Rotablator旋磨原理Dr科室會(huì)301

1、Rotablator旋磨原理Dr科室會(huì)301Rotablator旋磨原理Dr科室會(huì)301旋磨工作原理旋磨工作原理內(nèi)容旋磨技術(shù)概述旋磨系統(tǒng)組成旋磨工作原理內(nèi)容旋磨技術(shù)概述內(nèi)容旋磨技術(shù)概述旋磨系統(tǒng)組成旋磨工作原理內(nèi)容旋磨技術(shù)概述經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈旋磨成形術(shù)-PTCRAPercutaneousTransluminalCoronaryRotationalAtherectomy經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈旋磨成形術(shù)-PTCRAPercutaneous旋磨技術(shù)發(fā)展史20世紀(jì)80年代早期美國(guó)西雅圖退伍軍人醫(yī)院的David Auth醫(yī)生最先開(kāi)始研究利用旋磨裝置去除動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的機(jī)械方法1988年由Lille Bertrand

2、和Essen Erbel最初應(yīng)用于臨床我國(guó)去年完成旋磨病歷約500例旋磨技術(shù)發(fā)展史20世紀(jì)80年代早期美國(guó)西雅圖退伍軍人醫(yī)院的D經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈旋磨成形術(shù)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈旋磨成形術(shù)旋磨與常規(guī)PTCA比較PTCA術(shù)后旋磨術(shù)后旋磨與常規(guī)PTCA比較PTCA術(shù)后旋磨術(shù)后內(nèi)容旋磨技術(shù)概述旋磨系統(tǒng)組成旋磨工作原理內(nèi)容旋磨技術(shù)概述旋磨系統(tǒng)組成-硬件氣體供應(yīng)裝置壓縮空氣壓縮氮?dú)猓∟itrogen）主機(jī)腳踏控制裝置旋磨系統(tǒng)組成-硬件氣體供應(yīng)裝置旋磨系統(tǒng)組成-消耗品推進(jìn)器旋磨導(dǎo)管旋磨導(dǎo)絲導(dǎo)絲扭控夾旋磨系統(tǒng)組成-消耗品推進(jìn)器氣體供應(yīng)裝置關(guān)于旋磨儀的氣瓶減壓表的調(diào)節(jié)（注意“三個(gè)7”）：主氣瓶的壓力要求為10-15MPa（至

3、少大于7 MPa）輸出到旋磨儀主機(jī)的壓力要求為：0.65-0.75 MPa（0.7 MPa）在旋磨主機(jī)上的壓力調(diào)節(jié)表上的正常壓力范圍是：40-70 Psi（70 Psi以下）從氣瓶到旋磨推進(jìn)器經(jīng)過(guò)了兩重減壓。備注：1 atm = 0.1 MPa14.5 Psi氣體供應(yīng)裝置關(guān)于旋磨儀的氣瓶減壓表的調(diào)節(jié)（注意“三個(gè)7”）：旋磨主機(jī)旋磨主機(jī)腳踏控制裝置-踏板控制壓縮氮?dú)獾綔u輪的開(kāi)或關(guān)，使壓縮氣體推動(dòng)旋磨的渦輪和磨頭旋轉(zhuǎn)腳踏控制裝置-踏板控制壓縮氮?dú)獾綔u輪的開(kāi)或關(guān)，使壓縮氣腳踏控制裝置-Dynaglide磨頭高速（160000-180000rpm）及低速（60000-90000rpm）轉(zhuǎn)換開(kāi)關(guān)腳踏控制

4、裝置-Dynaglide磨頭高速（160000旋磨推進(jìn)器氣體連接管輸送氮?dú)饣驂嚎s空氣從主機(jī)到渦輪光纖光學(xué)轉(zhuǎn)速計(jì)從主機(jī)到渦輪發(fā)送和接收光脈沖以測(cè)量磨頭的轉(zhuǎn)速液體輸入端口冷卻渦輪潤(rùn)滑傳動(dòng)軸沖洗碎片及微粒旋磨導(dǎo)管連接端磨頭控制球形手柄導(dǎo)絲制動(dòng)鈕旋磨推進(jìn)器氣體連接管旋磨推進(jìn)器與旋磨導(dǎo)管的連接旋磨推進(jìn)器與旋磨導(dǎo)管的連接旋磨推進(jìn)器與旋磨導(dǎo)管的拆卸旋磨推進(jìn)器與旋磨導(dǎo)管的拆卸旋磨導(dǎo)管與磨頭（Burr）橢圓形磨頭為鎳涂層近端表面是光滑的在磨頭的前半部鑲嵌有2到3千顆微鉆石微鉆石大小為 20微米 突出部分僅為 5微米鉆石涂層磨頭1.25 mm - 2.5 mm驅(qū)動(dòng)桿鞘管 4.3 french O.D.導(dǎo)絲旋磨導(dǎo)管

5、與磨頭（Burr）橢圓形磨頭為鎳涂層鉆石涂層磨頭驅(qū)動(dòng)磨頭大小與指引導(dǎo)管的選擇Burr size/mmBurr size/inchesGuide/French size1.250.0495/61.50.05961.750.0696/72.00.07982.150.08582.250.08992.380.09492.500.09810指引導(dǎo)管 磨頭大小+0.004， 單位：inches1.25-2.0 mm burrs， 160000-180000 rpm 2.15 mm burrs， 140000-160000 rpm磨頭大小與指引導(dǎo)管的選擇Burr size/mmBurr s旋磨導(dǎo)絲不銹鋼直徑

6、0.009” 彈簧頭直徑為0.014” 長(zhǎng)度為325cm 磨頭要求從后端裝載旋磨導(dǎo)絲不銹鋼導(dǎo)絲扭控夾側(cè)邊騎跨機(jī)制（貝殼樣）方便長(zhǎng)導(dǎo)絲的裝卸專為 SCIMED 0.009” 導(dǎo)絲設(shè)計(jì)可以作為第二個(gè)剎車裝置導(dǎo)絲扭控夾側(cè)邊騎跨機(jī)制（貝殼樣）方便長(zhǎng)導(dǎo)絲的裝卸內(nèi)容旋磨技術(shù)概述旋磨系統(tǒng)組成旋磨工作原理內(nèi)容旋磨技術(shù)概述旋磨系統(tǒng)工作的理論依據(jù)差異切割原理（ Differential Cutting ）摩擦力的垂直置換旋磨系統(tǒng)工作的理論依據(jù)差異切割原理（ Differentia差異切割原理是指一種裝置在有選擇性切割一種物質(zhì)的同時(shí)，保持鄰近組織完整性的能力橢圓形的磨頭可以區(qū)分斑塊和健康有彈性的血管壁，質(zhì)地較弱的組

7、織在旋轉(zhuǎn)的磨頭下能發(fā)生偏移而不易受損缺乏彈性的斑塊會(huì)被優(yōu)先切割彈性組織非彈性組織差異切割原理是指一種裝置在有選擇性切割一種物質(zhì)的同時(shí)，保持鄰差異切割原理舉例刮刀輕柔的從皮膚向指甲滑動(dòng)剔須刀: 可以切斷無(wú)彈性的胡須但是不會(huì)切傷其下健康的皮膚指甲挫不會(huì)切割傷你的皮膚,但可以切割指甲差異切割原理舉例刮刀輕柔的從皮膚向指甲滑動(dòng)摩擦力垂直置換當(dāng)滑動(dòng)平面接觸時(shí)摩擦產(chǎn)生當(dāng)滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)與接觸平面垂直或呈直角時(shí)摩擦被減少轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)摩擦力減少例1：開(kāi)酒瓶，旋轉(zhuǎn)向上開(kāi)法最省力例2：取戒指，旋轉(zhuǎn)移動(dòng)最容易取摩擦力垂直置換當(dāng)滑動(dòng)平面接觸時(shí)摩擦產(chǎn)生例1：開(kāi)酒瓶，旋轉(zhuǎn)向上旋磨形成的微顆粒（Microparticles）斑塊被磨成小

8、的顆粒稱為微顆粒 微顆粒的大小:小于5um（紅細(xì)胞6-8um)微顆粒被人體吞噬細(xì)胞系統(tǒng)降解旋磨形成的微顆粒（Microparticles）斑塊被磨成小旋磨形成的微顆粒（Microparticles）旋磨形成的微顆粒（Microparticles）旋磨治療的優(yōu)點(diǎn)減少血管壁彈性回縮，獲得更大的絕對(duì)管腔減輕內(nèi)膜撕裂：減少球囊的氣壓性損傷消融斑塊：消除纖維化及鈣化斑塊管壁拋光：形成一個(gè)光滑的管腔通道，便于球囊和支架通過(guò)旋磨治療的優(yōu)點(diǎn)減少血管壁彈性回縮，獲得更大的絕對(duì)管腔旋磨與PTCA 的對(duì)比常規(guī)血管成形術(shù)造成的血管損傷旋磨治療僅造成極小的血管損傷旋磨與PTCA 的對(duì)比常規(guī)血管成形術(shù)旋磨治療僅造成旋磨適

9、應(yīng)癥初發(fā)病變支架前斑塊消融超過(guò)25mm的長(zhǎng)病變單支及多支病變分叉病變?cè)侏M窄病變不適合支架術(shù)的小血管病變（ 6天鈣離子通道阻滯劑(減少痙攣)足夠的補(bǔ)液以維持正常的收縮壓120mmHg如果可能術(shù)前停止使用收體阻滯劑 (收體阻滯劑 減少血壓及減慢心率)D Bowles術(shù)前病人護(hù)理 Aspirin (300 mgD Bowles術(shù)中病人護(hù)理要求適當(dāng)?shù)难獕阂匝a(bǔ)償術(shù)中經(jīng)常使用血管擴(kuò)張藥物的使用(如硝酸甘油)ACT 大于 350 秒D Bowles術(shù)中病人護(hù)理要求適當(dāng)?shù)难獕阂匝a(bǔ)償術(shù)中經(jīng)常使用DBowles1. 連接并打開(kāi)電源連接腳閥的三根管路 (粉色, 藍(lán)色 & 綠色) .粉色管 連接到主機(jī)前面板的標(biāo)明 D

10、ynaglide的接口.藍(lán)色管 連接到主機(jī)后面板的標(biāo)明 foot的接口.綠色管 -連接到主機(jī)后面板的標(biāo)明 foot的接口.保證主機(jī)是打開(kāi)電源的,電源開(kāi)關(guān)在主機(jī)的右下方.DBowles1. 連接并打開(kāi)電源連接腳閥的三根管路 (粉色DBowles2. 連接旋磨推進(jìn)器推進(jìn)器的 “雙黑色塑料” 光纜應(yīng)該連接在主機(jī)前面板上標(biāo)明光纖的接口. 請(qǐng)注意光纜的連接方式無(wú)特殊要求.推進(jìn)器的透明塑料長(zhǎng)管應(yīng)該連接在主機(jī)的前面板接口上 ( 在腳閥的粉色管接口的右側(cè) ).DBowles2. 連接旋磨推進(jìn)器推進(jìn)器的 “雙黑色塑料” DBowles三明治鹽水配方500ml 生理鹽水硝酸甘油 2-5 mg異博定 2.5mg(可

11、選)肝素2000u含”三明治”成分的鹽水袋 應(yīng)該通過(guò)連接管連接到推進(jìn)器手柄位置的短的鹽水接口上. (在鹽水袋上應(yīng)使用壓力袋并保證250-300mmHg的壓力以提供足夠速度的鹽水沖洗) DBowles三明治鹽水配方500ml 生理鹽水DBowles3. 調(diào)節(jié)旋磨速度這應(yīng)當(dāng)在磨頭放入指引導(dǎo)管之前完成.在旋磨過(guò)程中都要保持沖洗在開(kāi)的狀態(tài) .1,25mm 到 2 mm的磨頭 175,000 rpm 體外測(cè)試速度( 當(dāng)磨頭到達(dá)病變時(shí)轉(zhuǎn)速將下降到165,000rpm ) .轉(zhuǎn)速的調(diào)節(jié)可以通過(guò)小心地向右旋轉(zhuǎn)主機(jī)前面板的黑色圓鈕 (僅需要做細(xì)微的調(diào)節(jié)). 當(dāng)調(diào)節(jié)時(shí), 旋轉(zhuǎn)圓鈕等待一秒鐘.DBowles3. 調(diào)

12、節(jié)旋磨速度這應(yīng)當(dāng)在磨頭放入指引導(dǎo)管之前DBowles系統(tǒng)測(cè)試（體外）在系統(tǒng)測(cè)試時(shí)確認(rèn)（DRAW） 增加滴液的速度轉(zhuǎn)速水平向前推進(jìn)及后撤磨頭均無(wú)阻力剎車的靈敏度(在鋼絲夾上輕輕的用力)DBowles系統(tǒng)測(cè)試（體外）在系統(tǒng)測(cè)試時(shí)確認(rèn)（DRAW） DBowles系統(tǒng)測(cè)試（體外）測(cè)試腳踏開(kāi)關(guān)對(duì)系統(tǒng)的控制調(diào)整磨頭的轉(zhuǎn)速磨頭尺寸1.25-2.0 mm2.15-2.5mm 理想的轉(zhuǎn)速160,000-180,000轉(zhuǎn)/分140,000-160,000轉(zhuǎn)/分注意: 避免磨頭接觸術(shù)巾，紗布，手套等DBowles系統(tǒng)測(cè)試（體外）測(cè)試腳踏開(kāi)關(guān)對(duì)系統(tǒng)的控制磨頭尺DBowles4.手術(shù)計(jì)時(shí)器醫(yī)生需要知道: 旋磨的時(shí)間以及

13、機(jī)器的速度. 需要由助手告知.每次旋磨最大的時(shí)間是 15 到 20 秒. DBowles4.手術(shù)計(jì)時(shí)器D Bowles抗凝治療旋磨治療的抗凝治療原則與PTCA相同在術(shù)中使用肝素以維持 ACT 大于350秒D Bowles抗凝治療旋磨治療的抗凝治療原則與PTCA相同D Bowles血管痙攣在旋磨的治療中血管痙攣經(jīng)常會(huì)看到 技巧的改進(jìn)可以減少血管的痙攣術(shù)中如果痙攣的發(fā)生可以使用血管擴(kuò)張藥物或預(yù)防性使用藥物 D Bowles血管痙攣在旋磨的治療中血管痙攣經(jīng)常會(huì)看到 D Bowles血管擴(kuò)張藥/硝酸甘油血管擴(kuò)張藥降低血壓和減少痙攣冠脈內(nèi)給藥?kù)o脈內(nèi)給藥藥物:硝酸甘油通常小劑量(100-150 mcg I

14、C)D Bowles血管擴(kuò)張藥/硝酸甘油血管擴(kuò)張藥降低血壓和減少D Bowles異博定（Verapamil）異博定也可以減少痙攣它是鈣離子通道阻滯劑可以降低血壓，心率，及痙攣 可靜脈給藥或口服*異博定可引起血壓過(guò)低 D Bowles異博定（Verapamil）異博定也可以減少D Bowles血管收縮藥術(shù)中應(yīng)該應(yīng)用血管收縮藥如多巴胺多巴胺(Dopamine)是血管收縮藥,能增加血壓其他的血管收縮藥去甲腎上腺素 (neosynephrine) 和腎上腺素 (epinephrine)D Bowles血管收縮藥術(shù)中應(yīng)該應(yīng)用血管收縮藥如多巴胺D Bowles 止痛藥有些患者在旋磨治療時(shí)有輕到重不等的胸部

15、不適術(shù)中可給予止痛藥：?jiǎn)岱然虬捕ǖ菵 Bowles 止痛藥有些患者在旋磨治療時(shí)有輕到重不等的胸D Bowles術(shù)后患者護(hù)理穿刺點(diǎn)適當(dāng)處理患者繼續(xù)保持合理的液體輸入以保持灌注患者如果心率狀況穩(wěn)定可以將臨時(shí)起博器拆除靜脈滴注或局部使用硝酸甘油有助于術(shù)后減少血管痙孿的發(fā)生 D Bowles術(shù)后患者護(hù)理穿刺點(diǎn)適當(dāng)處理D Bowles抗 凝對(duì)于簡(jiǎn)單病變,術(shù)后繼續(xù)使用肝素沒(méi)有必要對(duì)于長(zhǎng)病變或全閉塞的患者,如果有證據(jù)顯示有撕裂或血栓,術(shù)后繼續(xù)使用肝素可以使患者獲益D Bowles抗 凝對(duì)于簡(jiǎn)單病變,術(shù)后繼續(xù)使用肝素沒(méi)有必要D Bowles心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯右冠和回旋支優(yōu)勢(shì)時(shí),發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩的幾率比其他血管

16、要高當(dāng)用大的磨頭治療前降支的開(kāi)口或近端會(huì)發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯(AVB) D Bowles心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯右冠和回旋支優(yōu)勢(shì)時(shí),發(fā)D Bowles心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯患者需要治療右冠,回旋支是優(yōu)勢(shì)血管及LAD的近端治療,預(yù)防性安置臨時(shí)起博器阿托品靜脈給藥增加心率和修正房室傳導(dǎo)阻滯(AVB) 建議治療方法D Bowles心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯患者需要治療右冠,回旋D Bowles局限或彌漫的血管痙攣 硝酸甘油100-200 mcg 異博定時(shí)間球囊低壓擴(kuò)張 (小于 1個(gè) atm) 建議治療方法D Bowles局限或彌漫的血管痙攣 硝酸甘油100-200D Bowles慢流/無(wú)再流旋磨治療的患者發(fā)生

17、慢流和無(wú)再流的比率是5%慢流是指比基礎(chǔ)血流減少1-2 TIMI 級(jí)別無(wú)再流是指進(jìn)入冠脈遠(yuǎn)端血管的血流停止D Bowles慢流/無(wú)再流旋磨治療的患者發(fā)生慢流和無(wú)再流的D Bowles慢流/無(wú)再流早期發(fā)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)的改變是關(guān)鍵維持合適的灌注壓力硝酸甘油或其他擴(kuò)血管藥物短球囊從遠(yuǎn)端向近端低壓擴(kuò)張 建議治療(1)D Bowles慢流/無(wú)再流早期發(fā)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)的改變是關(guān)鍵 D Bowles慢流/無(wú)再流IABP 可能是需要的通過(guò)指引導(dǎo)管自體血液灌注 建議治療(2)D Bowles慢流/無(wú)再流IABP 可能是需要的 D Bowles修正技法以減少慢流無(wú)再流磨頭從小到大逐級(jí)遞增法磨頭向前推進(jìn)緩慢進(jìn)行盡量避免轉(zhuǎn)

18、速的減慢微顆粒的產(chǎn)生沒(méi)有明顯的熱量產(chǎn)生 手術(shù)策略 D Bowles修正技法以減少慢流無(wú)再流磨頭從小到大逐級(jí)遞增D Bowles撕 裂旋磨治療的患者造影可見(jiàn)的撕裂的發(fā)生比例近10%一旦確定有撕裂,不要再用更大尺寸的磨頭進(jìn)行治療處理與普通PTCA相同D Bowles撕 裂旋磨治療的患者造影可見(jiàn)的撕裂的發(fā)生比例D Bowles急性閉塞急性閉塞不常見(jiàn)必須區(qū)別痙孿或慢流/無(wú)再流處理與常規(guī)PTCA發(fā)生的相似,無(wú)再流的處理相同D Bowles急性閉塞急性閉塞不常見(jiàn)D Bowles旋磨與血壓過(guò)低血壓過(guò)低可以有以下因素引起:藥物,情緒緊張,機(jī)械因素,不合適的補(bǔ)液,心動(dòng)過(guò)緩.D Bowles旋磨與血壓過(guò)低血壓過(guò)低可以有以下因素引起:D Bowles血壓過(guò)低的治療增加液體的輸入提供合適的體液給予多巴胺治療IABP患者穩(wěn)定后,考慮血管的狀況和對(duì)癥治療(是否撕裂等等)D Bowles血壓過(guò)低的治療增