文獻(xiàn)閱讀報(bào)告心房顫動(dòng)藥物復(fù)律時(shí)抗心律失常藥物的選擇

1、心房顫動(dòng)藥品復(fù)律時(shí)抗心律失常藥品選擇第1頁房顫治療標(biāo)準(zhǔn)房顫流行病學(xué)藥品復(fù)律總結(jié)01020304目錄第2頁房顫流行病學(xué)01第3頁房顫是一個(gè)以快速、無序心房電活動(dòng)為特征室上性快速性心律失常。 房顫在心電圖上主要表現(xiàn)為:P 波消失,代之以不規(guī)則心房顫動(dòng)波;RR 間期絕對(duì)不規(guī)則(房室傳導(dǎo)存在時(shí))。 心房因無序電活動(dòng)而失去有效收縮,且房室結(jié)對(duì)快速心房激動(dòng)展現(xiàn)遞減傳導(dǎo),造成極不規(guī)則心室律以及快速或遲緩心室率,造成心臟泵血功效下降,心房內(nèi)附壁血栓形成。心房顫動(dòng)第4頁房顫流行病學(xué)01Chiang C E, Wu T J, Ueng K C, et al. Guidelines of the Taiwan He

2、art Rhythm Society and the Taiwan Society of Cardiology for the management of atrial fibrillation.J. Journal of the Formosan Medical Association = Taiwan yi zhi, , 115(11).第5頁房顫流行病學(xué)0139921%研究調(diào)查了3922例60歲以上人群，基線房顫患病率男性為2.0%，女性為1.6%，平均隨訪3年，房顫發(fā)生率為4.0/1 000人年只有1%房顫患者接收華法林抗凝治療房顫患者與竇律患者比較全因死亡（HR1.87,95%CI:

3、1.09-3.20）心血管死亡（HR3.78,95%CI:2.17-6.58）和卒中死亡（HR6.31,95%CI:2.81-14.19）風(fēng)險(xiǎn)顯著增加Li L H, Sheng C S, Hu B C, et al. The prevalence, incidence, management and risks of atrial fibrillation in an elderly Chinese population: a prospective studyJ. Bmc Cardiovascular Disorders, , 15(1):31.第6頁房顫流行病學(xué)01與非房顫患者相比，房顫患

4、者發(fā)生心衰、心肌梗死、卒中等心腦血管事件概率顯著升高。第7頁房顫治療標(biāo)準(zhǔn)02第8頁維持竇律抗栓治療控制心室率轉(zhuǎn)復(fù)竇律房顫治療標(biāo)準(zhǔn)02ABCD黃從新, 馬長生, 楊延宗,等. 心房顫動(dòng):當(dāng)前認(rèn)識(shí)和治療提議(二)J. 中華心律失常學(xué)雜志, , 19(5):167-197.第9頁房顫治療標(biāo)準(zhǔn)02黃從新, 馬長生, 楊延宗,等. 心房顫動(dòng):當(dāng)前認(rèn)識(shí)和治療提議(二)J. 中華心律失常學(xué)雜志, , 19(5):167-197.優(yōu)點(diǎn)： 安全、有效,患者易于接收。藥品控制心室率成功率在 80% 左右。 充分心室率控制可使 LVEF 顯著增加。缺點(diǎn): 因?yàn)榉款澣源嬖?心房收縮功效喪失,房顫引發(fā)心房電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重

5、構(gòu)過程使陣發(fā)性或連續(xù)性房顫最終變?yōu)橛谰眯苑款?心房將逐步擴(kuò)大,血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)也可能增加。 另外,有少數(shù)患者心室率難以控制,尤其是在運(yùn)動(dòng)時(shí)。 心室率控制后,心律不規(guī)整有時(shí)仍可引發(fā)癥狀。 控制心室率藥品如 受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、胺碘酮及洋地黃等可引發(fā)心動(dòng)過緩解房室阻滯,在陣發(fā)性房顫和老年患者中輕易發(fā)生。 心室率控制第10頁房顫治療標(biāo)準(zhǔn)02黃從新, 馬長生, 楊延宗,等. 心房顫動(dòng):當(dāng)前認(rèn)識(shí)和治療提議(二)J. 中華心律失常學(xué)雜志, , 19(5):167-197.優(yōu)點(diǎn)： 針對(duì)一些房顫患者實(shí)施節(jié)律控制可顯著改進(jìn)癥狀和生活質(zhì)量,逆轉(zhuǎn)心房和心室電重構(gòu),降低全因死亡率、復(fù)合終點(diǎn)(死亡、缺血性腦卒中、心肌

6、梗死和因心衰住院)和心血管事件發(fā)生。 缺點(diǎn): 抗心律失常藥品用于節(jié)律控制有效率低且不良事件較多,包含尖端扭轉(zhuǎn)型室速、心動(dòng)過緩、血壓降低以及出現(xiàn)房撲伴快速心室率等,不能降低甚至可能增加病死率;節(jié)律控制并不能降低腦卒中及栓塞風(fēng)險(xiǎn);并沒有為心衰患者帶來更多益處;僅輕微改進(jìn)患者癥狀及生活質(zhì)量;維持竇律費(fèi)用較高;維持竇律有效率較低,不能真正維持竇律。 節(jié)律控制第11頁藥品復(fù)律抗心律失常藥品選擇03第12頁藥品復(fù)律抗心律失常藥品選擇03類抗心律失常藥品主要電生理效應(yīng)是延長各部心肌組織動(dòng)作電位及有效不應(yīng)期，有利于消除折返激動(dòng)抑制心房及心肌傳導(dǎo)纖維快鈉離子內(nèi)流，減慢傳導(dǎo)速度減低竇房結(jié)自律性對(duì)靜息膜電位及動(dòng)作電

7、位高度無影響胺碘酮（Amiodarone） 第13頁藥品復(fù)律抗心律失常藥品選擇03給藥路徑：口服、靜脈8 24 h 轉(zhuǎn)復(fù)率為35% 90%適應(yīng)證：當(dāng)合并器質(zhì)性心臟病及心衰時(shí)首選不良反應(yīng)：靜脈炎、低血壓、心動(dòng)過緩、 Q-T間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速、胃腸不適、便秘、 INR升高長久應(yīng)用時(shí)注意甲狀腺功效異常、肝損害、肺毒性等不良反應(yīng)胺碘酮（Amiodarone） 黃從新, 馬長生, 楊延宗,等. 心房顫動(dòng):當(dāng)前認(rèn)識(shí)和治療提議(二)J. 中華心律失常學(xué)雜志, , 19(5):167-197.第14頁藥品復(fù)律抗心律失常藥品選擇03Ic類抗心律失常藥抑制快鈉離子內(nèi)流，減慢除極速度，使傳導(dǎo)速度減低，

8、輕度延長動(dòng)作電位間期及有效不應(yīng)期，并可提升心肌細(xì)胞閾電位，顯著降低心肌自律性，有利于消除折返普羅帕酮（Propafenone）第15頁藥品復(fù)律抗心律失常藥品選擇03使用方法：口服、靜脈口服后2 6 h 起效，靜脈注射后， 0.52.0h 起效，轉(zhuǎn)復(fù)率41% 91%適應(yīng)證：新發(fā)房顫結(jié)構(gòu)性心臟病、缺血性心肌病患者盡可能防止使用不良反應(yīng)：低血壓、心房撲動(dòng)伴1:1房室傳導(dǎo)、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯黃從新, 馬長生, 楊延宗,等. 心房顫動(dòng):當(dāng)前認(rèn)識(shí)和治療提議(二)J. 中華心律失常學(xué)雜志, , 19(5):167-197.普羅帕酮（Propafenone）第16頁藥品復(fù)律抗心律失常藥品選擇03c類抗心律失常藥品降

9、低0相上升速率和幅度；抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和心室肌傳導(dǎo)；能降低心房和心室自律性氟卡尼（Flecainide）第17頁藥品復(fù)律抗心律失常藥品選擇03使用方法：口服、靜脈口服復(fù)律時(shí)間3 h，靜脈復(fù)律時(shí)間1 h， 轉(zhuǎn)復(fù)率55% 85%適應(yīng)證：新發(fā)房顫缺血性心肌病及結(jié)構(gòu)性心臟病患者盡可能防止使用不良反應(yīng)：低血壓、心房撲動(dòng)伴房室1:1傳導(dǎo)、 QT間期延長黃從新, 馬長生, 楊延宗,等. 心房顫動(dòng):當(dāng)前認(rèn)識(shí)和治療提議(二)J. 中華心律失常學(xué)雜志, , 19(5):167-197.氟卡尼（Flecainide）第18頁藥品復(fù)律抗心律失常藥品選擇03類抗心律失常藥鉀離子通道阻滯劑，能選擇性阻斷心臟鉀離子通道快速

10、部分，延長動(dòng)作電位時(shí)程，不阻滯其它鉀離子電流復(fù)極化靜息膜電位和動(dòng)作電位0相最大除極速率無影響，對(duì)沖動(dòng)在心肌細(xì)胞之間傳導(dǎo)速度也無影響對(duì)血壓、 PR間期或QRS波時(shí)間均無顯著影響，對(duì)傳導(dǎo)和竇房結(jié)功效無影響多非利特（Dofetilide 還未在國內(nèi)上市）第19頁藥品復(fù)律抗心律失常藥品選擇03使用方法： 口服轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間多在用藥30 h 以內(nèi)適應(yīng)證：對(duì)連續(xù)一周以上房顫效果很好， 療效高達(dá)80%100%。需依據(jù)腎功效、體重和年紀(jì)調(diào)整劑量不良反應(yīng)： QT間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速黃從新, 馬長生, 楊延宗,等. 心房顫動(dòng):當(dāng)前認(rèn)識(shí)和治療提議(二)J. 中華心律失常學(xué)雜志, , 19(5):167-197

11、.多非利特（Dofetilide 還未在國內(nèi)上市）第20頁藥品復(fù)律抗心律失常藥品選擇03類抗心律失常藥抑制復(fù)極時(shí)K + 外流( Ikr) ，延長心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期伊布利特還兼有促進(jìn)平臺(tái)期遲緩Na + 內(nèi)流及平臺(tái)期Ca2+ 內(nèi)流作用，這一作用使平臺(tái)期延長，一樣也起到延長動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期作用伊布利特（Ibutilide）黃從新, 馬長生, 楊延宗,等. 心房顫動(dòng):當(dāng)前認(rèn)識(shí)和治療提議(二)J. 中華心律失常學(xué)雜志, , 19(5):167-197.第21頁藥品復(fù)律抗心律失常藥品選擇03使用方法： 靜脈轉(zhuǎn)復(fù)率25% 50%,平均轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間30 min適應(yīng)證：對(duì)新近發(fā)生房顫、房撲效果

12、很好，長久房性心律不齊病人對(duì)伊布利特不敏感QT間期延長、顯著低鉀血癥、左心室肥厚、 LVEF顯著降低（30%）患者應(yīng)防止使用不良反應(yīng)： QT間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速、低血壓伊布利特（Ibutilide）黃從新, 馬長生, 楊延宗,等. 心房顫動(dòng):當(dāng)前認(rèn)識(shí)和治療提議(二)J. 中華心律失常學(xué)雜志, , 19(5):167-197.第22頁藥品復(fù)律抗心律失常藥品選擇03維納卡蘭主要選擇性作用于心房肌細(xì)胞Kv1.5離子通道（Ikur電流），抑制心房組織復(fù)極過程。除了作用于Ikur電流，維納卡蘭還抑制Ito，晚鈉電流，所以是多通道阻滯劑動(dòng)物試驗(yàn)表明，維納卡蘭主要電生理作用表現(xiàn)為降低心房傳導(dǎo)速度

13、，延長恢復(fù)時(shí)間，而不影響心室除極維納卡蘭（Vernakalant）Tian D, Frishman W H. Vernakalant: a new drug to treat patients with acute onset atrial fibrillationJ. Cardiology in Review, , 19(1):41-44.第23頁藥品復(fù)律抗心律失常藥品選擇03使用方法：口服、靜脈新型型抗心律失常藥， 轉(zhuǎn)復(fù)率48%62%轉(zhuǎn)復(fù)新發(fā)房顫方面表現(xiàn)良好，不提議用于30天內(nèi)急性冠脈綜合征、低血壓、中重度心衰、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄和QT間期延長患者不良反應(yīng)：低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、室

14、上性心律失常、頭痛、心衰、乏力等維納卡蘭（Vernakalant）黃從新, 馬長生, 楊延宗,等. 心房顫動(dòng):當(dāng)前認(rèn)識(shí)和治療提議(二)J. 中華心律失常學(xué)雜志, , 19(5):167-197.第24頁藥品復(fù)律抗心律失常藥品選擇03第25頁總結(jié)04第26頁總結(jié)04推薦使用氟卡尼、多非利特、普羅帕酮和伊布利特作為房顫復(fù)律藥品(證據(jù)級(jí)別A)。房顫復(fù)律也可選擇胺碘酮(證據(jù)級(jí)別 A);對(duì)在醫(yī)院內(nèi)已經(jīng)證實(shí)應(yīng)用 受體阻滯劑或非二氫吡定類鈣離子拮抗劑聯(lián)用普羅帕酮或氟卡尼能夠安全終止房顫患者,則可在院外聯(lián)合應(yīng)用上述兩種藥品轉(zhuǎn)復(fù)房顫(證據(jù)級(jí)別 C)。 地高辛和索他洛爾不提議用于藥品復(fù)律(證據(jù)級(jí)別A);不提議在院

15、外應(yīng)用奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺進(jìn)行藥品復(fù)律(證據(jù)級(jí)別 B);多非利特有顯著延長 QT 間期造成尖端扭轉(zhuǎn)型室速風(fēng)險(xiǎn),所以不應(yīng)在院外使用(證據(jù)級(jí)別 B)類a 類類黃從新, 馬長生, 楊延宗,等. 心房顫動(dòng):當(dāng)前認(rèn)識(shí)和治療提議(二)J. 中華心律失常學(xué)雜志, , 19(5):167-197.第27頁Tian D, Frishman W H. Vernakalant: a new drug to treat patients with acute onset atrial fibrillationJ. Cardiology in Review, , 19(1):41-44.黃從新, 馬長生, 楊延宗,等. 心房顫動(dòng):當(dāng)前認(rèn)識(shí)和治療提議(二)J. 中華心律失常學(xué)雜志, , 19(5):167-197.Li L H, Sheng C S, Hu B C, et al. The prevalence, incidence, management and risks of atrial fibrillation in an elderly Chinese population: a prospective studyJ. Bmc Cardiovascular Disorders, , 15(1):31.Chiang C E, Wu T