腦梗塞病人的護(hù)理查房

1、腦梗塞病人的護(hù)理查房腦梗塞病人的護(hù)理查房第1頁(yè)主要內(nèi)容一、案例分析及相關(guān)檢驗(yàn)二、疾病概述三、病因、分類、臨床表現(xiàn)四、護(hù)理診療、辦法及評(píng)價(jià)五、健康指導(dǎo)六、相關(guān)科普知識(shí)腦梗塞病人的護(hù)理查房第2頁(yè)案例分析患者：2床 姓名：尹貞華 性別：男 年紀(jì)：74歲 住院號(hào)：0310424 入科日期：年2月20日T：36.5/腋 P：63次/min R：19次/min BP:140/62mmHg 既往史：高血壓；心臟病過(guò)敏史：魚蝦；海鮮類個(gè)別入科診療： 腦梗死后遺癥/右側(cè)肢體功效障礙/高血壓3級(jí)/冠心病/雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化/中度貧血/低蛋白血癥腦梗塞病人的護(hù)理查房第3頁(yè)案例分析現(xiàn)病史：患者于年2月20日因腦梗致右

2、側(cè)肢體活動(dòng)障礙伴認(rèn)知言語(yǔ)障礙23天由急診收治入院行康復(fù)治療。遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、活血化瘀，擴(kuò)張血管，改進(jìn)腦部血供等對(duì)癥治療?，F(xiàn)患者神志含糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射存在，精神欠佳，神清冷淡，二便失禁，遵醫(yī)囑低鹽低脂飲食，患者可經(jīng)口腔進(jìn)食少許糊狀飲食，未發(fā)生嗆咳。腦梗塞病人的護(hù)理查房第4頁(yè) 入科查體： 患者神志含糊，精神欠佳，表情冷淡，營(yíng)養(yǎng)較差，查體不太合作，伴認(rèn)知障礙，混合型失語(yǔ)，右側(cè)中樞性面舌癱。雙瞳等大等圓，直徑3.0mm，對(duì)光反射存在。患者無(wú)發(fā)燒，無(wú)惡心嘔吐，納差，寐安，二便失禁，全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱無(wú)畸形，頸軟，氣管居中，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心律

3、不齊，腹軟，肝脾肋下未及異常，右側(cè)上下肢略水腫?，F(xiàn)連續(xù)低流量鼻導(dǎo)管給氧，定時(shí)翻身拍背。各項(xiàng)評(píng)分：ADL0分，Braden14分，Morse45分，管路滑脫危險(xiǎn)原因評(píng)分0分，NRS0分。腦梗塞病人的護(hù)理查房第5頁(yè) 數(shù)值項(xiàng)目正常值紅細(xì)胞3.22.8（4.0-5.5）1012/L白蛋白33.8728.49（35-55）g/LD-二聚體8.123.2（0-0.5）Mg/L血液檢驗(yàn)?zāi)X梗塞病人的護(hù)理查房第6頁(yè)臨床治療：改進(jìn)腦部供血活血化瘀營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)康復(fù)訓(xùn)練（現(xiàn)僅限床邊）腦梗塞病人的護(hù)理查房第7頁(yè)臨床治療：靜脈用藥：0.9%NS100ml 頭孢西丁2.0g ivgtt Q12H（Dc） 0.9%NS2

4、50ml 羅氏芬2.0g ivgtt QD （Dc） 5%GS500ml Vc3.0gVitB60.2g 10%KCL 10ml ivgtt QD （Dc）腦梗塞病人的護(hù)理查房第8頁(yè)臨床治療：靜脈用藥： 18AA 250ml ivgtt QD腦梗塞病人的護(hù)理查房第9頁(yè)臨床治療：口服給藥： 呋塞米10mg QD 螺內(nèi)酯片20mg BID 美托洛爾緩釋片23.75mg （心率小于55次/分停發(fā)） QN 腦梗塞病人的護(hù)理查房第10頁(yè)腦梗塞定義腦梗塞又稱缺血性腦卒中（cerebralischemicstroke），是指因腦部血液供給障礙，缺血、缺氧所造成不足腦組織缺血性壞死或軟化。腦梗塞臨床常見(jiàn)類型有

5、腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，腦梗塞占全部腦卒中80%。與其關(guān)系親密疾病有：糖尿病、肥胖、高血壓、風(fēng)濕性心臟病、心律失常、各種原因脫水、各種動(dòng)脈炎、休克、血壓下降過(guò)快過(guò)大等。臨床表現(xiàn)以猝然昏倒、不省人事、半身不遂、言語(yǔ)障礙、智力障礙為主要特征。腦梗塞病人的護(hù)理查房第11頁(yè)腦梗塞病因 臨床上常見(jiàn)有腦血栓形成、腦栓塞等。前者是因?yàn)閯?dòng)脈狹窄，管腔內(nèi)逐步形成血栓而最終阻塞動(dòng)脈所致。后者則是因血流中被稱為栓子異常物質(zhì)阻塞動(dòng)脈引發(fā)，比如一些心臟病心腔內(nèi)血栓脫落栓子。 腦梗塞病人的護(hù)理查房第12頁(yè)腦梗塞臨床表現(xiàn)主觀癥狀頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心、嘔吐、運(yùn)動(dòng)性和（或）感覺(jué)性失語(yǔ)甚至昏迷。腦神經(jīng)癥狀雙眼向

6、病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹，如飲水嗆咳和吞咽困難。軀體癥狀肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺(jué)減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無(wú)力、大小便失禁等。腦梗塞病人的護(hù)理查房第13頁(yè)腦梗塞部位臨床分類 腔隙性梗死腦梗塞梗死面積小于1.5毫米，表現(xiàn)為：亞急性起病、頭昏、頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無(wú)力，少數(shù)有飲水嗆咳，吞咽困難；也可有偏癱、偏身感覺(jué)減退，個(gè)別患者沒(méi)有定位體征。中等面積梗死以基底核區(qū)側(cè)腦室體旁丘腦、雙側(cè)額葉、顳葉區(qū)發(fā)病多見(jiàn)。表現(xiàn)為：突發(fā)性頭痛、眩暈、頻繁惡心、嘔吐、神志清醒，偏身癱瘓或偏身感覺(jué)障礙、偏盲、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹、失語(yǔ)等。大面積梗死患者起病急驟，表現(xiàn)危重，能夠有偏盲偏癱、偏身

7、感覺(jué)減退甚至四肢癱、腦疝、昏迷等。腦梗塞病人的護(hù)理查房第14頁(yè)護(hù)理診療及辦法P1 ：意識(shí)障礙 與腦梗塞相關(guān)I1 （1）定時(shí)巡視，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，密觀BP、T及呼吸。 （2）給予患者低流量連續(xù)吸氧，改進(jìn)呼吸道通氣功效。 （3）用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑給予抗心律失常和糾正電解質(zhì)紊亂藥品，輸液速度宜慢。O1 患者現(xiàn)意識(shí)仍含糊。腦梗塞病人的護(hù)理查房第15頁(yè)P(yáng)2 ：肢體運(yùn)動(dòng)功效障礙 與右側(cè)肢體偏癱、肢體活動(dòng)受限和體質(zhì)虛弱相關(guān)。I2 ：(1) 指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑正確用藥。 (2)進(jìn)行生活、安全及康復(fù)護(hù)理。 （3）肢體按摩，對(duì)患者四肢分別進(jìn)行按摩，時(shí)間通?？刂圃?040min/次，在按摩時(shí)，上肢從手指開始到肩關(guān)節(jié)，下

8、肢從腳趾開始到大腿和髖關(guān)節(jié)。護(hù)理診療及辦法腦梗塞病人的護(hù)理查房第16頁(yè) （4）肢體運(yùn)動(dòng)，定時(shí)讓患者進(jìn)行患肢被動(dòng)訓(xùn)練和活動(dòng)，幫助患者進(jìn)行手指收縮、伸展和并攏以及上肢屈伸等訓(xùn)練；如病情允許天天讓患者進(jìn)行一定坐姿訓(xùn)練。O2：患者當(dāng)前左側(cè)上肢肌力4級(jí)，左側(cè)下肢3級(jí)。右側(cè)上下肢均為0級(jí)。腦梗塞病人的護(hù)理查房第17頁(yè)相關(guān)科普肌力分級(jí)概念： 肌力是指肌肉收縮力量，是測(cè)定患者在主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉或肌群收縮力量。（動(dòng)態(tài)）等級(jí)名稱標(biāo) 準(zhǔn)相當(dāng)正常肌力%0零無(wú)可測(cè)知肌肉收縮01微縮有輕微收縮，但不能引發(fā)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)102差在減重狀態(tài)下能作關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)253可能抗重力作關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)，但不能抗阻力504良好能抗重力、抗一定阻

9、力運(yùn)動(dòng)755正常能抗重力、抗充分阻力運(yùn)動(dòng)100腦梗塞病人的護(hù)理查房第18頁(yè)相關(guān)科普肌張力分級(jí)概念： 肌張力是指在放松狀態(tài)下被動(dòng)活動(dòng)肢體或按壓肌肉時(shí)所感覺(jué)到阻力。（靜態(tài)）等 級(jí)標(biāo) 準(zhǔn)0正常肌張力肌張力輕度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體ROM之末有輕度阻力肌張力輕度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體ROM之后50%有輕度阻力肌張力中度增加肌張力顯著增加，經(jīng)過(guò)ROM大個(gè)別時(shí)，阻力顯著地增加，但依然較輕易活動(dòng)肌張力重度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體比較困難患側(cè)肢體不能被動(dòng)活動(dòng)，肢體僵硬于屈曲或伸展位腦梗塞病人的護(hù)理查房第19頁(yè)P(yáng)3：生活自理能力喪失 與腦栓塞所致偏癱和共濟(jì)失調(diào)相關(guān)。I3（1）提供安全方便住院環(huán)境；保持舒適體位，幫

10、助其翻身，預(yù)防局部受壓。 （2）制訂作息時(shí)間表，以確保合理活動(dòng)與休息。被動(dòng)活動(dòng)或康復(fù)訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注意勞逸結(jié)合，防止受涼或活動(dòng)過(guò)分。 （3）遵醫(yī)囑給予口腔護(hù)理，預(yù)防感染。 O3：患者基礎(chǔ)生活能夠得到保障。護(hù)理診療及辦法腦梗塞病人的護(hù)理查房第20頁(yè)P(yáng)4：語(yǔ)言溝通障礙 與腦梗壓迫中樞神經(jīng)相關(guān)。I4（1）勉勵(lì)熟悉病人情況家眷陪護(hù)，能夠與醫(yī)護(hù)人員有效溝通。（2）與患者溝通時(shí)，使用簡(jiǎn)練語(yǔ)句，語(yǔ)速放慢，重復(fù)關(guān)鍵詞。O4：患者當(dāng)前不可按指令做出對(duì)應(yīng)動(dòng)作。護(hù)理診療及辦法腦梗塞病人的護(hù)理查房第21頁(yè)P(yáng)5：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量 與低蛋白血癥相關(guān)。I5（1）監(jiān)測(cè)并統(tǒng)計(jì)患者進(jìn)食量。制訂適宜飲食計(jì)劃。 （2）遵醫(yī)囑給予低

11、鹽低脂高蛋白飲食，并定時(shí)監(jiān)控BP，預(yù)防高血壓。 (3)多食紅豆粥之類半流質(zhì)飲食，改進(jìn)患者貧血體質(zhì)。 （4）喂食注意放慢速度，注意飲食搭配。 （5）防止患者進(jìn)食魚蝦海鮮類飲食，預(yù)防發(fā)生過(guò)敏。O5：患者當(dāng)前蛋白值、紅細(xì)胞較入院時(shí)有所降低?；颊咦≡浩陂g未過(guò)敏。護(hù)理診療及辦法腦梗塞病人的護(hù)理查房第22頁(yè)P(yáng)6：疼痛 與右側(cè)肢體偏癱、痙攣和肢體活動(dòng)受限相關(guān)。I6（1）翻身拍背時(shí)注意患者患側(cè)肢體所能到達(dá)ROM。 (2)定時(shí)進(jìn)行每個(gè)關(guān)節(jié)各方位被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可維持ROM，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形。 (3) 遵醫(yī)囑給予藥品治療和床邊康復(fù)等治療。O6：護(hù)士翻身能夠防止患者右側(cè)肢體疼痛。護(hù)理診療及辦法腦梗塞病人的護(hù)理查

12、房第23頁(yè)護(hù)理診療及辦法P7 潛在并發(fā)癥 有嗆咳窒息危險(xiǎn) 與體位、吞咽功效不完善相關(guān)I7（1）喂半流質(zhì)飲食時(shí)，床頭抬高30-45度，加緊胃排空，降低食物反流，結(jié)束后保持臥位30分鐘。 （2）控制喂食速度，喂食溫度、喂食總量等。07 患者住院期間沒(méi)有發(fā)生嗆咳窒息。腦梗塞病人的護(hù)理查房第24頁(yè)P(yáng)8 潛在并發(fā)癥 皮膚受損危險(xiǎn) 與偏癱和長(zhǎng)久臥床相關(guān)I8（1）使用氣墊床，幫助患者及家眷定時(shí)翻身拍背，更換體位，按摩骨突處。 （2）保持床單清潔平整，預(yù)防壓瘡形成。 （3）做到勤翻身、勤觀察、勤按摩、勤換洗。 (4)骨突處給予泡沫敷貼預(yù)防壓瘡發(fā)生。08 患者沒(méi)有發(fā)生壓瘡。護(hù)理診療及辦法腦梗塞病人的護(hù)理查房第2

13、5頁(yè)P(yáng)9 潛在并發(fā)癥 便秘 與長(zhǎng)久臥床、肢體活動(dòng)受限相關(guān)l9（1）指導(dǎo)家眷給患者提供營(yíng)養(yǎng)豐富高纖維素飲食，多食蔬菜和低糖水果。 （2）適當(dāng)增加床上活動(dòng)量，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。 （3）給患者進(jìn)行順時(shí)針腹部按摩，以促進(jìn)排便。 （4）必要時(shí)使用緩瀉劑，以防便秘。O9 患者未發(fā)生便秘。護(hù)理診療及辦法腦梗塞病人的護(hù)理查房第26頁(yè)P(yáng)10：有失用綜合征危險(xiǎn) 與腦栓塞所致失語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)障礙或長(zhǎng)久臥床相關(guān)。I10:1.早期康復(fù)干預(yù)：通知家眷普通生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)學(xué)癥狀不再發(fā)展48h后，患者才可介入康復(fù)治療。 多數(shù)腦栓塞康復(fù)可在病后1014天開始，只要不妨礙治療，康復(fù)訓(xùn)練開展得越早，功效康復(fù)可能性就越大，預(yù)后也就越好。護(hù)理診

14、療及辦法腦梗塞病人的護(hù)理查房第27頁(yè)2.重視患側(cè)刺激 物品布置應(yīng)盡可能使患側(cè)自然地接收更多刺激，如床頭柜、電視機(jī)應(yīng)置于患側(cè)；全部護(hù)理工作如幫助病人洗漱、進(jìn)食都應(yīng)在患側(cè)進(jìn)行；家眷與病人交談時(shí)也應(yīng)握住患側(cè)手，引導(dǎo)偏癱病人頭轉(zhuǎn)向患側(cè)；防止手損傷，盡可能不在患肢測(cè)脈搏血壓和靜脈輸液；慎用熱水袋等。腦梗塞病人的護(hù)理查房第28頁(yè) 3.保持良好肢體位置：（1）病人臥床時(shí)床頭不宜過(guò)高，體位擺放舒適。如患手應(yīng)張開，手中不應(yīng)放任何東西，不在足部放置堅(jiān)硬物品。（2）配置不一樣大小和形狀軟枕數(shù)個(gè)以支持不一樣體位。（3) 防止被褥過(guò)重或太緊等。腦梗塞病人的護(hù)理查房第29頁(yè)4.體位變換（翻身）：（1）患側(cè)臥位：是全部體位

15、中最主要體位。肩關(guān)節(jié)向前伸展并外旋，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋前，手掌向上放在最高處，患腿伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲等。（2）仰臥位：為過(guò)渡性體位，因?yàn)槭茴i牽張性反射和迷路反射影響，異常反射活動(dòng)增強(qiáng)，應(yīng)盡可能少用。（3）健側(cè)臥位：患肩前屈，手平放于枕頭上，伸肘，下肢患側(cè)膝、髖屈曲，髖稍內(nèi)旋。腦梗塞病人的護(hù)理查房第30頁(yè)P(yáng)11 知識(shí)缺乏 與陪護(hù)人員接收能力低下相關(guān)l11（1）做好入院宣傳教育和疾病相關(guān)指導(dǎo)。 （2）依據(jù)陪護(hù)接收能力適當(dāng)選取宣傳教育方式，如解釋、討論、圖片等。 （3）統(tǒng)計(jì)信息情況，對(duì)信息效果給予必定和勉勵(lì)。O11 患者陪護(hù)對(duì)護(hù)理技術(shù)掌握知識(shí)有所增加。護(hù)理診療及辦法腦梗塞病人的護(hù)理查房第31頁(yè)健康

16、指導(dǎo) 1.疾病知識(shí)和康復(fù)指導(dǎo) 應(yīng)指導(dǎo)家眷了解本病基礎(chǔ)病因、主要危險(xiǎn)原因和危害，掌握本病康復(fù)治療知識(shí)與自我護(hù)理方法，幫助分析和消除不利疾病康復(fù)原因，落實(shí)康復(fù)計(jì)劃。2.偏癱和語(yǔ)言康復(fù)都需要較長(zhǎng)時(shí)間，致殘率較高，而且輕易復(fù)發(fā)。應(yīng)循序漸進(jìn)，堅(jiān)持鍛煉?？祻?fù)過(guò)程中應(yīng)經(jīng)常和康復(fù)治療師聯(lián)絡(luò)方便及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案。家眷應(yīng)關(guān)心病人，給予精神支持和生活照料，堅(jiān)持鍛煉，增強(qiáng)自我照料能力。腦梗塞病人的護(hù)理查房第32頁(yè)3.合理飲食 指導(dǎo)進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽、低脂、低熱量低糖清淡飲食少食多餐，多吃新鮮蔬菜、水果、谷類和豆類，使能量攝入和需要到達(dá)平衡。4.防止誘因：建立健康生活方式，確保充分睡眠，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，防止過(guò)分勞累；養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，保持大便通暢，防止用力排便。腦梗塞病人的護(hù)理查房第33頁(yè)4. 氣