療配合 機(jī)械通氣病人的護(hù)理 做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，減輕或消除緊張、恐懼情緒。 按規(guī)程連接呼

24、吸機(jī)導(dǎo)管 加強(qiáng)病人監(jiān)護(hù)和呼吸機(jī)參數(shù)及功能的監(jiān)測(cè)。 注意吸入氣體加溫和濕化，及時(shí)吸痰。 停用呼吸機(jī)前后做好撤機(jī)護(hù)理。第六十張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 并發(fā)癥護(hù)理 1水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊脱笜?biāo)。遵醫(yī)囑給予藥物糾酸，或補(bǔ)鉀。2上消化道出血 注意觀察嘔吐物和糞便性狀，出現(xiàn)黑糞應(yīng)給予溫涼流質(zhì)飲食，出現(xiàn)嘔血時(shí)應(yīng)暫禁食。 第六十一張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 用藥護(hù)理 1呼吸興奮劑：保持呼吸道通暢；適當(dāng)提高氧濃度；靜脈滴注不宜過(guò)快；病情觀察，出現(xiàn)異常如惡心嘔吐心悸、面色潮紅等 通知醫(yī)生。2.利尿劑：水腫情況；記出入量；有無(wú)肌無(wú)力、低鉀等表現(xiàn)。3.

25、茶堿類、受體興奮劑4.二型呼衰禁用嗎啡、安定等抑制呼吸的藥物5.堿性藥物：不宜過(guò)快，警惕低血壓、低血糖、呼吸抑制等不良反應(yīng)。第六十二張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月安全：床欄、約束帶病情觀察：監(jiān)測(cè)ABG，有無(wú)頭痛、煩躁、失眠、譫妄、抽搐、昏睡、昏迷等表現(xiàn)。忌用安眠藥肺性腦病護(hù)理第六十三張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月出院指導(dǎo) （1）合理休息與運(yùn)動(dòng)（2）鼓勵(lì)耐寒訓(xùn)練和呼吸運(yùn)動(dòng)鍛煉（3）家庭氧療（4）戒煙、避免誘因（5）合理膳食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（6）及時(shí)就醫(yī)第六十四張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小結(jié)1，呼吸衰竭概念、分類，臨床表現(xiàn)？2，II型呼吸衰竭為何要低濃度低流

26、量吸氧？第六十五張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月復(fù)習(xí)題1. 引起呼衰的病因最常見(jiàn)的是 A.重癥肺結(jié)核 B.肺間質(zhì)纖維 C.慢性阻塞性肺疾病 D.胸部手術(shù)2. 呼衰分幾型？明確診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？第六十六張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病歷 姓名：徐祝英 性別：女 年齡：68歲 病史：患者因反復(fù)咳痰喘數(shù)十年，加重伴意識(shí)模糊20余天入院,患者20天前出現(xiàn)發(fā)熱，胸悶氣急伴四肢不自主抖動(dòng)，意識(shí)障礙加重，在當(dāng)?shù)刂委熀?，為進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)我科治療。既往有左腎切除史，設(shè)個(gè)細(xì)胞瘤病史，COPD病史數(shù)十年 第六十七張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病史介紹生命體征：T：37.7oc

27、P:86次/分 R：22次/分 BP：115/76mmHg SaO2 :85%，神志模糊，球結(jié)膜水腫，口唇發(fā)紺實(shí)驗(yàn)室檢查： 血?dú)夥治觯篜H:7.28 PCO2 83mmHg PO269mmHg血鈉125mmol/L第六十八張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病史介紹 入院后予吸氧，抗感染，化痰，平喘，護(hù)胃催醒等治療 多功能心電監(jiān)護(hù)，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。尼可剎米靜脈泵入治療。第六十九張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病史介紹食欲：較少睡眠：差排泄：保留導(dǎo)尿自理能力：?jiǎn)适Ъ彝ィ汉湍澜?jīng)濟(jì)：自費(fèi)問(wèn)題：1.診斷可能是什么呢？2.如何護(hù)理？第七十張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

28、月參考答案1.診斷：COPD急性發(fā)作慢性肺源性心臟病心功能3級(jí) 2型呼吸衰竭肺性腦病第七十一張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ARDS第七十二張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月課堂目標(biāo)掌握ARDS定義、臨床表現(xiàn)及護(hù)理熟悉診斷及治療了解病因及發(fā)病機(jī)制第七十三張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、定義 指原心肺功能正常，由于肺外或肺內(nèi)的嚴(yán)重疾病引起肺毛細(xì)血管炎癥性損傷，通透性增加，繼發(fā)急性高通透性肺水腫和進(jìn)行性缺氧性的呼吸衰竭（I型）是急性肺損傷（ALI）的嚴(yán)重階段，兩者為同一疾病過(guò)程的兩個(gè)階段。臨床上表現(xiàn)為：急性呼吸窘迫和難治性低氧血癥。第七十四張，PPT共一百三十

29、頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、ARDS以彌漫性呼吸膜損傷為主要病理特征臨床特點(diǎn)：呼吸急促、呼吸窘迫、嚴(yán)重低氧血癥全世界每年 ARDS 患者約150，000人，病死率達(dá)50-70%第七十五張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、ARDS病因肺內(nèi)因素：對(duì)肺的直接損傷化學(xué)性因素：誤吸（最常見(jiàn)因素）、毒氣、煙塵、長(zhǎng)時(shí)間吸入純氧等物理性因素：淹溺、呼吸道燒傷生物性因素：病原微生物所致重癥肺炎肺外因素：嚴(yán)重休克、感染中毒癥、大面積燒傷、急性胰腺炎、藥物或麻醉品中毒。第七十六張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、臨床表現(xiàn)：原發(fā)病的表現(xiàn)；突然出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸窘迫、氣促、發(fā)紺，不能被通常的氧療所改

30、善，也不能用其他心肺原因解釋；咳嗽、咳痰：咳出血水樣痰-典型癥狀伴有煩躁、焦慮、出汗。體征：早期：僅有少量細(xì)濕羅音后期：水泡音、管狀呼吸音第七十七張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1. X線，演變快速多變。早期無(wú)異常，或出現(xiàn)邊緣模糊的肺紋理增多病情發(fā)展斑片狀陰影，逐漸融合成大片狀（白肺），并可見(jiàn)支氣管充氣癥后期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化改變第七十八張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第七十九張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2. ABG 典型表現(xiàn)：低PaO2、低PaCO2、高pH值。3. 肺氧合功能功能指標(biāo)：氧合指數(shù)（ PaO2 /FiO2）為最常用的指

31、標(biāo)，是診斷ALI或ARDS的必要條件正常400500，ALI300， ARDS 2004. 其他：床邊肺功能監(jiān)測(cè)，血流動(dòng)力學(xué)PCWP等第八十張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月六、治療要點(diǎn)1. 氧療：面罩高濃度給養(yǎng)（50%），使PaO2 60mmHg 或SaO290%。2. 機(jī)械通氣：多數(shù)病人需及早應(yīng)用機(jī)械通氣，采用肺保護(hù)性通氣：呼氣末正壓：PEEP，從低水平開(kāi)始小潮氣量，允許一定程度的CO2儲(chǔ)留3. 維持體液平衡：減輕肺水腫I/O負(fù)平衡需輸血時(shí)應(yīng)輸新鮮血，以免微血栓第八十一張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4. 積極治療原發(fā)病，糾正休克，控制感染5. 營(yíng)養(yǎng)支持6. 監(jiān)護(hù)7.

32、 腎上腺糖皮質(zhì)激素8. 預(yù)防和控制并發(fā)癥：感染；氣壓傷；氧中毒；多臟衰9.其他：表面活性物替代治療、吸入一氧化二氮等第八十二張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月七、預(yù)后病死率40%70%，常死于原發(fā)病、多器官功能衰竭和頑固性低氧血癥。存活者約1年左右肺功能可恢復(fù)到接近正常水平，部分病人可遺留肺纖維化，但不影響生活質(zhì)量。第八十三張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月九、ARDS病人的護(hù)理1、潛在并發(fā)癥 / 重要器官缺氧性損傷2、清理呼吸道無(wú)效 / 與分泌物增加、意識(shí)障礙、人工氣道、呼吸肌功能障礙、咳嗽無(wú)力及大量液體及蛋白質(zhì)漏入肺泡等有關(guān)3、氣體交換受損 / 與低氧血癥、CO2儲(chǔ)留，

33、COPD等引起通氣血流比例失調(diào)，肺水腫等導(dǎo)致氣體彌散障礙等因素有關(guān)第八十四張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理措施1、環(huán)境、休息與活動(dòng)，體位2、飲食與飲水3、病情觀察4、對(duì)癥治療的護(hù)理5、氧療6、口腔與皮膚護(hù)理7、用藥護(hù)理8、心理護(hù)理9、健康教育第八十五張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月十、呼吸系統(tǒng)常用診療技術(shù)纖維支氣管鏡檢查術(shù)胸腔穿刺術(shù)第八十六張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 患者69歲，男性，有吸煙史30余年，出現(xiàn)咳嗽、咳痰已20多年，近五年來(lái)明顯加劇，已常年不斷，伴有喘息和呼吸困難，且以冬春季更甚。3天前因受涼感冒，而致發(fā)熱、劇咳、咯多量膿痰、氣急、發(fā)紺

34、，今晨起更出現(xiàn)神志模糊，躁動(dòng)不安，故急送來(lái)院就診。 體檢：T 39.2，P 122次/分，R 30次/分，BP123/92mmHg，半臥位，意識(shí)模糊，唇頰發(fā)紺，球結(jié)膜充血，皮膚溫暖，有杵狀指；桶狀胸，雙側(cè)語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，聽(tīng)到哮鳴音及濕羅音，心尖搏動(dòng)不明顯，心律齊，未聞及雜音；肝脾未及。 實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC 5.51012/L，Hb 160g/L，WBC 13109/L，中性92%，動(dòng)脈PaO2 52mmHg，PaCO2 60mmHg。病歷第八十七張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月請(qǐng)回答： 1.該病人的初步診斷？ 2. II型呼衰與肺性腦病之間有何關(guān)系？ 3.常見(jiàn)護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)

35、合作處理的問(wèn)題？ 4.如何合理用氧？為什么？第八十八張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性支氣管肺癌病人的護(hù)理第八十九張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月課堂目標(biāo)掌握肺癌的定義、分類、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、護(hù)理熟悉肺癌的診斷、治療了解肺癌的分期第九十張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）定義：原發(fā)性支氣管肺癌（肺癌）：指起源于支氣管粘膜或腺體的癌癥,是最常見(jiàn)的肺部原發(fā)性惡性腫瘤。臨床特點(diǎn)：常伴有區(qū)域淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移，早期有刺激性干咳和痰中帶血等呼吸道癥狀。40歲以后發(fā)病，70歲達(dá)發(fā)病高峰。男性多于女性，是男性腫瘤的首要死因，女性腫瘤的第二死因。其死亡率城市占第一

36、位、農(nóng)村占第四位。第九十一張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.吸煙 l是公認(rèn)的肺癌危險(xiǎn)因素。煙霧中含20多種致癌物（苯并芘）。l吸煙者肺癌發(fā)生率比非吸煙者高20倍，死亡率高10-30倍（被動(dòng)吸煙者危險(xiǎn)性增加50%）（二）病因和病機(jī) 國(guó)內(nèi)資料：男性肺癌85-90%，女性19.3-40%與吸煙有關(guān)吸煙量越大、年限越長(zhǎng)、吸煙年齡開(kāi)始越早，肺癌死亡 率越高第九十二張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.職業(yè)： 已知石棉、煤焦油、瀝青、石油、無(wú)機(jī)砷、煙草加熱產(chǎn)物、鉻、鎳、芥子體等與肺癌有關(guān)。 石棉廠工作者肺癌發(fā)病率是吸煙者的8倍，非吸煙者的92倍。第九十三張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作

37、于2022年6月 3.大氣污染 煤、石油燃燒廢氣、公路瀝青、廚房油煙氣（含苯并芘） 城市居民較農(nóng)村發(fā)病率高 2倍第九十四張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.電離輻射 自然界、醫(yī)療、工礦產(chǎn)生的輻射線5.飲食與營(yíng)養(yǎng) 缺乏維生素及其衍生物胡蘿卜素，對(duì)致癌物質(zhì)敏感性增加。.其它 氣道慢性刺激（炎癥、疤痕） 遺傳因素第九十五張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）分類解剖學(xué)分類組織病理學(xué)分類中央型肺癌周圍型肺癌鱗狀上皮細(xì)胞癌（最常見(jiàn)）小細(xì)胞未分化癌（惡性度最高）大細(xì)胞未分化癌腺癌第九十六張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺癌解剖學(xué)分類 中央型 60-70% 生長(zhǎng)在主支氣管

38、或葉支氣管近肺門(mén)者第九十七張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺癌解剖學(xué)分類周圍型 30-40% 生長(zhǎng)在段支氣管及其分支以下者位于肺周邊第九十八張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺 癌 病 理鱗癌腺癌小細(xì)胞癌大細(xì)胞癌 45%2/3中央型 男性多淋巴轉(zhuǎn)移較慢放、化療不敏感預(yù)后稍好 20%3/4周圍型女性多血行播散及胸水化療較敏感預(yù)后差 2035%4/5中央型青狀年血行轉(zhuǎn)移較早放、化療敏感預(yù)后差 1%多為中央型青狀年血行、淋巴轉(zhuǎn)移較快放、化療較敏感預(yù)后差 第九十九張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)早期：1.咳嗽（最常見(jiàn)早期癥狀）常出現(xiàn)刺激性陣發(fā)性干咳，僅有少量黏

39、液痰,抗炎無(wú)效。 腫瘤增大阻塞支氣管咳嗽呈高調(diào)金屬音肺部感染可有膿痰、痰量多。第一百?gòu)?，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 2.咯血 通常為痰中帶血 侵蝕大血管時(shí)可見(jiàn) 大量咯血第一百零一張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月.胸悶、氣急、呼吸困難、喘鳴 支氣管狹窄、阻塞、呼吸面積減少所致4.體重下降：晚期甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)5.發(fā)熱： 癌腫壞死癌性發(fā)熱，不受抗菌素治療的影響。 癌腫阻塞支氣管阻塞性肺炎發(fā)熱第一百零二張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月由腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀：1.侵犯、壓迫癥狀聲音嘶啞 壓迫喉返神經(jīng)膈肌麻痹同側(cè)膈神經(jīng)受壓，呼吸受損上腔靜脈壓迫綜合征靜脈壓增高，頭、

40、頸、上肢 水腫，嚴(yán)重者皮膚呈暗紫色，視力模糊，頭痛、頭昏或眩暈。吞咽困難腫瘤壓迫或侵犯食道第一百零三張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Horner綜合征 壓迫頸交感神經(jīng)，同側(cè) 瞳孔縮小，上瞼下垂， 眼球內(nèi)陷，額部少汗惡性胸腔積液、胸痛2.癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀： 腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 肝轉(zhuǎn)移 骨骼轉(zhuǎn)移 淋巴轉(zhuǎn)移、皮膚轉(zhuǎn)移 第一百零四張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 3.肺外的表現(xiàn) 關(guān)節(jié)病綜合征 : 多見(jiàn)于鱗癌異位內(nèi)分泌綜合征： （1）男性乳腺增大: 多見(jiàn)于小細(xì)胞癌。 （2）庫(kù)欣綜合征 （3）低鈉血癥：抗利尿激素分泌增多，水中毒癥狀； （4）異位甲狀旁腺分泌，出現(xiàn)高鈣低磷血癥第一百零五

41、張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺癌輔助檢查*影像學(xué)檢查（最主要）：包括胸片、CT、磁共振（MRI）、支氣管或血管造影痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查（最簡(jiǎn)便早期診斷方法）纖維支氣管鏡檢查（重要方法之一）胸水經(jīng)胸壁肺穿刺檢查、胸肺活檢剖胸探查無(wú)法確診高度可疑放射性核素掃描檢查肺癌基因診斷等第一百零六張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中央型肺癌第一百零七張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月周圍型肺癌第一百零八張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 毛刺征 分葉狀第一百零九張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月周圍型肺癌第一百一十張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

42、月痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率70%-90%多次（3-4）、深部咳出、新鮮痰液、立即送檢第一百一十一張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月纖維支氣管鏡最可靠手段第一百一十二張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月纖支鏡檢查第一百一十三張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中心型肺癌纖支鏡下改變第一百一十四張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月纖支鏡檢查第一百一十五張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺 癌 診 斷早期診斷 關(guān)鍵在于提高警惕 加強(qiáng)宣教、普及防癌知識(shí) 40歲男性、吸煙者出現(xiàn)下列情況應(yīng)疑及肺癌：刺激性咳嗽、持續(xù)2-3周以上，治療無(wú)效者持續(xù)或間斷痰中帶血，無(wú)其他原因可解釋者反復(fù)同一部位肺炎第一百一十六張，PPT共一百三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺 癌 治 療手術(shù)治療仍是肺癌最重要和最有效的治療手段。 1.小細(xì)胞肺癌的治療以化療為主，輔以手術(shù)和（或）放療。常用的化療藥：卡鉑、順鉑、長(zhǎng)春新堿、替尼泊苷等。 2非小細(xì)胞肺癌（包括鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌）的治療首選手術(shù)治療，輔助放療和化療。3.介入治療4.生物緩解