XXXX新二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)-醫(yī)療組

1、二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）醫(yī)療組要點(diǎn)解析1學(xué)科建設(shè)醫(yī)療技術(shù)管理臨床路徑與單病種質(zhì)量管理手術(shù)安全管理技術(shù)能力判定病歷質(zhì)量管理2學(xué)科建設(shè)3 學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院四大建設(shè)之首 學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院支撐 學(xué)科是體現(xiàn)醫(yī)院功能，完成醫(yī)院任務(wù)的平臺 學(xué)科建設(shè)是把醫(yī)院建成有特色、有實(shí)力，能在市場經(jīng)濟(jì)競爭中立于不敗之地的舉措2021/9/104 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃 人才培訓(xùn)計劃、合理的人才梯隊 學(xué)科帶頭人選拔與激勵機(jī)制 有臨床重點(diǎn)?？婆嘤c支持措施2021/9/105急診科建設(shè) 急診科的設(shè)置、布局、流程 設(shè)置在醫(yī)院便于患者迅速到達(dá)的區(qū)域，并臨近輔助檢查部門 。最好單獨(dú)有出入口。入口應(yīng)通暢，設(shè)有無障礙通道，有救護(hù)

2、車通道和專用停靠處6 應(yīng)設(shè)醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)。醫(yī)療區(qū)包括分診處、搶救室、治療室、處置室、診斷室（至少設(shè)內(nèi)、外兩個診室）、觀察室、急診手術(shù)室、急診重癥監(jiān)護(hù)室7 支持區(qū)包括掛號、藥房、收費(fèi)、各類輔助檢查科室。支持區(qū)距離醫(yī)療區(qū)半徑較短 應(yīng)有晝夜醒目的路標(biāo)和標(biāo)識8 緊挨急診入口是分診處，然后是搶救室、治療室、處置室與診斷室 搶救室應(yīng)有足夠的數(shù)量。每床凈用面積不少于12平方米9 搶救儀器設(shè)備及藥品配置符合指南的基本標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)備有專人維護(hù)，藥品有專人管理，急救設(shè)備完好率100%，且處于應(yīng)急備用狀態(tài)10 治療室要緊鄰搶救室 留觀床數(shù)量根據(jù)醫(yī)院承擔(dān)的任務(wù)和急診病人數(shù)量確定 11急診人員配備 配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)

3、練，具有獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員 醫(yī)師應(yīng)具有三年以上臨床工作經(jīng)驗。固定醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的50%。輪轉(zhuǎn)醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時間不少于6個月。專業(yè)結(jié)構(gòu)、梯隊合理 急診科主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師及以上技術(shù)職稱12 護(hù)士應(yīng)具有三年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗，固定護(hù)士不少于在崗護(hù)士的80%。護(hù)士結(jié)構(gòu)梯隊合理 以護(hù)師以上職稱為在崗40% 急診科護(hù)士長有主管護(hù)師及以上任職資格，并有5年以上急診臨床護(hù)理經(jīng)驗13 急診監(jiān)護(hù)室有專職醫(yī)師、護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班 急診手術(shù)室有專職護(hù)理人員或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理 婦產(chǎn)、兒、眼、耳鼻咽喉、口腔科等醫(yī)師承擔(dān)本專業(yè)急診工作 2021/9/1014 急診科、醫(yī)技科室、各臨床所設(shè)專業(yè)科室（組）、醫(yī)

4、療器械和保障部門均能提供724小時的急診服務(wù) 制定急診服務(wù)流程和規(guī)范（含搶救流程） 2021/9/1015 制定急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程，并有明確的時限規(guī)定 實(shí)施分區(qū)救治從功能結(jié)構(gòu)上至少分“兩區(qū)”或“三區(qū)”2021/9/1016 急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)，重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救有院領(lǐng)導(dǎo)指揮協(xié)調(diào)，有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練，醫(yī)療搶救記錄2021/9/1017 落實(shí)首診負(fù)責(zé)制 制定與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診轉(zhuǎn)接服務(wù)制度、流程 制定轉(zhuǎn)運(yùn)急危重癥患者的制度與流程，做好交接記錄 制定急診檢診、 分診制

5、度，實(shí)施分區(qū)救治 2021/9/1018 急危重癥患者優(yōu)先診療、住院制度 制定急診搶救制度 落實(shí)急會診制度 急診留觀患者管理制度與流程 對留觀24小時以上患者有分級查房制度與程序，急診留觀時間小于72小時 2021/9/1019 急診留觀、搶救患者均要建立病歷 做好各種登記 各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài) 制定急診醫(yī)護(hù)人員技術(shù)技能培訓(xùn)、考核制度，技能評價與再培訓(xùn)制度，并組織實(shí)施 2021/9/1020 科室質(zhì)控小組對醫(yī)療質(zhì)量及安全定期總結(jié)分析、評價 相關(guān)工作統(tǒng)計指標(biāo)： 急診患者總例數(shù)與死亡例數(shù) 進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù) 急診分診與急診就診例數(shù)之比

6、2021/9/1021 急診搶救手術(shù)30分鐘到達(dá)手術(shù)室比率 實(shí)施病情嚴(yán)重程度評估分級之各級例數(shù) 急診患者收住院例數(shù)與比例 住院占全院住院比例2021/9/1022麻醉科建設(shè) 麻醉醫(yī)師人數(shù)：手術(shù)臺2：1，每張手術(shù)臺配備一名麻醉住院醫(yī)師與一名主治及以上麻醉醫(yī)師 麻醉科主任具副高及以上任職資格 手術(shù)室護(hù)士人數(shù)：手術(shù)臺2.5：1，護(hù)士長具有中級及以上任職資格 2021/9/1023 麻醉醫(yī)師至少每年接受一次繼續(xù)教育 完善的診療常規(guī)、操作規(guī)程、規(guī)章制度、崗位職責(zé) 麻醉分級管理制度、目錄、麻醉醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度，分級授權(quán)制度與程序 獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上任職資格 ，獨(dú)立實(shí)施全麻的醫(yī)師需具備高級職稱

7、或中級四年以上資格 建立定期能力評價與再授權(quán)機(jī)制 2021/9/1024 麻醉前訪視制度，麻醉前病情評估制度，麻醉知情同意告知制度 麻醉前討論制度 若變更麻醉方法，要有明確的理由，并得到上級醫(yī)師同意與指導(dǎo)。變更前要告知家屬并取得同意 麻醉意外與并發(fā)癥處理預(yù)案與流程2021/9/1025 麻醉效果評定標(biāo)準(zhǔn)與流程 麻醉術(shù)后訪視制度 合理配置麻醉后復(fù)蘇室 每床配備吸氧、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)設(shè)備、呼吸機(jī)、搶救用藥、必需設(shè)備等2021/9/1026 有麻醉醫(yī)師對全麻后患者進(jìn)行全程監(jiān)測 對全麻患者進(jìn)行Steward評分 制定術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范與流程 進(jìn)行疼痛評估與鎮(zhèn)痛效果評價 制定

8、術(shù)中用血制度與流程 積極開展自體輸血 2021/9/1027 有手術(shù)用血前評估與用血療效評估 科室每月對術(shù)中用血進(jìn)行總結(jié)、分析、整改 制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃，并按計劃實(shí)施2021/9/1028 建立麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫，每月至少開展一次麻醉質(zhì)量分析、評價、提出改進(jìn)措施 麻醉數(shù)據(jù)庫至少有，但不限于： 麻醉工作量 嚴(yán)重麻醉并發(fā)、意外死亡，出麻醉復(fù)蘇室全麻患者Steward評分4分的例數(shù) 各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)（PCA） 2021/9/1029重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)（可選，縣醫(yī)院必選）： 重癥醫(yī)學(xué)科屬一級臨床科室，獨(dú)立設(shè)置，床位向全院開放 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上增加登記“重癥醫(yī)學(xué)科”診療科目2021/9/

9、1030 布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合指南的基本要求： 便于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域，并且臨近手術(shù)室、影像科、檢驗科和輸血科等 床位在全院總床位的2%C，3%B，5% A，每天至少保留一張空床，以便急需 31 每床使用面積大于15平方米，床間距大于1米，每個治療單元配備一個單間，使用面積大于18平方米 床位與醫(yī)師人數(shù)之比應(yīng)為1：0.8以上；床位與護(hù)士人數(shù)之比為1：2.53.0 重癥醫(yī)學(xué)科主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職稱 護(hù)士長具有中級以上職稱32 基本設(shè)備有專人負(fù)責(zé)維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài) 33 建立建全各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。收住患者范圍。轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)

10、與流程，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90%。對入住患者進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度評估，入住患者符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%34 有抗菌藥物使用和管理的相關(guān)規(guī)定 有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用規(guī)定與流程 有醫(yī)護(hù)人員資格準(zhǔn)入及授權(quán)制度、規(guī)程 高風(fēng)險診療操作資格許可授權(quán)制度，并建立定期評估與再授權(quán)管理機(jī)制 重癥疑難患者多學(xué)科聯(lián)合查房制度2021/9/1035 患者診療活動有主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé) 意外傷害事件防范措施，突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 做好統(tǒng)計分析工作 定期對本科住院患者及醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析評價提出改進(jìn)措施2021/9/1036感染性疾病科建設(shè) 設(shè)置相對獨(dú)立。人員配置、梯隊結(jié)構(gòu)合理?？浦魅尉?/p>

11、備副主任醫(yī)師以上職稱，護(hù)士長具備主管護(hù)師以上職稱 感染性疾病科醫(yī)師接受過內(nèi)科學(xué)訓(xùn)練，具有感染性疾病的診斷能力，具有臨床微生物學(xué)、抗菌藥物應(yīng)用、傳染病學(xué)、流行病學(xué)等專業(yè)知識2021/9/1037 制定醫(yī)護(hù)人員定期培訓(xùn)計劃，并組織實(shí)施 制定并認(rèn)真執(zhí)行檢診、分診制度、流程 認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制 制定并實(shí)施全員傳染病防治知識和技能培訓(xùn)計劃，并實(shí)施進(jìn)行傳染病處置演練 2021/9/1038 采用多種形式向公眾開展常見傳染病預(yù)防知識教育與咨詢 建立并完善感染性疾病就診、分診登記，建立可追溯機(jī)制2021/9/1039中醫(yī)科建設(shè) 獨(dú)立設(shè)置病區(qū)，床位占醫(yī)院床位數(shù)5%，開設(shè)中醫(yī)專業(yè)門診3個 科主任具備中醫(yī)類別副主任

12、醫(yī)師以上任職資格，從事中醫(yī)臨床專業(yè)10年以上;護(hù)士長具有主管護(hù)師任職資格，從事中醫(yī)臨床護(hù)理5年以上 2021/9/1040 制定各種規(guī)章制度、崗位職責(zé)、能體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范 充分發(fā)揮中醫(yī)特色，積極開展中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室協(xié)作，把中醫(yī)藥服務(wù)拓展到西醫(yī)臨床科室 制定體現(xiàn)中醫(yī)特色和辨證施護(hù)的護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程 2021/9/1041 制定本科質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案與評價考核制度，至少每月開展一次質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動 中醫(yī)科病床使用率85%，病房中醫(yī)治療率70%，甲級病案 率90% 2021/9/1042醫(yī)療質(zhì)量管理43 醫(yī)務(wù)科（處）配置充足人力，人員結(jié)構(gòu)應(yīng)以有一定管理經(jīng)驗的臨床醫(yī)師為主 制定各

13、專業(yè)診療指南、技術(shù)操作規(guī)范、單病種質(zhì)量指標(biāo)實(shí)施方案、藥物臨床應(yīng)用指南、血液制劑使用指南等 制定制定與更新臨床診療指南/規(guī)范的制度、批準(zhǔn)與實(shí)行程序2021/9/1044 制定醫(yī)療治療管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套的制度 制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案、考核標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量指標(biāo) 制定對重點(diǎn)部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施，每季度有一次檢查、評估 制定醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施，每季度有一次檢查和評估2021/9/1045 制定醫(yī)療風(fēng)險管理方案，主要醫(yī)療風(fēng)險處理預(yù)案、流程 制定醫(yī)療核心制度 制定患者留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度、標(biāo)準(zhǔn)、流程 患者病情評估制度、操作規(guī)范、程序 疑難危重患者、惡性腫瘤患

14、者多學(xué)科綜合診療制度、程序2021/9/1046 對各專業(yè)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo) 對各臨床科室出院患者平均住院日有明確要求 對住院時間30天的患者管理、評價制度 患者身份標(biāo)識制度、身份識別制度 醫(yī)囑制度 危急值報告制度、流程，危急值目錄 知情告知制度2021/9/1047 實(shí)驗性醫(yī)療管理制度、審核程序、知情同意、全程監(jiān)管等資料 保護(hù)患者隱私制度、措施 尊重患者民族習(xí)慣、宗教信仰制度、措施 2021/9/1048 業(yè)務(wù)院長查房制度 醫(yī)務(wù)科（處）下巡下視制度 定期做出醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理報告 特殊診療服務(wù)授權(quán)制度 病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施文件下發(fā)至各位醫(yī)師2021/9/1049 病歷書寫基本規(guī)范

15、住院醫(yī)師培訓(xùn)與崗前培訓(xùn)覆蓋率100%，病歷書寫考核合格率100% 機(jī)打病歷管理規(guī)定 進(jìn)修醫(yī)師管理制度、花名冊，進(jìn)修醫(yī)師上崗授權(quán)制度 醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案建檔率100%2021/9/1050醫(yī)療技術(shù)管理 開展的臨床技術(shù)應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的功能任務(wù)相適應(yīng)，且符合注冊的診療科目 有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作 ，制定規(guī)范的審批、管理流程2021/9/1051 有醫(yī)療技術(shù)管理制度，對臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分類管理，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù) 醫(yī)療技術(shù)分三類 第一類醫(yī)療技術(shù)要經(jīng)醫(yī)院的技術(shù)審核組織逐項審核，制定第一類醫(yī)療技術(shù)目錄2021/9/1052 二、三類醫(yī)療技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報送相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門審批，

16、未批準(zhǔn)之前不得開展 二、三類技術(shù)按項目分別建立檔案實(shí)行檔案管理制，每年向批準(zhǔn)該項技術(shù)的衛(wèi)生行政部門上報臨床應(yīng)用情況 制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制與損害處置預(yù)案，建立一但發(fā)生可能影響到質(zhì)量和安全的情形，立即中止醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用的機(jī)制2021/9/1053 嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度，要建立檔案，要實(shí)施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù) 制定高風(fēng)險診療技術(shù)操作資格許可授權(quán)制度，高風(fēng)險診療技術(shù)目錄 2021/9/1054 有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織，制定資格需可授權(quán)項目的考評、復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)。有完整的授權(quán)檔案 建立每兩年一次的能力再評價再授權(quán)制度 醫(yī)務(wù)科要加大監(jiān)管力度，根據(jù)監(jiān)管情況定期總結(jié)、分析、評價提出改進(jìn)

17、措施2021/9/1055手術(shù)安全管理 制定圍手術(shù)期管理制度 手術(shù)分級管理制度、分級目錄、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度、手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)制度與程序、手術(shù)醫(yī)師能力再評價與再授權(quán)制度與程序，并公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時更新相關(guān)信息 2021/9/1056 手術(shù)風(fēng)險評估制度、流程 術(shù)前討論制度 為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃/方案 手術(shù)知情同意告知制度與程序 重大（特殊）手術(shù)報告審批制度與流程，需報告審批的手術(shù)的目錄 急診手術(shù)管理制度與流程 2021/9/1057 手術(shù)部位標(biāo)識制度 手術(shù)安全核查制度 手術(shù)預(yù)防抗菌藥物臨床應(yīng)用制度、規(guī)范 有手術(shù)離體組織必須做病理檢查的規(guī)定、保障措施與流程 術(shù)后及時開具醫(yī)囑，制定術(shù)

18、后治療計劃，及時完成術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄2021/9/1058 有相關(guān)病發(fā)癥的預(yù)防措施，尤其是“深靜脈栓塞、肺栓塞”等并發(fā)癥的預(yù)防措施 制定“非計劃再次手術(shù)”管理制度與流程，科室與醫(yī)務(wù)科要對“非計劃再次手術(shù)”進(jìn)行監(jiān)測、原因分析 、反饋、整改 建立手術(shù)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫，定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)，不斷提高手術(shù)能力與質(zhì)量水平2021/9/1059 手術(shù)質(zhì)量管理重要數(shù)據(jù)： 住院手術(shù)總例數(shù)、重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后“非計劃再次手術(shù)”例數(shù) 術(shù)后病發(fā)癥例數(shù) 手術(shù)感染例數(shù) 圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用 單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種2021/9/1060臨床路徑與單病種質(zhì)量管理（可選，縣醫(yī)院必選

19、） 院臨床路徑管理委員會與臨床路徑指導(dǎo)評價小組（院長或業(yè)務(wù)副院長主持），科臨床路徑實(shí)施小組 院領(lǐng)導(dǎo)要對實(shí)施過程和效果進(jìn)行分析、評價，不斷完善和改進(jìn)路線標(biāo)準(zhǔn) 制定臨床路徑實(shí)施管理制度、程序2021/9/1061 建立醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室分工協(xié)調(diào)機(jī)制 按照衛(wèi)生部外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求作為參照路徑，至少實(shí)行7個病種的路徑管理 單病種覆蓋病種應(yīng)有5個 建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理的信息平臺2021/9/1062 每季度對監(jiān)測信息進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施 符合進(jìn)入臨床路徑的患者入組率80%，入組完成率70% 建立單病種信息臺賬 科室有專人上報單病種質(zhì)量信息，上報信息由高年主治醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)控人員簽字確認(rèn) 2021/9/1063 對執(zhí)行臨床路徑相關(guān)醫(yī)務(wù)人員與患者進(jìn)行滿意度調(diào)查 先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備彌補(bǔ)不了落后的管理，而先進(jìn)的管理卻能改變落后的