醫(yī)院-社區(qū)：健康社會(huì)工作服務(wù)

1、醫(yī)院-社區(qū)：健康社會(huì)工作服務(wù)醫(yī)院-社區(qū)：健康社會(huì)工作服務(wù)目 錄一、醫(yī)院介紹二、部門介紹三、服務(wù)背景四、基本概念五、服務(wù)內(nèi)容六、服務(wù)態(tài)度與技巧七、服務(wù)過程八、總結(jié)反思目 錄一、醫(yī)院介紹一、醫(yī)院介紹華東醫(yī)院成立于1951年其前身為建于1921年的宏恩醫(yī)院一、醫(yī)院介紹一、醫(yī)院介紹集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院干部保健為特色，老年醫(yī)學(xué)為重點(diǎn)，包括老年護(hù)理、康復(fù)、 營(yíng)養(yǎng)、社區(qū)保健等為優(yōu)勢(shì)學(xué)科就診和住院患者七成以上為老年人一、醫(yī)院介紹二、部門簡(jiǎn)介成立于2012年6月屬于獨(dú)立的一級(jí)行政科室已建立7個(gè)臨床服務(wù)點(diǎn)社會(huì)志愿者600余名全國(guó)社會(huì)工作服務(wù)示范單位上海市公益基地上海市志愿者服務(wù)基地上

2、海高中生社會(huì)實(shí)踐平臺(tái)已建立醫(yī)務(wù)社工實(shí)習(xí)基地4個(gè)（復(fù)旦、華理、上大和靜安社協(xié)）二、部門簡(jiǎn)介成立于2012年6月臨床個(gè)案管理服務(wù)： 駐點(diǎn)臨床科室高危風(fēng)險(xiǎn)個(gè)案的篩查、轉(zhuǎn)介及心理社會(huì)評(píng)估 多學(xué)科合作查房及個(gè)案討論 證據(jù)為本個(gè)案計(jì)劃的制定、實(shí)施、跟進(jìn)及成效評(píng)估病友及家屬教育性、支持性小組應(yīng)急公共事件的危機(jī)干預(yù)、哀傷輔導(dǎo)及家庭支持服務(wù)社區(qū)健康促進(jìn)外展活動(dòng)患者需求評(píng)估及老年慢性疾病健康管理的服務(wù)模式研究志愿者團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)及管理多學(xué)科合作聚焦老年健康臨床個(gè)案管理服務(wù)：多學(xué)科合作聚焦老年健康三、服務(wù)背景健康照顧（衛(wèi)生保健）社會(huì)工作Health care social work醫(yī)務(wù)社會(huì)工作Medical social

3、 work醫(yī)院社會(huì)工作Hospital social work醫(yī)院社會(huì)工作、醫(yī)務(wù)社會(huì)工作與健康照顧（衛(wèi)生保健）社會(huì)工作之間的關(guān)系* 劉繼同：醫(yī)務(wù)社會(huì)工作導(dǎo)論，高等教育出版社，2008年7月出版，第5頁(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)+社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)院 醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的內(nèi)涵與外延不斷拓展三、服務(wù)背景健康照顧（衛(wèi)生保?。┥鐣?huì)工作醫(yī)務(wù)社會(huì)工作醫(yī)院社會(huì)醫(yī)院社會(huì)工作醫(yī)務(wù)社會(huì)工作健康照顧社會(huì)工作服務(wù)場(chǎng)域醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)社會(huì)生活所有領(lǐng)域服務(wù)內(nèi)容協(xié)助醫(yī)生，解決病人、家屬心理性、社會(huì)性問題的職業(yè)化社會(huì)服務(wù)解決病人和家屬心理、社會(huì)問題的社會(huì)服務(wù)預(yù)防疾病解決病人和家屬心理、社會(huì)問題的社會(huì)服務(wù)活動(dòng)服務(wù)對(duì)象病人為主病人和家

4、屬亞健康人群、所有健康人群* 劉繼同：醫(yī)務(wù)社會(huì)工作導(dǎo)論，高等教育出版社，2008年7月出版，第4-5頁(yè)三、服務(wù)背景醫(yī)院社會(huì)工作醫(yī)務(wù)社會(huì)工作健康照顧服務(wù)場(chǎng)域醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī) 從健康到疾病的老齡化連續(xù)圖* 社區(qū)服務(wù)老齡化過程 疾 病 健 康多樣性跨學(xué)科（老人中心/退休團(tuán)體/志愿 者健康中心/退休社區(qū)）緊急護(hù)理（醫(yī)院）家庭護(hù)理（家庭中）長(zhǎng)期護(hù)理/臨終關(guān)懷（日托所/敬老院）三、服務(wù)背景* 梅陳玉嬋、齊銥、徐永德：老年社會(huì)工作，格致出版社，2009年9月出版，第4頁(yè) 老齡化過程中的服務(wù)遞送 從健康到疾病的老齡化連續(xù)圖* 社區(qū)服務(wù)老齡化過程 四、基本概念1 老年： 1956年聯(lián)合國(guó)將65歲定為老年人，

5、目前歐美等發(fā)達(dá)地區(qū)多采用標(biāo)準(zhǔn)； 1982年維也納老齡問題大會(huì)將60歲定位老年人，WHO建議亞太地區(qū)和發(fā)展中國(guó)家使用該標(biāo)準(zhǔn)。* 鄭松柏、朱漢民：老年醫(yī)學(xué)概論，復(fù)旦大學(xué)出版社，2010年8月出版，第1頁(yè)四、基本概念1 老年：* 鄭松柏、朱漢民：老年醫(yī)學(xué)概論，2 健康社會(huì)工作： 指在健康照顧體系下和處境中，開展預(yù)防疾病，解決病人 和家屬的心理、社會(huì)問題的社會(huì)服務(wù)的總稱*。 與人類健康（生理、心理、社會(huì)層面）相關(guān)的 涉及疾病預(yù)防-疾病治療-健康教育 覆蓋到醫(yī)療單位、社區(qū)、家庭乃至整個(gè)社會(huì) 四、基本概念*劉繼同：醫(yī)務(wù)社會(huì)工作導(dǎo)論，高等教育出版社，2008年7月出版，第5頁(yè)2 健康社會(huì)工作：四、基本概念*

6、劉繼同：醫(yī)務(wù)社會(huì)工作導(dǎo)論五、服務(wù)內(nèi)容健康社會(huì)工作評(píng)估 社工為老年人和其社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)成員的優(yōu)勢(shì)和需求進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)個(gè)體照顧的現(xiàn)有資源和潛在困難。健康社會(huì)工作干預(yù) 評(píng)估基礎(chǔ)上，社工提供援助，發(fā)展和實(shí)施干預(yù)以適應(yīng)病人的特殊需求。* Sarah Gehlert 、Teri Arthur Browne 著，季慶英 譯：健康社會(huì)工作手冊(cè),北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2012年7月出版，第23-25頁(yè)。五、服務(wù)內(nèi)容健康社會(huì)工作評(píng)估* Sarah Gehlert 六、服務(wù)態(tài)度與技巧：1.接納關(guān)懷：客觀地接納老人（病患+照顧者）的能力和生命經(jīng)歷，表達(dá)關(guān)懷和支持；2.肯定價(jià)值：肯定每一位老人（病患+照顧者）都是獨(dú)一無(wú)二且

7、有價(jià)值和尊嚴(yán)的；3.非判斷性態(tài)度：對(duì)老人（病患+照顧者）及其家庭和社會(huì)經(jīng)歷保持非批判性的態(tài)度；4.保密性：尊重老人（病患+照顧者）的隱私權(quán)；5.專業(yè)水準(zhǔn)：推動(dòng)和運(yùn)用社會(huì)資源，使老人（病患+照顧者）能有選擇的機(jī)會(huì)。（一）服務(wù)態(tài)度* 梅陳玉嬋、齊銥、徐永德：老年社會(huì)工作，格致出版社，2009年9月出版，第32頁(yè)六、服務(wù)態(tài)度與技巧：（一）服務(wù)態(tài)度* 梅陳玉嬋、齊銥、徐永德六、服務(wù)態(tài)度與技巧：（二）服務(wù)技巧 1.同理心與敏感度（Empathy and Sensitivity） * 同理心是聯(lián)系另一人的情緒、思想與感受的能力。 E.g:我們患病時(shí)，會(huì)期望醫(yī)護(hù)人員如何治療我們/如果患病者是你的父母，你會(huì)期

8、望醫(yī)護(hù)人員如何對(duì)待和治療她。 * 敏感度是用心去明白和了解年老的服務(wù)對(duì)象的心境、處境和環(huán)境。 E.g: 老人可能對(duì)社工談?wù)撋辰】祮栴}感到特別的不安/對(duì)于處理大小便功能這些個(gè)人問題，老人可能會(huì)感到難為情。 * 梅陳玉嬋、齊銥、徐永德：老年社會(huì)工作，格致出版社，2009年9月出版，第32-33頁(yè)六、服務(wù)態(tài)度與技巧：（二）服務(wù)技巧* 梅陳玉嬋、齊銥、徐永德六、服務(wù)態(tài)度與技巧：（二）服務(wù)技巧 2.增權(quán)（Empowerment） 指借著專業(yè)社工的介入去增加受助者做出決定和行動(dòng)以解決個(gè)人需要、困難以及掌握自己生命所需資源的能力。 E.g: 老年人很多時(shí)候不被包括在決策過程中（“你的媽媽需要被送進(jìn)老人院”

9、) VS 年屆91的何太，被診斷出嚴(yán)重胃潰瘍，并需要進(jìn)行手術(shù)。出血性的胃潰瘍?nèi)舨患右灾委?，絕對(duì)是足以致命的。外科醫(yī)生認(rèn)為其年紀(jì)太大，可能不適宜手術(shù)，故請(qǐng)老人家考慮。何太也不知道如何選擇，醫(yī)務(wù)社工給予病房輔導(dǎo)，目的是增加其自主能力，向她解釋手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，讓她明白自己的病情和治療機(jī)會(huì)。如果不手術(shù)，生命會(huì)有危險(xiǎn)；如果手術(shù)，病情受控制幾率高。社工使用增權(quán)過程，使其決心爭(zhēng)取手術(shù)。結(jié)果手術(shù)成功，何太存活多年，她家人高興不已。 * 梅陳玉嬋、齊銥、徐永德：老年社會(huì)工作，格致出版社，2009年9月出版，第33頁(yè)六、服務(wù)態(tài)度與技巧：（二）服務(wù)技巧* 梅陳玉嬋、齊銥、徐永德六、服務(wù)態(tài)度與技巧：（二）服務(wù)技巧 3.自

10、決（Self-Determination） 老人有自決權(quán)，在合理的條件下做出對(duì)自己有益的決定。服務(wù)中，醫(yī)務(wù)社工有責(zé)任去協(xié)助服務(wù)對(duì)象獲得選擇的資料和信息，并有機(jī)會(huì)自由地做決定。 * 梅陳玉嬋、齊銥、徐永德：老年社會(huì)工作，格致出版社，2009年9月出版，第33頁(yè)六、服務(wù)態(tài)度與技巧：（二）服務(wù)技巧* 梅陳玉嬋、齊銥、徐永德社工專MDT團(tuán)隊(duì)主治醫(yī)生責(zé)任護(hù)士營(yíng)養(yǎng)科康復(fù)科 心理科醫(yī)務(wù)處 護(hù)理部 創(chuàng)新協(xié)作動(dòng)態(tài)組合七、服務(wù)過程多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式主治醫(yī)生營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)務(wù)處 創(chuàng)新協(xié)作動(dòng)態(tài)組合七、服務(wù)過程多七、服務(wù)過程1、準(zhǔn)備期（1）知識(shí)儲(chǔ)備 參加醫(yī)院/科室的醫(yī)務(wù)知識(shí)培訓(xùn) 學(xué)習(xí)小組（2）科室輪轉(zhuǎn) 跟隨醫(yī)護(hù)查房 參與醫(yī)護(hù)交

11、班與病例討論 觀摩醫(yī)患溝通 學(xué)習(xí)閱讀病例、護(hù)理記錄（3）心理建設(shè)(督導(dǎo))七、服務(wù)過程1、準(zhǔn)備期2、實(shí)踐期（1）需求評(píng)估多學(xué)科查房、自查房聽取主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士關(guān)于患者的疾病信息與治療計(jì)劃詢問患者的關(guān)聯(lián)信息采用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具高危風(fēng)險(xiǎn)篩查（含生理、心理、社會(huì)三個(gè)層面）社會(huì)心理評(píng)估表、GAD-7、PHQ-9、NHISS評(píng)分表、MMSE等 七、服務(wù)過程2、實(shí)踐期七、服務(wù)過程多角度臨床老年人評(píng)估生理層面心理層面社會(huì)層面具體內(nèi)容聽覺問題視力問題其它需要（就醫(yī)史、用藥史、輔助器具等）智力與失智癥記憶精神失調(diào)焦慮與抑郁社會(huì)支援社會(huì)參與/交往評(píng)估工具日常自理活動(dòng)能力表（ADL）、日常生活活動(dòng)能力表（IADL）簡(jiǎn)

12、易精神狀態(tài)問卷（SPMSQ）老年抑郁量（GDS）陸斌社會(huì)網(wǎng)絡(luò)支持量表（LSNS）* 補(bǔ)充：還包括性、靈性需求等多角度臨床老年人評(píng)估生理層面心理層面社會(huì)層面具體內(nèi)容聽覺問題篩查內(nèi)容：住院病人的疾病情況、出院困難狀況、身體狀況、心理狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)支持等共10部分50多項(xiàng)內(nèi)容篩查內(nèi)容：在7個(gè)臨床科室建立社工“愛心服務(wù)加油站”： 急 診、神經(jīng)內(nèi)科、 腫瘤科、胸外科、 普外科、五官科、內(nèi)分泌科在7個(gè)臨床科室社工參與醫(yī)生查房 * 參與查房：210次/年 社工自查房：230次/年社工參與醫(yī)生查房 * 參與查房：210次社工針對(duì)入院病人開展風(fēng)險(xiǎn)篩查社工針對(duì)入院病人開展風(fēng)險(xiǎn)篩查2、實(shí)踐期（2）交換相關(guān)評(píng)估

13、訊息醫(yī)生/護(hù)士：體格檢查、疾病發(fā)展、用藥記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、會(huì)診記錄等；社 工：心理狀況（焦慮、抑郁）、家庭與社會(huì)關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況、突發(fā)事件等康復(fù)師：康復(fù)評(píng)估與記錄營(yíng)養(yǎng)師：營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與記錄七、服務(wù)過程2、實(shí)踐期七、服務(wù)過程2、實(shí)踐期 （3）發(fā)展介入計(jì)劃/出院計(jì)劃 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)溝通，獲得服務(wù)對(duì)象認(rèn)同，達(dá)成共識(shí) 考慮因素：環(huán)境、時(shí)間周期、圍繞治療展開 特點(diǎn)：兼顧 生理-心理-社會(huì)三個(gè)維度需求七、服務(wù)過程2、實(shí)踐期七、服務(wù)過程2、實(shí)踐期 （4）實(shí)施與監(jiān)督 個(gè)案管理、病房小組、健康外展以及品牌項(xiàng)目 多學(xué)科溝通常態(tài)化：每周1次大交班及病例討論，完善服務(wù)計(jì)劃并及時(shí)調(diào)整 七、服務(wù)過程2、實(shí)踐期七、服務(wù)過程2

14、、實(shí)踐期（5）評(píng)估成果 標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估與個(gè)性化評(píng)估 團(tuán)隊(duì)人員之間的結(jié)果告知 建立服務(wù)檔案七、服務(wù)過程2、實(shí)踐期七、服務(wù)過程2、實(shí)踐期（6）轉(zhuǎn)介與追蹤 社會(huì)資源分類與整合：長(zhǎng)者照顧之家、日托所、護(hù)理院、康復(fù)醫(yī)院、養(yǎng)老院、日間照料中心等 依據(jù)服務(wù)對(duì)象需求，提供信息，方便其選擇 繼續(xù)追蹤出院后的服務(wù)對(duì)象（機(jī)構(gòu)/家庭）七、服務(wù)過程* 莫藜藜：醫(yī)務(wù)社會(huì)工作，桂冠圖書股份有限公司，1998年9月出版，第137-138頁(yè)。2、實(shí)踐期七、服務(wù)過程* 莫藜藜：醫(yī)務(wù)社會(huì)工作，桂冠圖書 愛的禮物 愛的禮物 醫(yī)社聯(lián)動(dòng)應(yīng)對(duì)老年失智癥9月21日是“世界阿爾茨海默病日”2015年，全球癡呆患者人數(shù)已達(dá)4690萬(wàn)人，其中50%-

15、75%為阿爾茨海默病患者，平均每3秒新增1人，預(yù)計(jì)到2050年將達(dá)1.31億人。中國(guó)的阿爾茨海默病患者每年新增30萬(wàn)，總?cè)藬?shù)接近800萬(wàn)，居世界第一，同時(shí)中國(guó)也是全球增速最快的國(guó)家之一。相比之下，對(duì)老年性癡呆的醫(yī)學(xué)干預(yù)卻相對(duì)滯后。* 阿爾茨海默?。宏P(guān)愛患病老人，早期干預(yù)從社區(qū)破題，健康中國(guó)，2017年09月22日。 醫(yī)社聯(lián)動(dòng)應(yīng)對(duì)老年失智癥9月21日是“世界阿爾茨海默病日”*上海首個(gè)認(rèn)知癥友好社區(qū)在長(zhǎng)壽路街道建立（我院提供醫(yī)學(xué)支持） 醫(yī)社聯(lián)動(dòng)應(yīng)對(duì)老年失智癥黃手環(huán)項(xiàng)目上海首個(gè)認(rèn)知癥友好社區(qū)在長(zhǎng)壽路街道建立（我院提供醫(yī)學(xué)支持） 完成民政局課題整合視角下醫(yī)務(wù)社工介入老年慢性病康復(fù)模式的研究整合3個(gè)層面

16、服務(wù)：宏觀機(jī)構(gòu)整合中觀團(tuán)隊(duì)整合微觀服務(wù)整合服務(wù)統(tǒng)計(jì)：20名2型糖尿病、腦卒中患者接受整合健康服務(wù)四位一體：醫(yī)院-社區(qū)-社會(huì)組織-家庭完成民政局課題整合視角下醫(yī)務(wù)社工介入老年慢性病康復(fù)模式的研 病友俱樂部的發(fā)展范圍：院內(nèi)院外拓展內(nèi)容：健康宣教集教育、支持、 治療一體的整合服務(wù)主體：醫(yī)護(hù)為主病患、家屬為主 病友俱樂部的發(fā)展范圍：院內(nèi)院外拓展“棒棒糖”糖友俱樂部“棒棒糖”糖友俱樂部“九九重陽(yáng)久久健康” 重陽(yáng)節(jié)健康倡導(dǎo)活動(dòng) 體現(xiàn)主體性/友好醫(yī)院建設(shè)/關(guān)注老年健康“九九重陽(yáng)久久健康” 重陽(yáng)節(jié)健康倡導(dǎo)活動(dòng)醫(yī)院-社區(qū)：健康社會(huì)工作服務(wù)八、總結(jié)反思1、老年健康社會(huì)工作者需要具備服務(wù)持續(xù)與 整合視角、資源意識(shí)

17、服務(wù)的場(chǎng)域需要突破醫(yī)院 擁有整合服務(wù)的能力 重視資源挖掘、梳理和拓展八、總結(jié)反思1、老年健康社會(huì)工作者需要具備服務(wù)持續(xù)與八、總結(jié)反思八、總結(jié)反思八、總結(jié)反思2、合作基礎(chǔ)：科室需求與社工服務(wù)有機(jī)結(jié)合理解各自的視角、角色和團(tuán)隊(duì)的必要性團(tuán)隊(duì)建立一致目標(biāo)與其他團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行有效溝通為他人提供支持為其他團(tuán)隊(duì)提供決策幫助* Ann arbor, Position Statement on Interdisciplinary Team Training in Geriatrics: An Essential Component of Quality Health Care for Older Adults,2

18、014八、總結(jié)反思2、合作基礎(chǔ)：科室需求與社工服務(wù)有機(jī)結(jié)合理解各自八、總結(jié)反思3、嵌入到協(xié)作：跨專業(yè)主體間角色的交互體現(xiàn) 在原有事物的基礎(chǔ)上進(jìn)入的過程和結(jié)果1。 因?yàn)槲覈?guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)服務(wù)功能一直存在，只不過并不是專業(yè)社會(huì)工作者在從事，這種“非專業(yè)化社會(huì)工作”一直在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)揮著重要作用。發(fā)展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的目的，是為了將原有的工作專業(yè)化職業(yè)化，在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、改善醫(yī)療環(huán)境中凸顯價(jià)值。但在專業(yè)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作尚處于初級(jí)階段，作為新興職業(yè)，與原有的行政性社會(huì)服務(wù)之間形成了無(wú)形的“屏障”。專業(yè)社會(huì)工作需要穿越這道屏障，與傳統(tǒng)社會(huì)工作進(jìn)行結(jié)合，并逐漸影響整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)服務(wù)模式，這是一個(gè)動(dòng)態(tài)的嵌入發(fā)展的過程2。 * 1.王思斌：中國(guó)社會(huì)工作的嵌入性發(fā)展，中國(guó)科學(xué)戰(zhàn)線，2011年第2期。 2.馬曌玄，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作嵌入性發(fā)展初期的路徑分析D, 2014年碩士論文。八、總結(jié)反思3