肩關(guān)節(jié)常見(jiàn)疾病診療

1、常見(jiàn)(chn jin)肩關(guān)節(jié)疾病的診療 第一頁(yè)，共七十頁(yè)。 肩袖損傷 肩峰撞擊(zhungj)綜合征 鈣化性肌腱炎 肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)(Bankart) 盂唇撕裂(SLAP) 凍結(jié)肩 常見(jiàn)(chn jin)肩關(guān)節(jié)疾患第二頁(yè)，共七十頁(yè)。肩袖損傷(snshng)第三頁(yè)，共七十頁(yè)。肩關(guān)節(jié)軟組織層次(cngc)第一層：淺層（三角肌、胸大?。┑诙樱荷罱钅樱ㄦi胸筋膜、肩關(guān)節(jié)后部(hu b)筋膜）第三層：肩袖第四層：關(guān)節(jié)囊第四頁(yè)，共七十頁(yè)。肩袖-動(dòng)態(tài)(dngti)限制 Subscapularis肩胛(jinji)下肌 肩袖由4條肌肉及其肌腱組成,而肩袖撕裂最常見(jiàn)的是岡上肌腱撕裂Teres Minor小圓肌Inf

2、raspinatus岡下肌Supraspinatus岡上肌前面觀側(cè)面/后面觀第五頁(yè)，共七十頁(yè)。肩胛(jinji)下肌岡上肌Anterior View岡上肌小圓肌岡下?。ㄇ懊?qin mian)觀）（后面觀）肩袖-動(dòng)態(tài)限制第六頁(yè)，共七十頁(yè)。PosteriorAnterior這三條韌帶保持肩關(guān)節(jié)的前向穩(wěn)定關(guān)節(jié)唇形態(tài)類(lèi)似“窩”，容納(rngn)肱骨頭前后周?chē)Y(jié)構(gòu)(jigu)-靜態(tài)限制盂肱上韌帶盂肱中韌帶盂肱下韌帶第七頁(yè)，共七十頁(yè)。盂肱關(guān)節(jié)(gunji)囊盂肱關(guān)節(jié)(gunji)邊界是關(guān)節(jié)(gunji)囊的位置靜態(tài)限制周?chē)Y(jié)構(gòu)-靜態(tài)限制第八頁(yè)，共七十頁(yè)。病因：退變，撞擊，外傷。臨床：40歲以上多見(jiàn)，撞擊

3、綜合征患者的疼痛隱襲發(fā)作，沒(méi)有肌腱(jjin)撕裂也可造成疼痛。肩袖損傷是肩關(guān)節(jié)MRI檢查的最常見(jiàn)原因。最易受傷部位：岡上肌腱附著于肱骨大節(jié)結(jié)處約1cm（缺血危險(xiǎn)區(qū)）。病理：水腫出血膠原變性肌腱斷裂脂肪浸潤(rùn)（肌肉組織中）。肩袖損傷(snshng)第九頁(yè)，共七十頁(yè)。肩袖損傷(snshng)臨床表現(xiàn)1.肩關(guān)節(jié)疼痛： 疼痛以前方或外側(cè)為主，活動(dòng)時(shí)加重（尤其做過(guò) 頭動(dòng)作）伴夜間痛2.肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限： 上舉受限為主，主動(dòng)受限被動(dòng)(bidng)不受限3.肌力下降第十頁(yè)，共七十頁(yè)。肱骨(gngg)頭肩袖肱骨(gngg)頭肩袖滑囊側(cè)關(guān)節(jié)側(cè)肩袖損傷第十一頁(yè)，共七十頁(yè)。肩袖損傷分類(lèi)：1.部分撕裂2.全層撕裂：Po

4、st分型1）小型(xioxng)撕裂：小于1cm2）中型撕裂：1-3cm3）大型撕裂：3-5cm4）巨大撕裂：大于5cm肩袖損傷(snshng)第十二頁(yè)，共七十頁(yè)。四種主要的肩袖撕裂類(lèi)型：1）新月形撕裂2）U形撕裂3）L形和倒L形撕裂4）巨大(jd)回縮性不可移動(dòng)性撕裂肩袖損傷(snshng)第十三頁(yè)，共七十頁(yè)。新月形撕裂(s li) IS岡下肌 SS岡上肌肩袖損傷(snshng)第十四頁(yè)，共七十頁(yè)。U形撕裂(s li) IS岡下肌 SS岡上肌肩袖損傷(snshng)第十五頁(yè)，共七十頁(yè)。L形撕裂 IS岡下肌 Sub肩胛(jinji)下肌肌腱 RI肩袖間隙 SS岡上肌 CHL喙肱韌帶肩袖損傷(s

5、nshng)第十六頁(yè)，共七十頁(yè)。巨大回縮性不可移動(dòng)性撕裂 IS岡下肌 Sub肩胛(jinji)下肌肌腱 RI肩袖間隙 SS岡上肌 CHL喙肱韌帶肩袖損傷(snshng)第十七頁(yè)，共七十頁(yè)。肩袖損傷(snshng)查體第十八頁(yè)，共七十頁(yè)。1. 岡上肌檢查（1）落臂征（Drop arm sign)：檢查者將患者肩關(guān)節(jié)外展至90度以上，囑患者自行保持肩外展90100度的位置，患肩無(wú)力墜落者為陽(yáng)性(yngxng)。該試驗(yàn)對(duì)診斷岡上肌損傷具有高度的特異性，但陽(yáng)性(yngxng)率不高，多見(jiàn)于岡上肌完全撕裂的病例。肩袖損傷(snshng)查體第十九頁(yè)，共七十頁(yè)。（3）Jobe試驗(yàn)/倒罐頭試驗(yàn)（Empty

6、Can test），即肩關(guān)節(jié)水平位內(nèi)收30度，冠狀位外展8090度，肩內(nèi)旋、前臂旋前使拇指指尖向下(xin xi)，雙側(cè)同時(shí)抗阻力上抬。檢查者于腕部施以向下(xin xi)的壓力?；颊吒杏X(jué)疼痛、無(wú)力者為陽(yáng)性。肩袖損傷(snshng)查體第二十頁(yè)，共七十頁(yè)。（3）“疼痛弧” 即肩外展60度120度時(shí)出現(xiàn)疼痛。 因?yàn)?yn wi)在肩外展60度120度時(shí)肩峰下間隙中肩峰與岡上肌腱最貼近。 肩袖損傷(snshng)查體第二十一頁(yè)，共七十頁(yè)。2.岡下肌、小圓肌： 肩外旋肌力檢查(jinch)（1）0 外展位外旋維持試驗(yàn)第二十二頁(yè)，共七十頁(yè)。（3）墜落征（drop sign）患者取坐位，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平

7、面外展90度，屈肘90度，檢查者使肩關(guān)節(jié)達(dá)到最大程度的外旋，然后放松囑患者自行保持該位置。陽(yáng)性者為患者無(wú)力保持最大外旋，手從上方墜落，至肩內(nèi)旋。提示(tsh)岡下肌、小圓肌損傷 第二十三頁(yè)，共七十頁(yè)。（3）90 外展位外旋維持(wich)試驗(yàn)： 檢測(cè)外旋肌功能（岡下肌、小圓肌）第二十四頁(yè)，共七十頁(yè)。3. 肩胛下肌:肩內(nèi)旋肌力檢查（1）liftoff試驗(yàn)，患者將手背置于下背部，手心向后。然后囑患者將手抬離背部，必要時(shí)可以(ky)適當(dāng)給予阻力。陽(yáng)性者為不能完成動(dòng)作。陽(yáng)性提示肩胛下肌損傷 第二十五頁(yè)，共七十頁(yè)。（2）拿破侖試驗(yàn)(shyn)（Napoleon test），患者將手至于腹部，手背向前，屈

8、肘90度，注意肘關(guān)節(jié)不要貼近身體。檢查者將患者手向前拉，而囑患者抗阻力做壓腹部的動(dòng)作?？赡芤蜃藙?shì)類(lèi)似拿破侖的典型姿態(tài)而得名。兩側(cè)對(duì)比，陽(yáng)性者力量減弱。陽(yáng)性提示肩胛下肌損傷。第二十六頁(yè)，共七十頁(yè)。（3）內(nèi)旋衰減征（the internal rotation lag sign， IRLS），患者將手置于下背部，屈肘約90度，手心向后。檢查者將患者的手和前臂向后拉離背部至最大肩內(nèi)旋度數(shù)。然后放松囑患者自行保持該位置，患肩無(wú)力保持者為陽(yáng)性。陽(yáng)性者提示肩胛下肌受損。該試驗(yàn)(shyn)對(duì)于肩胛下肌損傷尤其是部分損傷陽(yáng)性率較高。 第二十七頁(yè)，共七十頁(yè)。肩袖損傷(snshng)查體-MRI第二十八頁(yè)，共七十頁(yè)

9、。MRI序列(xli)斜冠狀位斜矢狀位軸位PS：肩袖撕裂(s li)90%都為岡上肌撕裂 第二十九頁(yè)，共七十頁(yè)。 斜冠狀位定位：平行于岡上肌及肱骨觀察：肩袖觀察岡上肌腱(jjin)的最佳位置 MRI序列(xli)第三十頁(yè)，共七十頁(yè)。 MRI序列(xli)第三十一頁(yè)，共七十頁(yè)。MRI序列(xli) 斜失狀位定位(dngwi)：垂直于岡上肌/斜冠狀位觀察：喙肩弓，包括肩峰下骨皮質(zhì)、 肩鎖關(guān)節(jié)、喙肩韌帶；再次觀察肩袖觀察肩峰形態(tài)的最佳位置 第三十二頁(yè)，共七十頁(yè)。MRI序列(xli) 第三十三頁(yè)，共七十頁(yè)。MRI序列(xli) 軸位顯示(xinsh)關(guān)節(jié)盂唇、盂肱韌帶、關(guān)節(jié)軟骨、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱、肩胛

10、下肌、小圓肌觀察關(guān)節(jié)盂唇及肱二頭肌腱、肩胛下肌的最佳位置 第三十四頁(yè)，共七十頁(yè)。MRI序列(xli) 第三十五頁(yè)，共七十頁(yè)。肩袖第三十六頁(yè)，共七十頁(yè)。岡上肌腱損傷MRI表現(xiàn)(bioxin)：肌腱增厚、信號(hào)升高（所有脈沖序列）；肌腱缺損，肌腱回縮；部分或貫穿全層的高信號(hào)。全層撕裂的慢性患者可合并肌肉脂性萎縮（賀*，女，55歲）（張*，男，55歲）肩袖損傷(snshng)第三十七頁(yè)，共七十頁(yè)。肩峰(jin fn)撞擊綜合征第三十八頁(yè)，共七十頁(yè)。相關(guān)(xinggun)解剖-“第二肩關(guān)節(jié)”喙肩弓肩峰下滑囊-“關(guān)節(jié)(gunji)腔”肩袖肱骨大結(jié)節(jié)第三十九頁(yè)，共七十頁(yè)。 類(lèi)似于“杵臼關(guān)節(jié)”喙肩弓-臼 窩肱

11、骨大結(jié)節(jié)-髁狀突肩峰下滑囊-關(guān)節(jié)囊正常：肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰之間的間隙為7-14mm外展上舉(shn j)時(shí)喙肩弓與肩袖會(huì)有輕度接觸（60-120）第四十頁(yè)，共七十頁(yè)。肩關(guān)節(jié)撞擊(zhungj)綜合征原發(fā)性撞擊(zhungj)征繼發(fā)性撞擊征喙突下撞擊征內(nèi)在撞擊征第四十一頁(yè)，共七十頁(yè)。原發(fā)性撞擊(zhungj)征-肩峰下撞擊綜合征內(nèi)因型-肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)增大、增多，包括肩袖增厚、鈣鹽沉積、肩峰下滑囊增厚；外因型：外因?qū)е?dozh)肩峰下間隙變小或消失，如肩峰下骨刺形成、肩峰骨折或病理性肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)下表面骨贅突出、大結(jié)節(jié)骨贅形成第四十二頁(yè)，共七十頁(yè)。繼發(fā)性撞擊(zhungj)征盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)肱骨頭發(fā)

12、生(fshng)位移（特別是前向位移），肩袖與喙肩弓發(fā)生碰撞第四十三頁(yè)，共七十頁(yè)。喙突下撞擊(zhungj)征喙突與肱骨頭或小結(jié)節(jié)發(fā)生(fshng)撞擊前屈90內(nèi)收肩關(guān)節(jié)或外展90內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)第四十四頁(yè)，共七十頁(yè)。內(nèi)在(nizi)撞擊征肩關(guān)節(jié)外展上舉、極度外旋時(shí)，肩袖與盂唇的后上部發(fā)生(fshng)撞擊第四十五頁(yè)，共七十頁(yè)。肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome，SAIS）是指各種原因(yunyn)導(dǎo)致的肩峰下通道狹窄,當(dāng)肩上舉或外旋時(shí),肩袖軟組織結(jié)構(gòu)被擠壓在肩峰與肱骨頭之間而受到反復(fù)的,微小的撞擊和拉伸引起的一系列臨床癥狀。第四十六頁(yè)，共七十頁(yè)。 病

13、 因內(nèi)在原因(yunyn)：肩袖退變?cè)龊?、損傷 鈣鹽沉積 肩峰下滑囊增厚外在原因：肩峰骨贅形成 肩鎖關(guān)節(jié)下表面骨贅突出 第四十七頁(yè)，共七十頁(yè)。外部(wib)因素-肩峰形態(tài)異常 岡上肌出口位：一型為平坦型，17%二型為弧型，43%三型為鉤型，39%，其中(qzhng)70%都存在肩袖損傷Bigliani等研究了140例尸體標(biāo)本第四十八頁(yè)，共七十頁(yè)?？陀^(kgun)分類(lèi)-肩峰角定義(dngy)：即肩峰前1/3下表面和后2/3下表面的連線所構(gòu)成的夾角；Toivonen和Coworkers建議測(cè)量“肩峰角”一型肩峰：0-12二型肩峰：13-27三型肩峰：大于27結(jié)論：89%的三型肩峰存在不同程度肩袖損

14、傷第四十九頁(yè)，共七十頁(yè)。肩峰(jin fn)傾斜角定義：是由肩峰下表面連線、肩峰后緣與喙突尖端的連線構(gòu)成Neer和Poppen發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)的骨刺和肩峰的傾斜度都可以通過(guò)(tnggu)撞擊致肩袖損傷Aoki和Coworkers：撞擊綜合征患者的肩峰傾斜角比正常人小。小于35易撞擊第五十頁(yè)，共七十頁(yè)。外側(cè)(wi c)肩峰角定義：由冠狀位上肩峰下表面(biomin)和肩盂上下緣的連線構(gòu)成；第五十一頁(yè)，共七十頁(yè)。肩峰(jin fn)下間隙的骨性距離Flatow等測(cè)量發(fā)現(xiàn)：肩峰-肱骨頭最短距離的正常值為 1.0-1.5cm若小于10mm，考慮存在(cnzi)狹窄若小于 5mm，考慮存在嚴(yán)重的肩袖損傷第五

15、十二頁(yè)，共七十頁(yè)。外部原因(yunyn)-肩鎖關(guān)節(jié)下緣骨贅第五十三頁(yè)，共七十頁(yè)。內(nèi)在(nizi)因素內(nèi)因?yàn)橹鲗?dǎo)(zhdo)肩袖的退行性改變是撞擊征的主要原發(fā)因素第五十四頁(yè)，共七十頁(yè)。臨床表現(xiàn)肩痛：以肩峰周?chē)鸀橹?，外展上舉過(guò)程中明顯，伴夜間(y jin)痛，早期無(wú)靜息痛，進(jìn)展到肌腱炎或肌腱斷裂時(shí)可出現(xiàn)持續(xù)疼痛和靜息痛?；贾珶o(wú)力，活動(dòng)受限，繼發(fā)凍結(jié)肩第五十五頁(yè)，共七十頁(yè)。體格檢查-撞擊(zhungj)試驗(yàn)Neer征Hawkins-Kennedy試驗(yàn)疼痛?。╬ainful arc）Jobe試驗(yàn)（empty can ）：內(nèi)旋抗阻負(fù)荷試驗(yàn)（internal rotation resistance tes

16、ts）鑒別內(nèi)撞擊征與經(jīng)典(jngdin)的出口撞擊征Gerber喙突下撞擊試驗(yàn)第五十六頁(yè)，共七十頁(yè)。Neer征第五十七頁(yè)，共七十頁(yè)。Hawkins-Kennedy試驗(yàn)(shyn)第五十八頁(yè)，共七十頁(yè)。painful arcFlatow等研究發(fā)現(xiàn)：肩關(guān)節(jié)平面做外展上舉時(shí)，肱骨與肩峰的間隙(jin x)逐漸變窄，在上舉60-120時(shí)兩者之間最接近。僅肩峰前部會(huì)在上舉過(guò)程中與肱骨發(fā)生碰撞第五十九頁(yè)，共七十頁(yè)。 Jobe Test / empty can第六十頁(yè)，共七十頁(yè)。internal rotation resistance tests第六十一頁(yè)，共七十頁(yè)。Gerber喙突下撞擊(zhungj)試驗(yàn)第六十二頁(yè)，共七十頁(yè)。第六十三頁(yè)，共七十頁(yè)。影像(yn xin)檢查-肩關(guān)節(jié)正位片- Grashey位片第六十四頁(yè)，共七十頁(yè)。岡上肌出口(ch ku)位-肩胛骨軸位片第六十五頁(yè)，共七十頁(yè)。岡上肌出口(ch ku)位-肩胛骨軸位片第六十六頁(yè)，共七十頁(yè)。影像檢查(jinch)-MRI表現(xiàn)1.肩峰(jin fn)形態(tài)異常2.肩峰下滑囊炎3.岡上肌腱損傷4.肱二頭肌肌腱炎等第六十七頁(yè)，共七十頁(yè)。 斜失狀位定位：垂直于岡上肌/斜冠狀位觀察：喙肩弓，包括(boku)肩峰下骨皮質(zhì)、 肩峰下間隙（包括肩袖、肩峰下滑囊）、肩鎖關(guān)節(jié)、喙肩韌