婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師高級職稱專題報告病例分析報告（子宮內(nèi)膜小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌病例報道）

1、第 第 頁婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報告單 位：姓 名：現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：年 月 日子宮內(nèi)膜小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌病例報道女性生殖道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一種罕見的婦科惡性腫 瘤。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤常見發(fā)生部位包括消化道、胰腺、肝膽、 肺、支氣管、腎上腺、甲狀腺等1，發(fā)生于女性生殖道者較少 見。按發(fā)生部位來分，宮頸最多，卵巢次之，子宮內(nèi)膜最 少24。子宮內(nèi)膜神經(jīng)內(nèi)分泌癌包括大細(xì)胞型及小細(xì)胞型， 可合并腺癌、鱗癌等成分5。國內(nèi)報道，子宮內(nèi)膜小細(xì)胞癌 ( small cell carcinoma of the endometrium， SCCE) 不足50 例，國 外報道 9

2、0 余例。SCCE 發(fā)病罕見，惡性度高，預(yù)后差。本文 對國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進行復(fù)習(xí)，結(jié)合我院收治的 2 例病例，對 SCCE 進行討論，旨在探索本病的最佳治療方案。1 病例簡介病例 1， 54 歲， G3P2，因“陰道不規(guī)則流血半年、下腹痛 1 個月”于 2017 年 12 月 16 日收入院。既往月經(jīng)規(guī)律，末次月 經(jīng)不詳。婦科檢查: 老年外陰，陰道通暢，黏膜光滑; 宮頸肥 大，見數(shù)個囊腫，觸血陰性; 子宮宮體增大，平臍，形態(tài)不規(guī) 則，質(zhì)硬，輕壓痛。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診刮病理示:( 子宮內(nèi)容物) 惡 性腫瘤，考慮癌肉瘤。我院病理會診示:( 宮腔) 結(jié)合免疫組 化，符合腺肉瘤。免疫組化: CK 上皮( +)

3、 ， Myogenin( ) ， SMA ( ) ， Desmin( ) ， CD10( ) ， MyoD1( ) ， Ki67 陽性率約 50%。 既往史無特殊。入院后完善輔助檢查，婦科超聲示: 子宮大 小157cm109cm83cm，形態(tài)欠規(guī)則，肌壁間及宮頸密集分 布多個中低回聲，相互緊鄰，較大者，前壁 35cm25cm，后壁 40cm28cm，內(nèi)膜厚度 15cm，回聲不均質(zhì)，宮腔內(nèi)探及液性 暗區(qū)，較寬處約 07cm。右附件區(qū)探及 95cm70cm 的囊性 回聲，透聲好。胸部 CT 平掃未見異常，腹盆部 CT 平掃+增 強檢查示:掃描層面內(nèi)見巨大明顯不均勻強化囊實性密度腫 塊影，其內(nèi)見蜂窩

4、狀低密度影，子宮未見明顯顯示，腹膜后淋 巴結(jié)腫大。提示:盆腔內(nèi)囊實性密度腫塊影，考慮來自卵巢 性索間質(zhì)性腫瘤，顆粒細(xì)胞瘤或子宮肉瘤不除外，腹膜后淋 巴結(jié)腫大，考慮轉(zhuǎn)移。MI 檢查示:子宮體積增大，內(nèi)膜厚約 28cm，宮底部結(jié)合帶模糊，部分不連續(xù)。子宮肌層增厚，呈 略長T1 略長T2，子宮表面呈波浪狀改變，增強掃描肌層內(nèi)見 多發(fā)中等強化結(jié)節(jié)，大小不等，內(nèi)見多個血管。宮頸受累，雙 側(cè)宮旁見豐富流空血管影。膀胱頂部受壓，與子宮前壁下段 漿膜層分界欠清。右側(cè)附件見囊性信號，直徑約 9cm，左側(cè) 盆壁旁見腫大淋巴結(jié)節(jié)。腫瘤標(biāo)記物: 神經(jīng)元特異性烯醇化 酶370ng/ml， CA125: 5607U/ml

5、。患者于 2017 年 12 月 21日行經(jīng)腹子宮+雙側(cè)附件切除+大網(wǎng)膜切除+盆腔病灶切除 術(shù)。術(shù)后常規(guī)病理示:( 子宮、盆腔、左卵巢) 高級別惡性神經(jīng) 內(nèi)分泌腫瘤( 小細(xì)胞型) ，查見脈管內(nèi)瘤栓。左輸卵管間質(zhì)及 右輸卵管管腔內(nèi)查見腫瘤。網(wǎng)膜組織內(nèi)未查見腫瘤。( 右卵 巢) 漿液性囊腺瘤。免疫組化: Syn( +) ， CgA( +) ， CD56( +) ， CK 個別細(xì)胞( +) ， P 局灶弱( +) ， S100( ) ， SMA( ) ， SOX10 ( ) ， Desmin( ) ， CD34( ) ， CD117( ) ， HMB45( ) ， MelanA ( ) ， CK7(

6、 ) ， p53( ) ， E( ) ， CK19( ) ， p63( ) ， p40( ) ， MyoD1( ) ， Myogenin( ) ， CD10( ) ， Ki67 陽性率約 80%。 術(shù)后診斷:子宮內(nèi)膜小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌 III 期; 右卵巢漿液 性囊腺瘤。術(shù)后于 2018 年 1 月 10 日給予 EP( 依托泊苷+順 鉑) 方案化療 1 周期，患者后續(xù)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)行原方案化 療 5 周期，總共化療6 周期。末次化療時間為2018 年6 月上 旬。隨訪至2019 年5 月24 日，患者一般情況良好，未見腫瘤 復(fù)發(fā)跡象。病例2，患者53 歲， G2P2，因“陰道流血20 天”于

7、2018 年 9 月 27 日收入院。患者近兩年月經(jīng)不規(guī)律， 1991 年行經(jīng)腹 雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。婦科檢查:宮頸口見血水及爛肉樣組織 排出;子宮如孕 2 月大，質(zhì)硬，無明顯壓痛。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院宮腔鏡 下診斷性刮宮病理示:子宮低分化腺癌。既往史無特殊。入 院后完善相關(guān)輔助檢查，婦科超聲: 子宮大小 95cm62cm 46cm，形態(tài)規(guī)則，中下段子宮內(nèi)膜厚約 04cm，宮腔上端偏右 側(cè)探及 39cm23cm 不均質(zhì)低回聲，與子宮右后壁分界不 清，其內(nèi)及周邊探及血流信號。MI 檢查示:宮腔病變，考慮 子宮內(nèi)膜癌，局部累及深肌層可能。TCT:正常， HPV:高危型 陽性。腫瘤標(biāo)志物 CA125、 CA199

8、、 CA153、 CEA、 AFP、 NSE 等 結(jié)果均正常。患者于2018 年9 月29 日行腹腔鏡下筋膜外子 宮+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動脈旁淋巴結(jié)切 除術(shù)。術(shù)后病理示:子宮內(nèi)膜小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，局灶性， 切面積 5cm15cm，侵達(dá)深肌層( 1/2) ，脈管內(nèi)查見癌栓。 左右宮旁未查見癌，盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)未查見 轉(zhuǎn)移癌。免疫組化: Syn( 灶+) ， CgA( 小灶+) ， CD56( 灶+) ， E( +) ， P( +) ， WT-1( +) ， CK( +) ， EMA( 少數(shù)+) ， Ki67 陽 性率 80%90%。術(shù)后診斷: 子宮內(nèi)膜小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分

9、泌癌 IB 期?；颊咝g(shù)后接受兩個周期 EP 方案化療，末次化療時間 2018 年 11 月 21 日?；颊哂捎趥€人原因后續(xù)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行 放療，放療結(jié)束時間為 2019 年 1 月 2 日。隨訪至 2019 年月 24 日，患者恢復(fù)良好，影像學(xué)檢查無復(fù)發(fā)跡象。2 討 論SCCE 是一種惡性度極高的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，易發(fā)生遠(yuǎn) 處轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。5 年生存率 28%6，多數(shù)患者于確診后 24 個月內(nèi)死亡。SCCE 多發(fā)生于年老多產(chǎn)的婦女，平均發(fā)病年 齡 60 歲3。本文報道的 2 例患者均有 2 次分娩史，與文獻(xiàn) 報道一致。 SCCE 的診斷參考 van Hoeven 等7提出的診斷標(biāo)準(zhǔn): ( 1) 有

10、明確的原發(fā)于子宮內(nèi)膜的證據(jù); ( 2) 可見小到中型細(xì) 胞的片層狀生長，可合并或不合并其他腫瘤亞型成分;( 3) 免 疫組化檢測至少有一種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物陽性。子宮內(nèi)膜 小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌常見的陽性的免疫組化標(biāo)記有 CD56、 CgA、 Syn、 p53、 p16 8 。本文 2 例患者免疫組化均提示 Syn ( +) ， CgA( +) ，與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合。 SCCE 的臨床表現(xiàn)與 II 型子宮內(nèi)膜癌相似，常表現(xiàn)為陰 道不規(guī)則流血、月經(jīng)不規(guī)律、下腹痛。部分患者可表現(xiàn)為副 腫瘤綜合征，如 Cushing 綜合征9、視網(wǎng)膜病變10、膜性腎小 球腎炎11及低血糖。術(shù)前診斷性刮宮能明確病理類型者

11、少 之又少，易誤診。病例 1 術(shù)前及術(shù)中快速病理均報告為肉 瘤，由于淋巴結(jié)清掃不是肉瘤必行術(shù)式，因此未行盆腔淋巴 結(jié)清掃，這導(dǎo)致術(shù)后無法對患者進行明確分期。病例 1 患者 有左附件受累，至少已是 IIIa 期。SCCE 術(shù)前超聲檢查常表 現(xiàn)為子宮體積增大，子宮內(nèi)膜增厚， CT 及 MI 無法對病理類 型進行明確區(qū)分，但可幫助判斷有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、深肌層受侵， 盆腔淋巴結(jié)浸潤情況。術(shù)前腫瘤標(biāo)記物可有 NSE、 CA125 升 高。NSE 可能是具有特異性的指標(biāo)，但多數(shù)患者術(shù)前缺乏 NSE 的檢查12，所以推薦對疑診為子宮內(nèi)膜癌的患者加做 NSE 檢查，以幫助臨床大夫評估病情。 SCCE 的治療尚缺乏

12、標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，目前較一致的觀 點是全面分期手術(shù)聯(lián)合放化療或內(nèi)分泌治療能提高子宮內(nèi) 膜小細(xì)胞癌的預(yù)后。手術(shù)切除范圍包括子宮切除、雙側(cè)附件 切除、盆腔內(nèi)淋巴結(jié)清掃、腹主動脈旁淋巴結(jié)切除加或不加 大網(wǎng)膜切除13。SCCE 術(shù)后化療參考肺小細(xì)胞癌的方案，大 多選擇鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，文獻(xiàn)報道的有 VP16 聯(lián)合順 鉑1415，紫杉醇聯(lián)合卡鉑16，環(huán)磷酰胺聯(lián)合順鉑及表柔比 星15等。2013 年 NCCN 肺小細(xì)胞癌指南推薦一線化療方案 有: EP( 依托泊苷+順鉑) 、 IP( 依托替康+順鉑) 、 IC( 伊立替康 +順鉑)2。我科收治的上述 2 例患者中， 1 例術(shù)后采用 PE 方案化療6 周期，現(xiàn)無瘤存活17 個月;1 例采用PE 方案化療 2 周期+術(shù)后放療，現(xiàn)無瘤存活 8 個月，均無腫瘤復(fù)發(fā)征象， 療效尚可。綜合國內(nèi)文獻(xiàn)來看，若術(shù)后未行輔助治療，多數(shù) 患者在 1 年之內(nèi)死亡。文獻(xiàn)報告的生存期較長的多是早期 患者，且經(jīng)全面分期手術(shù)及放化療綜合治療。牛書懷等14 報告 1 例 IIIC 期子宮內(nèi)膜小細(xì)胞癌經(jīng)過廣泛子宮切除術(shù)+盆 腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后，給予放療及 6 個周期的順鉑+依托鉑苷， 隨訪無瘤生存 63 個月。這是目前國內(nèi)文獻(xiàn)報道的生存期最 長的患者。本病