二類(lèi)指標(biāo)解讀綜合管理與質(zhì)量安全課件

1、二類(lèi)指標(biāo)解讀綜合管理與質(zhì)量安全 浙江省精神病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)石其昌提 綱 一、二類(lèi)指標(biāo)的屬性 二、二類(lèi)指標(biāo)的制定依據(jù) 三、二類(lèi)指標(biāo)的框架及權(quán)重 四、二類(lèi)指標(biāo)的達(dá)標(biāo)要求 五、二類(lèi)指標(biāo)解讀及說(shuō)明 六、檢查方法一、 屬性適用于不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為非同質(zhì)化評(píng)價(jià)指標(biāo)各項(xiàng)指標(biāo)采用定性的評(píng)價(jià)方法作為醫(yī)院等級(jí)的基本指標(biāo)，涵蓋不同等級(jí)醫(yī)院的非同質(zhì)化管理要求及具有等級(jí)區(qū)分的終末指標(biāo)二、制定依據(jù) 1、法規(guī)政策 2、政府與醫(yī)改要求（包括標(biāo)準(zhǔn)與指南） 3、全省現(xiàn)狀：全省調(diào)查數(shù)據(jù)，取同類(lèi)型同等級(jí)醫(yī)院80%的合格數(shù)， 4、標(biāo)準(zhǔn)與指南 5、征求意見(jiàn)（行政部門(mén)、專(zhuān)科醫(yī)院、質(zhì)控中心、專(zhuān)家委員會(huì)）二類(lèi)指標(biāo)-綜合管理（56項(xiàng)）（一）規(guī)

2、模與資源 11項(xiàng)（二）功能與任務(wù) 10項(xiàng)（三）能力與效率 9項(xiàng)（四）科研與教學(xué) 6項(xiàng)（五）行政管理 16項(xiàng)（六）改革與創(chuàng)新 4項(xiàng)二類(lèi)指標(biāo)質(zhì)量安全（29項(xiàng)）（一）綜合質(zhì)量 15項(xiàng)（二）護(hù)理質(zhì)量 2項(xiàng)（三）院感質(zhì)量 2項(xiàng)（四）放射質(zhì)量 2項(xiàng)（五）臨檢質(zhì)量 2項(xiàng)（六）藥事質(zhì)量 2項(xiàng)（七）社區(qū)服務(wù)質(zhì)量 2項(xiàng)（八）設(shè)備管理 2項(xiàng) 項(xiàng)目自然缺項(xiàng)達(dá)標(biāo)降級(jí)確認(rèn)或延緩一年評(píng)審不達(dá)標(biāo)合格率85-90%85%90%85%三級(jí)醫(yī)院85-77727671二級(jí)甲等818；30；36；5373687267二級(jí)乙等768；30；31；32；33； 36；53；54；5568646763二類(lèi)指標(biāo)（綜合管理與質(zhì)量安全）的項(xiàng)目與達(dá)

3、標(biāo)要求五、解讀及說(shuō)明-綜合管理（一）“規(guī)模與資源” 第1項(xiàng)：核定床位數(shù)：有效文件；床位使用率：實(shí)際開(kāi)放床位（醫(yī)院報(bào)表、不包括臨時(shí)加床） 第2項(xiàng)：精神科床位數(shù)：不包括高血壓等心身疾病 五、解讀及說(shuō)明-綜合管理（一）“規(guī)模與資源” 第3、4項(xiàng)：衛(wèi)技人員配備及重要部門(mén)護(hù)理人員配備 1）動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)：評(píng)審前季度末人事報(bào)表 2）實(shí)際開(kāi)放與核定床位數(shù)不一致的，取高位數(shù) 3）中醫(yī)藥人員：必須配備五、解讀及說(shuō)明-綜合管理（一）“規(guī)模與資源” 第5項(xiàng)：主要臨床科室衛(wèi)技人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)配備 查醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)和職稱(chēng)證書(shū) 1）指”醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表” 中的一級(jí)診療科目 2）二級(jí)醫(yī)院可缺司法鑒定科 3）不設(shè)內(nèi)外科的

4、為自然缺項(xiàng)五、解讀及說(shuō)明-綜合管理（一）“規(guī)模與資源” 第6、7、8項(xiàng)：臨床、醫(yī)技科室衛(wèi)技人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)配備及衛(wèi)技人員學(xué)位： 1）含正式在編、在聘職工和延聘人員。退休返聘和外聘人員不計(jì)。民營(yíng)醫(yī)院全職外聘人員聘期在一年以上的可計(jì)在內(nèi) 2）考慮到專(zhuān)科醫(yī)院的特點(diǎn)，允許1個(gè)自選二級(jí)專(zhuān)科（三級(jí)醫(yī)院5選4，二級(jí)醫(yī)院4選2 ），對(duì)級(jí)醫(yī)院兒童精神科暫不要求 3） 評(píng)審前季度末人事檔案、查醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)、職稱(chēng)證五、解讀及說(shuō)明-綜合管理（一）“規(guī)模與資源” 第9、10、11項(xiàng)：主要職能、臨床、醫(yī)技科室設(shè)置 1）職能科可以根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況功能相近的科室可以整合，體現(xiàn)導(dǎo)向性 2）查科室設(shè)置和任命文件五、解讀及說(shuō)

5、明-綜合管理（二）“功能與任務(wù)” 第13、14項(xiàng)：傳染病報(bào)告與感染性疾病管理 1）查CDC傳染病報(bào)告卡報(bào)告結(jié)果通報(bào)和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)實(shí)施情況 2）查有關(guān)措施或現(xiàn)場(chǎng)查看 3）發(fā)熱、腸道門(mén)診沒(méi)有獨(dú)立設(shè)置的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)有相關(guān)措施 五、解讀及說(shuō)明-綜合管理（二）“功能與任務(wù)” 第15項(xiàng)：公共衛(wèi)生任務(wù) 1）執(zhí)行國(guó)家社區(qū)重性精神病管理治療規(guī)范，按病人所轄區(qū)域向縣（市）、區(qū)級(jí)精防機(jī)構(gòu)提供重性精神疾病出院患者的情況，填寫(xiě)重性精神疾病患者出院信息單及重性精神疾病患者參加網(wǎng)絡(luò)管理知情同意書(shū)（病人或家屬不同意的重性精神疾病患者出院信息單由病人或家屬自行帶回） 2）查相關(guān)資料與記錄 3）查區(qū)域疾控中心評(píng)價(jià)報(bào)告及醫(yī)院制度 第16

6、項(xiàng): 健康教育 五、解讀及說(shuō)明-綜合管理（二）“功能與任務(wù)” 第18項(xiàng)：緊急救援任務(wù) 1）省市衛(wèi)生行政部門(mén)提供資料 （含心理危機(jī)干預(yù)組織的建立） 2）突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案（心理危機(jī)干預(yù)預(yù)案） 五、解讀及說(shuō)明-綜合管理（二）“功能與任務(wù)” 第19項(xiàng)：院際會(huì)診 兩層含意： 1）院際雙方按照醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定執(zhí)行 2）查受邀方有沒(méi)推諉拖延會(huì)診，甚至造成后果五、解讀及說(shuō)明-綜合管理（二）“功能與任務(wù)” 第20項(xiàng)：扶貧助困 1）惠民措施是指醫(yī)院層面的一些惠民服務(wù)項(xiàng)目 2）特殊人群的便民服務(wù)指的是對(duì)老年、殘疾、現(xiàn)役軍人等的特殊照顧 第21項(xiàng)：環(huán)境保護(hù) 五、解讀及說(shuō)明-綜合管理（三）“能力與效率

7、” 第22、23項(xiàng)：門(mén)急診人次、出院人次 評(píng)審上一年度醫(yī)院業(yè)務(wù)報(bào)表及財(cái)務(wù)報(bào)表 第24項(xiàng)：平均住院日 評(píng)審前一年醫(yī)院業(yè)務(wù)報(bào)表（不包含長(zhǎng)期托養(yǎng)病人） 五、解讀及說(shuō)明-綜合管理（三）“能力與效率” 第25、26項(xiàng)：出院者平均醫(yī)藥費(fèi)用、門(mén)急診人次平均收費(fèi)水平 1）住院、門(mén)診均次費(fèi)用零增長(zhǎng) 2）查評(píng)審上一年度醫(yī)院業(yè)務(wù)報(bào)表及財(cái)務(wù)報(bào)表（查2010年7月（含）以后的醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表） 五、解讀及說(shuō)明-綜合管理 （三）“能力與效率” 第27項(xiàng)：藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例 查評(píng)審上一年度醫(yī)院業(yè)務(wù)報(bào)表及財(cái)務(wù)報(bào)表 （查2010年7月（含）以后的醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表） 第28、29項(xiàng)：百元衛(wèi)生材料消耗 、管理費(fèi)用支出比例 1)比例不高

8、于全省同一級(jí)別精神病醫(yī)院上一年度平均值 2)評(píng)審上一年度省衛(wèi)生廳和醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表 第30項(xiàng)：學(xué)（協(xié)）會(huì)分支機(jī)構(gòu)主委數(shù) 五、解讀及說(shuō)明-綜合管理 （四）“科研與教學(xué)” 第33項(xiàng)：重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室數(shù) 1）包括重點(diǎn)扶植、省市共建學(xué)科 2）重點(diǎn)學(xué)科群1個(gè)=重點(diǎn)學(xué)科2個(gè) 3）國(guó)家級(jí)1個(gè)=省部級(jí)2個(gè)=廳局級(jí)4個(gè) 4）廳是指省衛(wèi)生廳，局是指地市科技局 5）二級(jí)乙等醫(yī)院暫不要求五、解讀及說(shuō)明-綜合管理（四）“科研與教學(xué)” 第34項(xiàng)：教學(xué)與進(jìn)修 1）三級(jí)醫(yī)院須為省級(jí)及以上精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地 2）高等醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)醫(yī)院或臨床實(shí)（見(jiàn)）習(xí)基地 3）接收進(jìn)修人員或社區(qū)指導(dǎo) 第35項(xiàng)：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)五、

9、解讀及說(shuō)明-綜合管理（五）“行政管理” 第37項(xiàng)：管理與決策 “三重一大”須經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)班子討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批 1）重大決策：指醫(yī)院改革發(fā)展的重大決策、醫(yī)院建設(shè)、學(xué)科建設(shè)等方面的發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃及完成情況 。 2）重要人事任免包括院、科兩級(jí)干部的任免情況。 3）重要項(xiàng)目安排包括重大建設(shè)、修繕項(xiàng)目以及大型醫(yī)用設(shè)備購(gòu)置等的決策和執(zhí)行情況 4）大額度資金使用情況指按規(guī)定屬于大額度資金的使用情況。 查管理分工、相關(guān)文件、黨政班子重大事項(xiàng)集體討論會(huì)議記錄、查職代會(huì)記錄 第38項(xiàng)：醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃與計(jì)劃 五、解讀及說(shuō)明-綜合管理（五）“行政管理” 第39項(xiàng)：執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理，執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士及時(shí)注冊(cè)，具備

10、執(zhí)業(yè)資格的人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)（與一類(lèi)指標(biāo)有所區(qū)別）。 隨機(jī)抽查住院病歷的病程記錄、護(hù)理記錄、檢查報(bào)告單，查醫(yī)師、護(hù)士簽名（帶教老師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)審核簽名），核對(duì)醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū) 。 第40項(xiàng)：院務(wù)公開(kāi) 五、解讀及說(shuō)明-綜合管理（五）“行政管理” 第41項(xiàng)：特需服務(wù) 公立醫(yī)院提供特需服務(wù)的比例不超過(guò)全部醫(yī)療服務(wù)的10% 查醫(yī)院特需服務(wù)床位數(shù) 特需服務(wù)床位位主要指豪華、套間及醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍以外、需按特需收費(fèi)的床位 第42項(xiàng)：職業(yè)防護(hù) 五、解讀及說(shuō)明-綜合管理（五）“行政管理” 第43項(xiàng)：職業(yè)化培訓(xùn) 分三個(gè)層面： 1）主要領(lǐng)導(dǎo)任期第一年內(nèi)必須參加職業(yè)化培訓(xùn) 2）在任院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)每五年培訓(xùn)不少于60個(gè)學(xué)時(shí) 3）

11、主要職能部門(mén)主要負(fù)責(zé)人五年內(nèi)培訓(xùn)率90%以上 包括參加EMBA、省市衛(wèi)生行政部門(mén)、省級(jí)管理學(xué)（協(xié)）會(huì)舉辦的有關(guān)醫(yī)院管理、政策法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)、管理繼教項(xiàng)目。查證明或培訓(xùn)資料。 五、解讀及說(shuō)明-綜合管理（五）“行政管理” 第44項(xiàng)：人力資源管理 第45項(xiàng)：財(cái)務(wù)管理 第46項(xiàng)：信息管理 1）必備信息系統(tǒng)所有醫(yī)院需10項(xiàng)，（三級(jí)醫(yī)院增加LIS） 2）其他信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)不同級(jí)別不同要求。 詳見(jiàn)附件2“浙江省精神病專(zhuān)科醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)二類(lèi)指標(biāo)說(shuō)明（14）信息管理，P123”五、解讀及說(shuō)明-綜合管理（五）“行政管理” 第47項(xiàng)：廉政建設(shè) 一類(lèi)指標(biāo)：評(píng)審期內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重職務(wù)犯罪 （同一案件同一醫(yī)院涉案三人以上，并被追

12、究刑事責(zé)任）一票否決。 二類(lèi)指標(biāo)：評(píng)審期內(nèi)本院若發(fā)生因職務(wù)犯罪被追究刑事責(zé)任 ，本條款不達(dá)標(biāo)。 查相關(guān)文件或通報(bào)或記錄，提供同級(jí)衛(wèi)生監(jiān)察部門(mén)證明。 五、解讀及說(shuō)明-綜合管理（五）“行政管理” 第48、49項(xiàng)：三個(gè)滿(mǎn)意度調(diào)查 1）門(mén)診患者、職工滿(mǎn)意度：檢查組現(xiàn)場(chǎng)、隨機(jī)調(diào)查 2）出院病人滿(mǎn)意度：隨機(jī)抽查上月出院連號(hào)病人100名，發(fā)放出院病人調(diào)查表，直接寄回浙江省衛(wèi)生廳醫(yī)政處 第50、51、52項(xiàng)：平安醫(yī)院、綠色醫(yī)院創(chuàng)建 ；醫(yī)院文化建設(shè) ；藥械管理 五、解讀及說(shuō)明-綜合管理（六）“改革與創(chuàng)新”導(dǎo)向性指標(biāo) 第53項(xiàng)：電子病歷實(shí)施 三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)電子病歷試點(diǎn)工作 三級(jí)甲等醫(yī)院逐步實(shí)現(xiàn)電子病歷全院聯(lián)網(wǎng) 二級(jí)

13、醫(yī)院暫不要求 第54項(xiàng)：臨床路徑管理 三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)甲等醫(yī)院?jiǎn)?dòng)與開(kāi)展臨床路徑試點(diǎn)工作 二級(jí)乙等醫(yī)院暫不要求 五、解讀及說(shuō)明-綜合管理（六）“改革與創(chuàng)新”導(dǎo)向性指標(biāo) 第55項(xiàng)：?jiǎn)尾》N管理 三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)甲等醫(yī)院?jiǎn)?dòng)單病種管理試點(diǎn)工作 二級(jí)乙等醫(yī)院暫不要求 第56項(xiàng)：預(yù)約診療。 2種以上預(yù)約服務(wù)形式，現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約測(cè)試五、解讀及說(shuō)明-質(zhì)量安全（一）綜合質(zhì)量第57項(xiàng)：甲級(jí)病歷率 根據(jù)三類(lèi)指標(biāo)中“病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量”要求，隨機(jī)抽取4月份以后入院的出院歸檔病歷20份進(jìn)行檢查,計(jì)算甲級(jí)病歷率。 （2011版；病種由檢查組定） 五、解讀及說(shuō)明-質(zhì)量安全（一）綜合質(zhì)量 第58項(xiàng)：醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入 二、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)查衛(wèi)生行政

14、部門(mén)批件 一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)查醫(yī)院的相關(guān)文件資料 醫(yī)院不具備本項(xiàng)目?jī)?nèi)容的可按自然缺項(xiàng)評(píng)價(jià) 五、解讀及說(shuō)明-質(zhì)量安全（一）綜合質(zhì)量 第59項(xiàng)：入出院診斷符合率 第60項(xiàng)：入院病人五日確診率 第61項(xiàng)：危重病人搶救成功率 第62項(xiàng)：治愈好轉(zhuǎn)率 五、解讀及說(shuō)明-質(zhì)量安全（一）綜合質(zhì)量 第63項(xiàng)：抗精神病藥物聯(lián)用率 首發(fā)精神分裂癥患者多種抗精神病藥物聯(lián)合使用率 查100份出院病歷醫(yī)囑 第64項(xiàng)：住院病人自殺死亡率 第65項(xiàng)：住院病人自傷行為致殘率 第66項(xiàng)：住院患者擅自離院發(fā)生率 第67項(xiàng)：住院期間保護(hù)約束措施使用率 第68項(xiàng)：精神病人、級(jí)開(kāi)放率 五、解讀及說(shuō)明-質(zhì)量安全（一）綜合質(zhì)量 第69項(xiàng)：量表質(zhì)量

15、1）入院時(shí)完成沖動(dòng)行為、自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估90% 檢查50份現(xiàn)診病歷 2）他評(píng)量表評(píng)定人員完成一致性檢驗(yàn) 查并復(fù)核醫(yī)院留存的一致性檢驗(yàn)成績(jī) 五、解讀及說(shuō)明-質(zhì)量安全（一）綜合質(zhì)量 第70項(xiàng)：重大醫(yī)療過(guò)失行為與醫(yī)療事故報(bào)告率達(dá)100% 。 重大醫(yī)療過(guò)失行為是指死亡事件或可能定為二級(jí)以上醫(yī)療事故或?qū)е?人以上人身?yè)p害后果的事件。 第71項(xiàng)：醫(yī)療事故與投訴處置：群體性上訪是指5人以上的上訪事件。五、解讀及說(shuō)明-質(zhì)量安全（二）護(hù)理質(zhì)量第72、73項(xiàng)（三）院感質(zhì)量第74、75項(xiàng)（四）放射質(zhì)量第76、77項(xiàng)（五）放射質(zhì)量第78、79項(xiàng)（六）藥事質(zhì)量第80、82項(xiàng)（七）社區(qū)服務(wù)質(zhì)量第83、84項(xiàng)（八）設(shè)備管理第85、86項(xiàng)五、解讀及