絡(luò)病理論指導(dǎo)糖尿病論治新策略

1、絡(luò)病理論指導(dǎo)糖尿病論治新策略 提 綱糖尿病流行病學(xué)資料絡(luò)脈基本概念絡(luò)病理論指導(dǎo)糖尿病論治舉偶 一.糖尿病流行病學(xué)資料DM已成為全球共同面對(duì)的重大公共衛(wèi)生危機(jī) 全球糖尿病患者增至4億人每7秒就有一人死于糖尿病國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)主席讓克勞德姆巴尼亞2011.9我國(guó)糖尿病患病率快速增加全國(guó)幾次大型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查的情況1 全國(guó)糖尿病防治協(xié)作組全國(guó)l4省市30萬(wàn)人口中糖尿病調(diào)查報(bào)告中華內(nèi)科雜志，1981，20(11)：678-683.2 全國(guó)糖尿病防治協(xié)作組1994年中國(guó)糖尿病患病率及其危險(xiǎn)因素中華內(nèi)科雜志，l997，36(6)：384-389.3 王克安, 李天麟, 向紅丁,等中國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)研究

2、中華流行病學(xué)雜志，l998，l9(5)：282-285.4 Gu D, Reynolds K, Duan X, et Diabetologia，2003，46(9)：1 190-1 198.5 李贏明, 饒克勤, 孔靈芝, 等中國(guó)居民2002年?duì)I養(yǎng)與健康狀況凋查中華流行病學(xué)雜志，200526(7)：478-484.6 美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志（JAMA. 2013, 310: 94調(diào)查年份及第一作者研究單位地區(qū)樣本概況樣本量DM IGT 1980年全國(guó)DM協(xié)作組 1全國(guó)糖尿病研究協(xié)作組全國(guó)14省市隨機(jī)抽樣30萬(wàn)0.67 -1994年全國(guó)DM協(xié)作組 2全國(guó)糖尿病研究協(xié)作組全國(guó)19省市25歲隨機(jī)抽樣21萬(wàn)2

3、.28 2.121996年3 王克安中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院糖尿病防治中心，協(xié)和醫(yī)院，北大醫(yī)院全國(guó)11省市2074歲人口分層整群隨機(jī)抽樣4.3萬(wàn)3.21 2000年4 Gu D阜外醫(yī)院，美國(guó)Tulane醫(yī)院全國(guó)10省市3574歲人口分層整群隨機(jī)抽樣15.5萬(wàn)6.42002年5 李立明我國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查技術(shù)執(zhí)行組全國(guó)31省多階段分層整群隨機(jī)抽樣27.2萬(wàn)4.50 2.701.80 1.602007-2008年6全國(guó)糖尿病研究協(xié)作組全國(guó)糖尿病研究協(xié)作組全國(guó)12省市20-70歲隨機(jī)抽樣4.8萬(wàn)9.17 15.502010年， 寧光 趙文華瑞金醫(yī)院與中國(guó)疾病預(yù)防與控制中心全國(guó)31省18歲以上9.9萬(wàn)

4、11.6 50.10我國(guó)糖尿病居世界第一18歲以上人群發(fā)病率11.6%，估計(jì)糖尿病人群達(dá)1.139億18歲以上人群糖尿病前期檢出率為50.1%，估計(jì)糖尿病前期人群高達(dá)4.934億美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志（JAMA. 2013, 310: 948我國(guó)糖尿病流行的特點(diǎn)發(fā)病率急劇增加（02-08年六年的時(shí)間增長(zhǎng)近一倍）發(fā)病年齡年輕化（18歲以下人群患病率顯著增加）血糖升高，但未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者大量存在（18歲及以上人群IGT占50.1%，約4.934億人）以T2DM為主，占90%以上（T1DM占5%，其它類(lèi)型占0.7%，城市妊娠糖尿病患病率接近5%）經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與患病率有關(guān)，各地發(fā)病狀況差異巨大農(nóng)村患病率

5、增加（農(nóng)村城市化趨勢(shì)）男性、低教育水平發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)上升（分別增加了26%和57%）BMI偏?。ㄎ覈?guó)T2DM患者的平均BMI約在25Kg/m2左右，西方人DM患者BMI多超過(guò)25Kg/m2，而高加索人多超過(guò)30Kg/m2)我國(guó)糖尿病流行的可能原因城市化：城鎮(zhèn)人口的比例從2000年的34%上升至2013年的52.6%，且繼續(xù)上升老齡化：60歲以上老年人從2000年的10%增加到2013年的13.3%（山東60歲以上人口為1413萬(wàn)），目前60歲以上老年人DM患病率在20%以上，比20-30歲的人患病率高10倍，年齡每增加10歲患病率則增加68%生活方式改變（環(huán)境因素）肥胖和超重比例增加（主要因生活方式

6、的改變所致）中國(guó)人的易感性DM患者生存期增加我國(guó)糖尿病達(dá)標(biāo)率堪憂1.糖尿病管理不到位，尤其是糖尿病教育開(kāi)展不理想，患者的糖尿病知識(shí)缺乏；2.流調(diào)發(fā)現(xiàn)約60.7%的糖尿病患者未被診斷；3.近八成（79.75%）糖尿病患者血糖控制未達(dá)標(biāo)，天津市80%患者治療不規(guī)范，山東71.4%的患者有并發(fā)癥；4.基層尤其是邊遠(yuǎn)農(nóng)村的糖尿病患者不達(dá)標(biāo)率和并發(fā)癥的比例更高。DM醫(yī)療費(fèi)用成為社會(huì)主要負(fù)擔(dān)2003年： DM醫(yī)療費(fèi)用167.76億人民幣，約占衛(wèi)生費(fèi)的4% 平均普通DM病人3726元/年/人（占19%） 有并發(fā)癥的病人13897元/年/人（占81%）2010年： 中國(guó)2008年DM醫(yī)療費(fèi)用上升到538.81

7、億人民幣，分別占衛(wèi)生總費(fèi)用和GDP的3.71%、0.18%，年增長(zhǎng)速度已高達(dá)26.06%，遠(yuǎn)高于同期GDP的增長(zhǎng)速度（10.82%） WHO估計(jì)中國(guó)2005-2015年10年時(shí)間將因DM及相關(guān)心血管疾病經(jīng)濟(jì)損失將達(dá)5577億美元2型糖尿病的控制標(biāo)準(zhǔn) 1.血糖：空腹3.9-7.2mmol/L，隨機(jī)10mmol/L； 2.糖化血紅蛋白7%； 3.血壓低于130/80mmHg； 4.甘油三酯1.7mmol/L，HDL-c:男1.0、女1.03； 5.體重指數(shù)24； 6.不吸煙、不飲酒，主動(dòng)有氧活動(dòng)每周150分鐘。 二.絡(luò)脈基本概念 絡(luò)脈的概念及解剖特點(diǎn) 絡(luò)脈是經(jīng)脈的分支，多數(shù)無(wú)一定的循行路徑。絡(luò)脈又

8、有別絡(luò)、浮絡(luò)和孫絡(luò)之分。 經(jīng)即路徑之意，為主干，多循行于深部，縱行于固定的路徑。 絡(luò)即網(wǎng)絡(luò)之意，為分支，人體深部與淺部皆有，呈縱橫交錯(cuò)狀網(wǎng)絡(luò)全身。 經(jīng)脈和絡(luò)脈，相互溝通聯(lián)系，將人體所有的臟腑、形體、孔竅等部分緊密地聯(lián)系成一個(gè)統(tǒng)一的有機(jī)整體。經(jīng)脈與絡(luò)脈的區(qū)別 十二經(jīng)脈-內(nèi)屬臟腑，外連肢節(jié)，為每一次氣血運(yùn)行 所必經(jīng)的通路 經(jīng)脈 奇經(jīng)八脈-十二經(jīng)以外的重要經(jīng)脈，有統(tǒng)率、聯(lián)絡(luò)和調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈作用 經(jīng) 脈 十二經(jīng)別-從十二經(jīng)脈分出，可加強(qiáng)十二經(jīng)脈中相為表里兩經(jīng)之間聯(lián)系 與 絡(luò) 脈 十五別絡(luò)-可加強(qiáng)表里兩經(jīng)在體表的聯(lián)系和滲灌氣血。 絡(luò)脈 孫 絡(luò)-細(xì)小的絡(luò)脈。 浮 絡(luò)-浮現(xiàn)于體表的絡(luò)脈。 按：絡(luò)脈包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)

9、的毛細(xì)血管、神經(jīng)系統(tǒng)等組織 絡(luò)脈的生理功能 運(yùn)行全身氣血，營(yíng)養(yǎng)臟腑組織 氣血是人體生命活動(dòng)的動(dòng)力和物質(zhì)基礎(chǔ)。人體的氣血必須通過(guò)經(jīng)絡(luò)的傳注，才能布散于全身各處，以“內(nèi)溉臟腑，外濡腠理”，維持機(jī)體的生命活動(dòng)。 聯(lián)絡(luò)臟腑器官，溝通上下內(nèi)外 感應(yīng)傳導(dǎo)信息，調(diào)節(jié)機(jī)能平衡絡(luò)脈病理變化絡(luò)脈纖細(xì)，分支多，分布廣，所以一旦邪氣犯絡(luò)，客于脈絡(luò)，則影響絡(luò)中氣血的運(yùn)行和津液的輸布，導(dǎo)致絡(luò)中氣機(jī)瘀滯、血行不暢、津凝痰結(jié)、絡(luò)脈絀急、絡(luò)虛不榮等一系列病理變化絡(luò)脈阻滯是絡(luò)病的最基本的病理改變絡(luò)病與糖尿病糖尿病是一種典型的慢性病、久病。從空腹血糖受損發(fā)展到糖尿病期，有一個(gè)時(shí)間不等的經(jīng)久的病理變化過(guò)程，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“久病入絡(luò)”、“

10、久病必瘀”。靈樞五變中說(shuō)：“血?dú)饽媪簦y皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”明確指出了消渴病與瘀血（絡(luò)阻）的關(guān)系。清代醫(yī)學(xué)大家葉天士指出“經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)?！碧悄虿∪站帽厝粚?dǎo)致經(jīng)脈不暢，絡(luò)脈閉塞，從而發(fā)展為各種慢性并發(fā)癥。當(dāng)代名醫(yī)祝諶予于1978年為證實(shí)這一理論，發(fā)現(xiàn)糖尿病大鼠模型的胰腺血管迂曲充血，提出瘀血致消和活血通絡(luò)治療糖尿病的理論。胰腺“孫絡(luò)微循環(huán)”障礙與2型糖尿病發(fā)病 胰島是胰腺內(nèi)分泌功能與結(jié)構(gòu)基本單位，僅占胰腺實(shí)質(zhì)的1%，但血流占胰腺血供的5%-15%。胰腺微循環(huán)參與組織、細(xì)胞間信息傳遞、物質(zhì)交換及能量代謝，是胰島細(xì)胞賴(lài)以生存的

11、基礎(chǔ)環(huán)境胰島微循環(huán)障礙是導(dǎo)致胰島細(xì)胞結(jié)構(gòu)功能損傷的關(guān)鍵因素 胰島毛細(xì)血管球內(nèi)血管密度不均，中心部血管減少明顯微循環(huán)血流方向改變，血小板聚集、紅細(xì)胞變形胰島細(xì)胞損傷及凋亡 炎癥因子表達(dá)：CRP、ICAM-1、TNF-、IL-6、18氧化應(yīng)激損傷： 游離脂肪酸增加導(dǎo)致ROS增加毛細(xì)血管網(wǎng)面積減少胰島素轉(zhuǎn)送延遲微循環(huán)血流障礙胰島素轉(zhuǎn)送延遲胰島細(xì)胞損傷及凋亡胰島微循環(huán)與糖尿病 通過(guò)計(jì)算機(jī)三維構(gòu)形技術(shù)發(fā)現(xiàn)DM大鼠胰島微循環(huán)在數(shù)量、分布、走行及空間關(guān)系上與正常大鼠存在著一定差異。 DM大鼠胰島細(xì)胞明顯減少，甚至幾乎完全消失，中心部血管密度明顯減低，胰島不規(guī)則萎縮，其中以細(xì)胞數(shù)量及血管減少更為明顯。 胰島微

12、循環(huán)路徑以胰島-細(xì)胞為主導(dǎo)，血流重新分布，導(dǎo)致胰高血糖素及生長(zhǎng)抑素分泌增多，胰島素分泌明顯減少。李成梅等,中華內(nèi)分泌代謝雜志,2002,18（5）:398.絡(luò)脈瘀阻與DM并發(fā)癥 “如果糖尿病沒(méi)有血管并發(fā)癥，糖尿病將不再是一個(gè)重大的公共健康難題” 第64屆ADA大會(huì)Banting獎(jiǎng)得主Brownlee博士 大量的研究證實(shí)糖尿病患者的血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，并有高黏度和高聚集性的特點(diǎn)，致使血流緩慢，造成管腔狹窄和微循環(huán)障礙，最終導(dǎo)致微血管病變的發(fā)生。以“治未病”理論指導(dǎo)糖尿病并發(fā)癥的早期預(yù)防 臨床上發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的微循環(huán)均有不同程度的異常，主要發(fā)生在視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)組織及足趾等部位，導(dǎo)致糖尿病性視網(wǎng)

13、膜病變、糖尿病性腎病和糖尿病性神經(jīng)病變等。然而，許多糖尿病患者僅僅重視血糖的高低，其實(shí)這是一個(gè)誤區(qū)。真正可怕的并不是糖尿病本身，而是糖尿病所引起的并發(fā)癥，特別對(duì)微血管并發(fā)癥更應(yīng)提高重視?？梢哉f(shuō)，對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，微血管并發(fā)癥對(duì)身體的損傷是最為直接和嚴(yán)重的。 實(shí)施“三級(jí)預(yù)防”，降低糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生率。糖尿病對(duì)人體各臟器的危害眼睛腦血管心臟血管系統(tǒng)足神經(jīng)系統(tǒng)腎臟 糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制，無(wú)不因糖尿病病程久延，精氣衰耗，絡(luò)脈瘀滯。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)糖尿病慢性并發(fā)癥多系微血管病變的理論是相一致的 中國(guó)糖尿病并發(fā)疾?。?） 糖尿病 高血 腦血管 心血管 糖尿 眼部 腎臟 神經(jīng) 類(lèi) 型 壓病 病變

14、病變 病足 病變 病變 病變 T1DM 9.1 1.8 4.0 2.6 20.5 22.5 44.9 T2DM 34.2 12.6 17.1 5.2 35.7 34.7 61.8 合 計(jì) 31.9 12.2 15.9 5.0 34.3 33.6 60.3高血壓病的發(fā)生率男性糖尿病患者高達(dá) 87%腦血管病的發(fā)生率是非糖尿病人的2-3倍，約為30 %心血管病的發(fā)生率是非糖尿病人的2-4倍，死亡于心血管疾病的 糖尿病患者高達(dá)80%糖尿病足病的發(fā)生率為8.6% 眼底病變：糖尿病病史不足5年者，并發(fā)眼底病變者為38%，病程10年以上者發(fā)生率為90%糖尿病腎?。禾悄虿〔〕滩蛔?年的發(fā)生率為10%，病程在2

15、5年以上的發(fā)生率為57%神經(jīng)病變發(fā)生率為7-50%，糖尿病程不足1年的為7%、病程25年的達(dá)50% 糖尿病腎?。―N） DN是因DM日久，腎絡(luò)損傷而導(dǎo)致。其病理特點(diǎn)是腎臟毛細(xì)血管基底膜增厚、腎小球結(jié)節(jié)性硬化、彌漫性硬化、遠(yuǎn)端腎小管細(xì)胞腫脹變性、間質(zhì)纖維化，晚期發(fā)展為腎小管萎縮、基底膜增厚和管腔擴(kuò)張。這一病理變化，中醫(yī)認(rèn)為屬于腎臟組織的“微型徵瘕”改變，即瘀血、痰濁等毒邪阻滯于腎絡(luò)所致。治療應(yīng)宜扶正祛邪、標(biāo)本兼治，在辨證論治的前提下加用活血（化瘀）通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)的藥物，可以起到理想的效果，尤其是治療早期DN（1、2、3期），能有效逆轉(zhuǎn)白蛋白尿和阻止或延緩腎病的進(jìn)展。常用活血（化瘀）通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)

16、的藥物有鬼箭羽、當(dāng)歸、紅花、丹參、川芎、大黃、夏枯草、海藻等。 早期DN通用方藥如黃芪、白術(shù)、茯苓、地黃、澤瀉、山藥、山茱萸、枸杞子、金櫻子、芡實(shí)、玉米須、鬼箭羽、蒲公英、大黃、甘草。 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DNP） DNP是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，DNP的發(fā)病及臨床表現(xiàn)完全符合中醫(yī)“久病入絡(luò)”、“久痛入絡(luò)”的理論特性，是典型的絡(luò)病表現(xiàn)。DNP在發(fā)病機(jī)理上既存在瘀血，同時(shí)也存在絡(luò)損，其微血管病變、微循環(huán)障礙、神經(jīng)生長(zhǎng)因子減少，及Na+-K+-ATP酶活性下降是瘀血絡(luò)損這一中醫(yī)學(xué)說(shuō)提出的重要物質(zhì)基礎(chǔ)之一。并提出瘀血絡(luò)損在DNP發(fā)病中的病機(jī)關(guān)鍵，活血化瘀通絡(luò)法是治療DNP的根本法則 常用方藥如黃

17、芪、桂枝、芍藥、川芎、細(xì)辛、麻黃、地龍、蜈蚣、全蝎、水蛭等 如果患者肢端麻痛有灼熱感可用金銀花、連翹、生地黃、忍冬藤、威靈仙、川芎、赤芍、絲瓜絡(luò)、地龍、水蛭等糖尿病足（壞疽） 糖尿病足：中醫(yī)稱(chēng)為糖尿病壞疽，是糖尿病常見(jiàn)的末梢血管和神經(jīng)病變。是中醫(yī)典型的瘀血痹阻脈絡(luò)所導(dǎo)致的難治性并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)報(bào)道本病的截肢率超過(guò)40%。 治療應(yīng)以活血化瘀、通脈止痛為原則。 證偏熱者常用方藥（四妙勇安湯加味）如金銀花、連翹、玄參、蒲公英、當(dāng)歸、丹參、川牛膝、川芎、乳香、沒(méi)藥、地龍、全蝎、水蛭、土元、生甘草等； 證偏寒者常用方藥（陽(yáng)和湯加味）如麻黃、肉桂、炮干姜、熟地黃、鹿角膠、白芥子、細(xì)辛、乳香、沒(méi)藥、地龍、全蝎、水蛭、甘草等。糖尿病眼病(DR） 糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR）: 研究證實(shí)DR患者血液流變學(xué)中的全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積均較正常人明顯升高（p0.05）。運(yùn)用活血化瘀藥可顯著降低升高的血液流變學(xué)指標(biāo)，改善微循環(huán)，防止DR發(fā)生發(fā)展。 中醫(yī)治療本病，在辨證論治的基礎(chǔ)上常常加用活血化瘀藥物如丹參、當(dāng)歸、紅花、澤蘭等。 如有眼底出血者可選用三七、茜草、大薊、小薊、牡丹皮等活血