鈣與骨質(zhì)疏松癥

1、鈣與骨質(zhì)疏松癥鈣與骨質(zhì)疏松癥第1頁鈣在體內(nèi)分布鈣 成人體內(nèi)1000-1500g鈣骨骼和牙齒占99%血液和軟組織占1%鈣與骨質(zhì)疏松癥第2頁鈣與骨質(zhì)疏松癥第3頁人體不一樣時期骨量改變North American Menopause Society. Menopause, , 8(2) : 84-95低鈣攝入影響峰值骨量取得骨轉(zhuǎn)換平衡骨量丟失年紀(jì)高高低低骨折閾值女性男性骨量骨折危險營養(yǎng)與運動鈣與骨質(zhì)疏松癥第4頁骨質(zhì)疏松癥指骨強度（bone strength) 降低疾病，造成骨折危險升高防治骨質(zhì)疏松癥最基礎(chǔ)臨床目標(biāo)是經(jīng)過延緩或預(yù)防骨丟失、維持骨強度、消除摔倒原因以降低骨折發(fā)生率骨質(zhì)疏松癥North A

2、merican Menopause Society. Menopause, , 8(2) : 84-95鈣與骨質(zhì)疏松癥第5頁鈣在防治骨質(zhì)疏松癥地位鈣與骨質(zhì)疏松癥第6頁 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來自美我國分泌學(xué)會官方期刊“Endocrine Review” ；23(4):570-8治療骨質(zhì)疏松九類藥品系統(tǒng)回顧：鈣補充劑、Vit D、HRT、阿侖酸鹽、利塞膦酸鹽、雷洛昔芬、降鈣素、羥乙膦酸鹽、氟化物匯總166項大型盲法、對照臨床研究（RCTs)，采取經(jīng)典薈萃分析評價9類藥品對增加骨密度、降低椎體和椎體外骨折作用，為臨床一線防治骨質(zhì)疏松提供證據(jù)Cranney A Endocr Rev ;23(4):496-50

3、7鈣與骨質(zhì)疏松癥第7頁 Shea B. Endocr Rev ;23(4):552-9鈣劑對預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥作用-來自骨質(zhì)疏松方法學(xué)和研究顧問組薈萃分析匯報15項相關(guān)鈣補充劑對絕經(jīng)后婦女骨密度和骨折影響隨機對照試驗共計1806例絕經(jīng)后婦女觀察最少1年鈣治療劑量最少400mg/d治療組和撫慰劑組均接收維生素D（400IU/d)鈣與骨質(zhì)疏松癥第8頁鈣治療后骨密度平均改變百分率部位試驗數(shù)樣本量平均改變百分率* （95% CI)Heterogeneity P值全身43582.05(0.24,3.86)0.030.01腰椎（2年）98451.66(0.92,2.39)0.010.02腰椎（3或4年）

4、22181.13(-0.11,2.38)0.070.71髖骨88301.64(0.70,2.57)0.010.04橈骨遠(yuǎn)端1/366151.91(0.33,3.50)0.021000mg/天能加強運動對絕經(jīng)后婦女BMD改進單用鈣補充劑增強骨密度North American Menopause Society. Menopause, , 8(2) : 84-95鈣與骨質(zhì)疏松癥第11頁補鈣能否預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥骨折發(fā)生？骨折部位試驗數(shù)樣本量RR(95% CI)RR PHeterogeneity P 椎體55760.77(0.54,1.09)0.140.40椎體外22220.86(0.43,1.7

5、2)0.660.54 Shea B. Endocr Rev ;23(4):552-9鈣與骨質(zhì)疏松癥第12頁結(jié)論 鈣劑對絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥作用：-在治療2年或更長時間后，鈣劑較撫慰劑組顯著增加了骨量，降低了骨丟失-鈣劑補充有降低椎體骨折趨勢-鈣劑對椎體外骨折沒有顯著影響 Shea B. Endocr Rev ;23(4):552-9鈣與骨質(zhì)疏松癥第13頁絕經(jīng)早期( 5年) 婦女研究評價ERT/HRT、鈣補充劑和二者聯(lián)合應(yīng)用對BMD影響：鈣補充劑聯(lián)合ERT/HRT更顯著降低骨量丟失一樣鈣補充劑增強阿侖膦酸鹽或降鈣素對BMD作用鈣補充劑促進抗骨吸收藥品作用North American Menopa

6、use Society. Menopause, , 8(2) : 84-95鈣與骨質(zhì)疏松癥第14頁碳酸鈣與雌激素聯(lián)合治療比單獨利用碳酸鈣或雌激素能更有效降低骨折危險Honkanen, et al.J Bone Min Res,1999,14:S181前臂遠(yuǎn)端骨折發(fā)生相對危險碳酸鈣聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折鈣與骨質(zhì)疏松癥第15頁鈣劑與降鈣素聯(lián)合治療有效預(yù)防骨質(zhì)丟失鈣劑聯(lián)合抗骨吸收藥品提升骨密度研究臨床試驗匯總Nieves JW, et al.Am J Clin Nutr,1998,67:18-24.10123降鈣素降鈣素+ Ca7項臨床試驗腰椎每年骨密度改變（）鈣與骨質(zhì)疏松癥第16頁在全部表明抗

7、骨吸收藥品( 阿侖膦酸鹽、雷諾昔酚和降鈣素等) 預(yù)防骨折臨床研究中,全部受試者都接收鈣劑和適量維生素D鈣劑和維生素D聯(lián)合抗骨吸收藥品預(yù)防骨折作用強于單用鈣劑和維生素D抗骨吸收藥品預(yù)防骨折研究啟示North American Menopause Society. Menopause, , 8(2) : 84-95鈣與骨質(zhì)疏松癥第17頁美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）美國國家骨質(zhì)疏松基金會（NOF）北美絕經(jīng)學(xué)會（NAMS）被權(quán)威組織認(rèn)識到鈣劑主要性各種骨質(zhì)疏松治療方案均須以鈣和維生素D充分?jǐn)z入為基礎(chǔ)NIH Consensus. JAMA,285(6):785-95.The North American

8、 Menopause Society. Menopause,8(2):84-95.National Osteoporosis Foundation./summary/summary.aspx?doc_id=3862#s23鈣與骨質(zhì)疏松癥第18頁 鈣是預(yù)防骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)辦法， 不能單獨作為骨質(zhì)疏松治療藥品僅作 為基礎(chǔ)輔助藥品 骨質(zhì)疏松藍皮書 WHO Technical report Series 921, WHO指出鈣劑是骨質(zhì)疏松膳食補充劑鈣與骨質(zhì)疏松癥第19頁FDA： 鈣 劑 是 食 品作為食品補充不作為藥品管理 推薦與骨松治療藥品同用鈣是提升骨峰值和防治骨質(zhì)疏松 主要營養(yǎng)素Osteoporos

9、is Int.1998,8:Suppl.4 31JAMA , 285(6):785-795鈣與骨質(zhì)疏松癥第20頁降低結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)和腺癌降低高血壓降低腎結(jié)石發(fā)生危險降低肥胖危險鈣補充劑對絕經(jīng)后婦女骨骼外效應(yīng)North American Menopause Society. Menopause, , 8(2) : 84-95鈣與骨質(zhì)疏松癥第21頁腸道內(nèi)草酸鹽吸收腎結(jié)石復(fù)發(fā)危險降低高鈣攝入降低腎結(jié)石風(fēng)險可能機制高鈣攝入胃腸道鈣與草酸鹽螯合Curhan GC et al. N Engl J Med. 1993,328(12): 83338鈣與骨質(zhì)疏松癥第22頁在各年紀(jì)段保持適當(dāng)鈣攝入量對骨骼健康至關(guān)

10、主要鈣與骨質(zhì)疏松癥第23頁中國營養(yǎng)學(xué)會要求鈣適宜攝入量 攝鈣量（mg/日）400800100080010001200400800100080010001200嬰兒（6-12月）兒童（1-11歲）青少年（11-18歲）成人（18-50歲）老年人（50歲以上）孕乳婦女0200400600800100012001400400800100080010001200嬰兒（6-12月）兒童（1-11歲）青少年（11-18歲）成人（18-50歲）老年人（50歲以上）孕乳婦女0200400600800100012001400400800100080010001200鈣與骨質(zhì)疏松癥第24頁中國居民營養(yǎng)與健康情況調(diào)

11、查時間：8月12月范圍：全國31個省、自治區(qū)、直轄市 132個點抽取71971戶，總計272023人結(jié)果：全國城鎮(zhèn)鈣攝入量僅為391毫克，相當(dāng)于推薦攝入量41%鈣與骨質(zhì)疏松癥第25頁問題及方法問題: 膳食鈣攝入不足改進膳食結(jié)構(gòu)鈣補充劑能夠填補差額鈣與骨質(zhì)疏松癥第26頁 牛奶是全部食品中 最靠近完善食品 最價廉物美營養(yǎng)食品鈣與骨質(zhì)疏松癥第27頁 蛋白質(zhì)=食用55克雞肉 脂肪=食用385克帶魚 熱量=食用20克豬肝一瓶牛奶含有 鈣=食用227毫克 （227克） 磷=食用300克雞肉 維生素A=食用125克活蝦 維生素B2=食用225克羊肉鈣與骨質(zhì)疏松癥第28頁臨床實踐中應(yīng)該怎樣選擇鈣補充劑? 鈣與

12、骨質(zhì)疏松癥第29頁鈣源十余種：碳酸鈣、檸檬酸鈣、葡萄糖酸鈣、磷酸鈣、醋酸鈣等 市場上鈣劑總計近200種建立選擇鈣劑標(biāo)準(zhǔn)勢在必行！怎樣正確地選擇鈣劑是眾多臨床醫(yī)師經(jīng)常面正確問題醫(yī)藥市場分析.;3(4):73-85.鈣與骨質(zhì)疏松癥第30頁元素鈣含量高含有適量維生素D鈣劑安全性高，適用人群廣泛有效性得到循證醫(yī)學(xué)驗證性價比高，服用方便選擇鈣劑標(biāo)準(zhǔn)：鈣與骨質(zhì)疏松癥第31頁鈣吸收率研究牛奶和鈣鹽平均鈣吸收率碳酸鈣葡萄糖酸鈣乳酸鈣和醋酸鈣檸檬酸鈣牛奶Adapted from Shelkh鈣與骨質(zhì)疏松癥第32頁“維生素D代謝產(chǎn)物能夠增強鈣吸收，主要代謝產(chǎn)物1,25(OH)D促進小腸和結(jié)腸對鈣主動運輸”“每個人

13、，尤其是存在維生素D日益缺乏風(fēng)險老年人，應(yīng)該確保充分維生素D攝入”【NIH 理想鈣攝入共識】理想鈣劑應(yīng)該含有適量Vit DNIH. JAMA.1994,272(24):1942-8鈣與骨質(zhì)疏松癥第33頁鈣劑需要長久服用，應(yīng)防止引發(fā)鉛中毒理想鈣劑應(yīng)該含有高安全性鉛中毒對兒童危害尤為巨大，會造成生長發(fā)育遲緩、智力低下、行為異常等以牡蠣殼、扇貝殼等為原料鈣劑（如活性鈣），因多年海水污染，可造成鉛含量升高，長久服用，會引發(fā)慢性鉛中毒醫(yī)藥市場分析.;3(4):73-85. 鈣與骨質(zhì)疏松癥第34頁鈣劑應(yīng)防止引發(fā)堿中毒活性鈣有高溫煅燒而成，為氧化鈣、氫氧化鈣和少許碳酸鈣混合物水溶后呈強堿性pH12，大量服用

14、有發(fā)生堿中毒危險理想鈣劑應(yīng)該含有高安全性何金生. 中國農(nóng)村醫(yī)學(xué),1998,26(1):17-8.鈣與骨質(zhì)疏松癥第35頁各種鈣劑不良反應(yīng)理想鈣劑應(yīng)該含有高安全性碳酸鈣檸檬酸鈣乳酸鈣葡萄糖酸鈣活性鈣醋酸鈣消耗少許胃酸，少見胃漲、噯氣、便秘等增加腸道鋁吸收和腦鋁蓄積乳酸根蓄積會造成乏力分解會產(chǎn)生葡萄糖、升高血糖長久服用有鉛中毒和堿中毒危險，水溶后堿性強，有堿中毒危險易造成高血壓、軟組織硬化、腎結(jié)石等醫(yī)藥市場分析.;3(4):73-85. 鈣與骨質(zhì)疏松癥第36頁爭議：鈣劑吸收率是否應(yīng)該作為鈣劑選擇標(biāo)準(zhǔn)之一？中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量鈣與骨質(zhì)疏松癥第37頁溶出度對鈣劑吸收影響微乎其微研究顯示，在水中（

15、中性）溶出度為0.04-1500mM/L鈣劑，溶出度對鈣吸收影響非常小Heaney RP. Calcif Tissue Int,1990,46,300-4Charles P. Journal of Internal medicine,1992,231:161-8 所以即使在體外為難溶鈣鹽，在體內(nèi)也能夠很好地被吸收羥磷灰石 碳酸鈣 磷酸三鈣檸檬酸鈣馬來酸檸檬酸鈣吸收分?jǐn)?shù)甘氨酸鈣草酸鈣鈣與骨質(zhì)疏松癥第38頁各種鈣劑吸收率平均為32，與全脂奶相同，之間無統(tǒng)計學(xué)顯著差異各種鈣劑間吸收率無顯著差異Sheikh MS, et al. N Eng J Med,1987,317(9):532-6鈣與骨質(zhì)疏松癥

16、第39頁餐時服用，pH值對鈣劑體內(nèi)吸收無顯著影響胃酸分泌對鈣吸收影響 所以在餐時服用，鈣劑吸收在胃酸缺乏、使用抑酸藥患者中也無顯著影響B(tài)o-Linn GW, et al. J Clin Invest,1984,73:640-7.鈣與骨質(zhì)疏松癥第40頁人體鈣需要量、鈣攝入量機體需要量高時，鈣吸收增加，攝入量高時，鈣攝入較高時，吸收率會降低年紀(jì)、性別與生理情況鈣伴隨年紀(jì)增加而下降男性鈣吸收率高于女性孕婦女性鈣吸收率增加，糖尿病等疾病狀態(tài)會降低鈣吸收維生素D、太陽照射、體育鍛煉維生素D、充分太陽照射以及體育鍛煉等均會提升鈣吸收其它膳食中成份對鈣吸收影響如菠菜、竹筍中草酸影響鈣吸收鈣劑吸收受到很多原因

17、影響中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量鈣與骨質(zhì)疏松癥第41頁在考慮到鈣劑吸收時，各種鈣劑本身化學(xué)形式對鈣劑吸收影響并不顯著，更主要是機體本身狀態(tài)以及飲食中影響鈣吸收成份等碳酸鈣經(jīng)過大量臨床研究證實了良好吸收率，對于胃酸缺乏和使用抗酸藥患者，只要餐時服用一樣能夠取得良好吸收Marshall J, P&T,1997;322-8趙霖,等. 中國骨質(zhì)疏松雜志,1999,5(1):89-92鈣與骨質(zhì)疏松癥第42頁影響鈣吸收原因遺傳，不一樣VitD基因型婦女腸鈣吸收不一， 高鈣攝入時，BB型和bb型腸鈣吸收相反 低鈣攝入時，bb型婦女腸鈣吸收較BB型高年紀(jì)（激素水平改變相關(guān)） 吸收率：嬰幼兒40-50%，青少年35-40% 成人10-15%， 老年人40nmol/L可維持最正確鈣吸收酪蛋白磷酸肽可促進吸收（牛奶中提取）形成鈣肽