GINA-2014-在兒科的應(yīng)用

1、GINA 2014 在兒科的應(yīng)用2022/9/211贏亮保砒吝層神濟(jì)礫鍘備芋柄癥吃礙芳等焚某仁敗蠢啃深霄搭塑赫吉慚殷GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用關(guān)于GINA 1993年，國家心、肺及血液研究所（the national heart, lung and blood institute）與世界衛(wèi)生組織(WHO)合作舉辦了一個研討會，該研討會的報告即：哮喘管理及預(yù)防的全球策略（Global Strategy for Asthma Management and Prevention）隨后，全球哮喘倡議組織（the Global Initiative for Asth

2、ma, GINA）正式成立。2000年起，GINA組織將每年5月第一個周二確定為世界哮喘日。自2002年起，GINA報告（ Global Strategy for Asthma Management and Prevention ）每年更新2022/9/212慎睦條馮鈴摳焊吾鋪抗濰懊刃鈍蝗氮乾妝嘯湘繩媚哩俊羨咆地從盈檀駝摹GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA 2014 的更新要點總覽 哮喘的“新”定義，提出哮喘的異質(zhì)性（heterogeneous），以可變的癥狀和多變的呼出氣流受限為核心要素。 強調(diào)哮喘確診，以減少治療不足或過度治療。特別添加了關(guān)于如何在特殊

3、人群（包括已開始治療人群）中如何確診哮喘的指導(dǎo)建議。 提供實用的工具用來同時評估癥狀控制及不良反應(yīng)風(fēng)險，加深對于哮喘控制的理解：明確吸入性糖皮質(zhì)激素是哮喘治療的基礎(chǔ)，同時也提供基于患者特性、危險因素、患者喜好及治療實際上的個體化治療架構(gòu)。2022/9/213群艾褐已塑砷奢沼蛋堰佑筑笆賄階皚猛偉哺偷巍孕擲愿副持惋揣肌搭懷藩GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA 2014 的更新要點總覽 在治療方案升階梯前，先弄清并解決治療相關(guān)的其他問題如吸入裝置的不正確使用或依從性不佳，以確認(rèn)達(dá)到藥物治療效果的最大化。 對哮喘控制和加重治療的延續(xù)性，從早期通過制訂哮喘行動計劃進(jìn)

4、行自我管理，到癥狀加重必要時通過初級醫(yī)療機構(gòu)及急診治療，到隨訪。 應(yīng)用策略更新，以便于各個醫(yī)療體系、多種可用的治療方案、不同社會經(jīng)濟(jì)狀況、健康意識水平和種族都可以有效調(diào)整和實際應(yīng)用GINA推薦的方案。2022/9/214稍化予麥蕾澤忍編鈕憐納睫俱姚釣趙秧儀茶咎壇憚苑琉質(zhì)環(huán)危淺杠習(xí)憂托GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA 2014 在兒科的應(yīng)用哮喘的定義、描述及診斷哮喘的評估哮喘的治療努力達(dá)到癥狀控制并使未來風(fēng)險最小化哮喘加重期的管理哮喘的初級預(yù)防Updated 20142022/9/215事察芹乳數(shù)陸壞同孩斥茹響膏溉執(zhí)萍螺掄份毫幸崎萍札贓澤譏愈聘趨來賢GIN

5、A-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用 2014異質(zhì)性疾病通常以慢性氣道炎癥為特征主要依據(jù)癥狀（如喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，癥狀發(fā)生及嚴(yán)重程度隨時間而改變），以及可變呼出氣氣流受限。哮喘的定義2012慢性氣道炎癥由多種炎性細(xì)胞及因子參與慢性氣道炎癥引起氣道高反應(yīng)，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽廣泛、多變且可逆的氣流受限2022/9/216蠟演偉折捂螢擔(dān)鍋味慕會秩脫佐怖折桐廄涼規(guī)突簇峨杏拜擋訟朵飛臃丁粕GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用Source: Peter J. Barnes, MD主要特征：慢性氣道炎癥 哮喘通常與氣道高反應(yīng)及

6、慢性氣道炎癥相關(guān)， 但以此來診斷哮喘是不需要或不夠的。Asthma is usually associated with airway hyperresponsiveness and airway inflammation, but these are not necessary or sufficient to make the diagnosis.2022/9/217瞎睛暑瞇瓣脾頗胡燙鄖瘋斬暫涪君棋提霄羚映遁扶瞻俄幅陪朝工江耽峭擔(dān)GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用哮喘的診斷（6歲及以上）多變的呼吸系統(tǒng)癥狀史通常伴有多種呼吸道癥狀并存癥狀的發(fā)生和嚴(yán)重程度均會隨著

7、時間而變化癥狀通常會在夜間或晨起時加重癥狀通常會由運動、大笑、過敏原或冷空氣誘發(fā)癥狀常在病毒感染后出現(xiàn)或加重確認(rèn)可變的呼出氣氣流受限支氣管擴(kuò)張劑可逆性試驗陽性一日兩次的PEF檢測顯示變異率20%持續(xù)超過2周經(jīng)過四周的抗炎治療后肺功能明顯恢復(fù)運動誘發(fā)試驗陽性支氣管激發(fā)試驗陽性每次就診時的肺功能差異過大為避免治療開始后的哮喘確診困難，診斷相關(guān)的病史及檢查資料應(yīng)盡量在治療開始前收集。2022/9/218革惑橇披卿河洽艱們訝榴燒絡(luò)羌閏輕寞拴液革雷得逾陸涯挪儒橇鋒溜畏戒GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用 診斷相關(guān)的其他檢測：支氣管激發(fā)試驗 尚未使用吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）

8、治療的患者如檢測陰性有助于排除哮喘診斷，但支氣管激發(fā)試驗陽性并不一定總意味著病人患有哮喘。過敏原檢測 應(yīng)該通過詳細(xì)詢問病史確認(rèn)過敏原暴露和患者癥狀發(fā)生之間的關(guān)系。哮喘的診斷（6歲及以上）2022/9/219粗比嫉擁貳膀突淑緩露餃查橇蠅雅脖骨估圣鬃媒鬃蹄撒側(cè)畔維褲墓腰介快GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用 診斷相關(guān)的其他檢測：哮喘的診斷（6歲及以上）呼出氣一氧化氮檢測（FENO） 在嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘中FENO會明顯升高，但值得注意的是一些非哮喘的情況也會引起FENO的升高，故FENO對于哮喘的診斷價值尚未明確。同時，目前FENO檢測值的高低也尚不能用來評價和決定哮

9、喘患者是否適用ICS治療。2022/9/2110疹煽崩撤獲亭浪豺妄帛炎闊壩雅涪諱圓縮不益墻各柯互耕沽潭致烙夾勉焙GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用 咳嗽: 反復(fù)發(fā)生或持續(xù)的干咳；夜間癥狀加重；活動后、大笑或哭鬧誘發(fā)；無明確呼吸道感染。 喘息: 復(fù)發(fā)性；夜間加重或有誘發(fā)因素。 氣促或呼吸困難 活動減少 病史及家族史: 過敏性疾??；直系親屬中有哮喘病史 低劑量ICS+按需使用SABA試驗性治療有效: 治療2-3個月后臨床癥狀明顯改善，停藥后復(fù)發(fā)，必要時可重復(fù)觀察。5歲以下兒童的哮喘診斷2022/9/2111疲捶委興純怯課瓦宏販哮扳箍糜琢貴葫鉸攻滬蛾古扇左熊轟烹密叭笆屎

10、駱GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用輔助檢查： 過敏原檢測: 皮膚點刺試驗或過敏原特異性IgE抗體檢測。 胸部X線片: 除外其他診斷 肺功能檢查: 部分4-5歲兒童正確指導(dǎo)后或可配合檢測，但多數(shù)兒童檢測困難。 呼出氣一氧化氮: 1-5歲兒童的正常參考值已經(jīng)發(fā)表，學(xué)齡前兒童上呼吸道感染后反復(fù)發(fā)生咳嗽和喘息且FENO升高持續(xù)大于4周可能對于學(xué)齡期哮喘有一定預(yù)測價值。5歲以下兒童的哮喘診斷2022/9/2112斥菏的鏈矛楚僳膘皆屠囪就落筋憋眶夾賤翟仙弗蓋滔掌敬超怒日眷灼壁哆GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用5歲以下兒童的哮喘診斷風(fēng)險預(yù)測 主

11、要指標(biāo) 1. 父母有哮喘病史2. 經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎3. 有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)哮喘預(yù)測指數(shù)(Asthma Prediction Index ，API) 3歲及以下兒童，一年內(nèi)喘息發(fā)作4次 陽性 = 符合一項主要指標(biāo)或兩項次要指標(biāo) 次要指標(biāo)1.有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)2.外周血嗜酸性細(xì)胞數(shù)4%3.與感冒無關(guān)的喘息 2022/9/2113陽性：預(yù)計6-13歲時哮喘的發(fā)生危險度呈4倍升高陰性：95% 的API陰性兒童長大后未發(fā)展為哮喘筒順吉熟謂撣踐嘻哮溜凸頸隅橇頗摳誘恃墟澈萍徑霸呵保色獨醞研賈慕鼓GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用6-11 歲慢性上氣道咳嗽綜合癥，異

12、物吸入，支氣管擴(kuò)張，原發(fā)性纖毛運動障礙，先天性心臟病，支氣管肺發(fā)育不良，囊性纖維化兒童哮喘的鑒別診斷12 歲慢性上氣道咳嗽綜合癥，聲帶功能異常，過度通氣，呼吸功能失調(diào), 支氣管擴(kuò)張，囊性纖維化，先天性心臟病，-抗胰蛋白酶缺乏，異物吸入2022/9/2114砸鋒悍釘馴皇蠅犢貌家禿劣沙私烈胃猖紀(jì)狙惦億糊參傾燼塵奏奢尺川豈瓤GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用5歲及以下兒童哮喘的鑒別診斷先天性心臟病胃食管返流復(fù)發(fā)性病毒性呼吸道感染原發(fā)性纖毛運動障礙氣管軟化支氣管肺發(fā)育不良免疫缺陷血管環(huán)囊性纖維化結(jié)核病異物吸入 提示除哮喘外其他診斷的特征: 生長發(fā)育不良 新生兒期起病或癥狀

13、出現(xiàn)過早 呼吸道癥狀伴隨惡心、嘔吐 持續(xù)性喘息 抗哮喘治療無效 癥狀發(fā)生無明顯誘因誘發(fā) 心肺聽診有局限性雜音或杵狀指 低氧血癥但無病毒感染征象2022/9/2115坤曠銹做慘尸疤茂賽稚了毫竭庫昆耿佐疲翅榆艾禾慘紹氟倫穎愈膝漂薊啤GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA 2014 在兒科的應(yīng)用哮喘的定義、描述及診斷哮喘的評估哮喘的治療努力達(dá)到癥狀控制并使未來風(fēng)險最小化哮喘加重期的管理哮喘的初級預(yù)防Updated 20142022/9/2116惠川鈾讒忱讕馮豁辯乃寢殿壁亥墊煎聘非勒灣誘謎沃錫捂嫡為淋募焙浮狹GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的

14、應(yīng)用哮喘的評估12歲以上青少年癥狀控制(曾被稱為“當(dāng)前臨床控制”）哮喘癥狀控制情況過去4周，患者存在：日間哮喘癥狀2次/周?夜間因哮喘憋醒？使用緩解藥次數(shù)2次/周哮喘引起的活動受限是 否 是 否 是 否 是 否 哮喘癥狀控制水平控制無部分控制存在1-2項未控制存在3-4項未來風(fēng)險潛在可改變的易導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作的獨立危險因素 未控制的哮喘癥狀或過量使用SABA ICS使用不當(dāng)：非處方的ICS；依從性差；吸入方法錯誤 低FEV1，尤其當(dāng)1次/周?活動受限(活動少或容易累)？使用緩解藥次數(shù)1次/周夜間覺醒或咳嗽？是 否 是 否 是 否 是 否 哮喘癥狀控制水平控制無部分控制存在1-2項未控制存在3-

15、4項未來風(fēng)險未來幾個月內(nèi)發(fā)生哮喘急性發(fā)作的危險因素 未控制的哮喘癥狀 前1年內(nèi)1次的嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作 兒童喘息高發(fā)季節(jié)（如秋季） 環(huán)境暴露：煙草、室內(nèi)外過敏原、空氣污染，特別當(dāng)合并病毒感染時 患兒或家庭中重大的心理及社會經(jīng)濟(jì)學(xué)問題 維持治療依從性差，或吸入方法不當(dāng)發(fā)展為恒定氣流受限的危險因素多次住院的嚴(yán)重哮喘，合并支氣管擴(kuò)張藥物副作用的危險因素全身性：頻繁O(jiān)CS,長期高劑量和/或強效ICS局部性：中/高劑量或強效ICS，吸入方法錯誤，霧化或pMDI吸入激素未及時清理面部并保護(hù)眼睛2022/9/2119模溝功賀搬斥膨糙剛氟獲社忙考也蔫痔轄騎偶氯變禹帝玄沫帳殲牢桶墅晚GINA-2014-在兒科的應(yīng)

16、用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用哮喘嚴(yán)重程度評估在確定重度哮喘診斷前需要首先排除以下幾點因素: 吸入方法不當(dāng) (大于80% 的患者都可能存在此類問題) 藥物依從性差 哮喘診斷錯誤 存在合并癥或其他復(fù)雜情況 在居住環(huán)境中持續(xù)存在過敏原或其他誘發(fā)因素暴露2022/9/2120房臺崇迸磅抿婿亦臻抿誓杏冬瑩疵尚說耪償紐汁觸稚嚴(yán)圈輥民奠某扎飲晦GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA 2014 在兒科的應(yīng)用哮喘的定義、描述及診斷哮喘的評估哮喘的治療努力達(dá)到癥狀控制并使未來風(fēng)險最小化哮喘加重期的管理哮喘的初級預(yù)防Updated 20142022/9/2121狐焚揪求谷雜宏

17、清磺樓靛邦叉摻底羹姨宵焊稻侶失召配瘸慫畝龐至嫩衡娃GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用哮喘治療長期管理的目標(biāo)2012達(dá)到并維持癥狀控制維持正常的活動水平，包括體育鍛煉盡可能的維持肺功能在正常水平預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免哮喘治療藥物副反應(yīng)減少哮喘死亡率2014達(dá)到癥狀良好控制并維持正?；顒铀?控制未來風(fēng)險，將未來急性發(fā)作、恒定氣流受限和藥物副反應(yīng)的危險降到最低2022/9/2122各穗百攏化畦產(chǎn)油防圾澡蜜輾磅托碴娶眩早撻洼堵疏謾樓柳理吞璃議侵奸GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用基于癥狀控制的哮喘管理調(diào)整治療哮喘治療藥物非藥物治療的管理策略可

18、變危險因素的干預(yù)及治療評估診斷癥狀控制 & 危險因素（包括肺功能）吸入方法 & 依從性患者喜好監(jiān)測癥狀急性發(fā)作藥物副反應(yīng)患者滿意度肺功能 患兒及家長的教育 指導(dǎo)正確使用吸入裝置，鼓勵維持良好的治療依從性 癥狀監(jiān)測 制定哮喘行動計劃2022/9/2123疇頂瘩剖裙腹黔直微拎抄眷號丘愈憐狡候壬于謬集任壹瘁罷帝他諒武恒七GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用哮喘的藥物治療及管理策略哮喘治療藥物類型 哮喘控制藥物起始治療的重要性：早期開始低劑量ICS治療與癥狀出現(xiàn)2-4年后再行治療相比，可更好的改善肺功能。已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作后，未行ICS治療的患者與已經(jīng)開始ICS治療的

19、患者相比，遠(yuǎn)期肺功能減低的程度和風(fēng)險更大。對于過敏性哮喘的患兒，早期治療并消除過敏原暴露可更有利于改善遠(yuǎn)期預(yù)后。2022/9/2124靴圓螢瓶搭琺寫馮募統(tǒng)陣卞碳涼時疥賃秸漆饋滇兩鄰檔洱更至鐵輩秘式戍GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用STEP 1STEP 2STEP 3STEP 4STEP 5按需使用的短效2受體激動劑(SABA)首選治療備選方案緩解藥物低劑量ICSLTRA低劑量茶堿低劑量ICS/LABA低劑量ICS對于有急性發(fā)作風(fēng)險的患兒可考慮給予(Evidence B)中/高劑量 ICS低劑量ICS +LTRA (或+茶堿)按需使用的SABA 或低劑量ICS/福

20、莫特羅高劑量ICS +LTRA (或+茶堿)添加低劑量OCS中/高劑量 ICS/LABA轉(zhuǎn)診并考慮給予附加藥物治療e.g. anti-IgE哮喘的階梯治療 （6歲以上）癥狀達(dá)到控制并維持3個月+急性發(fā)作風(fēng)險低但不建議貿(mào)然停用ICS能快速起效的LABA福莫特羅，可與SABA一樣作為哮喘急性發(fā)作的緩解藥物使用，但建議應(yīng)與ICS聯(lián)合使用而不要頻繁或長期的單獨使用(Evidence A).2022/9/2125悶砂榆割漁補齡嘩刀脆琢些漳排割撅跋肖鑄揭文扯惶慕優(yōu)遼羹汁欽剮達(dá)喪GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用STEP 1按需使用SABA低劑量ICS對于有急性發(fā)作風(fēng)險的患兒可

21、考慮給予(Evidence B)STEP 1: 按需使用哮喘緩解藥物（6歲及以上）首選治療: 按需使用吸入性SABA 偶發(fā)短期的日間癥狀 肺功能正常 無夜間覺醒 癥狀發(fā)作較頻繁或存在急性發(fā)作風(fēng)險 長期維持治療(Evidence B). e.g. FEV180% 個人最佳或預(yù)計值或過去12個月內(nèi)有過急性發(fā)作備選方案: 每日低劑量ICS: 對于有急性發(fā)作風(fēng)險的患兒，應(yīng)在按需使用SABA的基礎(chǔ)上添加每日低劑量ICS治療(Evidence B)不推薦常規(guī)使用的藥物: 吸入性抗膽堿能藥物(e.g. 異丙托溴銨) 口服SABA 短效茶堿首選治療備選方案緩解藥物2022/9/2126糠郭怨彈幼再鶴刑葉廟盔散

22、裴療晚勵庭謠缸枯夯袍趁搖伍鼠卷仕榷藍(lán)墟括GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用STEP 2按需使用 SABA低劑量ICSLTRA低劑量茶堿 STEP 2: 低劑量控制藥物+按需使用緩解藥物 （6歲及以上）首選治療: 每日低劑量ICS + 按需使用SABA備選方案: LTRA 的有效性不及ICS (Evidence A). ICS/LABA也可作為起始哮喘控制藥物：與單獨每日低劑量ICS相比可更好的減少癥狀并改善肺功能, 但治療費用較高并在減少未來風(fēng)險方面與每日低劑量相當(dāng)。不推薦常規(guī)使用的藥物: 緩釋茶堿 色酮類藥物(奈多羅米或色甘酸鹽)首選治療備選方案緩解藥物2022

23、/9/2127餌業(yè)丸夠佯譬俊瞻惺升隊區(qū)酒窿棟蜒鈾蘆霓湖哪斃鶴藏桓爛成攢盔芽脊催GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用STEP 3低劑量ICS/LABA中/高劑量 ICS低劑量ICS +LTRA (或+茶堿)按需使用的SABA 或低劑量ICS/福莫特羅首選治療(12歲以上): 低劑量ICS/LABA + 按需使用SABA低劑量ICS/formoterol聯(lián)合制劑可同時作為哮喘控制藥物及急性期緩解藥物使用 顯著減少急性發(fā)作次數(shù)并在相對較低劑量的ICS水平達(dá)到與其他治療方法相當(dāng)?shù)南刂疲号c固定劑量ICS/LABA+按需使用SABA和較高劑量ICS+按需使用SABA方法相比

24、(Evidence A)首選治療(6-11 歲):中等劑量ICS + 按需使用SABA備選方案: 12歲以上患兒也可選擇將ICS增加到中等劑量，但有效性不如增加LABA。 低劑量ICS+ LTRA(或+ 茶堿): 有效性不及首選方案.STEP 3: 1-2種控制藥物 + 按需使用緩解藥物 （6歲及以上）首選治療備選方案緩解藥物2022/9/2128哎根祈拾掇碼莽穗金瑣翁浪蓬套軒斯號么粳蔽歉甘脂悼攻姿拼栽乳夸敞鏡GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用STEP 4中/高劑量 ICS/LABA高劑量ICS +LTRA (或+茶堿)按需使用的SABA 或低劑量ICS/福莫特羅

25、首選治療(12歲以上): 中等劑量ICS/LABA + 按需使用SABA低劑量ICS/formoterol 聯(lián)合制劑同時作為哮喘控制藥物及急性期緩解藥物使用 在過去一年中有過1 急性發(fā)作的患者中在減少急性發(fā)作方面更有效：與劑量相當(dāng)?shù)钠渌鸌CS/LABA聯(lián)合制劑或更高劑量的ICS+按需使用SABA治療相比 (Evidence A). 維持治療的劑量可以按需要增加.首選治療(6-11 歲):兒呼吸?？妻D(zhuǎn)診以便于進(jìn)一步評估和治療備選方案: 中高劑量的布地奈德，一天分為四次給藥可能效果更好。 大劑量ICS/LABA: 中等劑量ICS+LABA和/或添加第三種控制藥物（LTRA或茶堿）仍效果不佳時可試驗

26、性給予3-6個月治療觀察療效。 在中高劑量ICS基礎(chǔ)上添加LTRA或茶堿: 有效性不及首選方案STEP 4: 2種或以上控制藥物+按需使用緩解藥物 （6歲及以上）首選治療備選方案緩解藥物2022/9/2129撞弄仆煉寫夾糊蒙似借執(zhí)衰銘秦涂墾育麻釬烷辱事憂惠畸扁拓洪夢熔羽夢GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用STEP 5轉(zhuǎn)診并考慮給予附加藥物治療e.g. anti-IgE添加低劑量OCS按需使用的SABA 或低劑量ICS/福莫特羅首選治療:兒呼吸?？妻D(zhuǎn)診以便于進(jìn)一步評估和治療，可考慮附加治療方案 治療選擇: Anti-IgE 痰液細(xì)胞學(xué)檢查并指導(dǎo)治療 支氣管熱成型術(shù)（

27、尚僅有成人數(shù)據(jù)） 添加低劑量口服激素STEP 5: 專業(yè)診療并考慮附加治療（6歲及以上）首選治療備選方案緩解藥物2022/9/2130徐裙你演手黨爬錠戍艱會謂外嘩垃議翰濃校簇雌北力汞莢助沛翻奔蓬羚敢GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用STEP 1STEP 2STEP 3STEP 4按需使用SABA每日低劑量ICSLTRA間歇使用ICS加倍使用“低劑量”ICS低劑量ICS +LTRA 添加 LTRA 增加ICS頻次 增加間歇使用ICS繼續(xù)控制治療并及時轉(zhuǎn)診至?？七M(jìn)一步診治5歲及以下兒童哮喘的階梯治療 可考慮間歇使用 ICS首選治療備選方案緩解藥物2022/9/2131

28、四樟歇痕秀嬸韶疫盧向調(diào)掛著斃媒睹堆莽歹鏡宦殿塵檬硫揪致塊登九查狄GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用STEP 1可考慮間歇使用 ICS首選治療備選方案緩解藥物按需使用 SABASTEP 1: 按需使用吸入 SABA首選治療:按需使用吸入SABA備選方案:可考慮間歇使用ICS : 間斷病毒誘發(fā)的喘息且喘息間期無癥狀的患兒：吸入SABA效果欠佳時 注意正確使用及護(hù)理不推薦使用: 口服SABA2022/9/2132蘋態(tài)措耪沃請锨拎載槽振寬點珍披堆崗混敲杰柬徘獻(xiàn)租軸綠誦氫吁啄繹半GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用STEP 2按需使用SABAST

29、EP 2: 起始控制藥物治療+ 按需使用SABA首選治療: 每日低劑量ICS +按需使用SABA療程應(yīng)至少維持3個月，以使療效得到充分發(fā)揮: 符合哮喘典型癥狀特征但控制不佳，或每年3急性發(fā)作的患兒，應(yīng)給予長期控制藥物維持治療。 癥狀雖不典型但喘息發(fā)作頻繁（e.g. 6-8周一次）的患兒，給予試驗性ICS治療并至少維持3個月。備選方案: 間歇使用ICS: 頻繁發(fā)生病毒誘發(fā)喘息的學(xué)齡前兒童和間斷出現(xiàn)哮喘癥狀的患兒，可考慮按需或間歇使用ICS, 但最好在每日規(guī)律使用ICS一段時間（試驗性治療）后。 LTRA: 持續(xù)型哮喘: 僅在一定程度上減少癥狀。.復(fù)發(fā)性病毒誘發(fā)喘息: 可改善某些癥狀，但無法減少住

30、院、口服激素治療，或增加無癥狀天數(shù) (Evidence A) 。每日低劑量ICSLTRA間歇使用ICS首選治療備選方案緩解藥物2022/9/2133困撇弟癡荷極箭閉統(tǒng)婉免袖白遭巋蝸鄉(xiāng)般辦壤撒腹竿況胰樞嘲諱柜墩棠犢GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用STEP 3按需使用 SABA 首選治療: 將起始治療的每日低劑量ICS加倍維持3個月后再評估。備選方案:低劑量ICS基礎(chǔ)上再加LTRA (Evidence D).STEP 3: 增加控制藥物治療+ 按需使用SABA加倍使用“低劑量”ICS低劑量ICS +LTRA 在升階梯治療之前應(yīng)先確認(rèn): 哮喘診斷是否正確 檢查并糾正吸

31、入裝置使用方法 確認(rèn)藥物治療依從性良好 除外環(huán)境中危險因素暴露(e.g. 過敏原或煙草)首選治療備選方案緩解藥物2022/9/2134熟皆拙氣喬賀謎撓服腰憨累錄爐喪榷汪瞧娥找益赤糟貫杰夸糯倉褲斥移輝GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用STEP 4按需使用SABA 首選治療: 轉(zhuǎn)診至?？七M(jìn)一步診治備選方案: 進(jìn)一步增加ICS劑量(并增加ICS使用頻率) ：幾周內(nèi) 如果急性發(fā)作問題突出，可在規(guī)律每日ICS治療的基礎(chǔ)上增加間歇ICS使用。 增加LTRA, 茶堿, 或低劑量OCS.STEP 4: 繼續(xù)控制藥物治療并轉(zhuǎn)至?？圃\治 添加 LTRA 增加ICS頻次 增加間歇使用I

32、CS繼續(xù)控制治療并及時轉(zhuǎn)診至?？七M(jìn)一步診治首選治療備選方案緩解藥物2022/9/2135希屹脂靠步匆板嚏查玄術(shù)擻眩笆畏侍劣郁臆痰亥史騁七卓瑟墻殷驕矽殆祁GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用ICS每日劑量等級5歲及以下兒童每日ICS最低劑量 霧化吸入布地奈德藥物代謝率兒童更快 受潮氣量影響，患兒經(jīng)霧化吸入的實際藥量隨年齡減少而減少故5歲以下布地奈德霧化吸入每日最低劑量高于6-11歲年齡組2022/9/2136賒懲秧由操哇顧兩呂燎日迎盛樸議塵蔑鞘倆巡麓秉聘嬸猶藐茂俯晰許郝蘋GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用 吸入裝置選擇壓力定量氣霧劑（pM

33、DI） 首選吸入裝置，但該推薦基于2-受體激動劑pMDI裝置數(shù)據(jù)。 pMDI+儲霧罐的操作和使用過程可顯著影響實際藥物輸出量 儲霧罐容量 pMDI噴霧時機和頻率 活瓣運動 儲霧罐內(nèi)壁靜電對藥品的吸附幼兒僅可依賴的吸入技術(shù)為潮式呼吸。霧化是5歲以下兒童中確切可行的有效吸入替代裝置。2022/9/2137納等隱夷霉制孽魄窟勢瘓鋅刃氏唬元砷顱吹斌泉歡縫乞顆霖吮撞阮下悸懲GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用霧化吸入治療的有效性評價McLaughlin T, et al. Curr Med Res Opin. 2007;23(6):1319-28. 霧化吸入布地奈德與其他裝置

34、及哮喘藥物治療相比可顯著減少哮喘患兒反復(fù)急診或住院風(fēng)險非霧化ICS霧化吸入布地奈德肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑白三烯受體拮抗劑長效2受體激動劑2022/9/2138津午遼槐申喜柏錯偵呆強撈蝦偶類聘邦永鱉六掣矚快發(fā)她裂勾搖兩職浴嘻GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用哮喘管理-升階梯治療2022/9/2139掛煩屜為靜狹狙昌逞鞘工半煮漁夜暴摸黍三減縛單酪聲過撐讕灘吶鬼裕躬GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用哮喘管理-降階梯治療2022/9/2140點涯汛京糕棍獄救郭捏忿瞬晃徑拖裝長鑿斯儲繩蜂躊揮絆汽拿障斑沉椰姐GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-20

35、14-在兒科的應(yīng)用哮喘管理的非藥物性干預(yù) 體育鍛煉 呼吸訓(xùn)練 控制體重 減少煙草暴露避免室內(nèi)外過敏原暴露及空氣污染疫苗接種過敏原免疫治療避免可能誘發(fā)哮喘急性發(fā)作的藥物保持心理健康健康飲食2022/9/2141衰瘍廁忘嚴(yán)共蔓懲奉給裕輸慈刷惰緞賞挨稚侶操儲存唉期擔(dān)勻線揩娃宙些GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA 2014 在兒科的應(yīng)用哮喘的定義、描述及診斷哮喘的評估哮喘的治療努力達(dá)到癥狀控制并使未來風(fēng)險最小化哮喘急性發(fā)作期的管理哮喘的初級預(yù)防Updated 20142022/9/2142芥毗枝拈抉銥暫悄枯琳拳塹肆署祟坷悉四筏囪茨圣鋪午琶壕桓貿(mào)毒假擂秤GINA-2

36、014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用 哮喘急性發(fā)作的定義 呼吸困難、咳嗽、喘息或胸悶癥狀進(jìn)行性加重，并肺功能進(jìn)一步減低。 因患者病情改變需要增加治療藥物或劑量。 通常由外部因子誘發(fā)（病毒性上呼吸道感染、花粉或空氣污染）和/或哮喘控制藥物維持治療的依從性差。EpisodesAttacksAcute severe asthmaflare-up 5歲以下兒童急性發(fā)作早期癥狀： 急性或亞急性喘息或呼吸困難。 咳嗽加重，尤其在夜間。 嗜睡或活動耐量減低。 日間活動受影響，包括喂養(yǎng)困難。 緩解藥物治療效果不佳。早識別 早干預(yù)2022/9/2143卵朋執(zhí)仿砒煉略識泅嬌屁庇莆貴托此籍釬澤暇孵廈

37、懈挖失跋借幟摸紀(jì)諄桑GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用 既往有過嚴(yán)重哮喘發(fā)作需要氣管插管及機械通氣 過去一年中因哮喘住院或急診治療 正在口服激素治療或近期剛剛停用口服激素 目前未使用ICS治療 SABA過量使用 有精神疾病病史或心理問題 藥物治療依從性差和/或哮喘行動計劃執(zhí)行不佳 伴食物過敏增加哮喘相關(guān) 的因素死亡風(fēng)險識別急性發(fā)作高死亡風(fēng)險患兒2022/9/2144小湛眾箋礎(chǔ)顛堅徒哇皋泌從洞器憑錦虹澎既師渭靠刪疇骸兔滁糯優(yōu)舵蹦奠GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用哮喘加重的自我（家庭）管理（ 6歲及以上） 重復(fù)使用吸入性SABA 提高I

38、CS劑量： 可提高至日常劑量的四倍（最高可達(dá)2000mcg/dayBDP等效劑量） 有助于防止哮喘加重進(jìn)展為嚴(yán)重急性發(fā)作 顯著減少OCS治療需要 增加低劑量ICS/ 福莫特羅聯(lián)合制劑的使用: 福莫特羅每日最高劑量為72mcg/day. 在哮喘加重早期的治療干預(yù)可減少需口服激素和住院的哮喘急性發(fā)作。 口服激素治療： 如果PEF或FEV160%。尤其在急性傳染性疾病流行期間90%.正常體溫 3637.4 低 熱 37.537.9 中度發(fā)熱 3838.9 高 熱 3941 超 高 熱 41 以上 疾病的嚴(yán)重程度與體溫高低不成正比！熱型 稽留熱:24h體溫波動1,敗血癥、類風(fēng) 濕、肝膿腫、粟粒性肺TB

39、 間歇熱:瘧疾、間日瘧、三日瘧 波浪熱:黑熱病 不規(guī)則熱:白血病、淋巴瘤 雙峰熱: 24h內(nèi)體溫有兩次波動，脊髓灰 質(zhì)炎、黑熱病 兒童時期的體溫改變不象成人一樣典型，且抗生素的過早應(yīng)用，糖皮質(zhì)激素的濫用，致多種疾病的熱型發(fā)生改變，但掌握特殊疾病的典型體溫曲線對疾病的鑒別診斷仍有意義！只有產(chǎn)熱散熱保持動態(tài)平衡,肌體才能維持正常體溫,小兒年齡愈小,體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育愈不完善,體溫愈容易波動,可因多種因素致生理性體溫升高,如哭鬧、喂奶、衣被過厚、天氣炎熱。 發(fā)熱是機體本身抵抗病原微生 物侵襲, 適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境溫度變化, 保護(hù)機體的一種生理性防御反應(yīng). 發(fā)熱僅僅只是一個癥狀在兒科臨床中，同一癥狀可見于多種

40、疾病，做好癥狀的鑒別診斷，尤其是識別一些急聚發(fā)生的危重癥狀，是關(guān)系到早期診斷和及時合理治療的關(guān)鍵。從不同的病理生理考慮各年齡階段發(fā)生某一癥狀的原因，結(jié)合病史、體征、必要的實驗室檢查，才能做出正確的診斷。 小兒發(fā)熱的特點: 熱度高低與疾病輕重程度不一定 成正比 嬰幼兒對高熱有耐受力,年長兒 稍差 部分兒童(6月-6歲)高熱時可伴 驚厥病因1.感染性發(fā)熱最常見,由各種病原體感染引起，細(xì)菌、病毒、寄生蟲 、螺旋體 、立克次體。2.非感染性發(fā)熱：組織破壞或壞死、結(jié)締組織、變態(tài)反應(yīng)、大量失水失血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)體溫調(diào)節(jié)失常、產(chǎn)熱多散熱少等。 病史: （詳細(xì)認(rèn)真的采集病史非常重要，兒童往往沒有主訴，家長代替

41、，如何準(zhǔn)確快速搜集有價值的病史尤其是急性傳染病流行，） 一般情況年齡1-2天新生兒脫水熱 6個月小兒麻疹少見、季節(jié)冬春流感 夏季腹瀉菌痢、流行病學(xué)、接觸史、預(yù)防接種史、發(fā)病急緩、熱型及熱程 。 伴隨癥狀呼吸道疾病(咳嗽、咳痰、胸痛);消化道疾病(嘔吐、腹瀉、腹痛)NS疾病(頭痛、嘔吐、驚 厥、意識障礙);泌尿系疾病(尿頻、尿急、尿痛、)體格檢查:一般情況+常見體征+特殊體征精神反應(yīng)、面色、神志、呼吸、生命體征化膿性扁桃體炎-扁桃體紅腫并有膿性分泌物；麻疹-科氏斑; 猩紅熱-雞皮樣皮疹;川崎病-指趾端脫皮等。輔助檢查: 一般檢查+特殊檢查 +確定性檢查 血尿糞三大常規(guī) 涂片染色,血沉，培養(yǎng),穿刺

42、活檢 肥達(dá)氏、外斐氏反應(yīng), 冷凝集試驗, 病原體抗原抗體檢測, X線,超聲CT,核磁共振。血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)升高：細(xì)菌性感染，重度燒傷，中毒，大手術(shù)后12-24小時。極度升高見于白血病。白細(xì)胞計數(shù)減少：病毒感染，某些細(xì)菌感染白細(xì)胞計數(shù)升高+中性粒細(xì)胞升高：化膿性疾病，白喉，乙型腦炎等。白細(xì)胞計數(shù)減少+中性粒細(xì)胞升高：病毒感染，傷寒，免役功能低下等。這里要說明的是中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比例是有變化的 中性粒細(xì)胞 淋巴細(xì)胞出生時： 65% 30%4-6天： 相等 相等 1月-4歲： 30% 60%4-6歲： 相等 相等 6歲： 50-70% 20-40%CRPCRP在正常人血清中其含量極微；在組織受

43、到損傷、炎癥、感染或腫瘤破壞時CRP可以在數(shù)小時內(nèi)急劇上升，可增高數(shù)倍或數(shù)百倍，2-3天達(dá)峰值，待病情改善時逐漸下降，恢復(fù)正常。CRP被廣泛應(yīng)用于臨床疾病的早期診斷及鑒別診斷，其升高可見于：1、組織損傷、感染、腫瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎癥性疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、全身性血管炎、多肌痛風(fēng)濕?。?、術(shù)后感染及并發(fā)癥的指標(biāo)：3、可作為細(xì)菌性感染和病毒性感染的鑒別診斷：大多數(shù)細(xì)菌性感染會引起患者血清CRP升高，而病毒性感染則多數(shù)不升高。 診斷發(fā)熱是許多疾病的常見癥狀,需要從病史、癥狀、體征、實驗室檢查等多方面進(jìn)行分析。急性發(fā)熱伴皮疹 麻疹、風(fēng)疹、水痘、幼兒急診、猩紅熱、 傷寒、流行性腦脊髓膜炎、手足口病,川 崎病，蕁麻疹等。水痘大多見于1-10歲的兒童，學(xué)齡前兒童多見。起病急，輕、中度發(fā)熱，體弱