6現(xiàn)代放療劑量模式改變的臨床意義

1、現(xiàn)代放療劑量模式改變的臨床意義總醫(yī)院腫瘤放療科全軍腫瘤放射治療中心總醫(yī)院腫瘤醫(yī)院一、常規(guī)劑量模式改變必要性1、是物理技術(shù)的產(chǎn)物靶區(qū)顯示不清定位精度不高治療范圍過大50-70GY/25-35f正常組織耐受X光機(jī)為定位設(shè)備鈷-60治療機(jī)和直線2、過度依賴放射生物學(xué)理論對(duì)腫瘤細(xì)胞群體4R變化有高度依賴；大面積正常組織可耐受的劑量模式；是對(duì)放射敏感腫瘤治療有效的模式；是依賴于細(xì)胞敏感周期出現(xiàn)的模式 ；是臨理論和實(shí)際不清楚的模式。3、腫瘤有效生物劑量低（1）腫瘤局控率差（NSCLC）BED = nd（1+ d /a/）常規(guī)劑量模式：70Gy/35f,BED=352（12/10）= 84Gy改變劑量模式：

2、70Gy/10f，BED=107 （17/10）=119Gy常規(guī)劑量治療早期NSCLC的結(jié)果生存率AuthorYearnage stage(y)CTTPSDose (Gy)45TechniqueMST(mo)5-y OS(%) 75-yCSS(%)Morrison Smart Coy Haffty Zhang Ono Dosoretz Graham Gauden KrolSibley63668088899192959596982840141434438152103347108141(-) 58 (-) 6457 (-) 7467707470operapleoperapleT1-3Nx(-)(-

3、)(-)Linac Co-60 Co-60Linac Linac Linac Linac?LinacLinacLinac40-5550-57.554-6055-7039-7050-7018-655060-6550-8024- 283640171628241822102132421014271513-T1-3N0-1 (-)T1-2N0T1N0(?)(-)T1-3N0-1 (+)T1-2N0-1 (+)T1-2N0T1-2N0T1-2N0(+)(+)(+)3132療 5 月治 后個(gè)64.8Gy/36f/52d BED=76.46Gy治療后9個(gè)月復(fù)發(fā)前療治治療前DT=2.5Gyx25f=62.5G

4、y BED=62.5Gyx1.25=78.1Gy治療后3個(gè)月7個(gè)月復(fù)發(fā)改變劑量模式治療I期NSCLC局控率(2001-2006)Pub YearMedian F/U (mo)Local control rateAuthorDosePtsUematsu Fukumoto Hof Onishi Wulf NagataMcGarry200120022003200420042005200572Gy/10Fr60Gy/8Fr19-26Gy/1Fr72Gy/10Fr26-57Gy/1-3Fr48Gy/4Fr75Gy/3Fr501710281242476024152411521594%94%80%92%95

5、%97%87%Xia200670Gy/10Fr432795%改變劑量模式治療I期NSCLC的生存率 (2006-2010)nT1:T2M: F3y OSAuthor3y LC4318:2531:1278%Xia200695%4518:2725: 2055%Nyman200680%3119:1225: 671.7%Koto200777.9%7034:36NA42.7%Fakiris200988.1%6243:1952: 1057.1%Ricardi200987.8%10173:2874: 2758.6%Matsuo201086.8%9病例2：男，71歲，肺癌，a：T1NOM0，2009年5-6月

6、行伽馬刀 治療， 現(xiàn)治療后3年情況良好，無不適。治療前靶區(qū)勾畫治療后36個(gè)月病例3 ，男，65歲，右肺下葉后基底段周圍型中分化，T2N0M0期，體部伽馬刀治療后PET/CT示 局部斑片索條樣改變，最高和平均SUV下降幅度達(dá)62.8%。治療前靶區(qū)勾畫治療后6個(gè)月4、醫(yī)療資源浪費(fèi)大治療30次療程長(zhǎng)，財(cái)力花費(fèi)大；治療數(shù)量少；排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)；設(shè)備投入成本高，設(shè)備實(shí)際收益低。二、劑量模式改變條件成熟多模態(tài)影像提高了勾畫靶區(qū)的正確性；調(diào)強(qiáng)放療有很好靶區(qū)劑量分布適形性；定向放療有更好靶區(qū)劑量聚焦性；圖像引導(dǎo)放療提高了治療靶區(qū)精準(zhǔn)性。1、劑量模式改變有條件治療區(qū)域放療精度提高；腫瘤治療范圍明顯縮??；瘤周組織高量容

7、積減少；瘤周組織劑量明顯降低；大幅提高腫瘤劑量降低正常組織劑量2、劑量模式改變有路徑正確治療有影像（靶區(qū)確定）精準(zhǔn)治療有工具（靶區(qū)驗(yàn)證）優(yōu)化治療有方案（計(jì)劃評(píng)估）徹底治療有模式（劑量提高）安全治療有質(zhì)量（過程保障）3、劑量模式改變可換算常用LQ公式進(jìn)行不同劑量模式有效生物劑量換算；將不同劑量模式的有效生物劑量（BED)LQ公式換算方法是： BED=nd(1+d/)：量化。n為放療的分次次數(shù)，d為分次劑量，常用/值：一般早期反應(yīng)組織取10，晚期反應(yīng)組織取3；不同/值：根據(jù)不同部位腫瘤類型取相應(yīng)的值進(jìn)行換算。BED與腫瘤局控率明顯相關(guān)（1）放療早期NSCLC的局控率（）復(fù)發(fā)部位總數(shù)IAIBBED1

8、00GyBED 100Gy（%）（%）(%)（%）(%)局部病灶245 (13.5)155 (9.7)90 (20.0)72 (26.4)173 (8.1)P0.01245 (8.2)155 (7.7)90 (8.9)72 (11.1)173 (6.9)區(qū)域淋巴245 (14.7)155 (14.8)90 (14.4)72 (19.4)173 (12.7)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移13家醫(yī)院治療的245例患者，總劑量1875Gy / 1-22次，312Gy /次，中位BED為108Gy(57180Gy).4、劑量模式改變有成效（1）治療不能手術(shù)早期非小細(xì)胞肺癌的結(jié)果病例數(shù)劑量/分割結(jié)果印地安那大學(xué)7060-66

9、Gy/3f1年局控率98%奧爾大學(xué)4045GY/3f2年局控率85%大學(xué)4548GY/4f2年局控率95%總醫(yī)院 (馬爾堡大學(xué))433350GY/10f30GY/1f3年局控率95%3年局控率80%慕尼黑技術(shù)大學(xué)RTOG0236687037.5GY/3-5f60GY/3f3年局控率87%1年局控率98%（2）治療不能手術(shù)早期肝癌的結(jié)果生存率(%)作者例數(shù)分期技術(shù)1年2年3年等28 5 cmX刀100856032 3 cmX刀1009797陳龍華等52I-IIr刀827950等（4） 刀治療111例胰的結(jié)果生存率(%)StageCa1Y2Y3Y4Y5YI-II5967.734.429.620.7

10、17.3III5228.413.93.5Head7553.030.424.2Body or tail3641.512.86.4等.中華放射腫瘤雜志；2009，18：470-473姝，J Radiat Oncol Biol Phys 84:S815-816, 2012；三、劑量模式改變?cè)瓌t要求實(shí)質(zhì)放療或并行采用高劑量少分次治療比常規(guī)總劑量更有效；體積較大腫瘤或腫瘤周圍有敏感組織采用靶中靶劑量遞增（SIB）模式治療；根治和預(yù)防同時(shí)存在的區(qū)域或量遞增（SIB）模式治療；可采用靶中靶劑腔道或串行腫瘤劑量模式改變應(yīng)慎用、禁用高劑量少分次模式放療。四、劑量模式改變有效方式1、高劑量少分次模式（Hypo)有

11、利于腫瘤BED的提高；可避免腫瘤細(xì)胞再增殖；可大幅提高腫瘤局控率；大幅減少來院負(fù)擔(dān)；顯著提高設(shè)備利用效益。（1）治療早期非小細(xì)胞肺癌的劑量模式（世界各國）病例數(shù)劑量/分割BED（GY)結(jié)果印地安那大學(xué)7060-66Gy/3f1801年局控率98%奧爾大學(xué)4045GY/3f112.52年局控率85%大學(xué)4548GY/4f105.62年局控率95%總醫(yī)院 (馬爾堡大學(xué))433350GY/10f30GY/1f1191203年局控率95%3年局控率80%慕尼黑技術(shù)大學(xué)RTOG0236687037.5GY/3-5f60GY/3f84.41803年局控率87%1年局控率98%（2）治療不能手術(shù)肝腫瘤的結(jié)果

12、劑量/分割作者病例數(shù)中位隨訪（月）局控率（%）Herfarther et al4714-26Gy/1f667(18月)Hoyer et al14145Gy/3f5179(2年)Milano et al29350GY/10f4167(2年)Mendez et al4537.5GY/3f1382(2年)Colorado U4960GY/3f1692(2年)（3）治療椎體轉(zhuǎn)移作者病例數(shù)病理劑量/分割中位隨訪(月)結(jié)果并發(fā)癥Ryu(2007)177轉(zhuǎn)移8-18Gy/1f6.4（2-49）85%(止痛)1Yamada(2008)93轉(zhuǎn)移18-24Gy/2f15（2-45）90%(止痛)0Gerszten

13、(2007)336轉(zhuǎn)移20Gy（12-25）21(3-53)90%(局控)0Dodd(2006)19良性16-30GY/1-5f233例失敗02、靶中靶劑量遞增模式大體積腫瘤或特殊部位通過靶區(qū)內(nèi)劑量層層遞增靶區(qū)外低劑量靶區(qū)內(nèi)高劑量可對(duì)腫瘤實(shí)施在正常組織耐受劑量下的高劑量照射,使生物效應(yīng)劑量提高更符合不同腫瘤體積對(duì)劑量需求不同的放射生物學(xué)要求（1） IMRT靶中靶劑量遞增模式 2次術(shù)后復(fù)發(fā) 治療后47個(gè)月 調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃腎上 2007年3月，術(shù)后復(fù)發(fā) ，治療后9個(gè)月復(fù)查，腫塊PTV60Gy/20f CTV65Gy/20f70Gy/20f1 76Gy/20f2006年9月，術(shù)前胸治療計(jì)劃3DCRT5

14、0GY+r刀30GY胸Before（2008.12）After（2011.12）腎癌Before 2007.551 months after treatment某某，男，84歲。左側(cè)骨骶髂關(guān)節(jié)未分化肉瘤。2011.12.31-2012.1.29：我院行TOMO放射治療?？倓┝浚?患者現(xiàn)生存18個(gè)月，一般情況良好。/CTV/66/54Gy/15f。（2）TOMO靶中靶治療III期NSCLC療后7月療后20月療前治療計(jì)劃螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放療系IFMBE Proceedings,2008;19: 447-450Proceedings,2012;39: 1176-1179IFMBE70Gy/CTV60Gy

15、/15次方案70Gy/CTV60Gy/20次方案（3）TOMO靶中靶治療多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤：WBRT 30Gy，轉(zhuǎn)移病灶局部推量至50Gy3、根據(jù)腫瘤/值采用劑量模式臨床可根據(jù)/值換算等效的劑量分次治療模式；：/值為3-4，39-45GY/13-15f（50Gy);癌：/值為1-3，60Gy/20f or 71.6Gy/28f37.5 Gy/5f （78Gy);胰： /值為4-5，45 Gy50 Gy /1015f，50Gy/60Gy/70Gy/15-20f。111例局限期胰治療結(jié)果生存率 (%)StageCa1Y2Y3Y4Y5YMSP值I-II IIIHeadBody有病理595275364071

16、6828534243533414301318283042461520211717815912140.00010.00220.6778無病理姝等,中華放射腫瘤雜志,2009;18(6):470-473放射相關(guān)毒副反應(yīng)(RTOG/EORTC)0IIIIIIIV毒副反應(yīng)急性反應(yīng)2864胃腸反應(yīng)0血液系統(tǒng)晚期反應(yīng)64胃潰瘍十二指腸潰瘍3十二指腸狹窄174例5年結(jié)果近期療效生存情況J Radiat Oncol Biol Phys.2012:84(3S) S815-816:3587a變量I-III期(月)I期II期III期MST11.319.413.17.61年OS47%79%55%33%3年OS12%32%15%3%5年OS9%21%15%1%變量全組隨訪(月)生存隨訪(月)RRPDLCR中位值9.821.163%12%88%范圍1.0-113.56.9-113.5110/17420/174154/174Radiation-Related Toxicity41毒性ITotalN%N%N%N%早期急性反應(yīng)、104601810116白細(xì)胞降